ANAMNESIS & PEMERIKSAAN ANAK

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN A. Anamnesis Dari kata Yunani artinya mengingat kembali. Adalah : Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.

Tujuan Anamnesis 1. Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien 2. Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnese saja 3. Menetapkan diagnosa banding 4. Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya

Teknik Anamnesis Dalam melakukan AN diusahakan agar pasien atau orang tua dapat menyampaikan keluhan dengan spontan, wajar, namun tidak berkepanjangan. Pada saat yang tepat pemeriksa perlu mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang lebih rinci & spesifik, sehingga dapat diperoleh gambaran keadaan pasien yang lebih jelas dan akurat. Pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa sebaiknya tidak sugestif, sedapat mungkin dihindari pertanyaan yang jawabannya hanya ya atau tidak, berikan kesempatan untuk menentukan riwayat penyakit pasien sesuai dengan persepsinya

Langkah-langkah Dalam Pembuatan AN Salah satu sistematika yang lazim dilakukan dalam membuat anamnesis adalah : Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkap

Keluhan unntama : yang menyebabkan penderita datang berobat kemudian ditanya keluhan tambahan Riwayat perjalanan penyakit sekarang : Yakni sejak pasien menunjukkan gejala pertama sampai saat dilkuakan anamnesis Riwayat penyakit terdahulu : Baik yang berkaitan langsung dengan penyakit sekarang maupun yang tidak ada kaitannya Riwayat pasien ketika dalam kandungan ibu Riwayat kelahiran Riwayat makanan Riwayat imunisasi Riwayat tumbuh kembang dan riwayat keluarga

Dengan cara ini dapat diketahui gambaran penyakit pasien dan tumbuh kembangnya juga

Identitas Pasien Merupakan bagian yang paling penting dalam anamnesis Untuk memastikan bahwa yang diperiksa benar-benar anak yang dimaksud Kesalahan identifikasi dapat berakibat fatal, baik secara medis, etika maupun hukum

Nama Harus jelas dan lengkap

Umur Perlu karena setiap periode usia anak ( neonatus, bayi, pra sekolah, sekolah, akil balik )

Untuk menginterpretsikan apakah data pemeriksaan klinis anak tersebut sesuai dengan umurnya

Jenis Kelamin Untuk penilaian data pemeriksaan klinis. Misalnya : Nilai-nilai baku, insidens seks, penyakitpenyakit yang berhubungan dengan jenis kelamin

Nama Orang tua Harus jelas, agar tidak keliru dengan orang lain

Alamat Harus jelas dan lengkap agar : Sewaktu-waktu dapat dihubungi. Misal : Dalam keadaan gawat Setelah pasien pulang mungkin perlu kunjungan nanti Daerah tempat pasien juga mempunyai arti epidemiologis. Misal : penyakit malaria

Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua Dapat menggambarkan keakuratan data

Agama dan Suku Bangsa Memperlihatkan perilaku seseorang tentang kesehatan penyakit Kepercayaan dan tradisi dapat menunjang atau menghambat hidup sehat Beberapa penyakit juga mempunyai prediksi rasial tertentu

Riwayat Penyakit Keluhan utama yiatu : Keluhan yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan utama ini tidak harus sejalan dengan diagnosa utama. Misal : Seseorang yang tidak bisa berjalan, ternyata dalam pemeriksaan selanjutnya menderita tumor ginjal

Riwayat Perjalanan Penyakit Harus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobat Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan kapan, dengan siapa, serta obat apa yang telah diberikan Perkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi, gejala sisa

Pada penyakit menular dikatakan apakah disekitar tempat tinggal anak ada yang menderita penyakit yang sama Pada penyakit keturunsn perlu ditanyakan apakah saudara sedarah ada yang mempunyai penyakit alergi Ditanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang. Misal : Penyakit kulit yang mendahului penyakit ginjal atau infeksi tenggorokan yang mendahului penyakit jantung Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara teliti

Perlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb : Lamanya keluhan berlangsung

Bagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah mendadak, perlahan-lahan, atau terus menerus Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya. Menetap, menjalar, menyebar Berat ringannya keluhan. Apakah menetap, bertambah berat atau berkurang Apakah keluhan tersebut baru pertama kali / sudah pernah sebelumnya

Apakah terdapat saudara sedarah yang menderita keluhan yang sama

1. B. Pemeriksaan Fisik 1. a. Keadaan Umum Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang mencakup :

1. Kesan keadaan sakit, termasuk fasies & posisi pasien 2. Kesadaran 3. Kesan status gizi

Dengan penilaian keadaan umum ini dapat diperoleh kesan : Apakah pasien perlu tindakan cepat atau tindakan dilakukan setelah pemeriksaan fisik yang lengkap

1. 1. Kesan Keadaan Sakit Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat 1. 2. Kesadaran a. Komposmentis Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan b. Apatik Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan respon yang adekuat bila diberikan stimulus c. Somnolen Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi d. Sopor

Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya masih (+) e. Koma Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini adalah takut kesadaran yang paling rendah f. Delirium Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi

1. 3. Status Gizi Penilaian satatus gizi dengan cara : 1. Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi, inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk. Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan lemak subcutan b. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris ( BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar kepala, dada & perut )

1. b. Tanda-tanda Vital Tdd : 1. 2. 3. 4.

1. Nadi Tekanan darah Pernapasan Suhu 1. Nadi, yang dinilai adalah ; Frekuensi nadi Irama Kualitas nadi Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi ke-4 extremitas sama, tapi koartasi aorta atas lebih kuat dari bawah )

2. Tekanan darah

Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu duduk, berbaring / tidur 3. Pernapasan, yang dinilai adalah : Frekuensi pernapasan Irama / keteraturan Kedalaman Type / Pola pernafasan

1. 4. Suhu tubuh 1. c. Status Generalis Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh Warna kulit Sianosis Ikterus Kepucatan Ekzema - Eritema kulit - Kelembapan kulit - Turgor kkulit - Perdarahan kulit : petikei, ekimosis

Kepala Bentuk : Normal, hidrocephalus, mikrosephalus Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak ) UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )

Muka Simetris

Mongoloid Paralisis

Mata Palpebrae ( edema ) Konjunctiva ( anemis ) Sclera ( ikterus ) Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis ) Cornea

Telinga Bentuk Liang telinga ( Membrane thympani ) Mastoid

Mulut Bibir : Kering, sianosis, simetris Gigi : Selaput lendir ( stomatitis ) Lidah : papil atrofi Faring, tonsil, dan tenggorokan

Leher Bentuk

Bendungan vena Trachea ( simetris / tidak ) Tortikolis Kelenjar gondok KGB Kaku kuduk

Thorax Inspeksi Dalam keadaan diam ; Bentuk : Normal, simetris, barrel chest ( cembung ), pigeon chest / dada burung ) Retraksi : Suprasternal, intercostales, substernal Kulit : Emfisema subcutis Sela iga melebar / tidak

Dalam keadaan bergerak : 1. Normal 2. Cheyne Stokes Cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan yang lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa saat. Normal terdapat bayi premature 1. Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis metabolic 1. Biot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat, kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ). Pada penyakit SSP ( encephalitis )

Paru paru Palpasi - Telapak tangan diletakkan datar pada dada & meraba dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh mengatakan tujuh-tujuh Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tangan Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia ) Berkurang bila ada obstruksi jalan napas ( atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura )

Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya udara dibawah jaringan kulit

Perkusi Normal : Sonor Redup : Tidak ada udara misal pada tunor yang luas pada paru Hypersonor : Udara lebih banyak dapat padat misal pada emfisema, pnemothorax Thympani : Pada hernia diphragmatika

Dapat Pula Menentukan Bagian depan : Batas paru jantung

- Batas paru dg hati ( setinggi iga VI ) Bagian belakang : Batas diaphragma ( Setinggi iga VII X )

Auskultasi Pada paru paru didengarkan suara : napas dasar dan napas tambahan

Suara Napas Dasar - Suara nafas vesikuler : Adalah suara nafas normal, dimana suara inspirasi lebih keras dan panjang dari ekspirasi - Suara nafas bronkhial : Inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lenih keras. Hanya ada didaerah parasternal atas dada sepad dan interscapular belakang

Suara napas tambahan Ronki Basah Suara nafas tambahan berupa vibrasi terputus-putus akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan nafas dilalui oleh udara. Dapat berupa : Ronki basah halus : Dari duktus alveolus, bronkiolus dan bronchus halus Ronki basah sedang : Dari bronchus kecil dan sedang Ronki basah kasar : Dari bronchus diluar jaringan paru

Ronki Kering Suara kontinu yang terjadi oleh karena udara melalui jalan nafas yang menyempit baik akibat faktor intraluminar ( Spasme bronchus, edema, lendir, benda asing ) maupun extraluminar ( desakan olleh tumor ) lebih jelas pada fase ekspirasi

Wheezing ( Mengi ) Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor. Wheezing pada fase inspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian atas : Edema laryng atau benda asing. Wheezing pada fase ekspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian bawah : asma bronkhiolitis Krepitasi Suara membukanya alveoli ( pnemonia Lobaris ) Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural : Pada pleuritis ) Sukusio Hippocrates

Kalau dada digerak-gerakkan terdengar suara kocokan : Pada seropneumothorax

Jantung Inspeksi Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel kanan ) Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )

Palpasi Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat angkat, luas serta frekuensi dan kualitas Getaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan katup

Perkusi Menentukan besar dan batas jantung secara kasar Normal : Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri

Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiri

Auskultasi 1. Lokasi 1. Iktus cordis : pada sela iga V garis midclavicula kiri ( katup mitral ) b. P : Sela iga II kiri sternum 1. A : Sela iga II kanan sternum d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawah e. M : Dari apeks 1. Menentukan bungi jantung : BJ I. BJ II BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral dan trikuspid

BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta dan pulmonal 1. Intensitas pada kualitas BJ 2. BJ III dan BJ IV Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang menunjukkan adanya kegagalan jantung

Abdomen Inspeksi Datar, cembung, tegang atau cekung Simetris Umbilikus ( hernia ) Gambaran vena

Palpasi Dilakukan dengan seluruh jari tangan Lokasi nyeri tidak selalu berhubungan dengan kelainan organ di daerah tersebut Ketegangan otot perut ( Defence muskular ) terjadi pada peradangan alat dalam abdomen

Hati Digunakan ujung jari Digunakan patokan 2 garis, yaitu : 1. Garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta 2. Garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideus

Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut. ( 1/3 ). Harus pula dicatat : Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan

Limpa Pada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 2 cm Dibedakan dengan hati yaitu dengan : Limpa seperti lidah menggantung ke bawah Ikut bergeerak pada pernapasan

- Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu : Jarak maximal dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama Limpa yang membesar samapai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII

Ginjal Dalam keadaan normal ginjal tidak teraba, kecuali pasien neonatus. Dapat diraba dengan cara Ballotement. Yaitu dengan cara meletakkan tangan kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh pasien sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk berada di angulus costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini menekanorgan keatas. Sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ tersebut menyentuh

Genitalia Externa Pada Pria

Ukuran, bentuk penis dan testis Apaka ada : Hipospadia, epispodia, pseudohermaphrodit

Pada Wanita : Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjol

Anus Pemeriksan Colok dubur terutama pada bayi baru lahir

Ekstremitas Simetris Kelainan kongenital Edema