FICHA SOCIAL DE SALUD Comunidad: ___________________________________________ Sub-sector: _________________________________________ Apellidos de la Familia: _________________________________ I DATOS DEL GRUPO FAMILIAR:

Nombre y Apellido Edad Sexo Filiacin Nivel de Instruccin Profesin Oficio Ocupacin Inmunizacin Acord. No Acord. Tiempo de Citologa Enfermedad crnica Sitio de control Mtodo Planif. familiar Control Si / No Adolescentes Est. Trab. Desc. Embarazada

Fecha: ___________________________ Encuestador: ______________________

Direccin: __________________________________________

II RIESGOS DE SALUD
Personas de 60 y ms Flia de 5 hijos y ms Madre con solo 6to Grado Sin Practicar Deporte Vacunas Incompletas Problemas Crnicos Jefe de Flia Problemas Crnicos Conyugu Problemas Crnicos Hijos Problemas Crnicos otros Obesidad Desnutricin Sedentarismo Consumo de Alcohol Colesterol y Triglicridos altos Riesgo Laboral Cares Dental Hacinamiento Fauna Nociva Vivienda en zona de Riesgo Drogas Fuma Nios descalsos y desnudos Antecedentes positivos Enferm Arrestos por delitos graves Casa tipo rancho Vivienda sin agua Vivienda sin disposicin de excretas No utiliza aseo urbano 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2

III ANTECEDENTES FAMILIARES DE SALUD Si/No Diabetes Hipertension Arterial Obesidad Infarto Enf. Cerebro Vascular Cncer Asma Enf. Mentales Retardo Mental Epilepsia Alcoholismo Otros V SEVICIOS BSICOS Agua Telfono Red de Cloacas Pozo Sptico Letrina Suelo Electricidad Aseo Urbano Acumula Basura Bote en terreno cercano Quema Basura Observacin: SI NO QUIEN?

PUNTAJE: _________________

RIESGOS: _________________

IV CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA Quinta Casa Apartamanto Rancho Otro Tenencia: Propia Pagando Alquilada Cedida Otro Techo: Platabanda Asbestro Zinc Tejas Acerolit Otro Paredes: Bloque Ladrillo Baharete Madera Cartn Zinc Otros Piso: Cermica Granito Cemento Tierra Otro N de Ambientes: N de Habitaciones N de Baos N de Mascotas: N de Perros N de Gatos N de Aves N Otros Observacin:

VI TIEMPO DE PERMANENCIA Menores de 1 aos De 1 a 4 aos De 5 a 10 aos Ms de 10 aos VII ESTRATIFICACION SOCIAL 1.- Profesin de Jefe de Familia Prof. Universit. Alto. Comerc.Gerente Prof. Tecn. Medios. Comerc.product. Empleados. S / prof. Univers. Peq Comerc. Obreros Especializados Obreros no especializados 2.-Nivel de Instruccin de la Madre Universitaria o Equivalente Secundaria Completa o T.S.U. Secundaria Incompleta o M.T. Primaria o Alfabeta Analfabeta 3.- Fuente de Ingresos Fortuna heredada o adquiridad Ganancias, beneficios, honorarios Sueldo mensual o quincena Salario semanal Donacin pblica o privada 4.-Condicin de la Vivienda Optimas, ambiente de lujo Optimas, ambiente s/lujo, espaciosa Buenas, espacios reducidos Espaciosa o reducida, regular cond. Rancho, sola habitacin, inadecuada

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

PUNTAJE: _________________

ESTRATO SOCIAL: _________________