Trei studii de caz de joc patologic de noroc

Viorel, Lupu1 i Izabela Ramona, Todiri 2

Universitate de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 1, violupu@yahoo.com Universitatea Babe-Bolyai Cluj-Napoca 2, ramonatodirita@yahoo.com

Jocul patologic de noroc este caracterizat printr-un discontrol impulsiv asociat cu compulsivitate, manifestat prin recurgerea la comportamentul de joc care duce la dezadaptare n viaa personal, familial, colar i/sau profesional. Sunt prezentate trei studii de caz de joc patologic de noroc la tineri de 23, 24 i respectiv 19 ani la care a fost combinat psihoterapia cognitiv-comportamental cu terapia medicamentoas. Terapia trebuie s fie de lung durat deoarece recderea este regula i nu excepia. Cuvinte cheie: Joc patologic de noroc, psihoterapie cognitiv-comportamental, terapie medicamentoas.

Jocul patologic de noroc este caracterizat printr-un discontrol impulsiv asociat cu compulsivitate, manifestat prin recurgerea la comportamentul de joc care duce la dezadaptare n viaa personal, familial, colar i/sau profesional. Debutul acestei afeciuni este n adolescen. Dependena circumscrie modificri comportamentale cum ar fi nevoia de cretere a mizei jocului de noroc pentru satisfacerea cutrii de senzaii, rezisten asociat cu iritabilitate i anxietate, preocupare fa de joc i sustragerea fa de probleme prin jocul de noroc. Tot mai multe cercetri indic o cretere a prevalenei jocului patologic n ultima decad, proporia cea mai mare fiind raportat n rndul adolescenilor (Lupu, 2008; Lupu, 2008a; Lupu , 2009; Lupu&Todiri, 2010) . n continuare vor fi prezentate trei studii de caz de joc patologic de noroc .

1) Cazul S. S., n vrst de 23 ani, provenind din mediul urban, de profesie muncitor calificat (sudur n gaze rare), a apelat la cabinetul medical privat, fiind adus de ctre mama sa, datorit urmtoarelor probleme: - practicarea excesiv a jocurilor de noroc; - consum excesiv, intermitent de alcool; - dezinteres fa de munc. Pacientul a nceput s practice jocurile de noroc de la vrsta de 15 ani, atunci cnd era elev n clasa a IX-a. Iniial, a fost atras de jocurile electronice, poker la aparate, apoi a jucat biliard pe pariu, black-jack i rulet. La primele edine de joc, miza pe sume relativ mici, reprezentate de bani pe care i primea de la prini, pentru a-i cumpra mncare la coal. S. a evocat cu mare precizie ziua primului ctig mai consistent la jocuri, care a survenit la vrsta de 15 ani i 6 luni, cnd a ctigat la rulet echivalentul a 300 U.S.D. Acest eveniment a fost crucial pentru el n privina continurii practicrii jocurilor de noroc. Suma ctigat a fost cheltuit n totalitate mpreun cu prietenii si. Apoi, au aprut treptat i pierderile semnificative de bani, el ndatorndu-se tot mai mult, iniial de la prieteni, apoi i de la 1

persoane strine. Ajunsese la datorii de aproximativ 10.000 de U.S.D., de care nu tiau prinii lui, care au aflat foarte tardiv, abia la vrsta de 22 de ani. Dei absolvise coala profesional cu o specialitate bine retribuit, fiind sudor n gaze rare, i era foarte priceput n meseria lui, el era din ce n ce mai puin interesat de serviciu, absentnd n repetate rnduri nemotivat, fapt ce a condus la concedierea lui din dou servicii. Era n permanen preocupat de practicarea jocurilor, care i consumau 10-14 ore zilnic. n restul timpului, cuta n permanen surse de finanare pentru continuarea jocului. nainte cu 2 ani de la momentul abordrii terapeutice, el se mprumutase de la nite cmtari din lumea interlop extrem de periculoi. Acetia l-au njunghiat i l-au abandonat ntr-un an n momentul n care l-au vizitat pentru a le napoia banii. Camta era foarte mare: la o sum mprumutat de 300 de U.S.D., aceasta era de 100 de U.S.D. Era n permanen stresat de diferitele persoane de la care mprumutase bani i se angrenase ntr-un mecanism foarte complicat, destul de frecvent ntlnit la juctorii patologici: mprumutase de la unii, pentru a putea returna o parte din datorii altora. A ajuns la un moment dat s comit fapte deosebit de grave. Rmnnd fr bani, a mers acas la mtua sa i i-a furat televizorul i video-ul, pe care le-a amanetat, dup ce n prealabil i imobilizase i le pusese clu veriorilor si n vrst de 9 i 10 ani pentru a putea opera n linite. Nu s-a ajuns la ntocmirea dosarului penal, deoarece a existat o nelegere din partea mtuii la rugminile mamei sale, dar cu condiia de a urma tratament de specialitate. Aceast oportunitate a aprut n urma vizionrii de ctre mama sa, a unei emisiuni interactive susinute de ctre subsemnatul, la un post local de televiziune, pe tema jocului patologic de noroc. Discontrolul su comportamental pe linia jocului de noroc, era completat de apetena sa crescut pentru alcool. De multe ori, se ntmpla s consume n prealabil 4-5 sticle de bere, dup care intra n localurile de joc. Dei era un tnr foarte prezentabil i era capabil de interaciuni sociale inclusiv cu sexul opus, avnd 3 relaii serioase, dintre care ultima se finalizase cu logodn, el a nregistrat eecuri i pe aceast linie. Logodnica sa l-a prsit datorit imposibilitii lui de a renuna la aceast pasiune. n momentul n care s-a prezentat pentru consultaie, a fost testat cu ajutorul chestionarului celor 20 de ntrebri ale Juctorilor Anonimi din S.U.A., obinnd scorul de 15 din 20 ( valorile de peste 7 fiind semnificative din punct de vedere psihopatologic), i 14 pentru anxietate, respectiv 16 pentru depresie la testul H.A.D.S. (test de screening pentru anxietate i depresie, valorile peste 11 fiind patologice). Era n perioada n care i pierduse ultimul loc de munc i l prsise ultima partener. Am iniiat terpia medicamentoas cu Carbamazepin tb. 200 mg (3x1 tb/zi), asociat cu psihoterapie cognitiv-comportamental individual, pe parcursul a 3 luni, n ritmul de 1 edin pe sptmn. De asemenea, s-a fcut n permanen consilierea mamei. Li s-a recomandat de ctre terapeut s continue att tratamentul medicamentos, ct i psihoterapia nc cel puin 6 luni. S. a reuit s-i controleze impulsul de juca pentru 6 luni, existnd abstinen total. n aceast perioad, i-a gsit un nou loc de munc foarte bine retribuit i de unde primea i pli suplimentare (ciubucuri). Iniial, pentru siguran, i-am propus pacientului s-i ncredineze mamei cardul pe care i era livrat salariul, pentru a nu fi tentat s joace. Ulterior, acesta i-a fost rencredinat lui. Mama era foarte mulumit de evoluia lui favorabil i afirma c acesta aducea toi banii n cas i periodic i fcea diferite cadouri surpriz. n plus, a reuit s stabileasc o relaie afectiv cu o fat, care i aducea o mare satisfacie. n acest context, contrar indicaiilor terapeutului, care a subliniat c exista oricnd pericolul recderii, S. nu a mai venit la edinele de psihoterapie i nu a mai urmat nici tratamentul medicamentos. Dup 6 luni de la prima ntlnire, pacientul a fost adus din nou de ctre mama sa, n urma unei ingestii voluntare de Diazepam, n scop de suicid. Dup ce obinuse abstinen timp de 6 luni, pe fondul unei noi decepii sentimentale i a ntreruperii

terapiei, S. a consumat n exces buturi alcoolice, dup care a renceput s joace la rulet, pierznd o sum echivalent cu 100 U.S.D., dup care a recurs la tentativ de suicid. Acest caz ilustreaz marele risc de recdere, care apare la juctorii patologici, chiar dup perioade lungi de abstinen, i importana continurii tratamentului.

2) Cazul G. G., n vrst de 24 de ani, student n ultimul an la o facultate prestigioas din ClujNapoca, este adus de ambii prini pentru: - practicarea excesiv a pariurilor sportive; - dezinteres pentru facultate; - comportament sexual de risc ridicat. Tnrul provenea dintr-o familie compus din 3 persoane: tatl-profesor pensionar, cu probleme de sntate (hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic), mama- funcionar, fr probleme de sntate i pacientul. n privina antecedentelor personale i heredo-colaterale, precum i a dezvoltrii psihomotorii, nu au fost elemente semnificative de consemnat. A nceput s practice pariurile sportive cu aproximativ 3 ani nainte de prima consultaie. Era specializat mai ales n a paria la meciurile de fotbal i de baschet masculin din N.B.A. La nceput, n primul an, mizele pe care paria erau mai modeste, de pna la 50 RON. n urmtorii ani, aceste mize au crescut treptat, pn la suma maxim de 2000 RON, la o singur edin de pariu. A nceput s se mprumute de la diferii prieteni de familie, cu sume variabile: ntre 100 i 500 Euro, n multe situaii afirmnd c prinii si ar avea nevoie de aceti bani. De fapt, majoritatea mprumuturilor erau fcute pentru a acoperi datoriile precedente. Astfel, a ajuns la datorii totale de aproximativ 40.000 RON. Din acest motiv, tatl care era pensionar i cu multiple probleme de sntate, a fost nevoit s se angajeze ca muncitor necalificat, pentru a-l sprijini n recuperarea datoriilor. Acesta i-a propus i lui s se angajeze, dar el nu a rezistat mai mult de 3 zile la serviciu. n afara acestor probleme cu pariurile, G. avea i un comportament sexual de risc, fcnd cunotin cu diferite persoane de sex feminin, pe Internet, cu care apoi se ntlnea, cheltuind sume mari de bani. n acest context, i neglija aproape n totalitate obligaiile legate de facultate, n ciuda faptului c avea un potenial cognitiv foarte bun . G. a rspuns afirmativ la 16 din cele 20 de ntrebri ale juctorilor anonimi din S.UA. i satisfcea i criteriile DSM-IV-TR i ICD-10 pentru jocul patologic de noroc. La el, aprea foarte evident ideea controlului iluzoriu asupra jocului, n sensul c, dei era foarte inteligent, el nu fcea distincia ntre edinele de pariuri. Astfel, la un moment dat, a pariat pe o sum foarte mare: 10.000 RON, pentru 14 rezultate sportive, dintre care i s-au potrivit 13. Ultimul rezultat pe care-l atepta online, pe Internet, se referea la un meci de baschet din N.B.A. El mizase pe o echip, care a condus scorul pn n ultimele secunde, dar fusese egalat de echipa advers, urmnd prelungiri. Aceste prelungiri au fost ctigate de echipa pe care mizase el, dar n domeniul pariurilor sportive, acest rezultat era consemnat ca fiind de egalitate, astfel c el a pierdut ctigul cel mare cu care, afirmativ, i-ar fi putut plti toate datoriile acumulate. n ciuda aceste situaii, el era foarte ncntat i sigur c data viitoare va ctiga potul cel mare, deoarece a fost att de aproape. n cadrul psihoterapiei cognitiv-comportamentale, care s-a desfurat pe parcursul a 12 edine, am insistat foarte mult pe cogniiile iraionale legate de joc, i mai ales pe iluzia posibilitii de corelare a rezultatelor a 2 edine succesive de joc. De fapt, cele 2 edine nu au nici o legtur i de fiecare dat teoretic exist aceleai anse de ctig. n paralel, a urmat i

terapia cu Carbamazepin, tb. 200 mg., 3x1 tb/zi, 6 luni. De asemenea, am abordat i problema comportamentului sexual de risc, discutnd toate implicaiile acestuia. L-am sftuit totodat pe G. s-i caute un serviciu stabil i s ncredineze salariul obinut prinilor, pentru a fi mai sigur c nu va continua s parieze la pariurile sportive. Evoluia lui a fost lent favorabil, la nceputul terapiei existnd mai multe recderi, dar cu parierea pe sume relativ mai mici dect cele dinainte. G. a reuit s-i finalizeze pn la urm i studiile universitare i s aib o prieten stabil. 3)Cazul T. T., student n vrst de 19 ani, copil unic, provenind dintr-o familie foarte nstrit, dintr-un ora transilvan, a fost adus de ctre prinii si pentru practicarea excesiv a jocurilor de noroc (rulet), care data de aproximativ 3 ani. Pacientul era student la 2 faculti i sportiv de performan, practicnd fotbalul la o echip de categorie inferioar. Cu toate acestea, activitatea lui cea mai important era reprezentat de jocul de rulet, la care petrecea foarte mult timp (maxim 12 ore). De asemenea, i mizele pe care juca au fost din ce n ce mai mari, ajungnd i pn la echivalentul a 500 Euro pe edin. La un moment dat, pierzndu-i toi banii pe care i avea la el, a mizat pe autoturismul su personal, pe care l primise cadou de la prinii si cu ocazia majoratului ( un BMW, ultimul tip, full-options), pe care desigur c l-a pierdut. n urma acestui incident, prinii lui au aflat de problema lui legat de jocul la rulet i i-au propus urmarea unui tratament de specialitate, condiionndu-i astfel continuarea finanrii studiilor lui. n cadrul primei edine de evaluare a cazului, a avut loc o discuie separat cu prinii si, care erau foarte afectai de comportamentul lui. Apoi, a avut loc interviul cu T., care n afara jocului patologic de noroc (validat de un punctaj de 17 la cele 20 de ntrebri ale Juctorilor Anonimi din S.U.A., ntrunea i 8 din cele 10 criterii din D.S.M.-IV-TR i n totalitate criteriile ICD-10), a depistat i prezena unei tulburri mixte anxioase i depresive (scorul de 16 pentru anxietate i de 17 pentru depresie la chestionarul HADS-valorile de peste 11, fiind semnificative din punct de vedere psihopatologic). n cazul lui, aprea frecvent sentimentul de vinovie dup ce pierdea la rulet, dar afirmativ, nu putea s se abin atunci cnd simea dorina irezistibil de a juca. S-a iniiat terapie bifocal, utiliznd att medicaie, ct i psihoterapie cognitivcomportamental individual. Terapia medicamentoas a constat n administrarea de Prozac tb. 20 mg., 1 tb/zi, timp de 2 luni i Alprazolam (Xanax), tb. de 0, 25 mg., 3X1 tb/zi, timp de 1 lun, cu scderea treptat, pn la ntreruperea total a tratamentului. Dup cele 2 luni de terapie, s-a instituit tratament cu Carbamazepin tb. 200 mg., 3X1 tb/zi, timp de 4 luni. Sub acest tratament medicamentos, care a fost suprapus cu psihoterapia cognitivcomportamental, evoluia a fost favorabil, att n privina ameliorrii controlului asupra jocului, ct i asupra depresiei i anxietii. S-a ales ca variant de intervenie cognitivcomportamental: terapia raional-emotiv i comportamental, care s-a desfurat timp de 3 luni, n ritmul de 1 edin pe sptmn. La o retestare, dup 4 luni de la prima edin terapeutic, T. prezenta scorul de 6 la cele 20 de ntrebri ale juctorilor anonimi din S.U.A. i 7 pentru anxietate, respectiv 6 pentru depresie pe scala HADS. n cursul terapiei, pacientul a inut un jurnal zilnic, n care trebuia s noteze momentele n care era tentat s joace. Pe parcursul terapiei, au existat dou momente critice n care T. a reczut, jucnd la rulet, dar cu sume mult mai mici dect nainte (sub 50 de Euro/edin). I-am explicat, la modul suportiv, c nu trebuie fcut o tragedie din aceste recderi, care desigur, nu sunt de dorit, i i-am mai spus c, cel mai important lucru este meninerea rezultatelor. De aceea, am mai avut 4 edine i dup obinerea abstinenei totale de la joc, pe parcursul a 4 luni.

Evoluia lui T. a fost favorabil, acesta reuind timp de cel puin 2 ani s nu mai joace deloc la rulet, dedicndu-se studiilor universitare i practicrii fotbalului. Concluzii 1) Cele trei cazuri prezentate arat complexitatea abordrii jocului patologic de noroc. 2) Este util combinarea psihoterapiei cognitiv-comportamentale cu terapia medicamentoas. 3) Terapia trebuie s fie de lung durat deoarece recderea este regula i nu excepia.

Bibliografie

Lupu, V. (2008) Jocul patologic de noroc la adolesceni. Editura Risoprint, Cluj-Napoca. Lupu, V. (2008a). Cognitive-behavioral therapy in pathological gambling: A case analysis. Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 8(2), 269-277. Lupu V. (2009): Romania. In: G.Meyer, T. Hayer, , M. Griffiths, (Eds.) : Problem Gambling in Europe. Challenges, Prevention, and Interventions.Ed.Springer, New-York , 229-241 Lupu, V. & Todiri, I.R. (2010). Problem Gambling in Romania: Updates, http://www.easg.org/media/file/vienna2010/presentations/Thursday/1600/P3/2_Viorel_Lupu_ Izabela_Ramona_Todirita.pdf