LAPORAN KASUS SMF PSIKIATRI RSD DR SOEBANDI JEMBER

Oleh : Bernadetta Christy 082011101009

Dosen Pembimbing: dr. Alif Mardijana, Sp.KJ dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2013

SMF PSIKIATRI RSD DR SOEBANDI JEMBER

I.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Status Perkawinan Suku Bangsa Alamat Tanggal Pemeriksaan Nama Suami Umur Pekerjaan : Ny.E : 63 tahun : Perempuan : SMA : Ibu Rumah Tangga : Islam : Sudah Menikah : Jawa : Jln.Gajah Mada 254 Jember : 4 Februari 2013 : Tn.N : 65 tahun : pensiunan

II. A. B.

Anamnesa Keluhan Utama Pasien ingin konsultasi tentang masalah keluarga Riwayat Penyakit Sekarang Autoanamnesa Autoanamnesis dilakukan saat pasien datang ke poli psikiatri RSD dr.

Soebandi Jember pada tanggal 4 Februari 2013. Pasien datang sendiri untuk konsultasi dengan dokter mengenai masalah keluarga yang sedang dialami pasien. Penampilan pasien tampak rapi sesuai usianya, pasien tampak tenang, dan mampu menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik. Saat diajak berkenalan pasien juga menjawab dengan baik, menyebutkan namanya, dan mampu menunjukkan arah menuju rumahnya. Ketika ditanya kenapa datang sendirian pasien mengatakan

pergi ke rumah sakit tanpa sepengetahuan suami karena ingin mencoba menyelesaikan masalah sendiri. Awalnya pasien menceritakan tentang kelima anak pasien. Anak pertama perempuan ikut suaminya di Bali bekerja di pabrik coca-cola. Anak kedua lakilaki bekerja sebagai kontraktor. Anak ketiga perempuan PNS di jember tetapi tidak tinggal satu rumah. Anak keempat pegawai bank swasta di Surabaya dan anak kelima laki-laki sebagai pengacara. Pasien mulai bercerita tentang masalah yang dialami saat ini yaitu pasien bingung mengenai masalah anak kelimanya yang memiliki ekonomi yang kurang dibandingkan keempat anaknya yang lain. Pasien mengatakan anaknya adalah seorang pengacara yang baru saja membuka biro jasa sehingga masih sedikit klien yang didapat sehingga uang jasa yang didapat juga masih sedikit dan hasilnya masih dibagi dengan teman satu timnya. Hal itu yang membuat anak pasien merasa tidak percaya diri lagi dan merasa tidak berguna. Anak pasien sering mengeluh kepada pasien perutnya sering terasa kejang dan mual, tidur tidak bisa nyenyak, dan ketika bangun tidur kepala terasa sangat sakit sampai ke pundak. Karena masalah tersebut anak pasien beberapa hari terakhir jadi malas untuk bekerja dan hanya tidur di rumah tanpa melakukan kegiatan apa pun. Anak pasien tinggal di Malang bersama istri dan 1 anaknya tetapi setiap minggu selalu pulang ke rumah pasien dan bercerita pada pasien. Pasien menuturkan ketika anaknya yang kelima itu pulang dia bingung harus melakukan apa sampai-sampai pasien sering merasa mual dan ulu hati terasa sakit dan tangan sering berkeringat serta kadang-kadang gemetar saat memikirkan masalah anaknya tersebut. Pasien sering mengkonsumsi obat maag untuk mengurangi mual dan sakit di ulu hati. Pasien juga pernah mengeluh kepala bagian belakang terasa berat seperti dipukul benda keras. Pasien mengatakan keluhan itu telah dirasakan sejak 3 tahun yang lalu tetapi pasien berusaha tidak memikirkannya. Pasien juga mengatakan sejak 2 bulan terakhir ini pasien cepat merasa capek dalam melakukan aktivitas sehingga pasien sering tidur tetapi tidak bisa tidur dengan nyenyak. Makan dan minum seperti biasa. Pasien juga mengaku ketika mengingat tentang anaknya tersebut, pasien merasa bersalah dan tidak berguna sebagai seorang ibu. Pasien mengaku tidak ada masalah dengan suaminya

tetapi untuk masalah anak pasien, dia tidak pernah bercerita pada suaminya. Pasien pernah mengajak anaknya untuk pergi ke psikiater tetapi anak pasien selalu menolak karena menganggap dirinya tidak sakit. 2 hari yang lalu anak pasien menelpon pasien dan mengatakan plang yang terdapat di rumah pasien untuk diturunkan karena pasien merasa malu dan tidak berguna. Mendengar itu pasien mencoba untuk menasehati dan menghibur pasien. Karena pasien merasa tidak bisa menghadapi masalah ini, pasien memberanikan diri untuk berkonsultasi ke poli psikiatri RSD dr.Soebandi.

A.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

B.

Riwayat Penyakit Keluarga Anak pasien mengeluh hal yang sama dengan pasien

C.

Riwayat Pengobatan Obat maag

D.

Riwayat Sosial Pendidikan Premorbid Faktor Organik Faktor Keturunan Faktor pencetus Faktor Psikososial : Pasien lulusan SMA : biasa, ceria ::: anak kelima pasien yang memiliki ekonomi yang tidak sama dengan keempat kakaknya : Hubungan pasien dengan keluarga baik

III

Status Interna Singkat 1. Keadaan Umum Kesadaran Tensi Nadi Pernapasan Suhu 2. : Compos mentis : 110/70 mmHg : 72x/menit : 20x/menit : 36,5C

Pemeriksaan Fisik Kepala leher Jantung Paru paru Abdomen Ekstremitas : a/i/c/d = -/-/-/: S1S2 tunggal : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/: flat, BU (+) normal, soepel, timpani : Akral hangat di keempat ekstremitas Tidak ada odeme di keempat ekstremitas

IV.

STATUS PSIKIATRI Kesan Umum Kontak Kesadaran Afek/Emosi Proses Berpikir : Pasien tampak sesuai usianya rapi, bersih, tidak ada cacat fisik, bicara lancar dan mudah dipahami : Verbal (+), mata (+) : Kualitatif : nonpsikotik Kuantitatif : GCS 4-5-6 : depresi : Bentuk Arus Isi Persepsi Intelegensia Kemauan Psikomotor : realistik : koheren :waham (-), preokupasi pada masalah : dbn : menurun : dbn anaknya

: Halusinasi auditorik (-) halusinasi visual (-)

V.

DIAGNOSA BANDING F32.0 episode depresi ringan F41.2 gangguan campuran anxietas dan depresi

VI.

DIAGNOSA Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F32.0 episode depresi ringan ::: Masalah dalam keluarga : GAF Scale 70-61

VI

TERAPI a. Medikamentosa Noxetin 20 mg (1-0-1) Frixitas 0,25 mg (0-0-1) b. Psikoedukasi Memberitahukan kepada pasien tentang kondisi pasien saat ini Mengajak anak pasien untuk periksa Menciptakan suasana yang menyenangkan di rumah Memberitahukan kepada pihak keluarga yang lain mengenai kondisi pasien Memberikan penjelasan kepada keluarga agar terus memotivasi pasien Kontrol seminggu lagi

VII

PROGNOSIS Dubia ad bonam, karena Usia 63 tahun Tidak cepat berobat Tidak ada faktor keturunan Faktor pencetus diketahui Tidak ada gangguan kepribadian Kondisi sosial ekonomi cukup Dukungan keluarga baik jelek baik baik baik baik jelek