P. 1
hematemesis melena

hematemesis melena

|Views: 134|Likes:
Dipublikasikan oleh Pramadya Vardhani Mustafiza
hematemesis melena
hematemesis melena

More info:

Published by: Pramadya Vardhani Mustafiza on May 22, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/11/2014

pdf

text

original

LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI UMUR 49 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA ET CAUSA VARICEAL BLEEDING, SIROSIS HEPATIS DECOMPENSATED, HEPATITIS B KRONIK, DAN AZOTEMIA

Oleh : Alfia Nourita Putri Bety Nurhajat Jalanita Lestari Handayani Pramadya Vardhani Mustafiza G0007031 G0007045 G0007097 G0007129

Residen

Pembimbing

dr. Dian H

Dr. P. Kusnanto, SpPD-KGEH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2012

0

Wonogiri : 3 Maret 2012 Tanggal Pemeriksaan : 8 Maret 2012 No. jika disiram dengan air warna menjadi merah 1 kali sebanyak 1 gelas belimbing. Setelah muntah pasien kemudian merasa lemas dan pusing. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal masuk : Bp. R : 49 tahun : Laki-laki : Islam : Buruh : Koripan RT 2/8 Bulusari. Beberapa saat setelah muntah. pandangan kabur (-). pasien mengeluh muntah darah warna merah kehitaman. keluarga pasien membawa pasien ke RSDM. Muntah terjadi saat pasien sedang beristirahat (tiduran). anyang-anyangan (-). Slogohimo. Riwayat Penyakit Sekarang 6 jam SMRS. BAK seperti teh. dada berdebar (-). Setelah itu pasien merasa tidak nafsu makan karena setiap makan 2-3 sendok. masing-masing 1/4-1/2 gelas belimbing. sebanyak ½ gelas belimbing. tidak berbuih. pasien BAB darah warna hitam. telinga berdenging (-). ANAMNESIS 1. Lemas dirasakan di seluruh tubuh. CM : 868344 B. ± 4-5 x/hari. 1 . Kemudian. Keluhan Utama Muntah darah 2. Muntah didahului dengan perasaan mual dan nyeri perut. setelah itu muntah berhenti.STATUS PENDERITA A. nyeri BAK (-). pasien merasa mual.

Satu tahun kemudian pasien masuk ke RSDM dengan keluhan serupa. warna merah kehitaman tetapi tidak berbuih dan nggliyer terutama pada perubahan posisi. tahun 2011. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa Riwayat DM Riwayat hipertensi Riwayat sakit kuning : (+) tahun 2007 dan 2011 : disangkal : disangkal : (+) sejak muda Riwayat mondok sebelumnya : (+) tahun 2007. dilakukan teropong 2 kali dan didiagnosis menderita sakit liver. tidak berkurang dengan pemberian makanan. Pasien dirawat di RS dan ditambah darah sebanyak 4 kantong. nyeri dada (-). lidah terasa pahit (-). 6 bulan SMRS. Pasien pertama kali merasakan nyeri pada perut sejak 5 tahun yang lalu.Dua hari SMRS pasien merasakan nyeri pada seluruh lapang perut. dengan keluhan yang sama. lidah terasa pahit (-). perih seperti ditusuk-tusuk. transfusi 8 kolf di RSDM. tenggorokan kering (-). tenggorokan kering (-). pasien muntah darah 2x. Nyeri dirasakan terus menerus. keluhan yang sama. Dada panas (-). Dada panas (-). pasien merasakan keluhan yang sama. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa Riwayat DM Riwayat hipertensi Riwayat sakit kuning : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal 2 . Satu minggu SMRS pasien mengeluh mual yang tidak disertai muntah. diperiksakan ke RS Amal Sehat. didiagnosis sakit maag dan disarankan untuk melakukan teropong di RSDM. 3. Mual bertambah terutama saat pasien makan. transfusi 4 kolf di RSDM 4. nyeri dada (-).

rambut : muntah darah : Kering (-). 7. kesemutan (-/-). sakit sendi (-/-). kelopak mata bengkak (-/-) 5. sakit sendi (-/-).BAB hitam (+). : lemah (-). hidung tersumbat (-) : berdenging (-). luka (-). warna BAK seperti teh (+) 13. nyeri kepala (-). mudah dicabut (-). 2. ujung jari dingin (-/-). sariawan (-). 6. nyeri (-/-). BAB darah (-). ujung jari dingin (-/-).C. Kepala : pusing (+). nyeri otot (-). mulut kering (-). Keluhan utama Kulit kuning (-) 3. BAB amis (-). panas (-/-). Respirasi mengi (-) 11. nyeri (-/-). kaku (-). gatal (-). compos mentis. tremor (-/-). menebal (-). suara serak (-) : nyeri dada (-). muntah (-). ANAMNESIS SISTEMIK 1. nyeri sendi (-). Genitourinaria : nyeri BAK (-). berkeringat (-/-) Bawah : luka (-/-). luka pada sudut bibir (-). 10. darah (-). 9. pilek (-). Tenggorokan Kardiovaskular : nyeri telan (-). pucat (-). Muskuloskeletal bengkak (-) 14. diare (-) 12. keluar cairan (-) : bibir pucat (-). bengkak (-/-). D. nyeri perut (+). berkunang-kunang (-/-). gizi kesan kurang 3 . Hidung Telinga Mulut : mimisan (-). kesemutan (-/-). rambut mudah rontok (-) 4. gusi berdarah (-) 8. perut sebah (-). Ekstremitas Atas : luka (-/-). bengkak (-/-). batuk berdahak (-). pandangan ganda (-/-). panas (-/-). gatal (-). BAK darah (-). berdebar-debar (-) : sesak napas (-). Gastrointestinal : mual (-). PEMERIKSAAN FISIK 1. BAK anyang- anyangan (-). tremor (-/-). nggliyer (-). Keadaan umum : tampak lemas. Mata : pandangan kabur (-/-).

simetris. sela iga melebar (-). faring hiperemis (-). sekret (-/-). KGB tidak membesar. venectasi (+). ikterik (-) : bentuk mesocephal. oedem palpebra (-/- ). Tenggorokan: uvula di tengah. : trachea ditengah. ginecomastia (+/+) 12. kelembaban baik. ikterik (-/-). reguler. mukosa basah (+). Mulut : sianosis (-). spider nevi (-). isi dan tegangan cukup : 18x/ menit Suhu : 36. 5. lidah kotor (-). Hidung : simetris. Kulit Kepala Mata : 42 kg : 153 cm : 17. bibir pucat (-). kelenjar thyroid tidak membesar. darah (-/-). 6. concha hiperemis (-/-) 8. tonsil T1 –T1. irama reguler. JVP R+2 cm 11. atrofi musculus pectoralis (- 10.60C (per aksiler) 3.9 : warna sawo matang. simetris. Status gizi BB TB IMT 4. Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 13.2. retraksi intercostal(-). atrofi musculus temporalis (+) : konjunctiva pucat (+/+).bising (-) 4 . pupil isokor (3mm/3mm) 7. septum di tengah. lensa keruh (-/-). kuat. napas cuping hidung(-/-). ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : Bunyi jantung I-II intensitas normal. Pulmo Depan Inspeksi Statis Normochest. reflex cahaya (+/+). Thorax : bentuk normochest. Leher ). sela iga tidak : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba. Vital sign TD Nadi RR : 110/80 mmHg : 82x/ menit. papil lidah atrofi (+) 9. pembesaran KGB axilla (-/-).

fremitus raba kanan = kiri. Pergerakan dada ka= ki. Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri.melebar. Abdomen Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada. Punggung : kifosis (-). batas redup absolut paru-hepar di SIC VI linea medio clavicularis dextra. sela iga tidak melebar. Palpasi Statis Dinamis Simetris. Auskultasi Ka / Ki Suara dasar: vesikuler normal Suara tambahan (-/-) Belakang Inspeksi Statis Dinamis Normochest. caput medusae (-) Auskultasi : bising usus (+) normal 5 . striae (-). simetris. Suara dasar: vesikuler normal Suara tambahan : (-/-) 14. Pengembangan dada simetris kanan = kiri. nyeri ketok sudut costovertebrae (-) 15. batas paru-lambung setinggi SIC VIII linea medio clavicularis sinistra. simetris. sikatrik (-). distensi (-). fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan Sonor. Perkusi Auskultasi Ka / Ki Ka / Ki Sonor / sonor. sela iga tidak melebar Palpasi Statis Dinamis Simetris Pergerakan kanan = kiri. Kiri Sonor. venektasi (-). sela iga tidak melebar. skoliosis (-). lordosis (-). batas redup relatif paru-hepar di SIC V linea medio clavicularis dextra.

deformitas (-/-).5 35 7. akral dingin (/-). luka (-/-). pekak alih (-) : supel. ikterik (-/-). lien Superior (Ka / Ki) Edema (-/-).7 28 5.9 16. pekak sisi (-). Darah Index Eritrosit MCV MCH MCHC RDW HDW MPV 03/03 04/03 05/03 06/03 Satuan 10.palmar eritem (-/-) Inferior (Ka / Ki) Edema (-/-). deformitas (-/-).8 3. nyeri tekan epigastrium (-). sianosis (-/-). pucat (-/-). Spoon nail (-/-). ikterik (-/-).sianosis (-/-). luka (-/-).3 30. akral dingin (-/).5 70 3.56 g/dl % Ribu/ul Ribu/ul Juta/ul 78. Spoon nail (-/-). PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah Jenis Pemeriksaan Hematologi Rutin Hb Hct AL AT AE Gol.9 /um pg g/dl % g/dl Fl 6 . nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-).1 72 3. clubbing finger (-/-). flat nail (-/-). Ekstremitas : tympani.Perkusi Palpasi tidak teraba. nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-).6 24.42 AB 9. hepar tidak teraba.7 80 4.5 7. flat nail (-/-).5 30 7.81 8. pucat (-/-). selulitis (-/-) CRT <2” E. clubbing finger (-/-).selulitis (-/-). 16.

00 3.48 0.1 143 83 5.30 20.10 71.40 5.9 4.PDW Hitung Jenis Eosinofil Netrofil Basofil Limfosit Monosit LUC Retikulosit Kimia Klinik GDS HbA1C GDP GD2PP Gamma GT Alkali Fosfatase Bilirubin total Bilirubun direk Bilirubin Indirect Protein Total Albumin Globulin Asam urat Kolesterol total LDL kolesterol 59 2.50 1.60 130 % % % % % % % % mg/dl % mg/dl mg/dl u/L u/L mg/dl mg /dl mg/dl g/dl g/dl mg/ml mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl u/l u/l ug/dl ug/dl 28 57 1.59 5.0 2.8 3.6 58 41 39 46 262 7 .07 0.0 HDL kolesterol Trigliserid Kreatinin Ureum SGOT SGPT Besi TIBC 40 101 0.70 0.9 3.

010 detik detik 5.8 105 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmHg mmHg % mmol/L mmol/L % 13.cloudy 1.5 ug/L ng/ml yellow Sl.6 39.21 4.3 1.7 ng/ml Non reaktif reaktif 137 4.020 6.Saturasi transferin Feritin Serologi Hepatitis AntiHCV(elisa) HbsAg Elektrolit Natrium Kalium Klorida AGD pH BE pCO2 pO2 Hct HCO3 Total CO2 O2 saturasi Hematologi Hemostatis PT APTT INR Cardiac Marker Troponin I CKMB Mass Sekresi Makroskopis Warna Kejernihan Kimia Urin Berat jenis pH Leukosit Nitrit % 18 17.0 negatif negatif 8 .

Sinus costophrenicus kanan-kiri tajam.Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit Epitel Epitel squamosa Epitel transisional Epitel bulat Silinder Hyaline Granulated Lekosit Bakteri Yeast Like Cell Mukus Sperma Konduktivitas 25 normal 150 normal negatif negatif 3. ovalosit. penyebaran merata 9 . polikromasi.corakan bronkovesikuler normal. normositik.7 1 mg/dl mg/dl /uL /LPB /uL /LPB 0 11. giant trombosit (+).6 0.1 1 3.8 /LPB /LPB /LPB /LPK /LPK /LPK /uL /uL /uL /uL mS/cm Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax PA tanggal 3 Maret 2012 Cor Pulmo : besar dan bentuk normal : tak tampak infiltrat. Kesan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi tanggal 6 Maret 2012 Eritrosit : normokrom. eritroblast (-) Leukosit : jumlah dalam batas normal.0 21.587. sel muda (-) Trombosit : jumlah menurun.00 0.0 0.

dinding tidak menebal. tidak ada massa. sludge (-). Duodenum : tidak dilakukan Simpulan : Varises esofagus grade 3 Gastropathy hipertensi porta Pemeriksaan Elektrokardiografi Tanggal 24 Februari 2012 Kesan : Sinus rhythm dengan HR 52 x/menit 10 . RCS (+). Pancreas Lien : bentuk dan ukuran normal. Pemeriksaan USG tanggal 6 Maret 2012 Hepar : bentuk dan ukuran mengecil. tepi tumpul echogenitas hiperechoick. : bentuk dan ukuran normal. VU : bentuk dan ukuran normal. ekostruktura homogen. parenkim homogen. Gallbladder: bentuk dan ukuran normal. ekogenitas parenkim homogen. permukaan tidak rata. batas korteks dan medulla kabur. dinding tidak menebal. : mukosa corpus tampak gambaran sisik ular. batas korteks dan medulla kabur. ekogenitas parenkim homogen. permukaan rata. vena hepatika melebar dan vena porta tidak melebar. parenkim hepar inhomogen. batu (-) Prostat Kesan : ukuran normal. Ginjal : ren kanan ukuran normal. vena lienalis tidak melebar. : menyokong gambaran sirosis hepatis Acute on Chronic Kidney Disease Pemeriksaan Endoskopi tanggal 7 Maret 2012 Esofagus Gaster : tampak varises grade 3.tidak ada batu dan massa. dinding tidak menebal. batu (-). permukaan rata. Lis. permukaan rata. Ren kiri ukuran normal.tidak ada batu dan massa.Simpulan :Anemia normokromik normositik dengan trombositopenia menyokong proses kronik bersamaan dengan proses perdarahan. dilakukan STE yang 3.

didapatkan adanya penurunan nilai hemoglobin. pasien mengeluh muntah darah warna merah kehitaman. venectasi. 6 bulan SMRS pasien merasakan keluhan yang sama. sebanyak ½ gelas belimbing. Mual 11 . Muntah didahului dengan perasaan mual dan nyeri perut. albumin. didapatkan atrofi musculus temporalis. antal trombosit. protein total. nyeri BAK (-). Pada pemeriksaan USG didapatkan adanya gambaran sirosis hepatis dan acute on chronic kidney disease. Dari pemeriksaan endoskopi didapatkan varises esofagus grade 3 dan gastropathy hipertensi porta. pasien pernah diteropong 2 kali di RSDM dan dinyatakan sakit liver. masing-masing 1/4-1/2 gelas belimbing. didapatkan kesan adanya skoliosis thorakalis dan adanya fraktur di VTh V. Pada pemeriksaan gambaran darah tepi didapatkan anemia normokromik normositik dengan trombositopenia menyokong proses kronik bersamaan dengan proses perdarahan. G. limfosit. Dari pemeriksaan fisik. MCH. Dari pemeriksaan foto rontgen thorax PA. kreatinin Selain itu. antal eritrosit. tidak berbuih. anyang-anyangan (-). feritin. LDL kolesterol. RESUME 6 jam SMRS. ureum. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis 1. pasien BAB darah warna hitam. ± 4-5 x/hari. Muntah terjadi saat pasien sedang beristirahat (tiduran). Setelah muntah pasien kemudian merasa lemas di seluruh tubuh dan pusing. pasien merasa mual. MCHC. Setelah itu pasien merasa tidak nafsu makan karena setiap makan 2-3 sendok. Satu tahun SMRS. MCV. BAK seperti teh. setelah itu muntah berhenti. Dari pemeriksaan laboratorium darah. konjungtiva pucat. jika disiram dengan air warna menjadi merah 1 kali sebanyak 1 gelas belimbing.F. dan ginecomastia. Kemudian dirawat di RSDM dan mendapat tranfusi darah 6 kantong. Beberapa saat setelah muntah. atrofi papil lidah. hematokrit. didapatkan pula adanya peningkatan bilirubin total..

48 mg/dl 24. SGOT 41 u/l 29.7 ng/ml 30. masing-masing 1/4-1/2 gelas belimbing 8. Nggliyer terutama saat perubahan posisi 6. mringkil. BAK seperti teh.42. Atrofi papil lidah 12. Protein total 5. Kreatinin 0. Bilirubin total 1. Limfosit 20.21 ug/l 12 .6 mg/dl 27. BAB sulit.6 19.07 mg/dl 23.9 dan 5. Lemas 5. 72 dan 70 . Sakit liver 7. Ginecomastia Pemeriksaan Penunjang 14. MCHC 30.7 g/dl 15. 9. Albumin 3. MCV 78. dan 3.2. Feritin 17. Jumlah eritrosit 4. Venectasi 13. warna hitam.104/ul 17.0 g/dl 26. 10 18. Troponin I 5. Jumlah trombosit 80. BAB darah warna hitam sebanyak 1 gelas belimbing 4.40 % 22.5. MCH 28. Hct 30 dan 28 % 16.9 21. ± 4-5 x/hari.3 pg 20. Bilirubin direk 0. dan 8. 2 kali sehari Pemeriksaan Fisik 9.56 . Ureum 58 mg/dl 28.5. 3. Atrofi musculus temporalis 10. konsistensi keras. Konjungtiva pucat 11. Muntah darah sebanyak ½ gelas belimbing 3. Hb 10.81.8 g/dl 25.

Bed rest total . PROBLEM 1.19.15. Hematemesis Melena e/c variceal bleeding 2. Azotemia J.31.7.16.2. Abnormalitas 23.8.23. Hematemesis melena e/c variceal bleeding Ass : . Fraktur di VTh V 34. Gambaran sirosis hepatis dan acute on chronic kidney disease 36.37hematemesis melena 2.20.9.penatalaksanaan . Gastropathy hipertensi porta H. Hepatitis B kronik 4.9% 20 tpm . Abnormalitas 1.21  Anemia normositik hipokromik et causa hematemesis melena 4. Tx : endoskopi : . Dx Ip.36.14.24.IVFD NaCl 0. Anemia normokromik normositik dengan trombositopenia 35. Varises esofagus grade 3 37. ANALISIS DAN SINTESIS 1. Skoliosis thorakalis 33.3.13. Sirosis hepatis decompensated 3. HbsAg reaktif 32.29.11.29. Abnormalitas 6.Lactulac 3x1 13 .24.5.35sirosis hepatis decompensata 3.28.12. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1.35hipoalbumin I. Abnormalitas 27.28 azotemia 5.kegawatan Ip.10. Abnormalitas 4.

dan komplikasi 14 . HBV. Ur. Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa keluhan ini merupakan komplikasi dari sakit liver yang diderita serta rencana terapi seanjutnya untuk mencegah perdarahan berulang Problem 2. Hepatitis B kronik Ass Ip. Dx Ip. Tx : biopsi : . Tx Ip. balance cairan/4 jam : penjelasan penderita dan keluarga bahwa penyakit hati ini tidak dapat kembali normal serta menjelaskan komplikasi dan rencana terapi selanjutnya Problem 3. monitoring balance cairan. Dx Ip.Bila kondisi stabil  skleroterapi endoskopi Ip. Sirosis Hepatis Decompensated Chlid Plug B Ass : komplikasi hematemesis melena Ascites Encephalopati hepatikum Ip.Cr. Mx : awasi tanda-tanda perdarahan. Mx Ip. awasi tanda-tanda syok Ip. rencana terapi selanjutnya. HbeAg.Propanolol 2x10 mg . Ex : komplikasi sirosis hepatis : HbsAg. anti Hbe : roborantia (Vit B complex 3x1) : Balance Cairan seimbang. Ex : KU/VS. : penjelasan penderita mengenai penyakitnya seperti penyebab. Mx Ip.. faktor risiko.Curcuma 3x1 Ip.Diet Hepar 1700 kkal .

Azotemia Ass : etiologi DD AKI Acute on CKD Ip. Ex : replacement cairan seimbang :: Balance Cairan seimbang. : penjelasan penderita mengenai penyakitnya 15 .Cr. Dx Ip. Tx Ip.Problem 4. Mx Ip. Ur.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->