Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Tgl Pemeriksaan : Tn. Ade Supriyatna : Laki-laki : 22 tahun : Kesambi : Swasta : Islam : 8 mei 2013

Tempat Pemeriksaan: Poliklinik THT RSUD Gunung Jati

II. ANAMNESIS Anamnesis : Autoanamnesis

Keluhan Utama Keluar cairan berwarna kemerahan disertai bau amis dari telinga kanan Keluhan Tambahan Sakit pada telinga kanan bagian belakang, telinga kiri kadang terasa penuh, pendengaran berkurang pada telinga kanan, pusing Riwayat Penyakit Sekarang OS datang ke poliklinik THT RSUD Gunung Jati dengan keluhan keluar cairan berwarna kemerahan disertai bau amis. Keluhan dirasakan sejak satu hari yang lalu. Pasien mengaku keluhan muncul setelah berenang 4 hari yang lalu, karena merasa sakit pada telinga kanan, telinga di korek-korek dengan menggunakan tangan, telinga semakin terasa sakit dan mengeluarkan cairan. Keluhan disertai dengan Sakit pada telinga kanan bagian belakang, telinga kiri kadang terasa penuh, pendengaran berkurang pada telinga kanan, serta pusing. Keluhan demam serta batuk pilek berulang diakui pasien. Keluhan sakit pada telinga bagian belakang sudah dirasakan pasien sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku, sebelumnya 2 tahun yang lalu pernah mengeluhkan hal yang sama, namun tidak langsung berobat ke dokter, karena merasa tidak mengganggu aktifitas. Pasien mengaku mempunyai kebiasaan

mengorek-ngorek telinga menggunakan peniti jika telinga gatal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat pernah keluar cairan diakui pasien Riwayat batuk pilek diakui pasien Riwayat alergi disangkal Riwayat trauma disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama III. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Keadaan umum Kepala Mata Leher Thorax Abdomen Ekstremitas Status THT 1) Telinga Daun Telinga Kanan Bentuk Radang : : Kiri Simetris kanan dan kiri : Baik : Normocephal : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/: tidak terdapat pembesaran KGB : dalam batas normal : dalam batas normal : Edema (-), capillary refill <2s :

Nyeri Tekan : Tumor/Efusi :

Liang Telinga Lapang/Sempit: Radang Sekret Tumor : : : Kedua liang telinga lapang serosanguilenta -

Belakang Telinga Nyeri Tekan : Radang : -

Membran Timpani Utuh/perforasi : Warna : perforasi Hiperemis + putih keabuan + -

Refleks Cahaya: Gerakan :

Bulging/retraksi: Tes Pendengaran Test Garputala Rinne Weber Scwabach 2) Hidung Pemeriksaan Luar Bentuk : Radang: Palpasi : Tumor : Pemeriksaan Dalam Rhinoskopi Anterior

Lateralisasi ke kanan memanjang

sama dengan pemeriksa

Simetris kanan dan kiri NT-;krepitasi kanan dan kiri Tidak terdapat massa pada hidung kanan dan kiri

Mukosa Sekret Edema Septum

Merah muda bening lurus

Merah muda bening lurus

Konka Nasalis dan Meatus Inferior Mukosa Sekret Edema Hipertrofi merah muda merah muda -

Konka Nasalis dan meatus Medius Mukosa Secret dan ostium Edema/hipertrofi Rhinoskopi Posterior Tidak dapat dilakukan karena OS ingin muntah ketika diperiksa Sinus Paranasal Sinus Maksilaris Sinus Ethmoidalis Sinus Frontalis Transiluminasi : Nyeri Tekan : Nyeri Tekan : Nyeri Tekan : merah muda merah muda -

3) OROFARING Tonsil Mukosa Arkus Anterior Arkus Posterior Uvula : T1-T1 : merah muda : tidak terdapat kelainan : tidak terdapat kelainan : ditengah, tidak deviasi
4

Kripta tidak melebar detritus(-)

Dinding Faring Granula/Sicca Warna Mukosa Nervus Nervus IX Nervus X Nervus VII Nervus XII Chorda Timpani Mulut Gigi Ginggiva Lidah Kelenjar Parotis : dalam batas normal, M1 bawah kiri tanggal : merah muda : gerakan +, ulkus : tidak terdapat pembesaran, NT: reflex menelan + : reflex muntah + : parese wajah -, NLF simetris : parese lidah -,deviasi lidah : pengecapan baik :: merah muda

Kelenjar Mandibularis: tidak terdapat pembesaran, NTKelenjar Submandibularis: tidak terdapat pembesaran, NT4) LARING Sulit dinilai karena OS ingin muntah 5) LEHER Trigonum Posterior Trigonum Anterior : dalam batas normal : dalam batas normal

M.Sternokleidomastoid: dalam batas normal Belakang angulus mandibularis: dalam batas normal Daerah tiroid IV. RESUME OS datang ke poliklinik THT RSUD Gunung Jati dengan keluhan keluar cairan berwarna kemerahan disertai bau amis. Keluhan dirasakan sejak satu hari yang lalu. Keluhan disertai
5

: dalam batas normal

dengan Sakit pada telinga kanan bagian belakang, telinga kiri kadang terasa penuh, pendengaran berkurang pada telinga kanan, serta pusing. Keluhan demam serta batuk pilek berulang diakui pasien. Pasien mengaku mempunyai kebiasaan mengorek-ngorek telinga menggunakan peniti jika telinga gatal. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, status interna dalam batas normal. Pada pemeriksaan membrane timpani didapatkan hiperemis +/+, cone of light -/+, gerakan +/-. Pada pemeriksaan pendengaran didapatkan test rinne -/+, weber: lateralisasi ke kanan, schwabach kanan memanjang.

V. DIAGNOSA KERJA Otitis Media supuratif kronis VI. RENCANA KERJA

II. TERAPI Umum :

1. Menjaga agar telinga tidak kemasukan air 2. Tidak mengorek telinga 3. Kontrol teratur Khusus : Clindamycin ( Antibiotik ) Metil prednisolon ( Kotikosteroid )

VIII. KONSELING

Kontrol jika obat habis. Minum obat secara teratur, terutama antibiotik harus dihabiskan. Bila sebelum obat habis terdapat keluhan lain, segera kontrol. Bila terdapat gejala batuk, pilek, dan radang tenggorokan segera diobati untuk mencegah terjadinya infeksi yang berkelanjutan pada telinga. Telinga jangan banyak dimanipulasi misalnya dikorek-korek dengan cutton bud.

IV. PROGNOSIS Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam : ad bonam