Anda di halaman 1dari 24

CRS - HIDRONEFROSIS

Muthia Rahma Anindita Puji Widiastuti

KETERANGAN UMUM
Nama

: Jenis Kelamin : Umur : Alamat : Pekerjaan : Agama : Status : MRS : Tanggal Pemeriksaan :

Tn. A Laki-laki 35tahun Geger Kalong Wiraswasta Islam Menikah 15 Mei 2010 20 Mei 2010

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan Anamnesis Khusus : Sejak 1 bulan SMRS, pasien merasakan nyeri dipinggang kanan seperti diremas-remas. Keluhan nyeri dirasakan perlahan-lahan yang lama-lama semakin sakit sehingga membuat pasien terganggu aktivitasya. Keluhan dirasakan hilang timbul. Keluhan membaik jika pasien duduk ataupun tidur. Nyeri dirasakan semakin sakit saat pasien buang air kecil . Tidak ada keluhan buang air kecil yang disertai batu dan air seni berwarna kemerahan. Awalnya pasien merasakan nyeri pinggang kanan dan kiri sejak 1 tahun yang lalu. Karena keluhan nyeri yang semakin parah ini pasien pergi ke RSHS dan diagnosis sebagai batu ginjal di kiri dan kanan.1 bulan yang lalu

Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu yang lama. Riwayat sering kencing, sering lapar dan haus tidak ada, riwayat alergi obat atau makanan tidak ada, riwayat sesak dengan bunyi mengi, sesak saat beraktivitas tidak ada. Riwayat nyeri pada dada kiri yang menjalar ke lengan kiri tidak ada. Riwayat merokok tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran
Tanda vital

Berat Badan Status Gizi

: Kompos mentis : T.D. : 130/90 mmHg Nadi : 84 x/menit R.R. : 20 x/menit Suhu : afebris : 50 Kg : Baik

Status Generalis Kepala : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik Mulut : gigi palsu (-) Tonsil: T1 T1 Tenang Mallampati test : grade 1 Hidung : Pernapasan cuping hidung (-) Leher : KGB tidak membesar Dada : Bentuk dan gerak simetris Pulmo : Sonor, VBS kanan = kiri Ronkhi -/- Wheezing -/Jantung : BJ murni reguler, murmur -/Abdomen : Datar, lembut, Bising usus (+) normal Hepar dan lien tidak teraba Skeletal : Skoliosis TThorakolumbal Ekstremitas : Edema -/-

Status Urologis NT dx (+) , Ballotement dx (+) , NT Pubis -/- CVA dx (+)

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (16 Mei 2010) : Hematologi Hb : 9,4 % () SGOT :14 U/L Leukosit : 8900/mm3 SGPT : 24 U/L Hematokrit : 33 % Ureum: 25 mg/dl Trombosit : 145.000/mm3 Kreatinin 1,06 mg/dl PT : 15,6 Glukosa puasa: 79 mg/dl APTT : 41 Na+ : 138 mEq/L Albumin : 3,5 g/dl K+ : 4 mEq/L Protein total: 6,4 g/dl

Urine BJ: 1.020 pH : 6,5 Protein : (-) Bilirubin: (-) Urobilinogen : 0,2 Nitrit : (-) Keton (-) Eritrosit: 12-15 /lpb () Leukosit : 4-6 /lpb Epitel : 1-3 /lpb

Foto thorax Tidak tampak kardiomegali Tidak tampak TB paru aktif


Diagnosis Kerja Hidronefrosis dekstra e.c batu ureter proksimal dekstra + single kidney Terapi Operasi Jenis operasi : Ureterolitotomi dekstra + insersi DJ Stent

Rencana Pengelolaan Anastesi Pre-Operasi - Klasifikasi status fisik : ASA I ( menurut The American Society of Anesthesiologyst ) - Rencana dilakukan anastesi umum - Informed consent - Puasa 6 jam sebelum operasi - Premedikasi : Diberikan sedatif lorazepam peroral 1 mg

Durante Operasi Manajemen Intra-Operatif Diagnosis pra-bedah : Hidronefrosis dekstra e.c batu ureter proksimal dekstra + single kidney Jenis pembedahan : Ureterolitotomi dekstra + insersi DJ Stent Metode anestesi : anestesi umum, maintenance dengan anestesi inhalasi Teknik : Semi-closed Posisi penderita : posisi flank Intubasi : Oral Anastesi Umum : Sedatif : Propofol 2-3 mg/kgBB (100 mg) Analgetik : Fentanyl 1-3 g/kgBB (50 g) Muscle relaxant : Atracurium 0,5-0,6 mg/kgBB (25 mg) Maintanance : Isofluran + O2 + N2O Terapi cairan : RL 1300ml

Post-Operasi

- Monitoring tanda vital, EKG, pulse oxymetry, tanda-tanda perdarahan, urine - O2 3 l/m via nasal kanul - Head up 30o - Puasa sampai BU (+) - Analgetik : Tramadol 50 mg dalam 500 mL NaCl (15 gtt/menit)

PROGNOSIS
Quo ad vitam

Quo ad functionam

: ad bonam : dubia ad malam

PEMBAHASAN
1. Mengapa pada pasien ini dipilih anestesi umum? Pada pasien ini sebelumnya direncanakan anastesi regional (spinal) karena operasi yang dilakukan termasuk bedah urologi. Namun karena pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya kelainan tulang punggung yaitu skoliosis torakolumbal, maka dilakukan anastesi umum.

2. Bagaimana manajemen pre-operasi pada pasien ini ? Tentukan prognosis pasien berdasarkan status fisik pra anastesia (ASA) Informed Consent Pastikan pasien/keluarga sudah memberi izin pembedahan secara tertulis Puasa Pengosongan lambung sebelum anastesia penting untuk mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi dan muntah. Pada pasien dewasa puasa makanan berat 6-8 jam sebelum operasi. Untuk keperluan minum obat, air putih dalam jumlah terbatas dapat diberikan 1-2 jam sebelum operasi.

Premedikasi Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anastesia dengan maksud : Menimbulkan rasa nyaman Memudahkan induksi Mengurangi jumlah obat-obatan anastetika Menekan refleks yang tidak diinginkan Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas Mengurangi mual-muntah pasca bedah Pada pasien ini diberikan Lorazepam 1 mg untuk menimbulkan rasa nyaman dan dapat membuat amnesia

3. Bagaimana manajemen durante operasi pasien ini? (BB Pasien : 50 kg) Siapkan alat, pasang infus, dan monitor Berikan analgetik Fentanyl 50 g IV Induksi dengan propofol IV 100 mg sampai refleks bulu mata (-) Berikan obat pelemas otot yaitu atrakurium 25 mg IV tunggu sampai 3 menit sambil dilakukan ventilasi dengan sungkup muka ukuran 4

Lakukan intubasi dengan laringoskop bilah lengkung ukuran 4, ETT dengan balon ukuran 7,5 yang dimasukkan 20-24 mm Observasi stadium anastesi dan monitoring PRST (Pulse, Respiratory, Sweat, Tear) sampai stadium anastesi III plana 2 Operasi dimulai Maintanance diberikan N2O 60% , O2 40 % dan volatil Isofluran Monitoring tekanan darah, EKG, saturasi Oksigen, urin, jumlah pendarahan

Terapi Cairan : (BB=50 kg, operasi 4 jam)


Maintenance = 90 cc/jam x 4 jam = 360 cc Ganti puasa = 90cc/jam x 6 jam = 540 cc Evaporasi = 8cc/kg x 50 kg = 400 cc

Total Ringer Laktak 1300 cc

4. Bagaimana Manajemen Post Operasi pasien ini? Pulih dari anastesia umum pasien dikelola di kamar pulih (RR, Recovery Room). dilakukan :
Monitoring ketat tanda vital, EKG, pulse oxymeter, jumlah

urin, pendarahan Pemberian O2 dengan nasal kanul 3 L/m Puasa sampai bising usus (+) Analgesik post operasi : Tramadol 50 mg dalam 500 mL NaCl (15 gtt/menit) Head up 30o

Aldret Score
Nilai 2 1 0 Kesadaran Sadar, orientasi baik Dapat dibangunkan Tidak dapat dibangunkan

Warna

Aktivitas

Pink Tanpa O2 SaO2>92% 4 ekstrimitas bergerak Dapat nafas dalam batuk Tekanan darah berubah <20%

Pucat/ Perlu O2 agar Sianosis dengan O2 SaO2 >90% SaO2 tetap <90 %

2 ekstrimitas bergerak
Nafas dangkal Sesak nafas Berubah 20-30%

Tidak ada gerak Ekstrimitas


Apneu/obstruksi

Respirasi

Kardiovaskular

Berubah > 50 %

Criteria
Vital sign Within 20% preoperatif baseline Within 20-40% preoperatif baseline > 40% preoperative baseline
Activity level Steady gait, no dizziness, at preoperatif level Requires assistance Unable to ambulate
Nausea and vomiting Minimal, treated with oral medication Moderate, treated with parenteral medication Continuos after repeated medication Pain: minimal or none, acceptable to patient, controlled with oral medication Yes No Surgical bleeding Minimal: dressing change required Moderate: up to two dressing changes Severe: three or more dressing change

Point 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

5. Bagaimana Penggunaan anastesi pada pasien dengan disfungsi renal? Efek obat anastesi terhadap ginjal pada umumnya tidak berbahaya, namun bila bersamaan dengan hipovolemia, shock, dan paparan terhadap nefrotoksin, bisa berakibat pada gangguan fungsi ginjal. Hal ini bisa diatasi dengan memilih agen anastesi yang aman untuk pasien dengan gagal ginjal.
Obat Induksi dan sedatif

- Dosis induksi Thiopental dikurangi pada pasien yang uremik karena menurunnya ikatan protein - Farmakokinetik dari ketamin tidak berubah pada gagal ginjal - Propofol mengalami metabolisme hepatik menjadi metabolit inaktif yang dieksresikan di ginjal - Benzodiazepin bersifat terikat pada protein. Pada gagal ginjal efek klinisnya bisa memanjang

Opioids Meperidine bersifat neurotoksik dan bergantung pada ekskresi renal Fentanyl dosis yang kecil bisa ditoleransi pada pasien uremia Sulfentanil bergantung pada ekskresi renal Muscle Relaxants Hanya succinylcholine, atrakurium, mivacurium dan cisatracurium yang ekskresinya minimal di ginjal. Anticholinesterase dan obat antikolinergik eksreksinya sangat bergantung pada ginjal.