Anda di halaman 1dari 13

LOW BACK PAIN BAB I PENDAHULUAN Delapan puluh persen manusia dimuka bumi pernah merasakan nyeri punggung

bawah (low back pain). Nyeri tersebut dapat mengganggu aktifitas dan produktifitas kerja sehari-hari dan meningkatkan pengeluaran biaya untuk kesehatan. Menurut klasifikasi Macnab penyebab dari low back pain ada lima yaitu viserogenik, vaskulogenik, neurogenik, spondilogenik, psikogenik.1 Mekanisme nyeri punggung bawah akibat viscerogenik adalah adanya lesi pada traktus genitourinarius dan organ-organ pelvis intra peritoneal maupun retro peritoneal yang mengiritasi peritoneum posterior. Nyeri ini tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Abnormalitas dari aorta descendens dan arteri iliaka seperti sumbatan vaskuler maupun aneurisma merupakan penyebab nyeri punggung bawah akibat vaskulogenik. Infeksi maupun neoplasma pada medula spinalis atau kauda equina dapat menyebabkan herniasi discus sehingga terjadi nyeri punggung bawah. Sebagian besar nyeri punggung bawah disebabkan kelainan pada komponen tulang belakang (lesi osseus) maupun struktur sekitarnya (lesi jaringan lunak). Lesi osseus dapat berupa trauma, infeksi, inflamasi non spesifik, neoplasma, kelainan tulang bawaan, kelainan metabolisme tulang, deformitas tulang. Lesi jaringan lunak dapat berupa lesi miofasial, lesi diskus intravertebral, penyakit degenerasi sendi. Nyeri punggung bawah dapat juga merupakan manifestasi penyakit-penyakit psikosomatik. Terdapat beberapa macam tes yang dilakukan dalam mendiagnosis nyeri punggung bawah sekaligus menentukan terapi yang tepat, seperti pemeriksaan radiologis, EMG, dan CAT Scan.2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. PENYAKIT SENDI DEGENERATIF PADA VERTEBRA LUMBALIS Penyakit degeneratif pada vertebra lumbalis meliputi 2 (dua) kondisi yang saling terkait; yang satu melibatkan sendi discus intervertebralis (penyakit discus degeneratif); dan yang lain, sendi facet posterior (penyakit sendi degeneratif, osteoarthritis). Kondisi terakhir dapat dibandingkan dengan penyakit sinovial sendi degeneratif pada kaki yang akan dijelaskan pada bagian ini. Kedua penyakit discus degeneratif dan penyakit sendi degeneratif menggambarkan sebuah proses penuaan yang melebihi normal dan dapat diperparah oleh trauma, deformitas, dan penyakit yang sudah ada pada tulang belakang. Adanya nyeri punggung bawah adalah yang terbanyak dari semua gejala muskuloskeletal. Sudah diperkirakan bahwa 80% orang dewasa, sedikitnya sekali dalam hidupnya, mengalami satu atau lebih episode nyeri punggung berat yang dapat menghentikan mereka dari pekerjaan sementara. Tentu saja, pada para pekerja dewasa muda, nyeri punggung merupakan penyebab nomor satu ketidakmampuan yang berlangsung lebih dari 2 (dua) minggu dan pada dewasa tua merupakan penyebab nomor dua setelah arthritis dan disertai rheumatism nonarticular.1 A. Etiologi Ada banyak penyebab nyeri punggung bawah akut dan kronis, diantaranya : 1. Faktor mekanik : kelemahan otot-otot trunk akibat latihan fisik yang tidak adekuat, obesitas, postur tubuh yang jelek, dan kebiasan kerja yang jelek. 2. Faktor kimiawi : penyelidikan epidemiologis memperlihatkan bahwa insiden nyeri punggung bawah akut dan kronis lebih besar 3 kali pada perokok daripada nonperokok. 3. Trauma spesifik : jatuh, kecelakaan sepeda motor, trauma saat olahraga, mengangkat objek berat dari lantai tanpa menekuk lutut. 4. Spondilolisthesis

5. Infeksi

hematogenous

osteomyelitis

pada

tulang

belakang,

spondiloarthritis. 6. Neoplasma : jinak maupun ganas, primer atau sekunder. 1 B. Patologi dan Patogenesis Hubungan antara proses degeneratif pada penyakit discus intervertebralis dan penyakit sendi facet posterior di vertebra lumbalis, yang paling baik adalah mempertimbangkan hal-hal seperti degenerasi discus, instabilitas segmental, hiperekstensi segmental, penyempitan segmental, dan herniasi discus intervertebralis. 1. Degenerasi Discus Degenerasi awal pada columna vertebralis manusia tampak pada nucleus pulposus. Bermula pada masa dewasa awal dan makin progresif secara lambat, degenerasi ini ditandai dengan pengurangan kondroitin sulfat dan air yang terkandung di dalamnya secara bertahap, yang mengakibatkan penurunan turgor dan gaya pegas seperti penurunan ketinggian, atau penebalan discus intervertebralis. Seperti pada nucleus pulposus yang kehilangan cairan, lalu menjadi seperti gumpalan karena substansi dasar gelatinosa kehilangan tekstur homogenitasnya. Walaupun semua perubahan degeneratif ini dapat dipertimbangkan dalam batas normal pada individu berusia lebih dari 60 tahun, hal ini patut dipertimbangkan abnormal jika berkembang menjadi sebuah tingkat yang lebih lanjut dan muncul lebih dini pada orang yang masih muda. Dengan makin bertambahnya usia, annulus fibrosus kehilangan elastisitasnya secara bertahap, khususnya bagian belakang dimana cenderung tipis. Karena itulah, Serabut-serabut posterior menjadi lebih mudah terpisah, bahkan robek, dan ini merupakan salah satu kelemahan annulus selama nucleus pulposus mengalami protusi atau herniasi. Kelemahan yang lain adalah tipisnya lempeng kartilago dimana material nuclear menonjol ke tulang kanselus di bawahnya pada corpus vertebra dan karena itu disebut Schmorls node. Schmorls node sering ditemukan secara

radiografis tetapi memiliki signifikansi klinis kecil. Protrusi annulus dan nucleus pulposus ke dalam canalis spinalis, dengan kontras, sangat signifikan secara klinis. Hal tersebut muncul lebih awal pada individu muda dimana nucleus pulposus masih memperlihatkan turgor yang perlu dipertimbangkan; ini jarang pada orang berusia lebih dari 50 tahun. 2. Instabilitas Segmental Sebagai akibat dari perubahan degeneratif pada sendi discus intervertebralis, gerakan lambat pada setiap bagian melibatkan bagian vertebra yang hilang dan digantikan oleh gerakan yang tidak hanya tidak seimbang, tetapi juga berlebihan. Pada tingkat instabilitas segmental ini, batas sendi berefek dengan membentuk penonjolan-penonjolan traksi kecil (traction spurs) dari osteofit. Instabilitas segmental menjadi lebih mudah mengalami trauma dimana nantinya dapat mengakibatkan sprain atau bahkan subluksasi sendi facet posterior. 3. Hiperekstensi Segmental Normal ekstensi pada vertebra lumbalis dibatasi oleh serabu-serabut anterior annulus fibrosus seperti halnya pada otot-otot abdominal. Bagaimanapun juga, Perpaduan perubahan degeneratif annulus fibrosus, pengenduran otot-otot abdominal dan obesitas; memicu terjadinya hiperekstensi persisten vertebra lumbalis melalui sendi intervertebralis. Akibatnya, sendi facet posterior teregang terus-menerus dan dapat menyebabkan subluksasi pada bagian posterior. Seperti malalignment menyebabkan penyakit degeneratif sendi (osteoarthritis) pada sinovial sendi, dengan pengurangan kartilago artikular, eburnasi tulang subkondral, pembentukan osteofit, dan nyeri. 4. Penyempitan Segmental Penyempitan facet posterior, progresif tetapi juga pada discus intervertebralis fibrosus, dengan dimana peningkatan usia mengacu tidak hanya pada perubahan degeneratif sendi penonjolan annulus menyebabkan osteofit-osteofit ukuran besar yang berkembang dari margin tulang yang bergandengan pada corpus vertebra (spondilosis, osteofitosis

spinal). Beberapa osteofit dapat diketahui secara radiografis pada 90% individu tua berusia lebih dari 60 tahun. Pada kondisi ini, penyempitan sendi intervertebralis kehilangan gerakannya; karena itu, sendi menjadi relatif kaku, hal ini menimbulkan sedikit rasa nyeri. Hal ini menjelaskan tingginya insidensi nyeri punggung belakang pada masa dewasa muda dan dewasa pertengahan lebih dini, ketika sedikit perubahan radiografis, dan rendahnya insidensi nyeri punggung belakang pada masa tua, ketika perubahan radiografis yang maksimal. 5. Herniasi Discus Intervertebralis Herniasi (prolaps, protusi, ekstrusi, ruptur) discus intervertebralis tidak sinonim dengan degenerasi discus; agaknya, merupakan kejadian spesifik yang muncul sebagai komplikasi degenerasi discus. Orang awam menyebutnya sebagai lempeng yang masuk ke dalam (slipped disc). Herniasi discus paling sering terjadi pada individu relatif muda, khususnya pria, dan paling banyak mengenai daerah lumbal 3-4, lumbal 4-5, lumbal 5sakral 1. Nucleus pulposus, tidak memiliki saraf, tidak sensitif, tetapi dari sinilah permulaan terjadinya herniasi posterior, nucleus meregangkan annulus fibrosus yang sensitif dan menyebabkan nyeri. Kemudian, peregangan dan serabut annulus yang mengalami degenerasi, terpisah dan menjadi herniasi nucleus. Karena ligamentum longitudinalis posterior melindungi annulus di bagian tengah, herniasi cenderung menjadi posterolateral. Herniasi posterolateral dapat mendesak maupun meregangkan serabut saraf yang meninggalkan foramen intervertebralis, sebelah distal discus; demikianlah sebuah herniasi discus lumbal 4-5 mempengaruhi serabut saraf lumbal ke-5, dimana herniasi discus lumbal 5 sakral 1 mempengaruhi serabut saraf sakral pertama. Manifestasi klinis iritasi serabut saraf tersebut dinamakan sciatica, nyeri yang menyebar ke bawah di extremitas bawah dalam distribusi saraf sciatic. Sebuah herniasi luas di daerah tengah vertebra lumbal mendesak cauda equina.

Bagian nucleus pulposus yang mengalami herniasi menjadi dehidrasi dan kuat. Sebelumnya avaskuler, itu bahkan menjadi tervaskularisasi, dimana reaksi tersebut dapat merupakan respon autoimun alamiah. Bahkan, beberapa minggu setelah kejadian, bagian nucleus yang mengalami herniasi mengalami fibrosis, menyusut, dan melalui cara tersebut mengurangi tekanan pada serabut saraf. Kadang-kadang, bahkan, bagian yang mengalami herniasi menjadi terpisah, atau sekuester, dan dapat berpindah tempat ke proximal atau distal. 6. Stenosis Spinal Penyempitan tulang dari canalis spinalis baik sentral ataupun ke bagian lateral (termasuk foramina intervertebralis) mengacu pada stenosis spinal. Ketika terjadi stenosis yang sentral, cauda equina terkompresi, sedangkan ketika terjadi stenosis lateral, ini berbahaya bagi serabut saraf dan suplai pembuluh darahnya yang ikut terkompresi. Pada kasus ini juga, kumpulan sinonimnya bony nerve root entrapment syndromes sering digunakan. Stenosis spinal dapat kongenital (seperti yang terlihat pada achondroplastic dwarfism) atau bisa juga bawaan (seperti yang terlihat pada degenerasi discus sekunder atau lebih lanjut, penyempitan segmental, subluksasi sendi facet posterior atau bahkan sekunder terhadap fusi spinal). 1

II. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS LBP (Low Back Pain) Nyeri pada bagian bawah punggung dialami beberapa waktu oleh setiap orang dewasa dan bahkan merupakan gejala tersering terkait dengan sistem muskuloskeletal. Tanpa makna, bagaimanapun juga, bahwa semua nyeri punggung bawah disebabkan oleh penyakit degenerasi sendi atau oleh penyakit degenerasi discus , dengan mengesampingkan herniasi discus. Karena itulah, setiap pasien yang mengeluhkan nyeri punggung bawah, dengan atau tanpa sciatica, mempertimbangkan assessment yang baik dan hati-hati atas dasar riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dengan alat diagnostic imaging dan pemeriksaan laboratorium.

A. Spinal Causes 1. Hernia Nucleus Pulposus (Disc Hernia) a. Gejala Pada terjadinya Hernia Nucleus Pulposus, sipenderita mengeluh seperti ada sesuatu yang patah dibagian belakang. Kemudian rasa nyeri yang hebat mengalir ke dada belakang, punggung dan kaki, rasa nyeri terus menerus, bila batuk, menguap, cekukan, atau posisi badan membungkuk ke depan, berdiri lama, rasa nyeri bertambah, bila berbaring rasa nyeri berkurang. Biasanya Hernia Nucleus Pulposus banyak terjadi pada daerah L4-L5 atau L5-S1. Bila terjadi pada L4-L5 akan terganggu saraf L5 pada telapak dan ibu jari kaki, terjadi kelainan sensorik. Bila terjadi pada L5-S akan terganggu saraf S, reflek Achilles melemah atau menghilang, lateral kaki merasakan kelainan sensorik. b. Terapi Terapi ada dua cara, satu adalah nonoperatif yang lain operatif. Biasanya pada tahap pertama adalah secara nonoperatif. Kecuali bila gangguan motorik atau sensorik dan rasa nyeri yang luar biasa, baru ditujukan terapi pembedahan. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Istirahat ditempat tidur selama satu minggu dibaringkan dulu untuk observasi. Analgesik, yang sering dipakai adalah antipiretik analgesik, nyeri hebat, memerlukan pemakaian narkotika dan pentazocaine. Fisioterapi, massage menambah rasa nyerinya. Traksi lumbal Blok saraf Korset Operasi : laminectomy

2. Ischias (Sciatica) a. Ischias adalah semacam neuralgia, tiga macam kausanya : 1) Trauma atau tekanan terhadap N. Ischiadicus

N. Ischiadicus adalah saraf yang terpanjang ditubuh, berisi serabut spinalis dari L4, L5, S1, S2, S3 berjalan diantara trochanter mayor femur dan tuber Ischiadicus. Kemudian menuju ke M. Gluteus maximus dan kaki, menguasai kulit, otot dan sendi-sendi sekitarnya. Biasanya 90% dari ischias adalah akibat tekanan, seperti Hernia Nucleus Pulposus (HNP), spondylolisthesis, tumor sacrum, spondylitis, tumor yang metastasis ke sumsum tulang, kejang otot (M. piriformis, M. Gluteus maximus, M. psoas mayor, fascia lata), fibrositis, dan lain-lain yang langsung menekan atau merangsang N. Ischiadicus. 2) Neuritis (keracunan, metabolik, radang) alcoholism, keracunan timah, gangguan metabolik seperti penyakit diabetes mellitus, vitamin B1 defisiensi radang karena virus atau lues yang merangsang N. Ischiadicus, dicurigai neuritis, ada juga karena gangguan sirkulasi. 3) Reffered pain dari penyakit lain. Penyakit disekitar anus sering menimbulkan ischias, sebagai reffered pain, coxitis, lumbosacral spondilitis pun menimbulkan ischias. b. Gejala Lain penyebab berlainan sifat rasa nyerinya, ada yang rasa nyeri tumpul, ada yang rasa nyeri tajam. Biasanya rasa nyerinya pada punggung lemah, sedang pada paha dan kaki tajam, laseque positif. Batuk, menguap, cekukan atau mengedan menyebabkan rasa nyeri bertambah. Sebaliknya bila berbaring rasa nyeri berkurang. Pada kaki sering disertai kesemutan dan reflek (Knee jerk/L2-L4, Achilles jerk/L5) biasanya menurun. c. Terapi Yang utama adalah mencari penyebabnya dan obatilah penyebab tersebut : 1) Bed rest Berbaring ditempat tidur 2) Korset Memakai korset supaya gerakan terbatas 3) Pemakaian analgesik Cara :

a) Antipiretik analgesik (Aspirin, Irgapyrin) b) Antipiretik analgesik + Codein c) Pentazocine 4) Fisioterapi 5) Blok saraf : a) b) c) 3. Lumbago Penyebab : Rasa nyeri secara spontan, gerakan atau tekanan pada punggung yang menjalar sampai kedua kaki, dinamakan lumbago. Kausa lumbago bermacam-macam, dianggap semacam sindroma, biasanya kausa seperti tersebut dibawah : a. radang fascia. b. Penyebab dari tulang, sendi-sendi, hernia nucleus pulposus, spondylolithesis, potties disease (caries), spondylosis, spondylitis, lumbo sacral stravia, tumor ganas yang bermetastasis kedalam tulang belakang. c. Neurogenik, neuritis,ischias.3 Penyebab dari otot-otot, fascia seperti kejang otot, myositis, Lumbal epidural blok Infiltrasi anestesi local Blok N. Ischiadicus

4. Myofascial LBP (Low Back Sprain; Lumbar Sprain) a. Definisi : Nyeri pada punggung bawah yang bersifat episodik dan kerusakan fungsi akan terjadi dalam beberapa hari. Gejala yang sering terjadi akibat menarik atau mengangkat benda berat. Terdapat struktur multipel tulang belakang yang diperkirakan sebagai penyebab nyeri. Robekan pada annulus fibrosis dari discus intervertebralis menimbulkan nyeri episodik. b. Gejala Klinis : Pasien merasakan nyeri punggung bawah yang menjalar ke bokong. Pasien seringkali mengalami kesulitan untuk berdiri tegak dan berulang kali

melakukan perubahan posisi untuk mencapai kenyamanan. Karena kondisi ini paling sering menyerang dewasa muda dan juga episode nyeri kebanyakan terjadi pada dewasa muda maka pada pasien tersebut menimbulkan gejala organik seperti respon yang berlebihan, hipersensitif di seluruh terhadap sentuhan. Faktor risikonya ntara lain mengangkat dan menarik benda berat, mengoperasikan peralatan-peralatan yang bergetar, dan juga duduk dalam waktu yang lama. c. Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan pada daerah punggung bawah dan sacroiliaca menunjukkan adanya pengenduran pada perabaan. Tetapi refleks dan kekuatan motorik tidak ada kelainan. Pemeriksaan ROM (Range of Movement) dapat menimbulkan nyeri. Apabila terdapat penonjolan discus intervertebralis ke arah garis tengah maka pasien akan merasakan ketidaknyamanan bilateral ringan apabila tungkai diluruskan kemudian diangkat dan pasien juga mengalami kesulitan untuk berdiri tegak. d. Komplikasi Penyakit : Kerusakan yang pertama terjadi adalah hilangnya fungsi normal. Hal ini akan sangat berpengaruh pada dewasa muda dalam masa produktif. Delapan puluh lima persen (85%) pasien akan mengalami perbaikan dalam waktu sebulan. e. Pengobatan : Terapi difokuskan pada penyembuhan gejala klinis. Dalam periode singkat (12 hari) disarankan untuk istirahat, diberikan obat AINS (AntiInflamasi NonSteroid) atau analgetik nonnarkotik. Selain itu obat pelemas otot dapat diberikan dalam waktu 1-2 minggu pertama. Hindari pemberian obat analgetik narkotik dan sedatif. Apabila rasa nyeri telah hilang, disarankan untuk melakukan latihan aerobik dan peregangan.5 B. Non-Spinal Causes 1. Reffered Pain Penyakit alat dalam sacrum, seperti kelainan kelamin, saluran kencing atau penyakit alat dalam perut, sistem pencernaan sering menimbulkan lumbago juga.

10

Pada wanita misalnya pada waktu dismenorrhea, hamil, prolapsus uteri, tumor uteri, tumor ovarii, radang tuba. Pada laki-laki seperti hipertrofi prostat, urethrolithiasis, nephroptosis, wandering kidney cystitis, visceroptosis, enteritis, pada kausa yang jelas perlu diobati dahulu, baru dapat menghilangkan reffered pain. Manajemen terapi pada rasa nyeri punggung dan tungkai bawah : Setelah mengetahui penyebabnya dahulu atau tanpa mengetahui penyebabnya pada saat sementara paling penting adalah mengurangi rasa nyeri si penderita . Pada beberapa kausa yang tidak berhasil untuk menghilangkan rasa nyeri secara nonoperatif, banyak tertolong dengan blok epidural atau blok setempat, pada segala kasus sebaiknya sebelum dilakukan pengobatan secara operatif, lebih baik diobservasi dan blok saraf untuk melihat hasilnya.3 2. Renal Pain Biasanya tidak susah untuk membedakan antara nyeri ginjal dan penyakit vertebra lumbal. Ginjal biasanya menghasilkan nyeri pinggang, bagian yang jarang untuk nyeri tulang belakang, dan cenderung konstan, hingga mencapai puncak, dan lama-kelamaan menetap selama beberapa jam, dan menjadi tidak terpengaruh oleh postur dan aktivitas. Nyeri ureterik dapat menimbulkan penyebaran nyeri ke dalam fossa iliaca dan daerah paha dengan distribusi yang sama seperti pada lesi serabut saraf di bawah vertebra thorakal dan di atas vertebra lumbal, tetapi hal tersebut cenderung menetap untuk beberapa jam pada suatu saat. Frekuensi dan adanya disuria mendukung diagnosis, dan sangat memerlukan pemeriksaan ginjal seluruhnya.4 3. Kelainan Retroperitoneal Lesi di pankreas dapat menimbulkan nyeri punggung dimana perlu dipikirkan pertama kali adanya kelainan tulang belakang. Yang perlu dicurigai pertama kali, jika terdapat riwayat peningkatan rasa tidak enak, menetap ketika dibiarkan, dan terkait dengan penurunan berat badan. Pemeriksaan abdominal, seharusnya tidak pernah ditinggalkan ketika memeriksa punggung, walau tidak seberapa

11

membantu. Tingginya jumlah sedimen eritrosit

dapat menambah kecurigaan

tetapi diagnosisnya lebih memerlukan pemeriksaan radiografi kontras, USG atau bahkan laparatomi. Laparatomi dapat dilakukan untuk menentukan fibrosis retroperitoneal yang menyebabkan nyeri punggung. Batu ginjal, kolesistitis, tau appendicitis retrocaecal, dapat muncul bersamaan dengan nyeri punggung. Sebuah aneurisma aorta dapat tertinggalkan jika abdomen tidak diperiksa. Diseksi lambat dari aneurisma dapat menimbulkan nyeri punggung akut, letakkan pasien di tempat tidur, dan hanya pemeriksaan abdomen dan palpasi serta auskultasi arteri femoralis dapat menghindari misdiagnosis.4

12

BAB III DAFTAR PUSTAKA 1. Wilkins. pp : 273-80. 2. 3. 4. Cailliet, Rene. 1992. Understand Your Backache. Singapore : Davis Company. pp : 3-20. Satyanegara. 1978. The Theory And Therapy of Pain. Jakarta : Penerbit FKUI. pp: 161-70. Poerter, Richard W.. 1986. Management of Back Pain. Edinburgh : Churchill Livingstone. pp : 6-7. 5. Snider, Robert K.. 1999. Essentials of Musculoskeletal Care. Illinois : The American Academy of Orthopaedic Surgeons. pp : 528-30. Salter, Robert B.. 1999. Textbook of Disorders And Injuries of the Musculoskeletal System. Edisi 3. Baltimore : Lippincott Williams &

13