TUGAS NEFROLOGI Penyebab Uremia

Nama : Alifia Faraghta Nim : 108103000040

Pembimbing: Dr. Bobby Setiadi D, SpA

MODUL KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2013

Fisiologi Penyerapan Ureum Urea disintesis di tubuh berasal dari oksidasi asam amino atau dari ammonia. Sekitar 50 gr urea di filtrasi dalam sehari, sekita 25-40 gr yang dieksresi di urin. Reabsorbsi urea terdapat di tubulus proksimalis dan di sekresi di Loop henle , sirkulasi urea berada di lumen nefron dan medulla dari ginjal. Hati menerima asam amino yang di absorbsi oleh darah. Di dalam hati terjadi diaminasi oleh sel, artinya nitrogen dipisahkan oleh asam amino dan ammonia diubah menjadi ureum. Asam amino tersebut merupakan produk dari perombakan protein yang dapat dimanfaatkan oleh tubuh sebagai komponen pembangun. Sedangkan amonia merupakan senyawa toksik yang bersifat basa (bersifat kaustik) dan akan mengalami proses detoksifikasi di hati menjadi senyawa yang tidak toksik, yaitu urea melalui siklus urea. Selain itu, urea juga disintesis di hati melalui siklus urea yang berasal dari oksidasi asam amino. Pada siklus urea, kelompok asam amino (amonia dan L-aspartat) akan diubah menjadi urea. Produksi urea di hati diatur oleh N-acetylglutamate. Urea kemudian mempunyai sifat yang mudah berdifusi dalam darah dan diekskresi melalui ginjal sebagai komponen urin, serta sejumlah kecil urea diekskresikan melalui keringat.

Peningkatan kadar urea disebut uremia. Peningkatan kadar urea disebut dengan uremia. Penyebab dari uremia dapat dibagi menjadi tiga, yaitu prerenal, renal, dan postrenal. Uremia prerenal disebabkan oleh gagalnya mekanisme sebelum filtrasi glomerulus. Mekanisme tersebut meliputi penurunan aliran darah ke ginjal (shock, dehidrasi, dan perdarahan) dan peningkatan katabolisme protein. Uremia renal terjadi akibat gagal ginjal (gagal ginjal kronis/chronic renal failure atau juga pada kejadian gagal ginjal akut/acute renal failure apabila fungsi ginjal menurun dengan cepat) yang dapat menyebabkan gangguan ekskresi urea sehingga urea akan tertahan di dalam darah, hal ini akan menyebabkan intoksikasi oleh urea dalam konsentrasi tinggi. Uremia postrenal terjadi oleh obstruksi saluran urinari di bawah ureter (vesica urinaria atau urethra) yang dapat menghambat ekskresi urin. Obstruksi tersebut dapat berupa batu/kristaluria, tumor, serta peradangan.

Selain itu, beberapa jenis obat-obatan juga dapat mempengaruhi peningkatan urea dan penurunan urea dalam darah. Obat yang dapat meningkatkan kadar urea darah adalah obat nefrotoksik, diuretikum (hidroklortiazid, asam etakrinat, furosemid, dan triamteren), antibiotik (basitrasin, sefaloridin pada dosis besar, gentamisin, kanamisin, kloramfenikol, metisilin, neomisin, dan vankomisin), obat antihipertensi (metildopa dan guanetidin), sulfonamide, propanolol, morfin, litium karbonat, serta salisilat. Sedangkan jenis obat yang dapat menurunkan kadar urea dalam darah adalah fenotiazin.

Kelainan yang ditemukan pada uremia: 1. Ulkus pada mukosa Ulkus pada mukosa merupakan salah satu kelainan dari uremia baik prerenal, renal, ataupun postrenal. Ulkus terjadi apabila tubuh mengalami asidosis yang akan mengiritasi mukosa. Asidosis ini disebabkan oleh gangguan ekskresi ion H+ pada gagal ginjal. Mekanisme kerusakan pertahanan mukosa diawali dari difusi ion-ion hidrogen. Ulkus biasanya terjadi pada mukosa organ

pencernaan (stomatitis ulcerativa et hemorrhagica dan gastritis ulcerativa et hemorrhagica), urogenital, dan respirasi. Stomatitis dan gastritis ulcerativa et hemorrhagica disebabkan oleh nekrosis yang terjadi akibat dari ureum yang beredar di dalam sirkulasi (uremia/ureum yang tinggi akan diubah menjadi amonia oleh bakteri atau berkontak dengan udara sehingga lebih toksik terhadap vaskula), serta disebabkan oleh trombopatia uremika, yang merupakan efek ureum yang tinggi dalam darah terhadap trombosit sehingga trombosit tidak dapat lagi membentuk bekuan/trombosis, sehingga tidak terjadi agregasi trombosit, dan akan mengakibatkan terjadinya perdarahan). Selain itu banyaknya senyawa yang ikut tertahan ketika terjadi sindrom uremik yang bersifat toksik dapat memasuki intestinal dan akan menyebabkan perubahan komposisi flora normal usus atau perubahan absorpsi nutrisi di usus, sehingga hal ini akan menyebabkan perubahan konsentrasi serum. 2. Kelainan pada sistem kardiovaskuler Kelainan pada sistem kardiovaskuler meliputi perikarditis, efusi perikarditis, deposisi kalsium dan fosfat, serta tekanan oleh uremia terhadap kontarktilitas miokard. Kondisi ini biasanya berkaitan dengan gagal ginjal kronis. Selain itu, kelainan akibat uremia pada sistem kardiovaskuler adalah hipertrofi pada ventrikel kiri yang berkaitan dengan penebalan dinding ventrikel, kekakuan arteri, atherosklerosis, dan kalsifikasi arteri koronaria. Keadaan ini akan memicu terjadinya gagal jantung kongestif. Pada keadaan uremia kronis akan terlihat abnormalitis yang terjadi pada jantung, yang meliputi hipertrofi ventrikel kiri, fibrosis miocardial interstisialis, penurunan perfusi miocardial, abnormalitas metabolisme miocardial. Hipertrofi ventrikel kiri terjadi oleh adanya hipertensi karena gagal ginjal. Ginjal yang rusak menyebabkan laju filtrasi glomerulus menurun, akan sehingga akan merangsang menjadi apparatus juxtaglomerular menjadi mensekresikan renin. Renin yang beredar sistemik di dalam pembuluh darah mengaktifkan angiotensinogen angiotensinogen,

angiotensin I dan kemudian berubah menjadi Angiotensin II. Angiotensin II ini akan menyebabkan vasokonstriksi buluh darah dan akan menyebabkan hipertensi yang dapat meningkatkan kerja jantung kiri (ventrikel kiri). 3. Mineralisasi jaringan lunak Kondisi ini disebabkan oleh perubahan metabolisme kalsium-fosfor (mekanisme ion) pada ginjal. Fungsi glomerulus menurun pada gagal ginjal, terjadi retensi fosfat sehingga kadar kalsium darah menurun, pengaktifan vitamin D3 di ginjal terganggu sehingga terjadi hipokalsemia. Keadaan hipokalsemia akan merangsang pengaktifan reseptor PTH yang akan merespon terhadap 1,25(OH)2 vitamin D3 yang akan memfasilitasi absorpsi kalsium dari tulang dan penyerapan kalsium di usus sehingga plasma kalsium akan mengalami peningkatan (mempertahankan kalsium plasma dalam batas normal), namun dalam kondisi ini terjadi reabsorbsi kalsium yang berlebihan dan terjadi ketidakseimbangan antara pemasukan kalsium ke plasma darah dengan penggunaan kalsium sehingga kalsium plasma yang tinggi akan mengalami deposisi di jaringan lunak. 4. Uremic encephalopathy Gangguan otak yang disebabkan oleh gagal ginjal kronis, manifestasi dari kelainan ini meliputi gejala klinis ringan (kelemahan dan kelelahan) sampai gejala yang parah (seizure dan koma). Keparahan dari uremic encephalopathy tergantung dari laju penurunan fungsi ginjal. Uremic encephalopathy dapat mempunyai patofisiologi yang kompleks dan terdapat kaitan dengan toksin yang terjadi pada gagal ginjal. hormon paratiroid (PTH) juga menyebabkan uremic encephalopathy. Hiperparatiroidisme dapat terjadi pada keadaan gagal ginjal, sehingga pada kondisi ini akan menyebabkan peningkatan kadar kalsium pada korteks cerebri. Mekanisme khusus dari gangguan fungsi otak yang disebabkan oleh PTH masih belum jelas. Namun, terdapat kemungkinan bahwa terjadi

peningkatan konsentrasi kalsium di sel-sel otak yang merupakan hasil dari peningkatan kadar kalsium dalam plasma dari kerja PTH yang berlebihan. Teori lain tehadap penyebab uremic encephalopathy menyatakan bahwa uremic encephalopathy disebabkan oleh ketidakseimbangan nurotransmiter asam amino dalam otak. Selama fase awal uremic encephalopathy, cairan cerebrospinal (CSF) dapat digunakan untuk menentukan terjadinya peningkatan level glisin, level glutamin, serta penurunan GABA. Perubahan yang terjadi pada metabolisme dopamin dan serotonin di otak dapat mengawali aktivasi dan menyebakan reseptor gejala klinis. Peningkatan eksitatori uremia serta akan akan menghasilkan akumulasi komponen guanidino yang dapat menyebabkan terhadap N-methyl-D-aspartate menghambat reseptor GABA yang dapat mengakibatkan terjadinya myoklonus dan seizure. Abnormalitas yang berkaitan dengan keadaan uremic encephalopathy meliputi asidosis, hiponatremia, hiperkalemia, hipokalsemia, hipermagnesemia, overhidrasi, dan dehidrasi. 5. Anemia Anemia ini berkaitan dengan produksi erythropoitin oleh ginjal yang terganggu. Apabila terjadi kerusakan ginjal maka produksi eythropoitin akan berkurang atau bahkan terhenti sama sekali, pada hal erythropoitin 90% diproduksi di ginjal dan sisanya di hati 10% sehingga proses erythropoesis akan terhambat. 6. Malnutrisi Malnutrisi biasanya terjadi akibat gagal ginjal dan dimanifestasikan oleh terjadinya anoreksia, penurunan bobot badan, penurunan massa otot, level kolesterol yang rendah, kadar BUN (urea nitrogen dalam darah) yang rendah dan peningkatan level kreatinin, kadar serum transferin yang rendah, dan hipoalbuminemia.

7. Asidosis metabolik Pada gagal ginjal terjadi gangguan kemampuan ginjal untuk mengekskresikan H+ mengakibatkan asidosis metabolik disertai penurunan kadar bikarbonat (HCO3-) dan pH plasma. Kadar bikarbonat akan menurun karena digunakan untuk mendapatkan H+. Ekskresi ion ammonium (NH4+) merupakan mekanisme utama ginjal dalam usahanya mengeluarkan H+ dan pembentukan kembali HCO3- baru dan bukan hanya reabsorpsi HCO3-. Pada gagal ginjal ekskresi NH4+ akan berkurang secara total karena berkurangnya jumlah nefron yang fungsional. Ekskresi fosfat merupakan mekanisme lain untuk mengekskresi H+. Kecepatan ekskresi fosfat ditentukan oleh kebutuhan untuk mempertahankan keseimbangan fosfat, dan bukan untuk mempertahankan asam basa. Pada gagal ginjal, fosfat akan cenderung tertahan dalam tubuh karena berkurangnya nefron yang fungsional sehingga terjadi hiperfosfatemia. Hiperfosfatemia akan menyebabkan hipokalsemia sehingga tubuh akan merespon dengan mensekresi PTH dalam jumlah besar. Selain itu, asidosis metabolik juga dapat menimbulkan hiperkalemia karena terjadi pergeseran K+ dari dalam sel ke cairan ekstraseluler. Efek hiperkalemia terhadap tubuh adalah dapat menyebabkan gangguan pada hantaran listrik jantung. 8. Edema pulmonal Edema pulmonal merupakan salah satu kelainan dari uremia renal. Ginjal yang rusak menyebabkan laju filtrasi glomerulus menurun, sehingga akan merangsang apparatus juxtaglomerular mensekresikan renin. Renin yang beredar sistemik di dalam pembuluh darah menjadi akan mengaktifkan I dan angiotensinogen menjadi angiotensinogen, angiotensin

kemudian berubah menjadi Angiotensin II. Angiotensin II ini akan menyebabkan vasokonstriksi buluh darah. Akibatnya tekanan darah arteri meningkat dan beban jantung akan meningkat pula. Kondisi tersebut menyebabkan jantung

mengalami dipompa

kompensasi menjadi lebih

berupa sedikit

hipertrofi dari

ventrikel

kiri.

Hipertrofi ini

ini

menyebabkan lumen ventrikel kiri menjadi sempit sehingga volume darah yang seharusnya. Keadaan dapat menyebabkan pembendungan darah di paru-paru dan apabila terjadi secara terus-menerus dan berlebihan, maka terjadi edema pulmonal karena terjadi peningkatan tekanan hidrostatik di kapiler paru-paru. 9. Anemia Anemia ini berkaitan dengan produksi erythropoitin oleh ginjal yang terganggu. Apabila terjadi kerusakan ginjal maka produksi eythropoitin akan berkurang atau bahkan terhenti sama sekali, pada hal erythropoitin 90% diproduksi di ginjal dan sisanya di hati 10% sehingga proses erythropoesis akan terhambat. 10. Coagulopathy Kondisi gagal ginjal tahap akhir dapat terjadi perdarahan diatesis. Patogenesa dari perdarahan diatesis uremik berkaitan dengan disfungsi multiple terhadap platelet. Jumlah platelet akan menurun perlahan, sementara perombakan platelet terjadi peningkatan. Penurunan adhesi platelet terhadap dinding subendothel vascular disebabkan oleh GPIb dan perubahan konformasi yang akan merubah reseptor GPIIb/IIIa. Perubahan adhesi platelet dan agregasi disebabkan oleh toksin uremik, peningkatan produksi NO oleh platelet, peningkatan produksi PGI(2) oleh platelet, calcium dan cAMP oleh platelet. 11. Malnutrisi Malnutrisi biasanya terjadi akibat gagal ginjal dan dimanifestasikan oleh terjadinya anoreksia, penurunan bobot badan, penurunan massa otot, level kolesterol yang rendah, kadar BUN (urea nitrogen dalam darah) yang rendah

dan peningkatan level kreatinin, kadar serum transferin yang rendah, dan hipoalbuminemia.