PARESIS NERVUS OKULOMOTORIUS

PENDAHULUAN Saraf otak (nervus cranialis) adalah saraf perifer yang berpangkal pada batang otak dan otak. Fungsinya sebagai sensorik, motorik dan khusus. Fungsi khusus adalah fungsi yang bersifat panca indera, seperti penghidu, penglihatan, pengecapan, pendengaran dan keseimbangan. Saraf otak terdiri atas 12 pasang, saraf otak pertama langsung berhubungan dengan otak tanpa melalui batang otak, saraf otak kedua sampai keduabelas semuanya berasal dari batang otak. Saraf otak kedua dan ketiga berpangkal di mesensefalon, saraf otak keempat, lima, enam dan tujuh berinduk di pons, dan saraf otak kedelapan sampai keduabelas berasal dari medulla oblongata. (1) ANATOMI Nervus okulomotorius berasal dan inti yang terletak di sisi ventrolateral substansia grisea sentralis mesensefalon sekitar akwaduktus. Penataan inti tersebut masih belum diketahui secara pasti. Tetapi mungkin sekali sebagai berikut. Inti median ialah tunggal dan dinamakan inti dari Perlia. Inti ini mengurus konvergensi dan akomodasi. Inti yang lateral ialah sepasang. Salah satu dari kelompok lateral itu tersusun oleh sel-sel yang berukuran kecil. Inilah inti dari Edinger Westphal yang mengurus konstnksi pupil. Inti lateral lainnya terdiri dari motoneuron yang berukuran besar. Serabut-serabutnya menyarafi muskulus levator palpebrale, rektus superior, oblikus inferior, rektus medialis dan rektus inforior. Baik serabut-serabut visero motorik {dari inti dari EdingerWestphal), maupun serabut-serabut somatomotorik dari inti lateral lainnya menyusun nervus okulomotorius ipsilateral. Lain halnya dengan serabut-serabut yang berasal dari inti median yang tunggal. Mereka ikut menyusun nervus okulomotorius kedua sisi. Setelah mereka meninggalkan intinya nervus okulomotorius menuju ke ventral dan melintasi fasikulus longitudinalis medialis, nukleus ruber dan tepi medial substansia nigra untuk muncul pada permukaan ventral di tepi medial krus serebri (pedunkulus serebri). Kemudian ia menjulur ke depan, di antara arteria serebeli superior dan arteria serebri posterior dekat arteria komunikans posterior. Di tingkat prosesus klinoideus posterior ia menembus dura mater pada suatu tempat di antara daun tentorium serebeli yang bebas dan yang lidak bebas. Kemudian ia melanjutkan perjalanannya ke depan melalui dinding lateral sinus kavernosus. Di situ ia berdekatan dengan saraf otak keempat, keenam dan cabang pertama saraf otak kelima. Ia meninggalkan dinding lateral sinus tersebut untuk tiba di fisura orbitalis superior, di antara kedua bagian dari muskulus rektus lateralis. Di sini ia bercabang dua. Yang atas menyarafi muskulus levator palpebrale dan muskulus oblikus inferior. Dan cabang bawahnya menyarafi muskulus rektus medialis, rektus inferior dan oblikus inferior. Nervus okulomotorius mengurus gerakan bola mata secara konjugat dan diskonjugatif. Gerakan bola mata konjugat berarti kedua bola mata bergerak ke suatu jurusan sedangkan pada gerakan diskonjugatif kedua bola mata bergerak ke arah yang saling berlawanan, seperti pada waktu konvergensi dan divergensi. Pada gerakan konjugat dan diskonjugatif, kedua nervus

okulomotorius bekerja sama dengan sarafotak -sarafotak okuler lainnya, yaitu nervus trokhlearis dan nervus abdusens. (1) Secara ringkas, fungsi nervus okulomotorius, mempersarafi otot-otot bola mata antara lain: r Muskulus recti superior, inferior dan medial yang fungsinya menarik bola mata ke arah superior, inferior dan medial. r Muskulus obligus inferior, fungsinya memutar bola mata menghadap atas-lateral. r Muskulus levator palpebra superior, fungsi mengangkat palpebra superior. r Muskulus ciliaris, fungsi dipengaruhi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. r Muskulus sphingter pupil, fungsi dipengaruhi oleh saraf parasimpatis jika dirangsang pupil mengecil. r Muskulus dilatator pupil, fungsi dipengaruhi oleh saraf parasimpatis jika dirangsang pupil membesar. Fungsi N. Trochlearis, mempersarafi muskulus obligus superior fungsi memutar bola mata menghadap bawah-lateral. Fungsi N. Abdusen, mempersarafi muskulus rectus lateral fungsi menarik bola mata kearah lateral. (2) DEFINISI Paresis nervus okulomotorius atau paralisis parsial nervus okulomotorius adalah gangguan fungsi motorik akibat adanya lesi jaringan saraf pada nervus okulomotorius. (3) ETIOLOGI Paresis nervus okulomotorius dapat disebabkan oleh hal-hal sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Meningitis (meningitis tuberkulosa, luetika, dan purulenta). Lues serebrospinal. Infiltrasi karsinoma anaplstik dari nasofaring. Stroke (infark atau perdarahan di mesensefalon, yang menimbulkan sindroma dari weber). Trauma kapitis (fraktur basis kranii, traksi pada nervus okulomotorius). Aneurisma pada sirkulasi arteriosus Willisii. Migren. Neuritis reumatika. Neuropatia pasca-difteri.
(1,4)

10. Herpes zoster oftalmikus.

MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis yang ditimbulkan oleh paresis nervus okulomotorius dapat berupa hal dibawah ini: 1. Ptosis, hal ini disebabkan oleh karena kelupuhan musculus levator palpebra (sinistra atau dekstra) sesuai dengan letak lesi. 2. Jika lesi pada sinistra, maka bola mata kiri hanya dapat bergerak ke samping kiri. Bila melihat ke bawah, bola mata itu akan agak memutar, karena adanya kontraksi dari musculus obligus superior. 3. Pupil midriasis dengan refleks cahaya dan konvergensi yang negatif. 4. Tidak dapat melakukan akomodasi. 5. Strabismus divergens. 6. Diplopia dengan gambar kembar heteronim. (1,4,5) Suatu paralisis totalis dari nervus okulomotorius hanyalah dapat timbul bila nervus okulomotorius itu oleh karena suatu sebab misalnya trauma sehingga menjadi terputus. Bila lesi itu terletak pada nucleus okulomotorius (yang mengambil tempat yang cukup luas), maka oleh karena selalu masih akan terdapat nuclei yang bebas lesi, akan timbul suatu paralisis yang parsial. Suatu paralisis nervus okulomotorius yang parsial dapat pula kita jumpai pada lesi di perifer, yaitu bila paralisis nervus okulomotorius itu ditimbulkan oleh suatu meningitis. Suatu meningitis akan menghinggapi hanya bagian marginal dari nervus okulomotorius tersebut. Bagian sentral dari saraf itu akan terhindar. Dengan demikian, maka fungsi nervus okulomotorius itu hanyalah akan terganggu secara parsial. Bila pada mata itu hanya tampak ptosis saja, maka kita harus pertimbangkan kemungkinankemungkinan akan adanya: 1. 2. 3. 4. Lesi parsial nervus okulomotorius. Sindrom Horners. Miastenia gravis Pseudoptosis karena trakoma. (1,4,5,6,7,8)

DIAGNOSIS Diagnosis Paresis nervus okulomotorius dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis tentang riwayat penyakit, termasuk juga riwayat keluhan, berapa lama keluhan sudah timbul dan apakah unilateral ataukah bilateral. Pemeriksaan nervus okulomotorius biasanya dilakukan bersama-sama dengan pemeriksaan nervus troklearis dan nervus abdusen, pemeriksaan tersebut terdiri atas: 1. Celah kelopak mata Pasien disuruh memandang lurus ke depan kemudian dinilai kedudukan kelopak mata terhadap pupil dan iris

1. Pupil Yang perlu diperiksa adalah (1) ukuran: apakah normal (diameter 4-5 mm), miosis, midriasis atau pin pont pupil, (2) bentuk: apakah normal, isokor atau anisokor, (3) posisi: apakah central atau eksentrik, (4) refleks pupil: refleks cahaya langsung cahaya diarahkan pada satu pupil reaksi yang tampak untuk kontraksi pupil homolateral, refleks cahaya tidak langsung (konsensual /crossed light refleks) selain kontraksi homolateral juga akan tampak kontraksi kontralateral, refleks akomodasi-konvergensi pasien diminta melihat jauh kemudian melihat ketangan pemeriksa yang diletakkan 30 cm di depan hidung pasien. Pada saat melihat tangan pemeriksa, kedua bola mata pasien bergerak secara konvergensi (kearah nasal) dan tampak pupil mengecil. Refleks ini negatif pada kerusakan saraf simpatikus leher, refleks siliospinal refleks nyeri ini dilakukan dalam ruangan dengan penerangan samar-samar. Caranya ialah merangsang nyeri pada daerah leher dan sebagai reaksi pupil akan melebar pada sisi ipsilateral. Refleks ini terjadi bila ada benda asing pada kornea atau intraokuler, atau pada cedera mata atau pelipis, refleks okulosensorik refleks nyeri ini adalah konstriksi atau dilatasi disusul konstriksi, sebagai respons rangsang nyeri di daerah mata atau sekitarnya. 1. Gerakan bola mata Fungsi otot-otot ekstrinsik bola mata dinilai dengan gerakan bola mata keenam arah yaitu lateral, medial, lateral atas, medial atas, medial atas dan medial bawah, cara: pasien menghadap ke depan dan bola mata digerakkan menurut perintah atau mengikuti arah objeck. Kelainan-kelainan yang dapat terjadi: 1. Kelemahan otot-otot bola mata (opthalmoParesis/opthalmoplegi) berupa:(1) gerakan terbatas, (2) kontraksi skunder dari anta-gonisnya, (3) strabismus, (4) diplopia 2. Nistagmus (gerakan bolak-balik bola mata yang involunter) dapat terlihat saat melihat ke samping, atas, bawah.