P. 1
Formulir Calon Siswa Baru NBS 2013

Formulir Calon Siswa Baru NBS 2013

|Views: 6|Likes:
Dipublikasikan oleh Nur Milad Boarding School

More info:

Published by: Nur Milad Boarding School on May 20, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/02/2013

pdf

text

original

SMP -SMA NURMILAD BOARDING SCHOOL

Jl. H. Andi Baso Paria, No. 1 Lempong, Kec. Bola, Kab. Wajo
P.O. BOX 102 Sengkang 90984 | email: nurmiladboardingschool@gmail.com | website: www.nurmilad.tk

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU T.P. 2013/2014
No. Formulir (diisi panitia) Jenjang Pendidikan A KETERANGAN 1 Nama Lengkap : SMP SMA Tanggal Pengisian Gelombang / Pertama / 2 0 1 3 Kedua

2 Nama Panggilan 3 Jenis Kelamin 4 Tanggal Lahir 5 Tempat Lahir 6 Agama 7 Jumlah Saudara Kandung 8 Jumlah Saudara Tiri/Angkat 9 Bahasa Sehari-hari 10 Kewarganegaraan B KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 1 Alamat Jalan/Dusun Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode POS 2 No. Handphone (HP) 3 Email C KETERANGAN FISIK/KESEHATAN 1 Golongan Darah 2 Penyakit (keras) yang Pernah Diderita 3 Tinggi Badan 4 Berat Badan

: : : : : : : : : Kakak Saudara Tiri orang Adik orang orang Saudara Angkat orang Laki-laki Tanggal Perempuan Bulan Tahun

: : : : : : : :

: : : : :

A

B

AB

O

cm cm

D KETERANGAN PENDIDIKAN (SEKOLAH ASAL) 1 Nama Sekolah :

2 NIS 3 NISN 4 Tanggal Ijazah 5 No. Seri Ijazah 6 No. Seri SKHU

: : : : : Tanggal DN DN Dd Dd tahun Nilau UAN Bulan Tahun

7 Lama Belajar/Jumlah Nilai UAN :

Lama Belajar

E KETERANGAN ORANG TUA 1 Ayah a b c d e f g h 2 Ibu a b c d e f g h Nama Tempat & Tgl Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Penghasilan/bulan No. Telp/HP Nama Tempat & Tgl Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Penghasilan/bulan No. Telp/HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : Kurang Lebih Rp. SD SMP SMA D1/D2 D3 D4/S1 S2/S3 , / / Masih Hidup Meninggal Kurang Lebih Rp. SD SMP SMA D1/D2 D3 D4/S1 S2/S3 , / / Masih Hidup Meninggal

F KETERANGAN WALI a b c d e f g h Nama Tempat & Tgl Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Penghasilan/bulan No. Telp/HP : : : : : : : : Kurang Lebih Rp. SD SMP SMA D1/D2 D3 D4/S1 S2/S3 , / /

G KEGEMARAN (BAKAT YANG MENONJOL) 1 2 3 4 5 Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Orgnisasi Cita-cita Bacaan Al-Qur'an : : : : : Lancar Cukup Lancar Kurang Lancar ......................................... 2013 Orang Tua/Wali
Foto Ukuran 3X4 Berwarna/ Hitam Putih

Calon Siswa/Siswa

_________________________________
Dengan menandatangani formulir ini, maka Orang Tua/Wali Murid bertanggungjawab atas kebenaran/ keabsahan data yang diisikan.

_______________________________ (Nama Sesuai Ijazah)

Lampirkan STTB (Surat Tanda Tamat Belajar) dan Foto ukuran 2X3 & 3X4 (berwarna/hitam putih) masing-masing 2 lembar

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->