Anda di halaman 1dari 10

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik di SMF Ilmu Kesehatan Jiwa RSD dr. Soebandi Jember

Oleh : Bernadetta Christy Putri Dewanty 082011101009 Pembimbing: dr. Alif Mardijana, Sp.KJ dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2013

UJIAN KASUS SMF. PSIKIATRI RSUD dr. SOEBANDI JEMBER I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama Status Tgl Pemeriksaan II. ANAMNESA KELUHAN UTAMA Pasien mendengar suara-suara yang mengolok-olok dirinya RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. (Tanggal 12 Februari 2013 di Poli Psikiatri RSD dr.Soebandi) a. Autoanamnesa Autoanamnesis dilakukan saat pasien datang ke poli psikiatri RSD dr. Soebandi Jember pada tanggal 12 Februari 2013. Pasien datang bersama dengan suami. Pasien berpakaian rapi, bersih dan sesuai dengan usianya. Saat pertama kali datang wajah pasien terlihat muram dan kurang bersemangat. Saat diajak berkenalan pasien dapat menjawab dengan baik, menyebutkan namanya dan berbicara dengan lancar. Ketika pemeriksa bertanya alasan datang ke poli, pasien menjawab pasien sering mendengar suara-suara yang mengolok-ngolok dirinya mengenai kegagalan yang dialami. : Ny. N : 40 Tahun : Perempuan : Guru Bahasa Inggris SMPN 1 Pakusari : Perum Graha Citra Emas N20 Jln.Moch Yamin, Jember : Islam : Menikah : Selasa, 12 Februari 2013

Pasien adalah seorang guru bahasa Inggris SMP pernah mengikuti tes PLPG sekitar bulan September 2012. Sebelum tes diadakan pelatihan selama 10 hari. Pelatihan dimulai dari jam 7 pagi sampai jam 4 sore dan kadang setelah itu masih mendapat tugas sehingga istirahat hanya sebentar sekitar 4-6 jam. Dalam pelatihan tersebut pasien sering mengadakan diskusi dengan peserta pelatihan yang lain. Saat menjalani tes pasien mengaku merasa bingung dan menjawab tes seadanya karena menganggap tes hanya sebagai formalitas. Saat hasil tes keluar, pasien dinyatakan tidak lulus tes. Semenjak saat itu pasien merasa tidak berguna, sangat kecewa dan menyalahkan diri sendiri atas kegagalan tersebut karena merasa usahanya kurang. Pasien tidak pernah merasa ada orang yang sengaja menjatuhkan dia. Pasien mengaku mulai merasa dan mendengar suara-suara orang berkomentar negatif tentang dirinya. Suara tersebut adalah suara orang yang dikenalnya. Saat di sekolah, pasien mendengar suara teman kantornya membicarakan kegagalan yang dialami pasien sedangkan saat di rumah pasien mendengar suara suaminya yang meminta pisah. Saat mendengar suara-suara tersebut pasien sering menyimpulkan kata-kata yang didengarnya. Pasien adalah seorang pengajar bahasa Inggris di SMPN 1 Pakusari kelas 7. Sehari-hari pasien pasien bekerja dari jam 7 pagi sampai jam 2 siang. Setiap harinya pasien naik sepeda motor sendiri ke sekolah tetapi kadang diantar suami jika pasien merasa tidak enak badan. Pasien pernah tidak masuk kerja selama 1 bulan karena merasa malu atas kegagalan yang dialami. Semenjak kegagalan yang dialami, pasien mudah bingung, kurang bersemangat dan kurang fokus dalam melaksanakan tugas mengajar. Ketika hal tersebut terjadi, pasien keluar dari kelas dan menenangkan diri dan waktu yang dibutuhkan hanya sebentar. Setelah selesai jam mengajar pasien langsung pulang ke rumah dan bertemu dengan suami dan kedua anaknya. Dengan suami, pasien mengaku tidak ada masalah. Jika ada masalah atau pertengkaran biasanya langsung diselesaikan. Pasien mengatakan dalam melakukan kegiatan sehari-hari seperti memasak, membersihkan rumah masih dilakukan tetapi pasien merasa mudah

lelah dan malas-malasan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut. Untuk makan pasien kadang masih malas-malasan dan nafsu makan berkurang. Sedangkan untuk tidur pasien mengaku sering terbangun saat tidur tetapi saat ingin memulai tidur pasien tidak mengalami kesulitan. b. Heteroanamnesa Suami pasien menceritakan dia dan istrinya dulu bekerja di bangkalan sejak 10 tahun yang lalu kemudian dimutasi ke Jember sejak tahun 2008. Suami bekerja di SMPN 1S ukowono sedangkan istri bekerja di SMPN 1 Pakusari. Lalu pada bulan September 2012 istrinya mengikuti tes PLPG yang didahului pelatihan selama 10 hari tetapi sang istri gagal dalam tes tersebut. Setelah kejadian tersebut pasien terlihat lebih pendiam, sering menyalahkan diri sendiri, sering melamun dan kurang bersemangat. Menurut suaminya, sebelum kejadian tersebut pasien adalah orang yang riang dan bersemangat. Suami pasien mengatakan istrinya pernah bercerita kalau dirinya merasa dan mendengar suara teman-teman di kantornya yang berkomentar negatif mengenai kegagalan yang dialami. Istrinya juga pernah mengatakan mendengar suara suaminya yang minta pisah sehingga kadang terjadi pertengkaran tetapi suami pasien mencoba mengalah. Suami pasien pernah mencoba pengobatan alternatif dibeberapa daerah di Jember tetapi tidak memberikan hasil. Pasien juga pernah berobat ke dokter praktek swasta pada bulan Oktober 2012 dan mendapat 2 macam obat dan setelah minum obat tersebut pasien merasa mengantuk. Suami mengatakan mereka pernah bertengkar kecil tetapi langsung diselesaikan dan pertengkaran jarang terjadi. Suaminya mengatakan untuk masalah bertetangga istrinya termasuk orang yang ceria dan ramah terhadap tetangga sekitar. Pasien juga rutin mengikuti kegiatan Dharma Wanita di kompleks rumahnya.

2. Home Visite ( Kamis, 14 Februari 2013) a. Autoanamnesa Pada saat sampai di rumahnya terlihat pasien bersama suami dan anak perempuannya yang berusia 5 tahun sedang menonton televisi sedangkan anak laki-lakinya yang berusia 13 tahun mengerjakan tugas sekolah. Pasien memakai baju rapi dan muka tampak lebih segar. Pasien menceritakan kondisinya yang mulai membaik. Suara-suara yang dirasakan dan didengar sudah mulai berkurang dan pasien lebih sering mengobrol dengan teman-teman kantornya agar suarasuara tersebut tidak sering terdengar. Pasien mengatakan setelah minum obat yang diberikan dari poli psikiatri pasien tidak mengeluh mengantuk sehingga dapat melaksanakan tugas mengajar dengan lancar. Setiap pulang dan bertemu dengan anak-anak dan suaminya pasien selalu mengobrol dan menonton televisi bersama. Nafsu makan pasien sudah makin baik. Saat melakukan pekerjaan rumah seperti memasak, mencuci, menyapu, pasien merasa badannya tidak cepat lelah seperti sebelumnya. Untuk tidur pasien mengaku sudah tidak sering terbangun sehingga saat bangun badan terasa lebih segar. b. Heteroanamnesa Suami pasien mengatakan bahwa kondisi pasien sudah mulai membaik daripada sebelumnya. Obat diminum secara teratur dan tidak merasa mengantuk sehingga bisa melaksanakan tugas mengajar dengan lancar. Istrinya sudah mulai banyak berkomunikasi lagi dan terlihat lebih ceria. Istrinya kadang masih mendengar suara teman-temannya yang berbicara negatif tentang dirinya tetapi saat dia mengobrol dengan temannya keluhan itu berkurang. Istrinya juga mengatakan kadang masih mendengar suara suami yang meminta pisah. Suami pasien menuturkan keinginan istrinya untuk sembuh sangat besar dan istrinya ingin mencoba lagi mengikuti tes PLPG tahun depan.

A.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

B.

Riwayat Penyakit Keluarga disangkal

C.

Riwayat Pengobatan Risperidon 2 mg (2x1) Sandepril 50 mg (1x1)

D.

Riwayat Sosial Pendidikan Premorbid Faktor Organik Faktor Keturunan Faktor pencetus Faktor Psikososial : Pasien lulusan S1 Program Studi Bahasa Inggris Malang : biasa, ceria : tidak ditemukan : tidak ditemukan : kegagalan tes PLPG : Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik (saat melakukan home visite dan menanyakan tentang rumah Pak Imam(suami pasien) dan Bu Niniek (pasien) tetangga di daerah kompleks mengenal dan mengetahui rumah mereka)

III

Status Interna Singkat 1. Keadaan Umum Kesadaran Tensi Nadi Pernapasan Suhu : Compos mentis : 120/80 mmHg : 72x/menit : 20x/menit : 36,4C

2.

Pemeriksaan Fisik Kepala leher Jantung Paru paru Abdomen Ekstremitas : : a/i/c/d = -/-/-/: S1S2 tunggal : vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/cembung, timpani : Akral hangat di keempat ekstremitas Tidak ada oedema di keempat ekstremitas BU (+) normal, soepel,

IV.

STATUS PSIKIATRI Kesan Umum : pasien terlihat sesuai umurnya, kesehatan fisik baik, berat badan normal, tinggi badan normal, tidak ada cacat fisik, berpakaian rapi, sopan, ekspresi muka lesu Kontak Kesadaran Afek/Emosi Proses Berpikir : Verbal (+), mata (+) , relevan (+), lancar (+) : Kualitatif : berubah Kuantitatif : GCS 4-5-6 : depresi, rasa bersalah : Bentuk Arus Isi Persepsi Intelegensia Kemauan Psikomotor : non realistik : koheren : waham sindiran(+), preokupasi (+) suara-suara yang didengar : Halusinasi auditorik (+) halusinasi visual (-) : dbn : menurun : menurun

V.

DIAGNOSA BANDING F32.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe depresif

VI

DIAGNOSA Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F32.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik ::: masalah kegagalan tes PLPG : GAF Scale 40-31

VII

TERAPI a. Medikamentosa Zophrena (Risperidon) 2 mg (2x1) Arkine (Trihexyphenidyl ) 2 mg (2x1) Noxetine (Fluoxetine) 20 mg (0-0-1) b. Psikoterapi Terapi interpersonal Terapi keluarga Menjelaskan pada keluarga tentang keadaan pasien dan keluarga berperan penting dalam menciptakan situasi yang kondusif bagi pemulihan pasien Kontrol 1 minggu lagi

VIII

PROGNOSIS Dubia ad bonam, karena baik baik baik baik baik baik

Usia 40 tahun Cepat berobat Tidak ada faktor keturunan Faktor pencetus diketahui Tidak ada gangguan kepribadian Kondisi sosial ekonomi cukup

Dukungan keluarga

baik PR UJIAN

1.

Kepribadia pasien ini adalah kepribadian plegmatis di mana memiliki ciriciri = a. Kekuatan Mudah bergaul, santai,tenang Sabar, seimbang, pendengar yang baik Tidak banyak bicara, bijaksana Simpati dan baik hati (sering menyembunyikan emosi) Cenderung ingin sesuatu terorganisasi Penengah masalah yang baik Menyenangkan dan tidak suka menyinggung Senang melihat dan mengamati Berbelas kasihan dan peduli Mudah damai Kurang antusias Takut dan khawatir Menghindari konflik dan tangggung jawab Keras kepala Pemalu dan pendiam Tidak senang didesak-desak Menunda-nunda masalah

b. Kelemahan

Pada pasien ini untuk tipe kepribadian yang dimiliki bukan merupakan premorbid dari gejala yang ditimbulkan sekarang. Jika dikaitkan dengan jenis kepribadian pasien yang plegmatis ini akan menjadi premorbid dari timbulnya cemas.

2.

Anticemas golongan nonbenzodiazepin meliputi : Buspiron Zolpidem Sulpiride Hydroxyzine Nama dagang Buspar Tran-q xiety Stilnox Dogmatil Iterax sediaan 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg Caps 50 mg Caplet 25 mg 5-10 mg 100-200 mg/hari 3x 25 mg Dosis anjuran 15-30 mg

obat Buspirone

Zolpidem Sulpiride Hydroxyzine

3.

Pada obat antipsikosis kenapa dievaluasi tiap 2 minggu? Hal ini berkaitan dengan biokimia obat di mana kada obat dalam darah yang stabil untuk obat golongan antipsikosis ini adalah 2 minggu dan hal ini pula yang berkaitan dengan waktu 2 minggu yaitu waktu di mana obat mencapai dosis yang mampu meredakan gejala yang timbul di dalam tubuh baik supresi gejala sasaran, mengendalikan gejala sasaran dan mencegah kambuhnya gejala. Sumber lain mengatakan tentang hal ini berkaitan pula dengan steady state obat yaitu dalam jangka waktu 2 minggu adalah waktu di mana dicapai kadar obat yang masuk sama dengan kadar obat yang keluar.