Tatalaksana Malaria Berat

Disusun oleh: Ditya Nona Arisandy (07-026) Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia

Definisi
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah. Penyakit ini ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopeles betina. Spesies Plasmodium pada manusia adalah, Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, dan P. malariae.

World Health Organization (WHO) mendefinisikan malaria berat jika terdapat parasitemia Plasmodium falciparum fase aseksual dengan disertai satu atau lebih gambaran klinis atau laboratorium : Manifestasi klinis, antara lain: kelemahan, gangguan kesadaran, respiratory distress, kejang berulang, syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterik, hemoglobinuria. Pemeriksaan laboratorium, antara lain: anemia berat, hipoglikemia, asidosis, gangguan fungsi ginjal, hiperlaktatemia, hiperparasitemia.

Epidemiologi
Malaria

adalah masalah kesehatan publik utama di wilayah Asia Tenggara. Dari 11 negara ,10 negara adalah daerah malaria. Sekitar 40% dari populasi global berisiko malaria berada di daerah Asia Tenggara dan menyumbang 15% dari kasus global yang dilaporkan dan sekitar 2,7% dari kematian global akibat malaria. Di Indonesia, malaria terutama terdapat di Papua, Maluku, Nusa Tenggara, Sulawesi, Kalimantan dan Sumatera. Malaria yang ditularkan oleh P. vivax dan P. falciparum adalah jenis yang paling sering terjadi di Indonesia.

Etiologi
Plasmodium

Genus

Plasmodium dari famili plasmodidae Empat spesies yaitu Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana (Benign malaria), Plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropica (Malignan malaria), Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale.

Patofisiologi
a.

Siklus pada manusia: Perkembangan aseksual (Intrahepatic schizogony atau Pre-erytrhocytes schizogony) Infeksi malaria pada manusia mulai bila nyamuk anopheles betina menggigit manusia kemudian nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah. Sporozoit kemudian akan masuk ke sel-sel hati.

Di dalam sel parenkim hati, dimulai perkembangan aseksual (Intrahepatic schizogony atau Pre-erytrhocytes schizogony). Perkembangan ini memerlukan waktu 15 hari untuk P. falciparum. Sporozoit menjadi tropozoit hati, kemudian berkembang menjadi skizon hati, yang apabila pecah mengeluarkan banyak merozoit ke dalam sirkulasi darah ( +10000-30000 merozoit hati).

-Fase eritrositer
Setelah berada dalam sirkulasi darah, merozoit akan menginfeksi eritosit. Di dalam eritrosit, parasit terus berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon. Jika skizon pecah, akan mengeluarkan 6-36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit lain.

b.

Siklus pada nyamuk -Fase seksual

Di dalam darah, sebagian parasit membentuk gamet jantan dan betina. Nyamuk menghisap darah manusia fase seksual dalam tubuh nyamuk.Gamet jantan dan betina mengalami pembuahan, membentuk zigot, ookinet, kemudian menembus dinding perut nyamuk. ookistamengeluarkan sporozoit. Sporozoit bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.

Manifestasi Klinis
a.

b.
c. d. e. f. g.

Malaria Serebral Gagal Ginjal Akut Edema paru / ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) Anemia Hipoglikemi Hemoglobinuria (Black Water Fever) Malaria Algid

Malaria serebral Ditandai dengan tanda-tanda penurunan kesadaran, dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam, yang seringkali disertai kejang Penurunan kesadaran ini selain karena kelainan neurologis, tetapi juga dapat diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemia.

Gagal Ginjal Akut

Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (> 50%) dan hanya sekitar 5-10% disebabkan nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi
Hemoglobinuria (Black Water Fever) Klinis ditandai oleh demam, anemia hemolitik, hemoglobinuria, oligouria, dan ikterik.

Anemia Terjadi oleh karena percepatan destruksi selsel darah merah dan peningkatan bersihan oleh limpa, dan bersamaan dengan hal tersebut juga disertai gangguan (inektifitas) eritropoiesis.

Gambaran umum anemia berat adalah anemia yang seringkali memerlukan transfusi darah yang terdapat pada sekitar 30% kasus. Indikasi transfusi bila kadar Hb <5 g/dL atau bila hematokrit <15%. Bila pada keadaan hiperparasitemia disertai dengan anemia berat diperlukan transfusi ganti (exchange blood transfusion).

Pengobatan Malaria
Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi: Tindakan umum Pengobatan simtomatik Pemberian obat anti malaria Penanganan komplikasi

Tindakan Umum

Bebaskan jalan nafas dan mulut untuk menghindari terjadinya asfiksia Perbaiki keadaan umum penderita Monitor tanda-tanda vital Pantau tekanan darah, warna kulit, dan suhu. Penderita hipotensi ditidurkan dalam posisi Trendenlenburg Pasien koma, lakukan prinsip ABC (A=Airway, B=Breathing, C=Circulation) + D=Drug (Defibrilasi)

Pengobatan simtomatik

Berikan antipiretik pada penderita demam untuk mencegah hipertermia -Dewasa : Parasetamol 15 mg/kgbb/kali. Pemberian dapat diulang setiap 4 jam, selain itu penderita dapat dikompres -Anak : Pemberian antipiretik untuk mencegah hiperpireksia: Parasetamol 10 mg/kgbb/kali, diberikan setiap 4-6 jam, dan lakukan kompres

Berikan antikonvulsan pada penderita dengan kejang -Dewasa : Diazepam 5 mg IV (secara perlahan jangan lebih dari 5 mg/menit), bila masih kejang pemberian diazepam diulang setiap 15 menit -Anak : Diazepam intravena (perlahan-lahan 1 mg/menit) dosis: 0,3-0,5 mg/kgbb/kali, atau diazepam per rektal dengan dosis 5 mg untuk berat badan < 10 kg dan 10 mg untuk berat badan > 10 kg

Pemberian obat anti malaria

Golongan artemisin merupakan pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat. Golongan artemisin yang digunakan untuk pengobatan malaria berat antara lain: a. Artesunat intravena atau intramuskular Artesunat diberikan dengan loading dose secara bolus 2,4 mg/kgbb per IV pada waktu masuk (time=0), dan diulang 12 jam dengan dosis yang sama.Selanjutnya artesunat diberikan dengan dosis 2,4 mg/kgbb per IV satu kali sehari setiap hari sampai penderita mampu minum obat. b. Artemeter intramuskular Artemeter diberikan dengan loading dose 3,2 mg/kgbb/hari IM hari pertama, kemudian dilanjutkan 1,6 mg/kgbb/hari satu kali sehari IM sampai penderita mampu minum obat.

Pengobatan lanjutan peroral pada penderita yang sebelumnya mendapatkan pengobatan dengan artesunat IV atau artemeter IM dapat berupa kombinasi artesunat+amodiaquin atau kombinasi kuinin + tetrasiklin/doksisiklin/klindamisin. Pengobatan malaria falciparum adalah Artemisin Combination Therapy (ACT). Pada saat ini program pengendalian malaria mempunyai dua sediaan yaitu: Artesunat + Amodiaquin Dihydroartemisin + Piperaquin

Penanganan Komplikasi
a. Malaria Serebral Kejang merupakan salah satu komplikasi dari malaria serebral. Penanganan pencegahan kejang penting untuk menghindarkan aspirasi. Penanganan kejang dapat dipilih: Diazepam IV 10 mg Paraldehid 0,1 mg/ kgbb Klormetiazol (bila kejang berulang-ulang) dipakai 0,8% larutan infus sampai kejang hilang b. Anemia Berat Anemia berat adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin < 5 g/dL atau Hematokrit < 15% dengan parasit > 100000/uL.

Tindakan : -Anak-anak: a. Rencanakan transfusi darah segera b. Hitung jumlah kebutuhan PRC untuk menaikkan Hb yang dihitung : Kebutuhan total = Hb x BB x 4 cc Jika PRC tidak tersedia dapat diberikan whole blood dengan perhitungan: Kebutuhan total = Hb x BB x 6 cc -Dewasa: Berikan transfusi darah, 10-20 ml/kgbb. Setiap 4 ml/kgbb akan menaikkan Hb 1 gr%.

c. Hipoglikemia Tindakan : -Berikan bolus glukosa 40% IV sebanyak 50100 ml -Dilanjutkan infus glukosa 10% perlahanlahan untuk mencegah hipoglikemia berulang d. Kolaps Sirkulasi, Syok Hipovolemia, Hipotensi, Malaria Algid dan Septikemia -Koreksi dengan pemberian cairan yang tepat -Biakan darah dan uji sensitifitas dilakukan dan segera diberikan antibiotik broad spectrum

e. Gagal Ginjal Akut -Periksa kadar ureum dan kreatinin -Berikan cairan dengan pengawasan ketat untuk mencegah overload. -Jika tidak ada respons, pertimbangkan dialisis, atau rujuk ke RS yang mempunyai fasilitas dialisis f. Hiperparasitemia -Segera berikan antimalaria -Evaluasi respon pengobatan dengan memeriksa ulang sediaan darah -Indikasi transfusi tukar (Exchange Blood Transfusion) adalah: Parasitemia > 30 % tanpa komplikasi berat Parasitemia > 10 % disertai komplikasi berat lainnya seperti malaria serebral, gagal ginjal akut, anemia berat Parasitemia > 10 % dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam pemberian antimalaria yang optimal atau didapatkan skizon matang pada darah perifer

Prognosis
Prognosis pada malaria berat tergantung pada: Kecepatan dan ketepatan diagnosis serta pengobatan Kegagalan fungsi organ Pada pemeriksaan hitung parasit (parasite count) semakin padat/ banyak jumlah parasit yang didapatkan, semakin buruk prognosisnya