KOLEGIUM MAHASISWA

LEMBAGA PERS MAHASISWA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: diagnostika_fkub@yahoo.com

FORMULIR OPTICUM
Open Recruitment New Member Of LPM
Nama Lengkap

NIM

Jenis Kelamin

Tempat, tanggal lahir

Jurusan/ Angkatan

No.Telp/ HP

E-mail

: ..

Facebook

: ..

Pengalaman Organisasi

: ..

3x4

Organisasi yang diikuti saat ini (Divisi/Departement, Jabatan):

.
.
Pengalaman Kepanitiaan / Pelatihan:
.....
.
.
Kepanitiaan yang sedang dan akan diikuti (6 bulan kedepan) :

Prestasi yang pernah diraih (jurnalistik atau non jurnalistik):

.
.
Tulisan yang pernah dibuat (essay, cerpen, puisi, karya tulis ilmiah, dll). *Sertakan
dalam event apa (jika pernah diikutkan event atau lomba) :

Motivasi ingin bergabung di LPM :

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

KOLEGIUM MAHASISWA

LEMBAGA PERS MAHASISWA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: diagnostika_fkub@yahoo.com

Kemampuan Pribadi (Bahasa asing, fund raising, Aplikasi Komputer, Kreativitas,

menggambar, melukis, puisi, dll) :

Saran untuk LPM : .

Motto Hidup :
..
.

Paraf Pewawancara:
1.

2.

Malang, ________________2013

BPI
-

Nama : ___________________

TTD :

Kadiv
-

Divisi : ___________________

TTD :

(.)

Religius, Moralis, Intelek, Profesional