BED SITE TEACHING Gangguan Depresi Baur Cemas

oleh : Anggun Puspita Dewi P Elisabeth Hutajulu 130112110683 130112110546

Preseptor : HM Zainie Hassan AR, dr., SpKJ(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG 2012

I.KETERANGAN UMUM PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status Pend. Terakhir Pekerjaan Suku Bangsa : TN.D : 68 thn : Laki-laki : Cibaduyut : Islam : Menikah : SI : Pensiunan Perawat : Sunda

Tanggal pemeriksaan : 25 Juni 2012 II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama Tidak Bisa Tidur B. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 9 bulan SMRS, pasien mulai merasa bosan berobat ke poli kardiovaskuler apalagi ditambah dengan adanya keluhan sesak nafas, sejak itu pasien tidak bisa tidur, kadang terlihat sedih, suka menangis, nafsu makan berkurang, nyeri-nyeri dibadan, , Jantung Berdebar-Debar, kehilangan minat untuk melakukan kegiatan, mudah merasa lelah, mulut terasa kering, mudah khawatir, tampak melamun, berat badan turun. Karena keluhan ini pasien berkonsultasi kepada dokter yang merawatnya dipoli kardiovaskuler dan mendapatkan obat alprazolam 0,5mg yang diminum satu kali satu tablet pada malam hari. Pasien mengalami perbaikan dengan pemberian obat ini, namun pasien tidak bisa tidur tanpa obat, keluhan pasien yang lain tidak mengalami perbaikan. 1 minggu SMRS, pasien mencoba menghentikan pemakaian alprazolam, namun pasien sama sekali tidak bisa tidur. Selain itu keluhan lelah, nyeri-nyeri badan, kehilangan minat untuk melakukan kegiatan, Jantung berdebar-debar, mulut terasa

kering masih ada, dan karena keluhan pasien tersebut pasien dirujuk ke poli psikiatri sub. Bagian geriatrik. C. Riwayat Penyakit Dahulu 10 tahun SMRS pasien didiagnosis penyakit jantung koroner, sejak itu pasien terus menerus memeriksakan penyakitnya dengan kontrol rutin tiap bulan ke poli kardiovaskuler RSHS. Tidak ada riwayat trauma, kejang, patah tulang, ataupun penyakit serupa dikeluarga. D. Riwayat kerja : Pasien bekerja sebagai perawat di RSHS selama kurang lebih 25 tahun lamanya E. Riwayat Pernikahan : Menikah tahun 1969, dikaruniai 5 orang anak dan 12 orang cucu yang sangat akur dan sesekali keluarganya berkumpul dan saling mengunjungi satusama lain. F. Lain-lain : Pasien mempunyai riwayat merokok sejak pasien berusia 18 tahun, pasien tidak menggunakan alkohol dan obat-obat terlarang. G.Kepribadian sebelum sakit : H. Kehidupan Psikososial : Pasien cenderung banyak menghabiskan waktu dirumah yaitu membantu pekerjaan istri dirumah dan menonton tv, jarang berinteraksi dengan tetangga dekat, bahkan diakui pasien tidak mengenal baik tetangga-sekitar rumah karena kesibukan mereka yang jarang ada dirumah. I.Kehidupan Emosional : Pasien merasa jenuh dengan penyakit jantung yang telah kurang lebih 10 tahun diidapnya, pasien merasa bosan karena harus berobat terus menerus rutin setiap bulannya,

J. Riwayat hidup : Anamnesis didapatkan dari pasien, pasien mengakui lupa akan masa kecilnya III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tenang Tanda Vital : Status Generalis: Kepala: Mata: konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Thorax :bentuk dan gerak simetris, BPH ICS VI kanan, peranjakan 2 cm. Paru : VBS ki = ka, VF ki=ka, VR ki=ka Batas atas ICS III, batas kanan LSD, batas kiri LMCS Abdomen Ekstremitas : datar, lembut, BU + normal : sianosis -/-, edema -/: +/+ : -/COR : BJ S1, S2 Normal, S3 -, S4 -, murmur -. Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi Respirasi Suhu : 60 x/menit : 16 x/ menit : Afebris

Keadaan Gizi : Cukup

Refleks fisiologis Refleks patologis Status Psikiatrikus

Keadaan Umum : Cukup Tenang Kesadaran Roman muka Perhatian Kontak Rapport : : : : compos mentis cukup ada adekuat : Agak Sedih

Orientasi Memori Intelegensia Pikiran kambuh Perhatian Persepsi Tingkah laku Bicara Emosi Dekorum

: : baik : baik

( waktu, orang, tempat ) tidak tergangggu

: realistik, koheren, waham (-), ide mati (+) bila sesak nafasnya : baik : halusinasi (-), ilusi (-) 5 sedikit hypoaktif relevan : afek : depresif, Appropriate : baik : baik : :

Insight of illness:

: Mood : agak sedih : Sopan santun Kebersihan

Cara berpakaian : baik

IV. LABORATORIUM Tidak ada V. DIAGNOSIS BANDING Gangguan cemas campur depresi Gangguan cemas obsesif campur depresi Gangguan cemas akibat kondisi medis umum VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I : Gangguan depresi baur cemas Gangguan cemas campur depresi Gangguan cemas obsesif campur depresi Gangguan cemas akibat kondisi medis umum Aksis II : Belum ada diagnosis

Aksis III Aksis IV Aksis V

: CAD : Masalah lingkungan sosial : GAF : saat pemeriksaan 80-71 Saat 1 tahun terakhir 90-81

VII. PENATALAKSANAAN Psikoterapi Psikofarmaka : Anti ANXIETAS : Frixitas tablet 0,5mg 1x1 (0-0-1tab) Anti DEPRESAN Kalxetin 20mg 1x1 (1/2tab-0-0) VIII. USULAN PEMERIKSAAN Tes kepribadian EKG

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

PEMBAHASAN
Problem
Keluhan utama : susah tidur Mood : Gejala Depresi yang terdapat pada pasien : - Mudah Sedih - Gampang Menangis - Penurunan nafsu makan - Hilangnya minat - Mudah merasa lelah - Penurunan berat badan - Banyak melamun Gejala anxietas(cemas) yang terdapat pada pasien : - Mudah khawatir - Keluhan somatic Sakit-sakit dibadan Mulut terasa kering Jantung berdebar-debar Upper GI upset Sesak nafas ( gangguan respirasi)

Psikodinamika kasus
Factor Predisposisi Factor Precipitation

Pasien jenuh menjalani pengobatan penyakitnya yang terus menerus

Ketakutan akan progressivitas penyakitnya

Kurangnya aktifitasinteraksi sosial

Defense mechanism

Somatisasi Isolasi Anxietas Depresi

Mekanisme kasus
Faktor Psikososiai Faktor Biologis 1.Biologic amine Down regulation adrenergic receptor Aktivasi adrenergic reseptor Kortisol Meningkat Disfungsi mesolimbic dan hipoaktif D1 receptor Dopamine

-Kurangnya Aktivitas Sosial -Kejenuhan berobat yang terus menerus

Perubahan biogenik amin yang berkepanjangan Perubahan fungsi neurotransmitter dan intraneuronal signaling system NE Serotonin

Hiperaktiv HPO Axis

Thyroid

GH

Merusak neuron hippocampus

Depresi Timbul gejala depresi : -Mudah Sedih -Gampang Menangis -Penurunan nafsu makan -Hilangnya minat -Mudah merasa lelah -Penurunan berat badan -Banyak melamun

NE

Serotonin

Dopamine

Anxietas : Mudah khawatir Keluhan somatic : Sakit-sakit dibadan, Mulut terasa kering, Jantung berdebar-debar, Upper GI upset, Sesak nafas (gangguan respirasi)

Hipotesis
Gangguan depresi baur cemas Gangguan cemas campur depresi Gangguan cemas obsesif campur depresi Gangguan cemas akibat kondisi medis umum

Diagnosis
Gangguan depresi baur cemas Gangguan yang ditandai dengan terdapatnya gejala-gejala depresi yang lebih dominan dibanding dengan gejala cemasnya.

Gangguan Kecemasan-depresif Campuran

Gangguan ini merupakan diagnosa tersendiri dalam gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan terkasit stress pada PPDGJ III tahun 1993. Sedangkan pada DSM IV gangguan ini dimasukkan ke dalam gangguan kecemasan yang tidak ditentukan. Gangguan ini melingkupi pasien yang memiliki gejala kecemasan dan depresif tetapi tidak memenuhi kriteria diagnostic untuk suatu gangguan kecemasan maupun suatu gangguan mood. (PPDGJ, Kaplan, Implicit and explicit memory biases in mixed anxiety-depression.) Epidemiologi Sebanyak 2/3 dari semua pasien dengan gejala depresif memiliki gejala kecemasan yang menonjol, dan sepertiga mungkin memenuhi criteria diagnostic untuk gangguan panik.(Kaplan, sosial anxiety) Prevalensi gangguan ini adalah 10% dan pada klinik pelayanan adalah 50%. (kaplan) Etiologi Pertama Neuroendokrin yang sama dengan gangguan depresif dan gangguan kecemasan, termasuk penumpukan respon kortisol terhadap hormon

adrenokortikotropik (ACTH), penumpukan respon hormon pertumbuhan terhadap klonidin, dan penumpulan respon hormon yang menstimulasi tiroid (TSH). Kedua, beberapa penelitian telah melaporkan adanya hubungan sebab akibat hiperaktivitas sistem noradrenergik yang relevan pada beberapa penderita gangguan depresif dan pada beberapa penderita gangguan panik. Secara spesifik, penelitian tersebut telah menemukan peninggian konsentrasi metabolit norepinefrin, 3-metoksi-4-hidroksi feniletilenglikol (MHPG), di dalam urin, plasma, atau cairan serebrospinal penderita depresi dan penderita gangguan panik yang secara aktif mengalami suatu serangan panik. Seperti pada gangguan kecemasan dan depresif lainnya, serotonin dan asam gama-aminobutirik (GABA) mungkin juga terlibat sebagai etiolohi pada gangguan kecemasan-depresif campuran. Ketiga, banyak penelitian telah menemukan bahwa obat serotonergik, seperti fluoksetin (Prozac) dan klorimipramin (Anafranil), berguna dalam mengobati gangguan depresif maupun kecemasan. Keempat, sejumlah penelitian keluarga telah melaporkan data yang menyatakan bahwa gejala kecemasa dan depresif berhubungan secara genetik pada beberapa keluarga. Gambaran klinis Gambaran klinis gangguan ini merupakan campuran beberapa gangguan kecemasan dan beberapa gejala depresif. Disamping itu, gejala hiperaktifitas sistem saraf otonom, seperti keluhan gastrointestinal sering ditemukan. Diagnosa Kategori campuran ini harus digunakan bilamana terdapat gejala kecemasan maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosa tersendiri. Bila ditemukan kecemasan berat disertai depresi yang lebih ringan, maka salah satu dari kategori yang lain untuk gangguan kecemasan atau fobik harus digunakan. Apabila ditemukan sindroma kecemasan dan depresif yang cukup berat untuk menegakkan masing-masing diagnosa, maka kedua gejala diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis campuran ini tidak boleh dipakai, jadi karena alasan praktis perekaman, hanya dapat dikemukakan satu diagnosa saja, maka gangguan depresif harus

diutamakan. Beberapa gejala otonomik (tremor, palpitasi, mulut kering, sakit perut/ mules,dan sebagainya) harus ditemukan, meskipun tidak terus menerus; apabila hanya ditemukan kecemasan atau kekhawatiran berlebih saja yang ditemukan tanpa adanya gejala otonomik, maka kategori ini tidak boleh digunakan Jika gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk gangguan ini terjadi dan berkaitan erat dengan stres kehidupan atau perubahan dalam hidup yang bermakna, maka harus digunakan kategori F43.2, yaitu gangguan penyesuaian.(PPDGJ) Selain itu gangguan ini dapat dinilai dengan menggunakan Duke Anxiety-Depression Scale (DUKE-AD).

Depresi adalah : Definisi Suatu keadaan mental atau mood yang menurun yng ditandandai dengan adanya perasaan sedih, putus asa, dan tidak semangat. Anti DEPRESAN yang digunakan pada kasus ini Kalxetin 20mg 1x1 (1/2tab-0-0) diminum 1 jam setelah makan karena dapat mengiritasi lambung. Obat Antidepresi SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)Mis. Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, Sertraline) SSRI (Fluoxetine, Setraline) efek sedasi, otonomik,hipotensi sangat minimal untuk pasien retarded depression pada usia dewasa dan usia lanjut, atau yang dengan gangguan jantung, berat badan lebih, dan keadaan lain dimana manfaat efek samping yang minimal tersebut. Farmakokinetik : Waktu paruh Fluoxetine terpanjang (2-3 hari) Absorpsi per oral baik Metabolisme terjadi di hati oleh P450IID6 (Paroxetine) Pemberian SSRI dengan makanan sering menurunkan insidensi gejala efek samping SSRI yakni mual dan diare Farmakodinamik : Menghambat reuptake serotonin secara spesifik ke terminal saraf prasinaptik Tidak terdapat aktivitas pada reseptor antikolinergik, antihistamin, dan anti-adrenergik1 sehingga efek samping yang timbul sangat rendah Efek pada Organ dan Sistem Spesifik : Target organ : SSP Saluran gastrointestinal : mual, anoreksia, diare

Indikasi Terapetik : Gangguan depresi berat Episode depresi dari gangguan bipolar I Gangguan makan Gangguan panik Gangguan obsesif-kompulsif Gangguan distimik Gangguan kepribadian ambang Efek Samping Merugikan : Efek SSP : nyeri kepala, ketegangan, insomnia, mengantuk, dan kecemasan Efek sistem gastrointestinal : mual, diare, mulut kering, anoreksia, dan dyspepsia Gangguan fungsi seksual (jarang terjadi) : anorgasme, ejakulasi terlambat, impotensi, dapat diterapi dengan Yohimbine atau Cyproheptadine Gangguan pada kulit berupa ruam (jarang terjadi) Interaksi Obat : SSRI + L-tryptophan/MAOI : Sindrom Serotonin Maligna Pemberian SSRI sebelum maupun sesudah pemberian MAOI memerlukan periode pencucian selama 6 minggu sebelum digunakan. Paroxetine + cimetidine : peningkatan konsentrasi Paroxetine Paroxetine + Phenobarbital/Phenytoin : penurunan konsentrasi Paroxetine Paroxetine memiliki resiko lebih tinggi untuk mengalami interaksi obat karena jalur metaboliknya melalui enzim hati P450IID6 Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian obat antidepresi SSRI : Pemberian Fluoxetine disertai dengan penurunan konsentrasi glukosa, dengan demikian dosis obat hipoglikemik perlu diturunkan SSRI merupakan obat yang paling aman meski digunakan secara overdosis Monitor penggunaan SSRI pada pasien dengan penyakit hati SSRI dikontraidikasikan penggunaannya pada ibu hamil ( drug of choice bila diharuskan memberikan antidepresi pada ibu hamil) dan menyusui Anxietas adalah : Definisi Rasa khawatir yang berlebihan, disertai dengan ketegangan motorik dan hiperaktivitas otonom 3 Ciri Gejala Penting (i) (ii) (iii) Cemas: Sangat khawatir akan bahaya yang belum terjadi Motorik: Tampak tegang, tidak tenang dan kurang santai Otonomik: Jantung berdebar, keringat dingin, mulut kering dan tremor

Etiologi / Pathofisiologi a. Biologi (i) Autonomic Nervous System (ANS)

(ii)

Peningkatan sympathetic tone Adaptasi yang perlahan terhadap stimuli yang berulang-ulang Respon yang berlebihan terhadap stimuli biasa

Implikasi neurotransmitter - Serotonin - Norepinephrine - Y-aminobutyric acid (GABA) Bagian fungsi otak - Kelainan di hemisfera kanan - Kelainan di frontal cortex, occipital dan area temporal - Kelainan di Parahippocampal gyrus ( panic disorder) - Kelainan di caudate nucleus (OCD) Genetik - Lebih dari setengah pasien dengan panic disorder, mempunyai seorang anggota keluarga yang terlibat

(iii)

(iv)

b. PsychoAnalytic (i) Hasil dari konflik antara ketidaksedaran seksual atau keingina agresif dan akibat realitas external (ii) Ansietas menghasilkan penekanan c. Learning Theory (i) Kecemasan terhasil daripada kecewa atau stress Epidemiologi a) b) c) d) Gangguan kecemasan adalah grup paling biasa dalam masalah gangguan jiwa 1 daripada 4 orang memenuhi criteria diagnosis untuk gangguan kecemasan Rasio laki:permpuan adalah 2:3 Prevalensi gangguan kecemasan menurun dengan status sosioekonomi yang lebih tinggi

Gejala-Gejala Physical signs Psychological Symptoms

- Menggigil, rasa menggeletar - Sakit belakang, sakit kepala - Tekanan otot - Hiperventilasi, pendek nafas - Capek - Hiperaktiviti autonomic ( palpitasi, berkeringat, diarea, mulut kering, tangan dingin etc.) - Susah menelan Skema Diagnosis (i)

Libido menurun Lebih berwaspada Rasa ketakutan Susah focus Insomnia

Terdapat paling sedikit 6 dari 18 gejala tersebut. Hiperaktivitas otonomi 1. nafas pendek/terasa berat 2. jantung berdebar-debar 3. telapak tangan basah dingin 4. mulut kering 5. kepala pusing/rasa melayang 6. mual/mencret/tak enak perut 7. muka panas/badan gigil 8. lebih sering buang air kecil 9. sukar menelaan/rasa tersumbat Kewaspadaan Berlebihan & Penangkapan Berkurang 1. perasaan jadi peka/mudah ngilu 2. mudah terkejut/kaget 3. sulit konsentrasi pikiran 4. sukar tidur 5. mudah tersinggung

Ketegangan Motorik 1. Kedutan otot atau gementar 2. Otot tegang/kaku/pegal linu 3. tak bias diam 4. mudah menjadi lelah

*Pada kasus ini didapatkan 7 dari 18 gejala diatas pasien bias di diagnosis Anxiety (cemas) karena memenuhi criteria tersebut Terapi Obat anti-anxietas a. Sinonim (i) Psycholeptics (ii) Minor ranuillizers (iii) Anxiolytis (iv) Antianxiety Drugs (v) Antisiolitika b. Penggolongan: (i) Benzodiazepine (Diazepam, Lorazepam, Chlordiazepoxide, Clobazam, Bromazepam, Alprozolam) (ii) Non- Benzodiazepine (Sulpiride, Buspirone, Hydroxyzine)

c. MOA (i) Hipotesis: Sindrom Anxietas disebabkan hiperaktivitas dari system limbic yang terdiri daripada dopaminergic, noradrenergic, serotoninergic neurons yang dikendalikan oleh GABA-ergic Neurons (Gamma Amino Butiric Acid/suatu inhibitory neurotransmitter) (ii) Obat anti-anxietas Benzodiazepine bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine receptors): Menginforcekan the inhibitory action of GABA-ergic neuron: sehingga hiperaktivitas tersebut mereda Pada kasus diberikan Benzodiazepine (alprazolam) Frixitas tablet 0,5mg 1x1 (0-0-1tab), Indikasi : Gejala anxietas, campuran anxietas-depresi, gangguan panik dengan atau tanpa disertai agorafobia. Dosis : Anxietas Fase awal 0,75-1,5mg/hari, lanjut usia 0,5-0,75mg/hari d. Profil Efek Samping (i) Sedasi (rasa ngantuk / kewaspadaan berkurang etc) (ii) Relaksasi otot (rasa lemas / cepat lelah etc) (iii) Penghentian obat secara mendadak: gejala putus obat (irritable / bingung / gelisah / insomnia etc) Management Kasus Psikoterapi : Terapi kognitif : Pasien harus menyadari cara berfikirnya itu salah maka kita coba untuk melatih pasien mengenal dan menghilangkan pikiran negatifnya. Terapi Perilaku : pasien mampu berfungsi kembali secara wajar dalam kehidupannya sehari-hari baik di rumah, ataupun lingkungan sosialnya. Suportif : memperkuat pertahan pasien dan membantu pasien dalam beradaptasi dan memecahkan masalah Psikodinamika Terapi Kelompok Terapi Individual

Terapi Keluarga : diharapkan keluarga dapat memahami mengenai penyakitnya dan dapat membantu mempercepat proses penyembuhan pasien.

Tujuan dari psikoterapi tersebut di atas adalah untuk memperkuat struktur kepribadian, mematangkan kepribadian (maturing personality), memperkuat ego (ego strength), meningkatkan citra diri (self esteem), memulihkan kepercayaan diri (self confidence), yang kesemuanya itu untuk mencapai kehidupan yang berarti dan bermanfaat (meaningfulness of life). PROGNOSIS Pada pasien ini, prognosisnya baik, karena penderita mau kontrol teratur dan jika dilihat dari riwayat medikasinya