Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN MATA KULIAH PARASITOLOGI TAHUN AJARAN 2012/2013

I. IDENTITAS MAHASISWA NAMA NIM TEMPAT/TANGGAL LAHIR ALAMAT DI SEMARANG NO TELP./ HP E MAIL NAMA DOSEN WALI : Fitrah Qolbina : 22010111120045 : Palu, 19 Oktober 1993 : Jl. Gajah Birowo no 32, Tlogosari Kulon Kec. Pedurungan : (024) 6734256 / 085727911098 : fitrah.qolbina@yahoo.com : Moh Wadji

II. IDENTITAS ORANG TUA MAHASISWA NAMA BAPAK NAMA IBU ALAMAT PEKERJAAN ORANG TUA BAPAK IBU NO. TELPON / HP : Sonhadji : Yolanda : Jl. Gajah Birowo no 32, Tlogosari Kulon Kec. Pedurungan : : Pensiunan PNS : PNS : 082133529758

Anda mungkin juga menyukai