ILEUS OBSTRUKTIF

24 Okt

6 Votes PENDAHULUAN Di Eropa, istilah ileus diartikan sebagai suatu kelainan obstruksi mekanik dan atonia usus yang berhubungan dengan pembedahan perut (laparatomi) atau peritonitis. Walau bagaimanapun, pada negara-negara yang berbahasa Inggris, istilah obstruksi digunakan untuk suatu kemacetan mekanik yang timbul akibat suatu kelainan struktural yang menyebabkan suatu penghalang fisik untuk majunya isi usus. Istilah ileus dimaksudkan untuk suatu paralitik atau variasi obstruksi fungsional. (1) Mekanisme terjadinya ileus obstruksi dapat digolongkan dalam 3 kelompok utama, yaitu: (1) intraluminal (misalnya: badan asing, bezoars, bolus makanan yang besar), (2) obstruksi akibat lesi pada dinding usus (misalnya: tumor, penyakit Crohn), (3) ekstrinsik (misalnya: adhesi, hernia, dan volvulus). (1) DEFINISI Ileus obstruktif adalah obstruksi usus akibat dari penghambatan motilitas usus yang dapat ditimbulkan oleh banyak penyebab. (2)

KLASIFIKASI
Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi dua, yaitu: 1. Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus. 2. Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar. (3) INSIDENS

Di AS: Frekwensi di Amerika Serikat adalah sama dengan frekuensi di Internasional. (1) Secara Internasional: Kira-kira 20% pasien yang di rawat di RS dengan suatu akut abdomen akibat obstruksi pada usus. Obstruksi usus halus adalah bertanggung jawab untuk 80% pada kasus ini. Beberapa penyebab obstruksi usus halus (misalnya: suatu lumbricoides, TBC) lebih banyak pada negara yang sedang berkembang. (1)

ETIOLOGI Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh antara lain: 1. Penyebab intraluminal (relatif jarang), antara lain: q Benda asing yang tertelan. Meskipun demikian, pada umumnya suatu benda asing yang telah lolos melewati lubang pylorus (dari lambung ke usus), tidak akan mengalami kesulitan untuk mencapai usus halus, kecuali adanya adesi setelah operasi. q Bezoars mungkin merupakan faktor. q Penyakit parasit, seperti Ascariasis mungkin dapat ditemukan. q Batu empedu mungkin terjadi dengan suatu fistula cholecystenteric. q Suatu bolus makanan yang besar dapat menjadi penyebab, dengan material makanan yang sulit dicerna akan berdampak pada usus bagian bawah. Pada kasus ini kebanyakan pasien pada umumnya sudah mengalami operasi pada daerah lambung. q Cairan mekonium akan menyebabkan obstruksi pada daerah distal ileum mungkin akibat kista fibrosis yang terjadi pada semua umur. (1,3,4,5,6) 1. Penyebab intramural, (relatif jarang). Obstruksi yang terjadi sebagai akibat dari adanya lesi pada dinding usus halus. q Atresia dan striktur mungkin juga merupakan penyebab. q Penyakit Crohn. Obstruksi yang terjadi mungkin hilang timbul dan obstruksinya sebagian atau parsial. q Tuberkulosis usus. Pada negara-negara tertentu tidak merupakan hal yang laur biasa. q Striktur mungkin akan menyebabkan terjadinya ulserasi yang juga apabila di induksi oleh pemberian tablet kalium, nonsteroid anti-inflammatory agen, dan terapi iradiasi yang digunakan untuk mengobati kanker kandung kemih atau kanker cerviks. q Suatu hematoma yang terjadi diantara dinding usus, akibat trauma atau pasien yang mendapat pengobatan dengan antikoagulan yang berlebihan dari dosis yang dibutuhkan. q Lipomatous, leiomyomatous, dan tumor carcinoid relatif jarang menyebabkan obstruksi, tetapi pernah dilaporkan adanya obstruksi usus halus yang disebabkan oleh lymphoma dan jarang adenocarsinoma.

q Tumor sekunder, khususnya colonic dan karsinoma lambung, kanker ovarium, dan melano maligna, adakalanya akan bersatu pada lumen usus halus. q Banyak polipoid mukosa atau lesi submukosa mungkin akan membentuk kepala dari suatu intussuscepsi, yang mana pada akhirnya akan menyebabkan ileus obstruktif. q Intussuscepsi pada anak-anak yang berumur kurang dari 2 tahun pada umumnya adalah idiopatik dan merupakan keadaan kedaruratan abdomen, walaupun diverticulum Meckel, polip, dan kista dupleks dapat menjadi penyebab ileus obstruktif. (1,3,4,5,6) 1. Penyebab ekstramural. Penyebab ini mungkin merupakan penyebab yang paling umum atau sering: q Adesi yang berhubungan dengan pembedahan abdomen atau peritonitis sering meningkatkan frekuensi ileus obstruktif. Adesi mudah lengket pada lumen usus dan menyebabkan luka yang berlokasi dimana-mana. Adesi ini dapat menghalangi peristaltik usus halus dan menyebabkan angulasi secara akut dan kekusutan pada usus, sering terjadi beberapa tahun setelah prosedur awal dilakukan. q Kelainan intraperitoneal kongenital mungkin dapat mengakibatkan obstruksi. q Malrotasi kongenital mengakibatkan pendeknya mesenterik, dan keseluruhan usus dapat mengalami torsi atau volvulus, keadaan ini tidak hanya dapat menyebabkan obstruksi, tetapi mempercepat timbulnya iskemia dan kematian. q Hernia dapat menyebabkan obstruksi. (1,3,4,5,6) 1. Pada beberapa pasien, etiologi obstruksi usus mungkin adalah multifaktorial. Sebagai contoh: metastase pada usus halus dapat secara langsung menyerang dinding usus. Obstruksi mungkin terjadi sebagai akibat tekanan dari luar atau kekusutan usus akibat tumor primer atau deposit metastase. (1,3,4,5,6) PATOFISIOLOGI Pada obstruksi mekanik, usus bagian proksimal mengalami distensi akibat adanya gas/udara dan air yang berasal dari lambung, usus halus, pankreas, dan sekresi biliary. Cairan yang terperangkap di dalam usus halus ditarik oleh sirkulasi darah dan sebagian ke interstisial, dan banyak yang dimuntahkan keluar sehingga akan memperburuk keadaan pasien akibat kehilangan cairan dan kekurangan elektrolit. Jika terjadi hipovolemia mungkin akan berakibat fatal. (1) Obstruksi yang berlangsung lama mungkin akan mempengaruhi pembuluh darah vena, dan segmen usus yang terpengaruh akan menjadi edema, anoksia dan iskemia pada jaringan yang terlokalisir, nekrosis, perforasi yang akan mengarah ke peritonitis, dan kematian. Septikemia mungkin dapat terjadi pada pasien sebagai akibat dari perkembangbiakan kuman anaerob dan aerob di dalam lumen. Usus yang terletak di bawah obstruksi mungkin akan mengalami kolaps dan kosong. (1)

Secara umum, pada obstruksi tingkat tinggi (obstruksi letak tinggi/obstruksi usus halus), semakin sedikit distensi dan semakin cepat munculnya muntah. Dan sebaliknya, pada pasien dengan obstruksi letak rendah (obstruksi usus besar), distensi setinggi pusat abdomen mungkin dapat dijumpai, dan muntah pada umumnya muncul terakhir sebab diperlukan banyak waktu untuk mengisi semua lumen usus. Kolik abdomen mungkin merupakan tanda khas dari obstruksi distal. Hipotensi dan takikardi merupakan tanda dari kekurangan cairan. Dan lemah serta leukositosis merupakan tanda adanya strangulasi. Pada permulaan, bunyi usus pada umumnya keras, dan frekuensinya meningkat, sebagai usaha untuk mengalahkan obstruksi yang terjadi. Jika abdomen menjadi diam, mungkin menandakan suatu perforasi atau peritonitis dan ini merupakan tanda akhir suatu obstruksi. (1) GEJALA KLINIS Pasien dengan suatu obstruksi mekanik pada umumnya datang dengan keluhan sakit/nyeri abdomen, muntah, konstipasi absolut, dan distensi abdomen dalam berbagai tingkatan. Tandatanda peritonitis yang mengarah kepada perforasi usus sebagai akibat iskemia dan tidak dapat dibedakan dengan peritonitis oleh penyebab lain misalnya perforasi intra abdominal. (1,4,5) Pada pasien dengan suatu obstruksi sederhana yang tidak melibatkan pembuluh darah, sakit cenderung menjadi kolik yang pada awalnya ringan, tetapi semakin lama semakin meningkat, baik dalam frekuensi atau derajat kesakitannya. Sakit mungkin akan berlanjut atau hilang timbul. Pasien sering berposisi knee-chest, atau berguling-guling. Pasien dengan peritonitis cenderung kesakitan apabila bergerak. (1,4,5) Muntah adalah suatu tanda awal pada obstruksi letak tinggi atau proksimal. Bagaimanapun, jika obstruksi berada di distal usus halus, muntah mungkin akan tertunda. Pada awalnya muntah berisi semua yang berasal dari lambung, yang mana segera diikuti oleh cairan empedu, dan akhirnya muntah akan berisi semua isi usus halus yang sudah basi. (1,4,5) Hipovolemia dan kekurangan elektrolit dapat terjadi dengan cepat kecuali jika pasien mendapat cairan pengganti melalui pembuluh darah (intravena). Derajat tingkat dan distribusi distensi abdominal dapat mencerminkan tingkatan obstruksi. Pada obstruksi letak tinggi, distensi mungkin minimal. Sebaliknya, distensi pusat abdominal cenderung merupakan tanda untuk obstruksi letak rendah. (1,4,5) Tidak ada tanda pasti yang membedakan suatu obstruksi dengan strangulasi dari suatu obstruksi sederhana: bagaimanapun, beberapa keadaan klinis tertentu dan gambaran laboratorium dapat mengarahkan kepada tanda-tanda strangulasi. (1) Uji groin pada semua pasien dengan ileus obstruktif untuk menyingkirkan suatu hernia inguinal atau hernia femoralis. Hernia femoralis sulit dilihat pada pasien gemuk. (1) Pada anak-anak dengan intussuscepsi, nyeri kolik adalah temuan klasik. Sakit yang muncul secara tiba-tiba, berlangsung beberapa menit kemudian memudar, dan normal kembali. Muntah merupakan hal yang luar biasa. Konstipasi adalah suatu temuan khas, walaupun terkadang ditemukan campuran darah dan lendir seperti selai merah, yang mana merupakan pathognomonis untuk suatu intussuscepsi. (1)

DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis mengenai gejala-gejala yang muncul, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. (1,3,4,5,6) PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. 1. Pemeriksaan Radiologi. Foto polos abdomen dengan posisi terlentang dan tegak (lateral dekubitus) memperlihatkan dilatasi lengkung usus halus disertai adanya batas antara air dan udara atau gas (air-fluid level) yang membentuk pola bagaikan tangga. Pemeriksaan radiologi dengan Barium Enema mempunyai suatu peran terbatas pada pasien dengan obstruksi usus halus. Pengujian Enema Barium terutama sekali bermanfaat jika suatu obstruksi letak rendah yang tidak dapat pada pemeriksaan foto polos abdomen. Pada anak-anak dengan intussuscepsi, pemeriksaan enema barium tidaklah haany sebagai diagnostik tetapi juga mungkin sebagai terapi. CTScan. Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen dicurigai adanya starngulasi. CTScan akan mempertunjukkan secara lebih teliti adanya kelainan-kelainan dinding usus, mesenterikus, dan peritoneum. CTScan harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi. USG. Pemeriksaan ini akan mempertunjukkan gambaran dan penyebab dari obstruksi. MRI. Walaupun pemeriksaan ini dapat digunakan. Tetapi tehnik dan kontras yang ada sekarang ini belum secara penuh mapan. Tehnik ini digunakan untuk mengevaluasi iskemia mesenterik kronis. Angiografi. Angiografi mesenterik superior telah digunakan untuk mendiagnosis adanya herniasi internal, intussuscepsi, volvulus, malrotation, dan adhesi. (1,3,4) 1. 2. Pemeriksaan Laboratorium. Leukositosis mungkin menunjukkan adanya strangulasi, pada urinalisa mungkin menunjukkan dehidrasi. (4)

DIAGNOSIS BANDING
Ileus obstruksi harus dibedakan dengan: 1. Carcinoid gastrointestinal.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Penyakit Crohn. Intussuscepsi pada anak. Divertikulum Meckel. Ileus meconium. Volvulus. Infark Myocardial Akut. Malignansi, Tumor Ovarium. TBC Usus. (1,4,5)

PENATALAKSANAAN Obstruksi usus halus (letak tinggi) Selain beberapa perkecualian, obstruksi usus harus ditangani dengan operasi, karena adanya risiko strangulasi. Selama masih ada obstruksi, strangulasi tidak dapat dicegah secara meyakinkan. v Persiapan-persiapan sebelum operasi: 1. Pemasangan pipa nasogastrik. Tujuannya adalah untuk mencegah muntah, mengurangi aspirasi dan jangan sampai usus terus menerus meregang akibat tertelannya udara (mencegah distensi abdomen). 2. Resusitasi cairan dan elektrolit. Bertujuan untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang dan memperbaiki keadaan umum pasien. 3. Pemberian antibiotik, terutama jika terdapat strangulasi. v Operasi: Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Kalau obstruksi disebabkan karena hernia skrotalis, maka daerah tersebut harus disayat. Kalau tidak terpaksa harus dilakukan penyayatan abdomen secara luas. Perincian operatif tergantung dari penyebab obstruksi tersebut. Perlengketan dilepaskan atau bagian yang mengalami obstruksi dibuang. Usus yang mengalami strangulasi dipotong. v Pasca Bedah: Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Harus dicegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah, usus pasien masih dalam keadaan paralitik. (3,4) Obstruksi usus besar (letak rendah)

Tujuan pengobatan yang paling utama adalah dekompresi kolon yang mengalami obstruksi sehingga kolon tidak perforasi, tujuan kedua adalah pemotongan bagian yang mengalami obstruksi.
Persiapan sebelum operasi sama seperti persiapan pada obstruksi usus halus, operasi terdiri atas proses sesostomi dekompresi atau hanya kolostomi transversal pada pasien yang sudah lanjut usia. Perawatan sesudah operasi ditujukan untuk mempersiapkan pasien untuk menjalani reseksi elektif kalau lesi obstruksi pada awalnya memang tidak dibuang. (3,4) KOMPLIKASI Strangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akibat obstruksi usus. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik dan darah. Usus yang mengalami strangulasi mungkin mengalami perforasi dan menggeluarkan materi tersebut ke dalam rongga peritoneum. Tetapi meskipun usus tidak mengalami perforasi bakteri dapat melintasi usus yang permeabel tersebut dan masuk ke dalam sirkulasi tubuh melalui cairan getah bening dan mengakibatkan shock septik. (4) PROGNOSIS Obstruksi usus halus yang tidak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian 5 %. Kebanyakan pasien yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi usus halus yang mengalami strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 8 % jika operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala-gejala, dan 25 % jika operasi diundurkan lebih dari 36 jam. (4) Pada obstruksi usus besar, biasanya angka kematian berkisar antara 1530 %. Perforasi sekum merupakan penyebab utama kematian yang masih dapat dihindarkan.