Patogenesis dan Patofisiologi Gangguan Ginjal Akut.

GGA (gangguan ginjal akut) dibedakan menjadi tiga berdasarkan dari patofisiologinya: a. GGA (gangguan ginjal akut) Pra-renal GGA pra-renal diakibatkan dari hipoperfusi ginjal. Hipoperfusi dapat disebabkan oleh hipovolemi atau menurunnya volume sirkulasi yang efektif. Pada GGA pra-renal integritas dari jaringan ginjal masih terpelihara sehingga prognosis akan lebih baik apabila penyebab segera dikoreksi. Apabila perbaikan tidak segera dilakukan, maka dapat berakibat dari timbulnya GGA-renal, yaitu nekrosis tubular akut. Proses ini akan segera dikoreksi oleh ginjal sendiri dengan melakukan otoregulasi, yaitu dengan cara melakukan vasodilatasi dari ateriol afferen. Pada hipoperfusi yang berat (tekanan arteri rta-rata<70 mmHg) serta berlangsung dalam jangka waktu lama, maka mekanisme ginjal dalam melakukan autoregulasi akan terganggu, sehingga yang nantinya berperan adalah mekanisme dari RAA, yaitu pengaktifan dari angiotensin II yang berujung pada penyempitan atriol afferen, sehingga urin yang dihasilkan akan sangat sedikit bahkan dapat berakibat dari timbulnya anuria (tidak dihasilkan urin sama sekali). b. GGA (gangguan ginjal akut) Renal. GGA renal sering diakibatkan oleh gangguan vaskuler yang berujung pada nekrosis tubular akut. Kelainan yang terjadi pada NTA (nekrosis tubular akut) ini melibatkan komponen vaskuler dan tubuler, misalnya: Kelainan vaskuler. Pada NTA terjadi: 1). Peningkatan Ca2+ sistosolik pada ateriol afferen glomerulus yang menyebabkan peningkatan sensitifitas terhadap substansi-substansi vasokonstriktor dan gangguan otoregulasi.

2). Terjadi peningkatan stress oksidatif yang menyebabkan kerusakkan endotel vaskuler ginjal, yang menyebabkan pengikatan Angiotensin-II dan Et-I serta penurunan prostaglandin dan ketersedian NO yang berasal dari endothelial NO systhase (eNOS). 3). Peningkatan mediator inflamasi seperti tumor necrosis factor (TNF-) dan interleukin-18 (IL 18), yang selanjutnya akan meningkatkan ekspresi dari intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) dan P-selectin dari endotel, sehingga terjadi peningkatan sel radang dan terjadi perlengketan dari sel-sel radang, terutama neutrofil. Keadaan ini menyebabkan peningkatakan radikal bebas oksigen. Keselurahan proses tersebut di atas secara bersam-sama menyebabkan menyebabkan vasokontriksi intra-sel yang akan menyebabkan penurunan LFG. Kelainan tubuler. Pada NTA terjadi: 1). Peningkatan Ca2+ intrasel yang menyebabkan penigkatan calpain, cystolic,

phospolipase-A, serta kerusakkan actin, yang menyebabkan cystoskeleton. Keadaan ini akan mengakibatkan penurunan basoloateral Na+/K+-ATPase yang selanjutnya menyebakan penurunan reabsorpsi Na+ di tubulus proksimal, peningkatan dari NaCl ke macula densa, sehingga terjadi mekanisme dari autoregulasi, yaitu vasokonstriksi dari ateriol afferen. 2). Peningkatan NO yang berasal dari inducible NO synthase (iNOS), caspase dan methaloproteinase serta defisiensi heat shock protei, akan menyebabkan nekrosis dan apoptosis sel. 3). Obstruksi tubulus, yang diakibatkan mikrovilli tubulus proksimal yang terlepas bersama debris seluler akan membentuk substrat yang akan menyumbat tubulus. 4). Kerusakkan sel tubulus yang menyebabkan kebocoran dari cairan intratubuler masuk ke dalam sirkulasi peritubuler.

Keseluruhan proses tersebut diatas akan mengakibatkan dari turunnya LFG (laju filtrasi glomerulus), yang berakibat pada dihasilkannya urin yang sedikit, dan bisa berakibat dari timbulnya anuria. c. GGA (gangguan ginjal akut) Post-renal. GGA post-renal merupakan 10% dari keseluruhan GGA. GGA post renal disebabkan oleh obstruksi intra-renal dan ekstra-renal. Obstruksi intra-renal terjadi karena deposisi kristal, dan protein. Obstruksi ekstra-renal dapat terjadi pada pelvis ureter dan obstruksi dan ekstrinsik (seperti keganasan). Pada fase awal dari obstruksi ureter yang akut, terjadi peningkatan aliran darah ginjal dan peningkatan tekanan pelvis ginjal dimana hal ini disebabkan prostaglandin-E2. Pada fase kedua setelah 1,5-2 jam terjadi penurunan aliran darah ginjal di bawah normal akibat penigkatan dari Thromboxane-A2 dan A-II. Tekanan pelvis ginjal tetap meningkat. Fase ketiga atau fase kronik, ditandai dengan penurunan aliran darah ginjal dan penurunan tekan pelvis ginjal ke normal dalam beberapa minggu. Aliran darah ginjal setelah 24 jam adalah 50% dari normal dan setelah 2 minggu tinggal 20% dari normal. Studi kasus Mengapa tidak ada urin yang dihasilkan (pasien tidak BAK)? Pada kasus ini pasie mengalami malaria berat yang berkomplikasi pada gangguan ginjal akut. Gangguan ginjal akut yang dialami pasien kemungkinan pada GGA renal, yaitu berupa nekrosis tubular akut akibat dari sisa-sisa parasit malaria yang drespon oleh sistem imun pada glomerulus. Nekrosis tubular akut seperti yang telah dibahas sebelumnya di proses patofisiologi dan patogenesis, maka terjadi kelainan-kelainan vaskular dan tubular, berupa peningkatan Ca2+ sistosolik, peningkatan mediator inflamasi, pengikatan sress oksidatif, kerusakkan sel tubulus, dll. Keseluruhan proses tersebut menagkibatkan laju filtrasi glomerulus berkurang dan bisa berakibat pada timbulnya anuria (tidak ada urin yang dihasilkan) seperti yang telah terjadi pada pasien.

Sumber:Buku ajar ilmu penyakit dalam