I.

IDENTITAS PASIEN - Nama Pasien - Alamat - Jenis Kelamin - Umur - Pendidikan - Pekerjaan - Agama - Suku - Tgl Pemeriksaan - No. RM : Tn. W : Pandan Asri, Lambang Kuning, Kertosono : Laki-laki : 57 Tahun : SMP : Pensiunan PNS : Islam : Jawa : 29 November 2011 : 11215846

II. ANAMNESA Keluhan Utama Telinga kanan dan kiri pendengaran berkurang. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan telinga kanan dan kiri merasa pendengaran berkurang dan berdengung sejak 1 bulan lalu. Pasien juga mengeluh telinga kanan dan kiri terasa tersumbat, awal terjadinya adalah saat pasien mengeluarkan ingus, tiba-tiba telinga kanan dan kiri merasa tersumbat dan berdengung jika berbicara. Sejak 1 bulan yang lalu pasien menderita batuk dan pilek. Namun, sekarang sudah lebih baik. Selama 1 bulan ini, pasien sudah berobat ke RS Kertosono diberi obat Erythromycin 250 mg dan Cotrimoxazole 480 mg. 1 bulan ini pasien atas inisiatif sendiri, memakai obat tetes Santadex dan Otopain. Tenggorok tidak ada keluhan. Hidung tidak ada keluhan.

 Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi Riwayat Penyakit keluarga - Hipertensi dan Diabetes melitus III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital - Tekanan darah - Nadi - RR - Suhu Kepala Leher : - Mata : Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/- Hidung : Nafas cuping hidung ( - ) - Mulut : Cyanosis ( - ) - Leher : Tidak teraba massa atau pembesaran kelenjar Thoraks - Inspeksi : Gerak nafas seirama Retraksi otot ( - ) : Baik : Compos Mentis : : 130/70 mmHg : 92 x/menit : 24 x/menit : 35,6 O C

- Palpasi - Perkusi - Auskultasi

: Fremitus raba normal : Sonor / sonor : Cor : S1S2 Tunggal regular Mur-mur (-) Pulmo : Vesikuler+/+ Rhonky-/Wheezing -/-

Abdomen - Inspeksi - Auskultasi - Palpasi : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Soepel Nyeri tekan (-) Hepar lien tidak teraba - Perkusi Ekstremitas : Suara ketuk tympani. : Akral hangat Odema =/= B. STATUS LOKALIS Telinga a. Aurikula - Bentuk - Odema - Hiperemi - Tragus pain b. MAE (Meatus Akustikus Eksternus) - Odema Kanan N Kanan Kiri N Kiri -

- Sekret - Hiperemi - Furunkel - Serumen c. Membran Tympani - Warna - Reflek cahaya - Bombans - Perforasi - Retraksi d. Test garputala - Rhinne - Webber

Kanan + Kanan -

Kiri + Kiri -

Tak ada lateralisasi

e. Test Audiometri (tidak dilakukan)

 Hidung - Cavum nasi * Sekret * Konka * Warna * Massa Kanan Odema (-) Pink Kiri Odema (-) Pink -

Tenggorok - Odema - Hiperemi - Pembesaran Tonsil

Kanan -

Kiri -

IV. RESUME A. ANAMNESA Telinga Hidung Tenggorok : ADS : Tinnitus (+) Difnes (+) : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan Obstruksi (+)

B. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis: Vital Sign: - Tekanan darah - Nadi - RR - suhu Kepala/Leher Thorax Abdomen Extremitas Status lokalis: Telinga Meatus Akustikus Eksternus Membrana Timpani - Reflek Cahaya - Perforasi - Warna Kanan Kiri Dalam Batas Normal : 130/70 mmHg : 92 x/menit : 24 x/menit : 35,6 o C

- Bombans Test garputala : - Rhinne - Webber Hidung Tenggorok V. DIAGNOSA Telinga Kanan Kiri: Otitis Media Serosa Kronik VI. PENATALAKSANAAN A. Medikamentosa 1. Antibiotik 2. Analgesik 3. Decongestan 4. Antihistamin B. Tindakan 1. Miringotomi C. Edukasi 1. Jangan sampai pilek. 2. Telinga jangan sampai kemasukan air. : Amoxicillin 500 mg : Paracetamol 500 mg : Pseudoefedrin : :

+ Dalam batas normal Dalam batas normal

+ -

Tak ada lateralisasi

3x1 3x1 2x1 2x1

selama 7 hari selama 7 hari selama 7 hari selama 7 hari

: Mebhidrolin Napadisilat

3. Jaga kebersihan telinga dan membersihkan seperlunya saja 4. Minum obat secara teratur. 5. Kontrol bila obat habis.

VII. PROGNOSA Ad Vitam Ad Sanam Ad Cosmeticam Ad Functionam : Bonam : Bonam : Bonam : Bonam