1

ANLISE DE DADOS BIOQUMICOS DO CONTROLE INTERNO DA QUALIDADE DE UM LABORATRIO DE ANLISES CLNICAS NO MUNICPIO DE LAVRAS MG

BIOCHEMICAL ANALYSIS OF THE INTERNAL QUALITY CONTROL OF A LABORATORY OF CLINICAL ANALYSES IN THE MUNICIPALITY OF LAVRASMG

Marcus Vincius de Oliveira Salvador, Ivana Aparecida de Silveira, Maria do Carmo Carvalho Santos 1 - Ps-graduao em Anlise Qumica e Controle de Qualidade pelo UNILAVRAS Lavras/MG 2 - Doutora em Cincias dos Alimentos pela UFLA Lavras/MG 3 Ps-graduao em Anlises Clnicas pela SBAC

Tipo de colaborao: Artigo Original Autor correspondente: Marcus Vincius de Oliveira Salvador Rua Benjamin Hunicutt, 86 Nova Lavras Lavras/MG CEP 37200-000 Tel: (35)3822-6307 E-mail: marcussalvador99@yahoo.com.br Nmero de figuras: 26

RESUMO: Introduo: O Controle Interno da Qualidade PRO-IN um controle intralaboratorial, que consiste na anlise diria de amostra controle com valores dos analitos conhecidos para avaliar a preciso dos ensaios. Avalia o funcionamento dos procedimentos laboratoriais para fornecer resultados vlidos, que podem contribuir eficazmente no estabelecimento do diagnstico pelo clnico. De acordo com a RDC ANVISA 302 de 13 de outubro de 2005 o laboratrio deve realizar o Controle Interno da Qualidade contemplando: monitoramento do processo analtico pela anlise das amostras controle, com registros dos resultados obtidos e anlise de dados; definio dos critrios de aceitao dos resultados por tipo de analito ou de acordo com a metodologia usada; liberao ou rejeio das anlises aps a avaliao dos resultados da amostra controle. Objetivo: O objetivo do trabalho foi avaliar os resultados do Controle Interno da Qualidade de alguns marcadores bioqumicos de um Laboratrio de Anlises Clnicas no municpio de Lavras/MG, entre os meses de agosto a outubro de 2012. Material e mtodo: A metodologia utilizada foi construo de Grficos de Levey-Jennings e o Mtodo de aceite foi as Regras de Westergard. Resultado: O resultado do PRO-IN avaliado entre os meses de agosto a outubro obteve um desempenho preocupante. Concluso: A abordagem utilizada para avaliao se mostrou eficaz para a avaliao do PRO-IN do laboratrio local, evidenciando que era necessrio uma ao corretiva frente aos resultados encontrados. PALAVRAS-CHAVE: Controle Interno da Qualidade, Desvio padro, Grfico de Levey-Jennings.

Summary: Introduction: internal quality control-PRO is a laboratory control, which consists of daily analysis of control samples with values of the analytes known to assess the accuracy of the tests. Evaluates the operation of laboratory procedures to provide valid results, that can make an effective contribution in the establishment of the diagnosis by clinical. According to ANVISA RDC 302 of October 13, 2005 the

laboratory should perform internal quality control including: monitoring of the analytical procedure for examination of the samples, with records of results and data analysis; definition of criteria for acceptance of the results by type of analyte or in accordance with the methodology used; release or rejection of the analyses after the evaluation of the results of the sample control. Objective: the objective of this work was to evaluate the results of the internal quality control of some biochemical markers of a Clinical analysis laboratory in the municipality of Lavras/MG, between the months of August to October 2012. Material and methods: the methodology used was the construction of graphs of Levey-Jennings and the method of acceptance was Westergard rules. Result: the result of the PRO-rated IN between the months of August to October obtained a performance concern. Conclusion: the approach used for assessing proved effective for the assessment of PRO-IN the local laboratory, which corrective action was needed against the results. Keywords: internal quality control, standard deviation, Levey-Jennings chart.

INTRODUO Toda anlise laboratorial visa obteno de resultados compatveis com a metodologia empregada. No entanto, diversos fatores podem provocar a aquisio de valores diferentes para determinada anlise laboratorial de um mesmo material biolgico (MARTELLI, 2011)1. Desde o sculo passado, percebe-se, em todas as situaes, diante da exigncia dos clientes, uma importante evoluo no conceito de qualidade. Em consequncia disso, o melhorar continuamente dos processos, passou a ser um ponto crucial para toda instituio e organizao, onde nos laboratrios clnicos no foi diferente. Diante dessas exigncias, a melhoria da qualidade no produto oferecido (resultado do exame) e seu controle foram s consequncias naturais desse processo (CHAVES 2010)2. O Controle de Qualidade pode ser definido como toda ao sistemtica necessria para dar confiana aos servios de laboratrio a fim de atender as necessidades de sade do paciente (LOPES, 2003)3. O laboratrio clnico deve assegurar que os resultados produzidos reflitam, de forma fidedigna e consistente, a situao clnica apresentada pelos pacientes, assegurando que no representem o resultado de alguma interferncia no processo. A informao produzida deve satisfazer as necessidades de seus clientes e possibilitar a determinao e a realizao correta de diagnstico, tratamento e prognstico das doenas (CHAVES 2010). Os laboratrios de anlises clnicas devem realizar o controle interno da qualidade, conforme norma estipulada pela ANVISA. Este controle baseia-se na realizao de testes com amostras-controle realizadas simultaneamente com as

amostras de pacientes, a fim de validar seus processos analticos e verificar se os mesmos esto gerando resultados corretos (ANVISA 2004)4. Em 1950, Levey e Jennings aprimoram o controle interno, j praticado na poca por meio da representao grfica dos valores de cada dia. Essas atividades foram denominadas de Programas de Controle de Qualidade e hoje so chamados de Controle Externo e Interno da Qualidade (MARTELLI, 2011). Segundo a NBR 14500 (2000)5, o sistema de gesto da qualidade deve incluir pelo menos o controle interno da qualidade, participao em programas de controle externo da qualidade, a garantia da qualidade e os procedimentos para implementao de aes corretivas ou preventivas. Para avaliao do Controle Interno da Qualidade foi utilizado as regras de aceite ou Regras Mltiplas que proporcionam maior sensibilidade do Sistema de Controle Interno da Qualidade (CIQ) na deteco de problemas. Elas traduzem probabilidade estatstica e quando violadas deve-se analisar o problema (BASQUES, 2012)6. De acordo com a RDC ANVISA 302 (2005); o Controle Interno da Qualidade CIQ so procedimentos conduzidos em associao com os exames de amostras do paciente para avaliar se o sistema analtico est operando dentro dos limites de tolerncia pr-definidos (LABTEST, 2005)7. No Brasil, os programas de Controle de Qualidade em laboratrio clnicos foram introduzidos na dcada de 70 80, atravs do Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ), da Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC) e do Programa de Excelncia para Laboratrios Clnicos (PELC) da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica (SBPC) (PNCQ, 2012)8.

Um sistema de informao pode ser considerado uma ferramenta valiosa na gesto da qualidade dos laboratrios clnicos, por permitir uma avaliao facilitada e gil dos testes da qualidade, evitando problemas com clculos e interpretao dos resultados, alm de revelar problemas nos processos, o que garante a entrega de resultados dentro das especificaes de qualidade exigidas (SCHMITZ, CHIES, BEZ, 2008)9. O desempenho dos processos analticos pode ser monitorado pela anlise de amostras-controle da mesma forma que as amostras dos clientes. A partir dos resultados obtidos nos teste desenhado um grfico de controle e verificado se os valores esto dentro dos Limites de Controle (LC), calculados a partir da mdia e desvio padro. Caso o mtodo analtico esteja funcionando de forma correta, os valores estaro dentro dos LC. Caso contrrio, a equipe dever ser alertada para a possibilidade de problemas no processo. Os LC oferecem elementos para distinguir entre a variao inerente ao processo que est sendo avaliado e a variao proveniente de alteraes reais e significativas do processo. (MOTTA, CORREA, MOTTA, 2001)10, (WESTGARD, 2007)11. Face ao exposto, este trabalho teve como objetivo acompanhar e analisar os parmetros bioqumicos do Controle Interno da Qualidade em um laboratrio local.

MATERIAL E MTODO A anlise foi realizada em um Laboratrio de Anlises Clnicas no municpio de Lavras/MG, entre os meses de agosto a outubro de 2012. Os marcadores bioqumicos analisados foram: Glicose, Colesterol, Triglicrides, cido rico, Ureia e Creatinina.

Os resultados analisados eram anotados em um caderno onde constavam todos os valores de todos os dias da rotina laboratorial. Os resultados do PRO-IN (Controle Interno da Qualidade) foram obtidos e anotados ao longo da rotina diria. Se na rotina diria tivesse um exame de Glicose, o PRO-IN da Glicose era obtido, mas se no tivesse esse exame na rotina do dia, o PRO-IN no era realizado naquele dia. O material utilizado para a anlise bioqumica foi amostra-controle (soro humano liofilizado) que por ser de origem humana, tem a matriz proteica idntica s das amostras dos pacientes, possibilitando melhor conservao do material. O Laboratrio recebe mensalmente 20 mL de soro humano liofilizado, do mesmo lote, durante todo ano, para ser utilizado no PRO-IN. No incio do ano recebe tambm os valores mdios de consenso por metodologia ou equipamentos, obtidos entre os resultados dos Laboratrios participantes do PNCQ. Cada frasco do soro controle era hidratado com 10 mL de gua reagente e aliquotado em tubos de hemlise com volume de 1 mL e congelados, sendo descongelados um de cada vez para utilizao. Para a avaliao dos resultados do PRO-IN foram confeccionados Grficos seguindo metodologia de Levey-Jennings. Segundo Berlitz (2010)12, a carta de controle de Levey-Jennings consiste em um grfico de controle com linha central de mdia e linhas adjacentes correspondendo a mltiplos de desvio padro (DP). Para o traado dos grficos, a mdia, o desvio-padro (Figura 1) e coeficiente de variao (Figura 2) de cada analito, eram calculados.

Figura 1 Frmula utilizada para clculo do desvio-padro

Fonte: http://www.dcc.ufrj.br/~schneide/comp1/2004/1/ex02.htm

Figura 2 Frmula utilizada para clculo do coeficiente de variao

Fonte: http://www.brasilescola.com/matematica/coeficiente-variacao.htm

No prprio site do PNCQ, o laboratrio participante, tinha acesso, atravs de ID e senha, a uma plataforma onde era necessrio apenas: a escolha da data, analito (marcadores bioqumicos), o mtodo e o reagente utilizado no laboratrio para obteno do Grfico de Levey-Jennings. Aps a obteno do resultado, do PRO-IN, o mesmo era transcrito para o Grfico de Levey-Jennings, sendo ento aplicadas as Regras de Westegard (regras de aceite) antes de liberar os resultados dos clientes. Para saber se os resultados do PRO-IN foram aceitos ou no, aplicou-se as Regras de Westgard (WESTGARD, 2002)13.

RESULTADO E DISCUSSO Nos meses de agosto a outubro de 2012 foram anotados os valores dos parmetros bioqumicos (glicose, colesterol, triglicerdeos, cido rico, ureia e creatinina) e lanados no site do PNCQ (www.pncq.org.br).

O parmetro glicose mostra-se nas figuras 3, 4, 5 e 6.

Figura 3 Glicose agosto/2012

Figura 4 Glicose setembro/2012 lote 041011 - BQI

Figura 5 - Glicose setembro/2012 lote 020312 - BQI

10

Figura 6 Glicose outubro/2012

No ms de agosto de 2012 pode-se observar na figura 3 que o PRO-IN mensal da glicose lote 041011 - BQI foi reprovado, primeiramente porque tm trs resultados que esto fora do 3 DP (mdia - 3 DP) e tambm porque contm mais de 10 resultados consecutivos abaixo da mdia. O valor mdio da glicose preconizado, no mtodo da Glicose oxidase, foi de 190 mg/dl, segundo PNCQ. A mdia mensal e diria do laboratrio local foi 178.22 mg/dl e 174mg/dl, respectivamente. J a mdia de todos os laboratrios ficou em 187,89 mg/dl e 188,04 mg/dl. No ms de setembro de 2012, a figura 4, o lote 041011 BQI foi aprovado. J o mesmo marcador biqumico no lote 020312 BQIN, figura 5, foi reprovado, devido a um valor fora do 3 DP. O valor mdio pr-estabelecido pelo PNCQ foi de 177 mg/dl com DP de 11. O valor da mdia mensal e diria dos laboratrios participantes foi 178,29 mg/dl com 7,2 de DP e 177,7 mg/dl com DP de 4,73. A mdia mensal do laboratrio local foi 177,91 mg/dl com DP de 14,73 e a diria de 175 mg/dl. No ms de outubro de 2012, figura 6, nos mostra que o PRO-IN da glicose lote 020312 BQIN foi reprovado, devido a vrios valores fora do 3 DP, tanto acima ou abaixo da mdia. A mdia mensal do laboratrio local foi 183.73 mg/dl com DP 32.99 e a diria de 188 mg/dl. A mdia mensal e diria de todos os laboratrios

11

participantes foram 178,56 mg/dl com DP de 7,04 e 179,88 mg/dl com DP de 7,07. O resultado nos mostra um valor de mdia alto em relao ao pr-estabelecido e que houve um desvio padro muito alto de 32,99. A reprovao do resultado do PRO-IN, principalmente na figura 6, pode ser explicado por problemas na amostra controle (descongelamento precoce,

contaminao cruzada por ponteiras, bolhas), perda da preciso e exatido por parte do analisador, causando um alto valor de desvio padro (DP), bem como problemas relacionados vidraria utilizada (resduos de matria orgnica e/ou detergente). O parmetro colesterol mostra-se nas figuras 7, 8, 9 e 10.

Figura 7 Colesterol agosto/2012

Figura 8 Colesterol setembro/2012 lote 041011 - BQI

12

Figura 9 - Colesterol setembro/2012 lote 020312 - BQIN

Figura 10 Colesterol outubro/2012 As figuras 7, 6, 9 e 10 no podem ser interpretadas, devido aos laboratrios participantes no lanarem no sistema do PNCQ seus resultados referentes aos lotes 041011 BQI e 020312 BQIN, dos marcadores bioqumicos colesterol e triglicerdeos, no sendo possvel a confeco correta dos grficos e suas posteriores interpretaes.

13

O parmetro triglicerdeos observa-se nas figuras 11, 12, 13 e 14.

Figura 11 Triglicerdeos agosto/2012

Figura 12 Triglicerdeos setembro/2012 lote 041011

Figura 13 Triglicerdeos setembro/2012 lote 020312

14

Figura 14 Triglicerdeos outubro/2012 As figuras 11, 12, 13 e 14 no podem ser interpretadas, devido aos laboratrios participantes no lanarem no sistema do PNCQ seus resultados referentes aos lotes 041011 BQI e 020312 BQIN, dos marcadores bioqumicos colesterol e triglicerdeos, no sendo possvel a confeco correta dos grficos e suas posteriores interpretaes.

O parmetro cido rico mostra-se nas figuras 15, 16, 17 e 18.

Figura 15 cido rico agosto/2012

15

Figura 16 - cido rico setembro/2012 lote 041011 - BQI

Figura 17 - cido rico setembro/2012 lote 020312 - BQIN

Figura 18 - cido rico outubro/2012

16

Na figura 15 temos o grfico do marcador cido rico, lote 041011 BQI, onde foi reprovado devido a dois valores fora do 3 DP (mdia + 3 DP). O valor proposto pelo CNPQ foi 7,0 mg/dl com DP de 0,6. A mdia mensal de todos os laboratrios participantes foi 6,85 mg/dl com DP 0,48 e a mdia diria foi 6,75 com DP de 0,74. Os resultados do laboratrio local foram mdia mensal de 7,03 mg/dl com DP de 0,64 e mdia diria de 6 mg/dl. No ms de setembro, figura 16, o resultado do PRO-IN, lote 041011 - BQI foi reprovado, pois existem quatro valores consecutivos acima do 1 DP. A mdia mensal e diria de todos os laboratrios participantes foi 6,89 mg/dl com 0,56 de DP e 6,82 mg/dl com 0,76 de DP, respectivamente. A mdia mensal do laboratrio local foi 6,45 mg/dl com DP 0,72. J o lote 020312 BQIN, foi aprovado. Na figura 17, tm-se o cido rico lote 020312 BQI como aprovado. A figura 18 nos mostra que o PROIN do cido rico no ms de outubro, lote 020312 BQIN est reprovado, pois existem dois valores fora do 3 DP. A mdia mensal do laboratrio local foi 7,72 mg/dl com DP de 1,45 e diria de 7,4. O resultado do ms foi bom, visto que a mdia pr-estabelecida foi 7,6 mg/dl com DP de 0,6 e as mdias dos outros laboratrios participantes tambm est prxima a do laboratrio local. Os resultados do marcador bioqumico cido rico, foram satisfatrios, entretanto, em alguns valores houve falta de preciso relacionada ao analisador, sendo necessria para a correo a repetio da anlise do PRO-IN para correo do valor encontrado.

17

O parmetro ureia mostra-se nas figuras 19, 20, 21 e 22.

Figura 19 Ureia agosto/2012

Figura 20 - Ureia setembro/2012 lote 041011 - BQI

Figura 21 - Ureia setembro/2012 lote 020312

18

Figura 22 - Ureia outubro/2012

O grfico mostrado na figura 19 mostra-nos a ureia lote 041011 BQI, como, reprovada, primeiramente, porque existem valores fora do 3 DP (mdia 3 DP); mais dois valores consecutivos fora do 2 DP e tambm mais de 10 valores consecutivos abaixo da mdia. A mdia pr-estabelecida pelo PNCQ foi de 82 mg/dl com DP de 9. A mdia mensal e diria de todos os laboratrios participantes foi de 82, 43 mg/dl com DP de 4,92 e 82,81 mg/dl com DP de 4,34, respectivamente. J do laboratrio local ficou em 69,41 mg/dl com DP de 5,35 (mensal) e 71 mg/dl (diria). No ms de setembro, figura 20, a ureia, mesmo lote do ms de agosto, foi reprovada devido a valores fora do 3 DP. O valor pr-estabelecido pelo PNCQ est descrito acima no ms de agosto. A mdia mensal e diria de todos os laboratrios participantes foi 81,45 mg/dl com DP de 4,49 e 80,63 mg/dl com DP de 3,82. A mdia do laboratrio local foi 79,88 mg/dl com DP de 15,83 mg/dl. O lote 020312 BQIN tambm foi reprovado devido a valores fora do 3 DP. A mdia preconizada pelo PNCQ foi 116 mg/dl com DP de 16. A mdia mensal do laboratrio local foi de 108,55 mg/dl com DP de 15,12 e diria de 93 mg/dl. A mdia mensal e diria de

19

todos os laboratrios participantes foi 124,96 mg/dl com DP de 4,7 e 123,64 mg/dl com 5,15 de DP. A figura 22 nos mostra, no ms de outubro, que o PRO-IN da ureia foi reprovado, porque tem valores fora do 3 DP; dez valores consecutivos do mesmo lado em relao mdia; dois valores consecutivos excederem o 2 DP e quatro valores consecutivos excederam o 1 DP. A mdia mensal do laboratrio local foi de 106,95 mg/dl com DP de 17,34 e diria de 106 mg/dl. A mdia mensal do todos os laboratrios participantes foi de 126,21 mg/dl com DP de 11,03 e diria de 124,43 mg/dl com DP de 11,05. A reprovao do resultado do PRO-IN da ureia pode ser explicado por problemas no aparelho (aparelho descalibrado), como mostrou-se na figura 19, j nas outras figuras, problemas na amostra controle (descongelamento precoce, contaminao cruzada por ponteiras, bolhas), perda da preciso e exatido por parte do analisador, mudana de operador, bem como problemas relacionados vidraria utilizada (resduos de matria orgnica e/ou detergente). O parmetro creatinina mostra-se nas figuras 23, 24, 25 e 26.

Figura 23 Creatinina agosto/2012

20

Figura 24 Creatinina setembro/2012 lote 041011

Figura 25 - Creatinina setembro/2012 lote 020312

Figura 26 - Creatinina outubro/2012

21

Na figura 23 nos mostra o grfico da creatinina lote 041011 - BQI ,

onde

resultado do PRO-IN foi reprovado, pois existem valores fora do 3 DP, tanto abaixo e acima da mdia. O valor preconizado pelo PNCQ foi 2,4 mg/dl com DP de 2. A mdia mensal do laboratrio local foi 2,42 mg/dl com DP de 0.31 e a diria foi 2,4 mg/dl. A mdia mensal de todos os laboratrios participantes foi 2,4 mg/dl com DP de 0,16 e a diria foi 2,37 mg/dl com DP de 0,18. O resultado do laboratrio local foi bom, pois a mdia do laboratrio local ficou igual ao preconizado pelo PNCQ e tambm igual a todos os laboratrios participantes, porm como dito anteriormente existem valores fora do 3 DP tanto acima ou abaixo da mdia. No ms de setembro de 2012, na figura 24, o PRO-IN foi reprovado, porque um valor excedeu o 2 DP (mdia + 2 DP) e outro valor excedeu o 2 DP (mdia 2 DP) consecutivamente. Na figura 25, mostra-se o lote 020312 BQIN onde tambm foi reprovado, pois tem um valor que excedeu o 3 DP. A mdia pr-estabelecida pelo PNCQ para esse mtodo foi 2,4 mg/dl com DP de 0,2. O resultado do PRO-IN da creatinina, figura 26, lote 020312 BQIN, foi reprovado, devido a valores fora do 3 DP e dois valores consecutivos excederem o 2 DP (mdia + 2DP). A mdia mensal do laboratrio local foi 2,97 mg/dl com DP 0,41 e a diria foi 3,2 mg/dl. A mdia mensal de todos os laboratrios participantes foi 2,7 mg/dl com DP 0,22 e a mdia diria de 2,7 mg/dl com DP 0,21. A reprovao do resultado do PRO-IN da creatinina pode ser explicado por problemas na amostra controle (descongelamento precoce, contaminao cruzada por ponteiras, bolhas), perda da preciso e exatido por parte do analisador, mudana de operador, bem como problemas relacionados vidraria utilizada (resduos de matria orgnica e/ou detergente).

22

CONCLUSO Os laboratrios de anlises clnicas precisam oferecer garantia de qualidade na realizao dos exames, a fim de fornecer diagnsticos precisos e, a partir destes, um tratamento adequado aos pacientes. Assim, os sistemas de informao surgem como uma soluo que automatiza os processos e reduz o tempo de execuo dos mesmos, fornecendo maior agilidade e segurana no acesso da informao, o que resulta no aumento da qualidade dos servios prestados aos clientes. Para tal acompanhamento da garantia da qualidade pode-se concluir que necessrio ao laboratrio local uma ateno especial ao Controle Interno da Qualidade PRO-IN devido ao alto ndice de reprovao. Essas reprovaes caracterizam-se por erros aleatrios como: bolhas, reagentes mal homogeneizados, pipetadores descalibrados, falta de preciso e/ou exatido pelo analisador ou erros sistemtico como: temperatura, reagentes deteriorados, mudana de operador entre outros. A proprietria do laboratrio local frente ao alto ndice de reprovao entrou em contato com os laboratrios, que fabricam os kits, atravs da Assessoria Cientfica, para melhor discusso dos resultados encontrados. E tambm como procedimento interno, fez uma pequena reunio com os funcionrios informando-os sobre os resultados encontrados e alertando-os sobre procedimentos necessrios para a melhoria dos resultados do Controle Interno da Qualidade.

23

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS [1] Martelli, A. Gesto da Qualidade em Laboratrios de Anlises Clnicas. UNOPAR Cientista Cincias Biolgicas Sade [Internet]. 2011;13:363-8. Disponvel em: http://www.sumarios.org/sites/default/files/pdfs/10__gestao_da_qualidade_em_laboratorios_de_analises_clinicas.pdf. Acesso em: 28 de novembro de 2012.

[2] Chaves, C. D. Controle de qualidade no laboratrio de anlises clnicas. Jornal Brasileiro Patologias Mdicas Laboratoriais [Internet]. 2010; 46(5):352 Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v46n5/02.pdf. Acesso em: 20 de novembro de 2012. [3] Lopes, H. J de J. Garantia e controle de qualidade no laboratrio clnico. Gold Analisa Diagnstica LTDA [Internet]. Belo Horizonte, 2003. Disponvel em: http://www.goldanalisa.com.br/publicacoes/Garantia_e_Controle_da_Qualidade_no_ Laboratorio_Clinico.pdf. Acesso em: 20 de novembro de 2012. [4] Anvisa. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Segurana e Controle de Qualidade no Laboratrio de Microbiologia Clnica [Internet]. 2004. Disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/microbiologia/mod_2_2004.pdf. Acesso em: 30 de novembro de 2012. [5] NBR 14500 Gesto da qualidade no laboratrio clnico [Internet]. Jun. 2000. http://xa.yimg.com/kq/groups/15700523/1708855519/name/NBR+14500+Gestao+da +Qualidade+no+Laboratorio+Clinico.pdf. Acesso em: 30 de novembro de 2012. [6] Basques, S. de A. Regras Mltiplas - Viso Geral das Regras de Westgard do Controle da Qualidade [Internet]. Disponvel em: http://www.qualichart.com.br/conteudo/ebook/regras-multiplas-westgard.pdf. Acesso em: 30 de novembro de 2012. [7] RDC 302: 2005 - Edio Comentada Compreendendo o Regulamento. Labtest [Internet]. Disponvel em: www.labtest.com.br. Acesso em: 15 de novembro de 2012. [8] Programa Nacional de Controle de Qualidade. Controle interno da qualidade PRO-IN [Internet]. 2012. Disponvel em: www.pncq.org.br. Acesso em: 20 de novembro de 2012. [9] Schmitz, V., Chies, F. L., Bez, M. R. Desenvolvimento de um Sistema de Informao para Controle Interno da Qualidade em Laboratrios Clnicos - BIOLAB QC. Instituto de Cincias Exatas e Tecnolgicas [Internet]. 2008. Disponvel em: http://www.seminfo.com.br/anais/2008/pdfs/seminfo/10-50718.pdf. Acesso em: 30 de novembro de 2012. [10] Motta, V. T.; Correa, J. C. e Motta, L. R. Gesto de qualidade no laboratrio clnico. Rev. Bras. Cienc. Farm. 2ed. Caxias do Sul: Editora Mdica Missau, 2001. 256 p.

24

[11] Westgard, J. O. Westgard QC [Internet]. 2007. Disponvel em: http://www.westgard.com. Acesso em: 30 de novembro de 2012. [12] Berlitz, F. A. Controle da qualidade no laboratrio clnico: alinhando melhoria de processos, confiabilidade e segurana do paciente. Jornal Brasileiro Patologias Mdicas Laboratoriais [Internet]. 2010;46(5):353-63. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v46n5/03.pdf. Acesso em: 29 de novembro de 2012. [13] Westgard, J. O. Regras Mltiplas e Regras de Westgard: o que so? Traduzido por Controllab [Internet]. 2003:1-7. Disponvel em: http://www.controllab.com.br. Acesso em: 23 de outubro de 2012.