1. IDENTIFICACIN PERSONAL
FECHA: ____________
Nombre Fecha de ingreso Diagnstico mdico Lugar de procedencia Domicilio Nombre de la madre Grupo y Rh
Seguridad social
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Clase 2: Orientacin.
Interpretacin del entorno (espacio, tiempo) Orientacin (reconoce a las dems personas) Cambios de conductas Irritabilidad
Clase 4: Cognicin.
Memoria inmediata (unos minutos) Memoria reciente (das) Memoria largo plazo (meses/aos) Capacidad de atencin Capacidad de clculo Coordinacin de las ideas Ordenacin de las ideas
Clase 5: Comunicacin.
Edad de inicio para: Balbucear _______ Decir palabras ________ Estructuras frases Utiliza un lenguaje acorde con su edad Presencia de: tartamudeo __________ Dislalias_______ Disartria ___________ Otras: Incapacidad para hablar Renuencia para hablar Emite mensajes (claros, concisos)
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Clases: Valores, creencias y congruencia de las acciones con los valores/creencias
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad? Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento?