DIARE Diare adalah suatu keadaan dimana terjadi perubahan bentuk dan konsistensi tinja menjadi cair atau

setengah cair dan frekuensi buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari dengan/tanpa disertai lendir dan darah. Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari. Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari. Diare persisten merupakan istilah yang dipakai di luar negeri yang menyatakan diare yang berlangsung 15-30 hari yang merupakan kelanjutan dari diare akut (peralihan antara diare akut dan kronik, dimana lama diare kronik yang dianut yaitu yang berlangsung lebih dari 30 hari).1 Diare infektif adalah bila penyebabnya infeksi. Sedangkan diare non infektif bila tidak ditemukan infeksi sebagai penyebab pada kasus tersebut. Diare organik adalah bila ditemukan penyebab anatomic, bakteriologik, hormonal atau toksikologik. Diare fungsional bila tidak dapat ditemukan penyebab organic.2 2.1.2 ETIOLOGI DIARE Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, parasit, virus), keracunan makanan, efek obat-obat.2 1. Infeksi a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak, meliputi infeksi bakteri (Escherichia coli, Salmonella sp, Vibrio cholera, dll), virus (rotavirus, adenovirus), parasit (cacing, protozoa). b. Infeksi parenteral yaitu infeksi yang berasal dari infeksi pada bagian tubuh yang lain di luar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akut (OMA), tonsilofaringitis, bronkopneumonia. Keadaan ini terutama terjadi pada pada bayi berumur dibawah 2 tahun. 2. Makanan: Diare dapat disebabkan oleh intoksikasi makanan, baik makanan pedas maupun makanan yang mengandung bakteri atau toksin (makanan basi). 3. Alergi. Misalnya susu sapi. Laktosa (dari susu) merupakan makanan yang baik bagi bakteri non-patogen. Laktosa akan difermentasikan menghasilkan gas lambung dan menyebabkan distensi. Akibat dari tingginya konsentrasi laktosa menyebabkan tekanan osmotik dalam lumen usus meningkat. Keadaan hiperosmolar ini akan menyerap air dari intra selluler yang diikuti dengan peningkatan peristaltik usus sehingga terjadi diare.

4. Malabsorbsi : karbohidrat seperti monosakarida (glukosa, laktosa, galaktosa), disakarida (sakrosa, laktosa), lemak seperti rantai panjang trigliserida, protein seperti asam amino, laktoglobulin. 1. Imonodefisiensi : hipogamaglobulinemia, defisiensi IgA, imunodefisiensi IgA. 2. Terapi obat : antibiotik, kemoterapi, antacid, dll. 3. Tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi. 2.1.3 PATOFISIOLOGI DIARE Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari patofisiologi sebagai berikut:2,8 1. Gangguan osmotik. Diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya tekanan osmotik intralumen sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus yang berlebihan disebabkan oleh obat-obat/ zat kimia yang hiperosmotik (a.l MgSO4). 2. Gangguan sekretorik. Akibat rangsangan mediator abnormal misalnya enterotoksin, menyebabkan vili gagal mengabsorbsi natrium, sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hal ini menyebabkan peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus mengeluarkannya sehingga timbul diare. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. 3. Motalitas dan waktu transit usus abnormal. Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya jika peristaltik menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya akan menimbulkan diare. Diare tipe ini disebabkan oleh hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorbsi yang abnormal di usus halus. Penyebab gangguan ini antara lain DM, pasca vagotomi, hipertiroid. 4. Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatori. Disebabkan oleh adanya kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi sehingga terjadi produksi mucus yang berlebihan, eksudasi air dan elektrolit ke dalam lumen, gangguan absorbs air-elektrolit. 2.1.4. PATOGENESIS DIARE Patogenesis diare akut yaitu masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah melewati rintangan asam lambung. Jasad renik itu berkembang biak di dalam usus halus dan mengeluarkan toksin. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.2 Patogenesis diare kronik lebih kompleks dan faktor-faktor yang menimbulkannya ialah infeksi bakteri, parasit, malabsorbsi, malnutrisi. Sebagai akibat diare akut dan diare kronik akan terjadi kehilangan air dan elektrolit yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam basa.2

2.1.4 GEJALA KLINIK Pasien dengan diare akut datang dengan berbagai gejala klinik tergantung penyebab penyakit dasarnya. Keluhan diarenya berlangsung kurang dari 15 hari. Diare karena penyakit usus halus biasanya berjumlah banyak, diare air dan sering berhubungan dengan malabsorbsi, dan dehidrasi sering didapatkan.2 Diare karena kelainan kolon seringkali berhubungan dengan tinja berjumlah kecil tetapi sering, bercampur darah dan ada sensasi ingin ke belakang. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan yang khas yaitu nausea, muntah, nyeri abdomen, demam, dan tinja yang sering, biasa air, malabsorbsi, atau berdarah tergantung bakteri patogen yang spesifik.2 Pada bayi dan anak, mula-mula akan menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau bahkan tidak ada kemudian akan timbul diare. Tinja makin cair mungkin mengandung darah atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya lecet karena tinja makin lama menjadi asam akibat banyaknya asam laktat yang terjadi dari pemecahan laktosa yang tidak dapat di absorbsi oleh usus.8 Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. Bila penderita telah banyak kehilangan air dan elektrolit, terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun, pada bayi akan terlihat ubunubun cekung. Tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir terlihat kering.8 Pemeriksaan Fisik Kelainan-kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat berguna dalam menentukan beratnya diare daripada menentukan penyebab diare. Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ortostatik pada tekanan darah dan nadi, temperatur tubuh dan tanda toksisitas. Pemeriksaan abdomen yang seksama merupakan hal yang penting. Adanya kualitas bunyi usus dan ada tidaknya distensi abdomen dan nyeri tekan merupakan clue bagi penentuan etiologi.2 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang pada diare adalah :2 a. Pemeriksaan Feses : Makroskopis dan mikroskopis untuk melihat adanya leukosit, eritrosit, parasit; pH bila dibawah 6,0 (asam) disertai tes reduksi positif menunjukkan adanya intoleransi glukosa; kultur feces untuk mencari bakteri penyebab diare. b. Pemeriksaan darah : Darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K, Ca dan P serum pada diare yang disertai kejang). c. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah : Untuk mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit serta fungsi ginjal. d. Duodenal intubation : Untuk mengetahui kuman penyebab diare. e. Kultur darah : Untuk mengetahui septikemia, studi serologi dapat mendeteksi virus. 2.1.5 PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada diare akut antara lain : 1. Rehidrasi. Sebelum memberikan terapi rehidrasi pada pasien, perlu dinilai dulu derajat dehidrasinya. Derajat dehidrasi terdiri dari dehidrasi ringan, sedang, berat. Dikatakan dehidrasi ringan bila pasien mengalami kekurangan cairan 2-5% dari berat badan. Sedang bila pasien kehilangan cairan 5-8% dari berat badan. Berat bila pasien kehilangan cairan 8-10% dari berat badan.2 Bila keadaan umum pasien baik dan tidak dehidrasi, asupan cairan yang adekuat dapat dicapai dengan minuman ringan, sari buah, sup dan keripik asin. Bila pasien kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi, pemberian cairan intravena dan rehidrasi oral dengan cairan isotonic mengandung elektrolit dan gula harus diberikan. Terapi rehidrasi oral lebih praktis dan efektif daripada cairan intravena. Cairan oral antara lain : pedialit, oralit, dll. Cairan infuse seperti Ringer Laktat. Cairan diberikan 50-200 ml/kgBB/24 jam tergantung kebutuhan dan status hidrasi.2 Pasien dengan Dehidrasi ringan sampai sedang masih dapat diberikan cairan per oral atau selang nasogastrik, kecuali bila ada kontraindikasi atau saluran cerna atas tak dapat dipakai. Pemberian oral diberikan larutan oralit yang hipotonik dengan komposisi 29 gr glukosa, 3,5 gr NaCl, 2,5 gr Natrium Bikarbonat dan 1,5 gr KCl setiap liter. Sedangkan pada pasien dengan dehidrasi sedang sampai berat sebaiknya diberikan cairan melalui infuse pembuluh darah. Prinsip menentukan jumlah cairan yang akan diberikan yaitu sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari tubuh.2 2. Diet.

Pasien diare tidak dianjurkan puasa, kecuali bila muntah-muntah hebat. Pasien justru dianjurkan minum minuman sari buah, teh, minuman tidak bergas, makanan mudah dicerna seperti pisang, nasi, keripik dan sup. Susu sapi harus dihindarkan karena adanya defisiensi laktase transien yang disebabkan oleh infeksi virus dan bakteri. Minuman berkafein dan alkohol harus dihindari karena dapat meningkatkan motalitas dan sekresi usus.2 Jenis diet yang diindikasikan untuk pasien dengan diare berat adalah Diet Sisa Rendah. Diet sisa rendah adalah makanan yang terdiri dari bahan makanan rendah serat dan hanya sedikit meninggalkan sisa. Yang dimaksud dengan sisa adalah bagian-bagian makanan yang tidak diserap seperti yang terdapat di dalam susu dan produk susu serta daging yang berserat kasar. Di samping itu, makanan lain yang merangsang saluran cerna harus dibatasi.9 Tujuan Diet Sisa Rendah adalah untuk memberikan makanan sesuai kebutuhan gizi yang sedikit mungkin meninggalkan sisa sehingga dapat membatasi volume feses, dan tidak merangsang saluran cerna.9 Syarat-syarat Diet Sisa Rendah adalah :9 a. Energi cukup sesuai dengan umur, gender, dan aktivitas.

b. c. d. e.

Protein cukup, yaitu 10-15% dari kebutuhan energy total. Lemak sedang, yaitu 10-25% dari kebutuhan energy total. Karbohidrat cukup, yaitu sisa kebutuhan energy total. Menghindari makanan berserat tinggi dan sedang sehingga asupan serat maksimal 8 g/hari.

f. Menghindari susu, produk susu, dan daging berserat kasar (liat) sesuai dengan toleransi perorangan. g. Menghindari makanan yang terlalu berlemak, terlalu manis, terlalu asam dan berbumbu tajam. h. i. Makanan dimasak hingga lunak dan dihidangkan pada suhu tidak terlalu panas dan dingin Makanan sering diberikan dalam porsi kecil.

j. Bila diberikan dalam jangka waktu lama atau dalam keadaan khusus, diet perlu disertai suplemen vitamin dan mineral, makanan formula, atau makanan parenteral. 3. Obat anti diare. Obat-obat ini dapat mengurangi gejala. Yang paling efektif yaitu derivate opioid misal laperamide, difenoksilat-atropin dan tinktur opium. Laperamide paling disukai karena tidak adiktif dan memiliki efek samping paling kecil.2 4. Obat anti mikroba. Pengobatan dengan anti mikroba hanya diindikasikan pada pasienpasien yang diduga mengalami infeksi bakteri invasif. Obat pilihan yaitu kuinolon (seperti siprofloksasin 500 mg 2x/hari selama 5-7 hari). Obat ini baik terhadap bakteri pathogen infasif termasuk Campylobacter, Shigella, Salmonella, Yersinia, dan Aeromonas species. Sebagai alternative yaitu kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol, 160/800 mg 2 x/hari, atau eritromisin 250-500 mg 4 x/hari). Metronidazol 250 mg 3 x/hari selama 7 hari diberikan pada pasien yang dicurigai giardiasis.2 2.1.6. PROGNOSIS Dengan penggantian Cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan lansia. 2.1.7. KOMPLIKASI Komplikasi dari diare yang kadang kala timbul mencakup :7 1. Dehidrasi

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air lebih banyak daripada pemasukan air. Derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan gejala klinis dan kehilangan berat badan. Derajat dehidrasi menurut kehilangan berat badan, diklasifikasikan menjadi empat, dapat dilihat dari tabel berikut : Derajat dehidrasi berdasarkan kehilangan berat badan Derajat dehidrasi Tidak dehidrasi Dehidrasi ringan Dehidrasi sedang Dehidrasi berat Penurunan berat badan (%) <2 25 5-8 8-10

Derajat dehidrasi berdasarkan gejala klinis Penilaian Keadaan umum Mata Air mata Mulut, lidah Rasa haus A Baik, sadar Normal Ada Basah Minum seperti biasa Periksa: Turgor kulit Baik (kembali cepat) Hasil pemeriksaan B C Gelisah, rewel Lesu, tidak sadar Cekung Sangat cekung Tidak ada Tidak ada Kering Sangat kering Haus, ingin minum Malas minum, tidak banyak bisa minum Kurang-buruk Sangat buruk (kembali lambat) (kembali sangat lambat) Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan/ Dehidrasi berat sedang Bila ada 1 tanda Bila ada 1 tanda ditambah 1/lebih ditambah 1/lebih tanda lain tanda lain

2. Gangguan Keseimbangan Asam Basa Gangguan keseimbangan asam basa yang biasa terjadi adalah metabolik asidosis. Metabolik asidosis ini terjadi karena kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja, terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan, produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal, pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler. 3. Hipoglikemia Pada anak-anak dengan gizi cukup atau baik, hipoglikemia ini jarang terjadi. Lebih sering terjadi pada anak yang sebelumnya sudah menderita kekurangan kalori protein (KKP). Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun sampai 40 mg % pada bayi dan 50

mg % pada anak-anak. Gejala hipoglikemia tersebut dapat berupa : lemas, apatis , tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma. 4. Gangguan Gizi Sewaktu anak menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akibat terjadinya penurunan berat badan dalam waktu yang singkat. Hal ini disebabkan karena makanan sering dihentikan oleh orang tua. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan pengenceran. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik. 5. Gangguan sirkulasi Gangguan sirkulasi darah berupa renjatan atau shock hipovolemik. Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan dalam otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal. 2.1.8. PENCEGAHAN Diare mudah di cegah antara lain dengan cara:10 1. Mencuci tangan pakai sabun dengan benar pada lima waktu penting, yaitu: a)sebelum makan,b) setelah buang air besar, c) sebelum memegang bayi, d) setelah menceboki anak, dan e) sebelum menyiapkan makanan. 2. Meminum air minum sehat atau air yang telah diolah antara lain dengan cara merebus, pemanasan dengan sinar matahari, atau proses klorinasi. 3. Pengelolaan sampah yang baik supaya makanan tidak tercemar serangga (lalat, kecoa, kutu, lipas, dan lain-lain) 4. Membuang air besar dan air kecil pada tempatnya, sebaiknya menggunakan jamban dengan tangki septik. Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi, setelah jatuh dan terkena kotoran ternak.3,4 Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius, tetapi efektivitas dan ketersediaan vaksin sangat terbatas. Pada saat ini, vaksin yang tersedia adalah untuk V. colera, dan demam tipoid. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak direkomendasikan untuk digunakan. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif, dan durasi imunitasnya lebih panjang. Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering memberikan efek samping. Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %, tetapi hanya memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. Vaksin tipoid oral telah tersedia, hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya.

2.2 Tinjauan Umum Tentang Faktor Resiko Diare 1. Umur Kebanyakan episode diare terjadi pada dua tahun pertama kehidupan. Insiden paling tinggi terjadi pada golongan umur 6-11 bulan yaitu masa pemberian makanan pendamping ASI. Hal ini terjadi karena belum terbentuknya kekebalan alami dari anak pada umur dibawah 24 bulan. 2. Jenis Kelamin Resiko terjadinya diare pada perempuan lebih rendah daripada laki-laki, karena aktivitas anak laki-laki dengan lingkungan lebih tinggi. 3.Musim Variasi pola musim di daerah tropis memperlihatkan bahwa diare terjadi sepanjang tahun, frekuensinya meningkat pada peralihan musim kemarau ke musim penghujan. Masa peralihan musim yang biasa disebut dengan musim pancaroba biasanya diwarnai dengan timbulnya berbagai jenis penyakit, terutama pada anak-anak dan orang-orang yang daya tahan tubuhnya kurang. Udara yang sebelumnya panas tiba-tiba menjadi dingin dan lembab. Kondisi tersebut membuat tubuh kurang nyaman dan mudah terserang penyakit. Penyakit yang biasanya muncul pada masa pancaroba, antara lain gangguan saluran napas, masuk angin, influenza, gangguan pencernaan seperti diare, dan tifus abdominalis.12 Hasil analisis menunjukkan bahwa faktor lingkungan fisik yaitu faktor sanitasi lingkungan dan penyediaan air bersih dipengaruhi oleh musim. Adanya hujan menyebabkan perubahan suhu dan kelembapan pada udara dan tanah. Kuman penyebab diare tumbuh subur di lingkungan yang lembap dan sanitasinya tidak baik serta pada air minum yang tidak terpelihara kebersihannya. Kebanyakan pada musim penghujan saluran pembuangan air tersumbat dan menimbulkan genangan-genangan sehingga akan lebih banyak kuman yang tumbuh.12 4.Status Gizi Status gizi berpengaruh sekali terhadap kasus diare. Pada anak yang kurang gizi akibat intake makanan yang kurang, episode diare akut lebih berat berakhir lebih lama dan lebih sering. Kemungkinan terjadinya diare persisten juga lebih sering dan disentri lebih berat. Resiko meninggal dunia akibat diare persisten atau disentri sangat meningkat bila anak sudah kurang gizi. 5.Lingkungan Di daerah kumuh yang padat penduduk dengan sanitasi lingkungan yang jelek serta penyediaan air bersih yang kurang akan menyebabkan penyakit mudah menular. Pada beberapa tempat, Shigellosis yaitu salah satu penyebab diare merupakan endemic. Infeksi berlangsung sepanjang tahu terutama pada bayi dan anak yang berumur antara 6 bulan sampai 3 tahun.

6.Status sosial ekonomi Status sosial ekonomi yang rendah akan mempengaruhi status gizi anggota keluarga. Hal ini nampak dari ketidakmampuan kelurga untuk memenuhi kebutuhan gizi keluarga khususnya pada anak balita sehingga mereka cenderung memiliki status gizi yang kurang bahkan buruk yang akan memudahkan balita tersebut terkena diare. Mereka yang berstatus ekonomi rendah biasanya bertempat tinggal di daerah yang tidak memenuhi syarat kesehatan sehingga lebih memudahkan lagi untuk terjangkit diare.