Anda di halaman 1dari 77

Deteksi Dini & Alur Penatalaksanaan Kanker Serviks

dr. Imam Rasjidi, SpOG(K)


Disampaikan Pada Seminar Sehari POGI Banten Perkembangan Terkini Penyakit Serviks dan Kegawat Daruratan Obstetri Tangerang, 17 November 2007

dr. Imam Rasjidi, SpOG (K) Onk lahir di Surabaya tahun 1960 Lulus pendidikan dokter tahun 1986 di FK Unair Surabaya Tahun 1990-1995 menempuh pendidikan Spesialisasi Obstetri Ginekologi Unair Tahun 2000-2004 menempuh pendidikan konsultan Onkologi Ginekologi FK-UI Mengikuti pendidikan Displasia dan Onkologi di Royale Women Hospital Melbourne Australia tahun 2000 Kandidat Doktor Program Doktoral bidang Epidemiologi Klinik FKM- UI Kepala Divisi Onkologi dan Ginekologi Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Sebagai dosen Obstetri Ginekologi di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Malang dan Univeristas Pelita Harapan, Tangerang.

Pendahuluan
Merupakan jenis kanker terbanyak kedua pada wanita dan menjadi penyebab lebih dari 250.000 kematian pada tahun 2005. 80 % kematian terjadi di negara berkembang.

Faktor Etiologi
Infeksi Human Pavilloma Virus (HPV). HPV tipe 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, dan 58 sering ditemukan pada kanker dan lesi prakanker. HPV adalah DNA virus yang menimbulkan proliferasi pada permukaan epidermal dan mukosa. Infeksi HPV sering terdapat pada wanita yang aktif secara seksual.

FAKTOR RISIKO

Faktor Risiko

Perilaku Seksual Merokok Nutrisi Perubahan Sistem Imun

WANITA YANG MEMPUNYAI RISIKO MENDAPAT KANKER LEHER RAHIM

Resiko Relatif CA Cervix dari Beberapa Faktor


Faktor Risiko Usia pertama hubungan seks (tahun) < 16 16 19 > 19 Jarak antara hubungan seks pertama dengan menarche (tahun) <1 15 6 10 > 10 Jumlah pasangan seks > 4 pasangan (dibandingkan 0 atau 1 pasangan) Jumlah pasangan seks sebelum usia 20 tahun > 1 pasangan (dibandingkan tanpa pasangan) Genital warts Ada (dibandingkan tidak ada) Merokok > 5 batang perhari Selama > 20 tahun (dibandingkan < 1 tahun) Risiko relatif 16 3 1 26 7 3 1 3,6 7 3,2 4

MODALITAS DETEKSI DINI KANKER SERVIKS

Triase Normal CIN Cancer

SEE AND TREAT IVA

Colposcopy + biopsy/LEEP

Histopathology

Treatment

DETEKSI DINI KANKER SERVIK


PAP Test
Visual Inspection with Acetic Acid (VIA) GYNESCOPY

CERVIKOGRAPHY COLOSCOPIY PAPNET (COMPUTERISASI) THIN PREP HPV TESTING

....

Pencegahan Kanker Serviks


Kanker Serviks merupakan penyakit yang dapat dicegah Pencegahan primer

Pendidikan untuk menurunkan perilaku sek risiko tinggi. Pemeriksaan untuk menurunkan/mencegah risiko terpapar virus HPV. Vaksinasi HPV Pengobatan lesi prekanker sebelum berkembang menjadi kanker serviks (melakukan tes skrining)

Pencegahan skunder

Pencegahan Skunder Kanker Serviks


Kunci penting : Deteksi lesi prekanker Jawaban : - Metode skrening yang baik

Tes PAP dipertimbangkan menjadi gold standard Memiliki keterbatasan ?

Alternatif Pap Smear What are they ? IVA

Deteksi Dini Kanker Serviks


Tes skrining Tes pelengkap Tes diagnostik

TES SKRINING
Tes Pap

Konvensional Papnet (skrining dibantu komputer) Thinprep (liquid base, thin layer cytology)

IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)

TES PELENGKAP

9Servikografi 9Tes HPV-DNA

TES DIAGNOSTIK
Kolposkofi

Pap Smear
Pemeriksaan sitologi eksfoliatif dari epitel serviks untuk mendeteksi lesi prakanker secara dini

Tes PAP
1. Usapan spatula Eyre pada ektoserviks dulu, Pulas di kaca benda 2. Usapan Cytobrush pada endoserviks, Pulas di kaca benda 3. Rendam kaca benda dalam alkohol 96%, minimal 30 2).

1).

Padanan dari klasifikasi


Class I Normal Normal Class II Inflam Atypia Benign Cellular Changes AS CUS Class III Mild Mod Dysplasia CIN I CIN II Koilocytosis LGSIL HGSIL Class IV Sev CIS CIN III Class V Cancer Cancer

WNL

HGSIL

Carcinoma

NEGATIF

AS CUS

LGSIL

HGSIL

HGSIL

Carcinoma

Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA)

Melihat serviks untuk mendeteksi abnormalitas setelah pemakaian asam asetat

Asam asetat 3-5%

Epitel serviks abnormal Perubahan osmotik Ekstrasel hipertonik Membran kolaps DNA

Cahaya

Epitel acetowhite

Penanggulangan Kanker serviks di indonesia

IVA
9 Non invasif
9 Mudah murah 9 di Puskesmas 9 Hasil LANGSUNG 9 Sensitivitas, spesifisitas

Provider IVA:
Bidan Perawat terlatih Dokter umum Dokter spesialis

Memadai untuk negara di sarana terbatas

Setelah dipulas Asam Asetat 3 5%

Sensitivitas, Spesifisitas? Studi Skrining Temuan IVA (1)


First Author Country Nu. of women
2400

Senstv.

Specificity

Level of Provider
Colposcopist postgrad train

Grade of Dis Detected


CIN II-II and more severe

Ottaviano et.al (2001) 8

Italy

Belinson et al. JHPIEGO (1999) 9

China

1,997

71%

74%

Gynecologic Oncologist

CIN II and more severe

Univ.of Zimbabwe JHPIEGO

Zimbabwe

2,203

77%

64%

Nurse Midwife

HSIL and more severe

Denny et al. (2000) 10

S.Africa

2,944

58,%

83,%

Nurse

HSIL and More severe

Denny et al. (2002) 11

S.Africa

2,754

58,3%

83,5%

Nurse

HSIL and More severe

STUDI IVA di INDONESIA


Author City Number Sn (%) Sp (%)
95,2 12.8 84 95.5 (86,7) ?

Provider

Length of Training
Not informed Not informed 2 days Not informed 2 days + guiding 2 days + guiding 2 weeks

Sjamsuddin (1995) A.Zainul Saleh (2000 Sastrowardoyo A (2000) Gandamihardja S (2002) Hanafi I/ Ocviyanti D (2001) Nuranna L (2005) Female Ca Program(2005)

Jakarta Palembang Samarinda Bandung Jakarta

1,544 208 152 215 1.012

76,9 100 57 87 (95,4) ?

Gynecologist Gynecologist/GP Midwife Gynecologist/GP Midwife

Pademanga n -Jakarta Jakarta

3,196

98,2

98,9

Midfiwe

4,304 On going research

GP, Midwife

Metode skrining di Indonesia

S afety a cceptability F easibility E ffectiveness

IVA?

Inspeksi visualisasi dengan aplikasi asam asetat (IVA)

Meja ginekologi / tempat tidur Lampu sorot Spekulum Asam asetat 3-5% Kapas lidi

Langkah langkah pemeriksaan IVA


Pasien berbaring dalam posisi litotomi Di pasang spekulum cocor bebek yang kering tanpa pelumas Sumber cahaya dari belakang lampu sorot 100 watt, diarahkan kedalam lubang vagina sehingga serviks tampak jelas terlihat Pemeriksaan harus dapat menampakkan sambungan skuamokolumnar lama dan baru dimana daerah di antaranya disebut daerah transformasi Jika hasil inspekulo dicurigai terdapat infeksi pada serviks, maka pasien harus terapi terlebih dahulu dan diperiksa ulang satu minggu kemudian Diambil sedian sitologi dengan prosedur standar, yaitu Mengusap permukaan tumpul spatula ayre, dan kanalis servikalis dengan cytobrush Keduanya dihapuskan diatas kaca obyek yang telah di beri nomor sitologi Kemudian di fiksasi dalam botol alkohol 95% selama 30 menit Dikeringkan dalam udara terbuka dan diberi nama serta nomor urut

Setelah selesai mengambil sediaan sitologi, dilakukan pemeriksaan IVA dengan cara membasahi permukaan serviks dengan asam asetat 3%, selanjutnya sengan mata telanjang dilihat perubahan yang terjadi pada serviks : Normal : jika tidak terdapat bercak putih pada daerah transformasi (tes IVA negatif) Atifik : jika terdapat bercak putih pada daerah transformasi (tes IVA positif) Pengambilan sediaan sitologi dan pemeriksaan IVA harus dilakukan oleh orang yang sama Hasil temuan IVA dicatat pada status pasien Sediaan sitologi dikirim ke laboratorium sitologi Pada kasus dimana pemeriksaan IVA positif, pasien dirujuk untuk kolposkopi Pada kasus dimana hasil sediaan sitologi abnormal, pasien dirujuk untuk kolposkopi

Skrining kanker serviks


Kolposkopi
Visualisasi epitel dan perubahan vaskuler vagina dan serviks.

Skrining kanker serviks


Kolposkopi
Keuntungan :

Visualisasi daerah transformasi Visualisasi lesi Biopsi lebih terarah Peralatan mahal Membutuhkan pendidikan Kurang spesifik

Kerugian

Skrining kanker serviks


Servikografi
Keuntungan :

Tidak sakit Mudah digunakan Tersedia dokumentasi Akurasi cukup tinggi Membutuhkan alat khusus Lebih mahal dari pada tes Pap Kurang sensitif Laboratori diluar negeri

Kerugian

Skrining kanker serviks


Tes DNA HPV
Metode molekuler untuk menentukan tipe HPV risiko tinggi. Spesifikasi lebih rendah dari tes Pap . Manfaat pada wanita usia > 35 tahun. Biaya mahal.

AutoCYTE PAP NET

Hasil Skrining PAP NET dengan AutoCyte

PAP NET

Hasil PAP NET


setelah di baca oleh Ahli Sitologi

PAP NET
Pap Net meningkatkan akurasi skrining apusan serviks dengan mengurangi angka negatif palsu. Reskrining Pap Net dari hasil negatif skrining manual didapatkan 4,8 % abnormal. (Ferenczy,dkk. 1996)

Kelebihan Pap Net


Menurunkan angka negatif palsu dan positif palsu. Meningkatkan akurasi pemeriksaan Tes Pap. Menurunkan angka kesalahan skrining. Menurunkan waktu pemeriksaan skrining Tes Pap. Mengurangi angka kelelahan skrining. Jumlah sampel yang diperiksa dapat dalam jumlah besar.

Kekurangan Pap Net


Harga mahal dan tidak ekonomis. Masih memerlukan tenaga ahli sitologi untuk menegakkan diagnosis.

THIN PREP
LIQUID BASED CERVICAL CYTOLOGY

Thin Prep Preparasi sediaan Tes Pap dengan teknik Thin-Layer dimana hasil smear dapat berupa satu lapisan sel-sel tidak bertumpuk dan tidak tertutup oleh darah, mukus, atau debris lainnya dengan. Tujuan Thin Prep untuk meningkatkan akurasi hasil Tes Pap.

Pap konvensional

Thin prep

ASCUS

Pap konvensional

Thin prep

Kelebihan Thin Prep Menurunkan angka negati palsu dan positif palsu
Menurunkan angka Kesalahan interpretasi Meningkatkan akurasi Tes Pap Mengurangi kelelahan skriner

Kekurangan Thin Prep Harga mahal

Skrining Kanker Serviks


Pilihan Lain: Inspeksi Visual dengan Asam Asetat(IVA). Servikografi. Tes HPV. Kolposkofi.

INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT

Nama lain Aided Visual Inspection of Cervix, or Acid Acetic Test

Servikografi
Kamera yang menghasilkan panoramik gambar serviks dengan resolusi tinggi. Tes pelengkap yang meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas tes pap untuk mendeteksi lesi prakanker dan kanker serviks.

Tes HPV
HPV sulit dikultur Tes deteksi dan tipe HPV 3 tes Hybrid Capture 2 ( HC2) Polymerase Chain Reaction (PCR) In Situ Hybridization (ISH)

Tipe HVP
Ada 2 tipe HPV Risiko rendah, Risiko Tinggi

Risiko Rendah

6, 11, 42, 43, 44 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68

Risiko Tinggi

Pendekatan untuk Pencegahan kanker serviks di Sarana Pelayanan Kesehatan Sederhana


Alternatif selain Pap Smear:
Efektip Aman Praktis Nyaman Ketersediaan

Inspeksi Visual Asam Asetat Visual Screning Unaided Automated Pap Screening Skrining HPV Servikografi Vaksin HPV

Ya Tidak Ya? Ya Ya? ?

Ya Ya Ya Ya Ya ?

Ya Ya ? ? ? Ya

Ya Ya Tidak ? ? ?

Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak

Source-Program for Appropriate Technology in Health [PATH] 1997.

ALUR PENATALAKSANAAN

Lesi Prakanker
Disebut: Lesi Intraepitel (Cervical Intraepithelial Neoplasia) Awal perubahan menuju karsinoma serviks uteri Diawali NIS I NIS II NIS III

Claficatio of Histopatological Findings

Di kutip dari: Frappart, et al. Histopathology and Cytopathology of the Uterine Cervix. Digital Atlas, Lyon, France: IARC Press, 2004.

CIN as Seen In Colposcopy

Di kutip dari: Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:21202129.

TERIMA KASIH
By: tjah_ajoekoe@yahoo.co.id