Lelah dan Lemas yang

Berkepanjangan
Listyani Gunawan
-405090258-
Learning Object
3M eritropoesis(tempat, proses, faktor)
fungsi, struktur eritrosit
3M struktur, jenis, fungsi, biosintesis Hb
3M kelainan eritrosit dan Hb
Anemia(definisi, klasifikasi, etiologi,
patofisiologi, pemeriksaan fisik&lab,
tatalaksana, epidemiologi)
Hbpati(thalasemia, Hb varian)
Sideroblastik
3M Hub gizi Fe dan anemia
sumber dan peran gizi
tatalaksana anemia-gizi
Pre-Natal
Std. mesoblastik(2-10minggu) yolk sac
Std. hepatik(6minggu-6/7bulan)
hati&limpa
Std. meduler(5-9bulan) sumsum tulang
Post-natal
Intra meduler sumsum tulang(semua
tulang)
Ekstra meduler hati dan limpa
Dewasa
Intrameduler sumsum tulang
Vertebra, sternum, tulang tengkorak,
sakrum&pelvis, ujung tulang panjang
Ekstra meduler hati, limpa, RES
H
E
M
O
P
O
I
E
S
I
S

Fungsi Faktor Pertumbuhan
Menyebabkan proliferasi sel
Menstimulasi diferensiasi
Maturasi
Menghambat apoptosis
Mempengaruhi sel matur yang tidak
membelah
Faktor Pertumbuhan Hemopoetik
Bekerja pada Stroma
IL-1
TNF
Bekerja pada sel induk pluripoten
SCF(Stem Cell Factor)
Ligan Flt(Flt-L)
Bekerja pada sel progenitor
mutipotensial
IL-3
GM-CSF
IL-6
G-CSF
Trombopoietin
Bekerja pada sel progenitor terikat
G-CSF
M-CSF
IL-5(eosinophil-CSF)
Eritropoietin
Trombopoietin
Faktor2
Oksigenasi jaringan
Hormon eritropoietin
AA/protein
Vitamin : B
12
, B
6
, as.folat, riboflavin,
as.pantotenat, niasin, vit C
Mineral : Fe, Cu, Zn
Hormon androgen, kortikosteroid, dan
tiroksin
Morfologi Eritrosit Fungsi Eritrosit
Sel datar
Membentuk cekungan di
tengah sel(bikonkaf)
| = 8m
Tebal bagian pinggiran
sel 2m
Tebal bagian tengah sel
1m
HbMengikat molekul
O
2

Viskositas dan volume darah
Fragilitas osmotik
= 5 5,5 juta/mm
3
= 4,5 5 juta/mm
3

Membran eritrosit
Lipid bilayer provides a permeability
barrier between the external
environmentand the red cytoplasm
Integral proteins span the
membrane
Membrane sceletone provides
integrity to the cell
Struktur Hb
Primary structure
Secondary structure
Tertiary structure of o
&
| chains
2,3
Quarternary structure
1,2
Hb
Heme



4 cincin protoporfirin
+
Fe
2+
Globin



2 pasang rantai
polipeptida

(1 psg rantai o-
globin dan non o-
globin)
Jenis Hb berdasarkan letak
Hb A & Hb A
2
: hemoglobin dewasa
normal
Hb F : hemoglobin fetus
Hb S : Hemoglobin pada penyakit sel
sabit
Hb : Memphis
Jenis Hb
Embryonic Hb Gower 1 (
2
c
2
)
Gower 2 (o
2
c
2
)
Portland (
2
2)
Fetal Hb Hb F (o
2

2
)
Adult Hb Hb A (o
2
|
2
)
Hb A
2
(o
2
o
2
)

Hb F (o
2

2
)
Fungsi Hb
Transport O
2
dari paru-paru ke
jaringan
Pembuangan CO
2
Pemberi warna darah
Diet
Lambung + Hcl
Fe
3+
Duodenum Fe
3+

Fe
2+

Sel mukosa Fe
2+

+apoferitin feritin
Plasma Fe
2+
+

|-
globulin
transferin
Sumsum tulang
Fe
2+
+ protoporfirin
heme
Heme+globin Hb
Hb
Eritrosit
RES
Enzim
Feritin
Hemosiderin
Anemia
mikrositik
hipokrom
Dekstrusi
Hb
Bilirubin
Anemia
Kadar Hb dalam darah < normal, disertai jumlah eritrosit dan
hematokrit+
Penyebab :
Defisiensi nutrisi yang diperlukan untuk eritropoiesis (Nutritional
anemia)
Kegagalan sumsum tulang memproduksi eritrosit
Adanya gangguan pada ginjal(Renal anemia)
Kehilangan banyak darah(Hemorrhagic anemia)
Banyaknya hemolisis(Hemolytic anemia)
Genetik (Hbpati, Thalassemia, Enzyme abnormalities of the
glycolytic pathways, Defects of the RBC cytoskeleton, Congenital
dyserythropoietic anemia, Rh null disease, Hereditary
xerocytosis, Abetalipoproteinemia, Fanconi anemia)
Immunologic - Antibody-mediated abnormalities
Physical effectsTrauma(Burns,Frostbite,Prosthetic valves and
surfaces)
Drugs and chemicals(Aplastic anemia,Megaloblastic anemia)
Chronic diseases and malignancies(Renal disease,Hepatic
disease,Chronic infections,Neoplasia,Collagen vascular diseases
Infections(Viral - Hepatitis, infectious mononucleosis,
cytomegalovirus,Bacterial - Clostridia, gram-negative
sepsis,Protozoal - Malaria, leishmaniasis, toxoplasmosis
Thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic
syndrome

K
l
a
s
i
f
i
k
a
s
i


A
n
e
m
i
a

Morfologi
An.
Normositik
normokrom
An. Mikrositik
hipokrom
An.
Makrositer
Etiologi
Akibat
hemoragik
Gangguan
pembentuka
n eritrosit
Kurang
bahan Fe,
B12, as folat
Gangguan
penggunaan
besi
Akibat peny
kronis
Sideroblastik
Kerusakan
sumsum
tulang
Akibat
hemolitik
An. Hemolitik
intrakorpusk
ular
Membranopa
ti
Enzimnopati
Hbpati
An. Hemolitik
ekstrakospuk
ular
Idiopatik
Tanda & Gejala
Tanda Gejala
Pucat(bantalan kuku,
telapak tangan, membran
mukosa mulut, konjungtiva)
Koilonikia def Fe
Ikterus An.
Hemolitik/megaloblastik
Ulkus tungkai As. Sel
sabit/hemolitik
Deformitas tulang
thalasemia mayor&An
hemolitik kongenital yg
berat
Gelisah
Napas pendek
Lemah, pingsan, sakit
kepala
Letargi
Palpitasi
Angina pektoris
Tinitus
Diaforesis
takikardia


Anemia Hipokromik Mikrositer
Besi serum
Menurun Normal
TIBC
Feritin
Besi sumsum
Tulang negatif
Anemia
Defisiensi besi
TIBC
Feritin N /
Besi sumsum
Tulang positif
Anemia akibat
Penyakit kronik
Feritin normal
Elektroforesis Hb
Thalasemia beta
Ring sideroblast
Dalam sumsum
tulang
Anemia
sideroblastik
Hb A2
HbF
An. Def Fe
Penyebab :
Perdarahan kronik
Uterus Menstruasi
GIulkus peptikum, varises esofagus,
karsinoma lambung, dll
Hematuria, Hburia, hemosiderosis pulmonal,
kehilangan darah yang ditimbulkan sendiri
Kebutuhan | prematuritas,
pertumbuhan, kehamilan, terapi
eritropoietin
Malabsorpsi
Diet yg buruk
GEJALA
Umum Khas
Hb <8gr/dL
Badan lemah & lesu
Cepat lelah
Mata berkunang-kunang
Tinitus
Konjungtiva tidak anemis
Jar. Di bwah kuku pucat
Pada anak2 : iritabilitas,
fungsi kognitif buruk,
perkemb psikomotor
turun
Koilonychia
Atrofi papila lidah
Stomatitis angularis
Disfagia
Atrofi mukosa gaster
pagofagia
Kegagalan respon thd besi
oral
Perdarahan berkelanjutan
Tidak makan tablet
Salah diagnosis
Def campuran(+as folat & B12)
Penyebab anemia laian
Malabsorpsi
Penggunaan preparat lepas lambat
An. Peny kronik
Penyebab :
Peny radang kronik
Infeksi : abses paru, TBC, osteomielitis,
pneumonia,endokarditis bakterialis,dll
Non-infeksi : artritis rematoid, lupus
eritematosus sistemik, peny Chron,dll
Peny keganasan karsinoma,
limfoma, sarkoma
Thalasemia
Thalasemia : Terjadi karena produksi Hb
yang tidak adekuat akibat kurang/tidak
adanya sintesa satu atau lebih rantai
polipeptida globin
Atau kelompok kelainan genetik heterogen,
yang timbul akibat berkurangnya kecepatan
sintesis rantai atau .
Molekul globin terdiri atas sepasang rantai-o dan
sepasang rantai lain yang menentukan jenis Hb.
Pada orang normal terdapat 3 jenis Hb, yaitu Hb A
(merupakan > 96% dari Hb total, tersusun dari 2
rantai-o dan 2 rantai-| = o2|2), Hb F (< 2% =
o22) dan HbA2 (< 3% = o2o2). Kelainan produksi
dapat terjadi pada rantai-o (o-thalassemia), rantai-
| (|-thalassemia), rantai- (-thalassemia), rantai-o
(o-thalassemia), maupun kombinasi kelainan
rantai-o dan rantai-| (o|-thalassemia).

PATOFISIOLOGI
Pada thalassemia-|, kekurangan produksi rantai
beta menyebabkan kekurangan pembentukan
o2|2 (Hb A); kelebihan rantai-o akan berikatan
dengan rantai- yang secara kompensatoir Hb F
meningkat; sisanya dalam jumlah besar
diendapkan pada membran eritrosit sebagai Heinz
bodies dengan akibat eritrosit mudah rusak
(ineffective erythropoesis).

PATOFISIOLOGI
Tipe Thalasemia
Ekspresi
Gen-
Globin
Gambaran
Hematologis
Ekspresi Klinis
Temuan
Hemoglobin
Talasemia -2
(silent carier)
- /
Mikrositosis ringan atau
normal
Normal Normal
Talasemia -1
- / -
- - /
Mikrositosis, hipokromia,
anemia ringan
Biasanya normal
Bayi baru lahir:
Hb Barts (
4
) 5-10
%

Anak atau
dewasa: normal
Penyakit Hb H - / - -
Mikrositosis, benda
inklusi dengan
pengecatan supravital,
anemia sedang- berat
Thalasemia
intermedia
Bayi baru lahir :
Hb Barts (
4
) 20-
30 %

Anak atau
dewasa: HbH (
4
)
4-20%
Hidrops fetalis - - / - -
Anisositosis,
poikilositosis, anemia
berat.
Hidrops fetalis,
biasanya lahir
mati.
Hb Barts (
4
) 80-
90% ; tidak ada
HbA atau HbF.
Klasifikasi Thalasemia
Dampak :
Jika tidak terdapat keempat gen globin-
menyebabkan kematian in-vitro (hidrops fetalis).
Delesi tiga gen menyebabkan anemia mikrositik
hipokrom yang cukup berat (hb 7-11 g/dl) disertai
splenomegali.
Hilangnya satu atau dua gen, menyebabkan MCV
dan MCH berjumlah rendah dan jumlah eritrosit
lebih dari 5,5X10
12
/l.


Sindrom Thalasemia-
Klasifikasi Thalasemia
Tipe Thalasemia

Ekspresi
Gen-
Globin
Gambaran
Hematologis
Ekspresi
Klinis
Temuan
Hemoglobin
Homozigot
o

o
/
o
Anemiq berat
Anemia
Cooley
HbF > 90%
Tidak ada HbA
HbA
2

meningkat
Homozigot
+

+
/
+


Anisositosis,
poikilositosis,
anemia
sedang-berat.
Thalasemia
Intermedia
Hb A : 20-40 %
HbF : 60-80 %
Heterozigot
o

/
o


Mikrositosis,
hipokromia,
anemia ringan-
sedang
Mungkin
menderita
splenomega
li, ikterus
Peningkatan
HbA
2
dan HbF
Heterozigot
+

/
+


Mikrositosis,
hipokromia,
anemia ringan
Normal Normal
Tipe
Thalasemia
Ekspresi Gen-
Globin
Gambaran
Hematologis
Ekspresi
Klinis
Temuan
Hemoglobin
Penyandang
tenang ,
heterozigot
/
+
Normal Normal Normal
Heterozigot / ()
o

Mikrositosis,
hipokromia,
anemia ringan
Bayi baru lahir:
anemia
hemolitik
dengan
splenomegali
HbF: 5-20 %
HbA
2
: normal
atau rendah

Heterozigot

/ ()
o
Bayi baru lahir:
anemia
hemolitik
mikrositosis
normoblastemi
a

Dewasa:serup
a dengan
heterozigot
Bayi baru lahir:
anemiaa
hemolitik
dengan
splenomegali

Dewasa:serup
a dengan
heterozigot
Normal
Thalasemia -mayor :
1. Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6 bulan
setelah kelahiran ketika seharusnya terjadi pergantian
dari produksi rantai- ke rantai-.
2. Pembesaran hati dan limpa terjadi akibat destruksi
eritrosit yang berlebihan, hemopoeisis ekstramedula,
dan lebih lanjut akibat penimbunan besi.
3. Pelebaran tulang yang disebabkan oleh hiperplasia
sumsum tulang yang hebat menyebabkan terjadinya
fasies thalasemia dan penipisan korteks di banyak
tulang, dengan suatu kecenderungan terjadinya fraktur
dan penonjolan tengkorak dengan suatu gambaran
rambut berdiri (hair-on-end) pada foto rontgen
GAMBARAN KLINIS
4. Usia pasien dapat diperpanjang dengan
pemberian transfusi darah tetapi penimbunan
besi yang disebabkan oleh transfusi berulang
tidak terhindarkan kecuali bila diberikan terapi
khelasi. Besi merusak hati, organ endokrin dan
miokardium.
5. Infeksi dapat terjadi.
6. Osteoporosis dapat terjadi pada pasien yang
mendapat transfusi dengan baik.

Hb varianurutan AA abnormal
pada 1 atau lebih rantai polipeptida
globin
Hb Struktur formula
Hb-S o
2
|
2
6gluval
Hb-C o
2
|
2
6glulys
Hb-E o
2
|
2
26lys
Hb-D Punjab o
2
|
2
121gln
Hb varian rantai | hanya terjadi pada Hb-A saja
Dapat mulai terdeteksi pada fetus

Hb varian rantai o terlibat dalam pembentukan Hb-A, Hb-A
2,
dan Hb-F
An. Sideroblastik
Anemia refrakter d sel hipokrom
dalam darah tepi dan besi sumsum
tulang meningkat adanya banyak
ring sideroblast
Klasifikasi
Herediter Didapat
Lbih sering terjadi pada
pria
Dibawa oleh wanita
Jarang terjadi pada
wanita
Primer
mielodisplasia
Sekunder
Pembentukan
sideroblas cincin pada:
Peny keganasan
sumsum tulang
Obat
Kondisi jinak spt
anemia hemolitik,
megaloblastik,
malabsorpsi, artritis
rematoid

Defisiensi
besi
Radang
kronik/keganasan
Pembawa gen
thalasemia ( / )
Anemia sideroblastik
MCV

MCH
Menurun
sebanding
dgn beratnya
anemia
Normal/menurun
sedikit
menurun; sangat
rendah jk
dibanding derajat
anemia
Biasanya rendah pd
jenis kongenital,tetapi
MCV seringkali
meningkat pd jenis yg
didapat
Besi serum Menurun Menurun Normal Meningkat
TIBC Meningkat Menurun Normal Normal
Reseptor
transferin
serum
Meningkat Normal/rendah Bervariasi Normal
Feritin serum Menurun Normal/meningkat Normal Meningkat
Cadangan
besi sumsum
tulang
Tidak ada Ada Ada Ada
Besi
eritroblas
Tidak ada Tidak ada Ada Bentuk cincin
Elektrofores
is
hemoglobin
Normal Normal HbA2
meningkat pd
bentuk
normal
Diagnosa lab anemia hipokrom
Pemeriksaan An. Def Fe An Sideroblastik Hb-pati
Darah tepi SDM mikrositik
hipokrom
Anisitosis
Poikilositosis
Sel pensil +
SDM normositik &
mikrositik hipokrom
Sferosit
Sel sasaran
Sel sasaran+
Eritrosit berinti
Polikromasi
Benda inklusi
Bintik basofil
Kristal HbC
Sumsum tulang Hiperseluler
Eritropoiesis
hiperaktif
Banyak metarubrisit
Gangguan
pematangan
sitoplasma
Cadangan Fe (-)
Ringed sideroblast Hperseluler
Eritropoiesis
hiperaktif
Banyak rubrisit
Cadangan Fe |
Pemeriksaan lain Serum ion +
TIBC |
Saturasi
transferin(<5%)
Feritin+
SI normal
TIBC normal
Ferritin|
SI normal
TIBC normal
Feritin normal
Elektroforesa Hb Normal
Hb F<1%
Hb A2 < 3,5 %
Normal
Hb-F<1%
Hb A2< 3,5%
Thalasemia|
Hb F& Hb A2 tgg
Thalasemia o
Hb A2, Hb F, Hb A
+
Hb Bart& Hb H (+)
Hub Gizi Fe dan anemia
Intake Fe (-)
Heme
(-)
Mikrositik
Hb +
Pengikatan O
2
+
Mudah lisis

Jumlah eritrosit
& Ht +

Sumber dan peran gizi
Peran
Untuk pertumbuhan dan perkembangan
Berperan dalam pembentukan SDM
Mengikat O
2
Sumber Fe
Kadar tinggi(5mg/100g) hati, jantung,
kuning telur, ragi, kerang, kacang-kacangan,
dan buah-buahan kering tertentu
Kadar sedang(1-5mg/100g) daging, ikan,
unggas, sayuran hijau, biji-bijian
Kadar rendah(<1mg/100g) susu dan
sayuran kurang hijau

Tatalaksana
Diet yg mengandung Fedaging merah,
kuning telur, kacang2an, ragi, buah-buahan
kering tertentu, sayuran hijau
Farmakologi
Oral






Parenteral
Iron dextran(imferon)
Iron-sucrose
Iron sodium gluconate
Preparat Tablet(mg) Elemen besi
tiap tablet
Dosis lazim
dewasa
Fero
sulfat(hidrat)
325 65 3-4
Fero glukonat 325 36 3-4
Fero fumarat 200 66 3-4
Fero fumarat 325 106 2-3
Fe
Absorpsi di duodenum dan jejenum
proksimalFe2+Fe3+ masuk ke plasma lewat
transferin/diubah menjadi feritin
Abs |dg bantuan kobal, inosin, etionin, vit C, HCl,
suksinat,& senyawa asam lain (keadaan asam mereduksi
Fe3+Fe2+ dan menghambat terbentuknya kompleks Fe
dengan makanan yang tidak larut)
Abs + bila terdapat fosfat/antasida
Distribusi oleh transferin dibawa ke sumsum tulang
Metabolisme
Bila tidak terjadi elektropoesis= Fe+apoferitin feritin, di
simpan di sel mukosa usus halus dan RES
Ekskresi melalui sel epitel kulit dan saluran cerna yg
terkelupas, keringat, urin, feses, kuku dan rambut yang
dipotong
Daftar pustaka
http://emedicine.medscape.com/article/198475-
overview
William WJ, Beutler E, Erskev AJ, Lichtman MA,
Hematology, 6
th
ed. New York:Mc Graw Hill,2001
Hoffbrand AV, Pettit JE., Kapita Selekta Hematologi,
edisi 4, Jakarta,2005
Gunawan SG,Setiabudy R, Nafrialdi, Elysabeth,
Farmakologi dan Terapi. Edisi 5,Jakarta:FKUI,2007
Sudoyo AW.Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati
S, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam II, edisi 5. Jakrta:
Interna Publishing,2009
Sherwood L, Human Physiology,7
th
ed. Canada,2007
Young N, Rodgers G, The Bethesda of Clinical
Hematology, 2
nd
ed.Philadelphia:Wolters Kluwer,2010