ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN PENYAKT PARU OBSTRUKTIF KRONIS DI RUANG CEMPAKA III RSUD PANDANARANG BOYOLALI

DISUSUN OLEH : 1. AYUNDA PRITA MUTIARA 2. ULVA AGUSVIA PUTRI UTAMI 3. WUNGU MUSTIKA JINGGA 4. YULIANTI SAGITA WULANDARI 5. YULISKA ISDAYANTI P27220011 163 P27220011 P27220011 P27220011 P27220011

D III BERLANJUT DIV KEPERAWATAN MEDIKAL BADAH POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA TAHUN AJARAN 2012/2013

A. PENGKAJIAN Telah dilakukan penkajian pada : Hari / tanggal : Rabu , 26 Desember 2012 Pukul Ruang Tempat : 09.10 WIB : CEMPAKA III : RSUD PANDANARANG BOYOLALI

1. Pengumpulan data a. Data pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Suku / bangsa Tanggal MRS Ruang : Tn. S : 49 tahun : laki - laki : Purworejo rt 04/06 Jeran , Nogosari - Boyolali : Islam : Supir : Jawa / Indonesia : 22 November 2012 : CEMPAKA III

No.Rekam medik : 11360572 Diagnosa medis : PPOK , CHF , DM , FARINGITIS

b. Data penanggungjawab

Nama Umur Jenis kelamin Alamat

: Ny. S : 46 tahun : Perempuan : Purworejo rt 04/06 Jeran , Nogosari - Boyolali

Hub.dengan pasien:Istri

2. Riwayat kesehatan pasien a. Keluhan utama Pasien mengatakan sesak nafas , batuk batuk ( dahak tidak keluar ).

b. Riwayat kesehatan sekarang 1 bulan yang lalu pasien mengeluh sering tidak enak badan , sesak nafas disertai batuk batuk . 4 hari yang lalu pasien mengatakan dirinya mengeluh sesak nafas disertai batuk berdahak . Lalu pasien diantar keluarga ke RSUD PANDANARANG BOYOLALI untuk melakukan pemeriksaan. Pasien datang ke UGD dan dilakukan pemeriksaan dengan hasil : Tekanan darah Suhu Respirasi Nadi : 160/100 mmHg : 36 7 0C : 20 x/menit dengan terpasang kanul O2 3 liter/menit : 90 x/menit

Pasien di UGD mendapatkan cairan infus RL 20 tpm yang ditambahkan aminophilin yang di drip ke dalam cairan infus RL.

c. Riwayat kesehatan dahulu Pasien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat merokok 10 tahun yang lalu dan sejak tahun 2003 telah memiliki riwayat sesak nafas .pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dan ini ke dua kalinya pasien dirawat dirumah sakit.

d. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang diderita pasien saat ini . Tidak mempunyai riwayat penyakit menular ( hepatitis , TB Paru ) dan menurun ( hipertensi dan Diabetes melitus ). Namun pasien mengatakan bahwa dirinya memiliki riwayat penyakit dibetes melitus .

B. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL 1) Pola oksigenasi Pasien mengatakan sesak nafas , pernafasan teratur dan dangkal , terpasang kanul O2 3 l/menit . 2) Pola cairan dan elektrolit Pasien mendapatkan terapi cairan RL 20 tpm/8jam ( 1500cc/hari ), pasien dalam sehari minum 400cc/hari.

3) Pola nutrisi Sebelum sakit : pasien mengatakan dalam satu hari makan 3kali dengan porsi sedang , dengan komposisi nasi , lauk , sayur . pasien mengatakan dalam satu hari minum 1500cc/hari .

Selama sakit : pasien mengatakan dalam sehari makan 3kali dari rumah sakit dihabiskan 1/4 porsi, dan minum 400cc/hari. 4) Pola eliminasi Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x/hari dengan kebiasaan di pagi hari dengan konsistensi lembek , berwarna kuning kecoklatan , dengan bau khas amoniak . BAK 5-6 x/hari dengan warna kuning dan bau khas . Selama sakit : 6 hari dirumah sakit pasien hanya BAB 1x dengan konsistensi sedikit keras berwarna kuning kecoklatan , dan berbau khas . BAK 5-6 x/hari. 5) Pola istirahat tidur Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur malam 7 8 jam/hari tidur siang 1 jam/hari. Pasien mengatakan dalam tidurnya tidak pernah ada gangguan dengan kebiasaan menonton tv sebelum tidur. Selama sakit : selama di Rumahsakit pasien mengatakan sulit untuk tidur malam ataupun tidur siang. Pasien hanya tidur 3 4 jam/hari. Pasien mengatakan tidurnya terganggu karena sesak nafas dan batuk-batuk. 6) Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit : pasien mengatakan semua aktivitasnya dilakukan secara mandiri tanpa bantuan orang lain. Selama sakit : keluarga mengatakan selama sakit semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga *tabel saat sakit No 1 2 3 4 5 Aktivitas Mandi Toileting Berpakaian Makan Aktivitas lain 0 1 2 3

Keterangan :

0 : Mandiri 1 : Dibantu orang lain 2 : Dibantu orang lain dan alat 3 : Tergantung total

7) Pola konsep diri Gambaran diri : pasien mengatakan menerima dengan apa yang dimilikinya saat ini Ideal diri : pasien mengatakan bahwa ia berharap sakitnya cepat sembuh

dan cepat pulang Harga diri dirinya Peran diri : pasien berperan sebagai ayah , suami dan kakek bagi anak , : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dengan harga

istri , dan cucunya Identitas diri : pasien berjenis kelamin laki laki dan beragama islam

8) Pola seksual Pasien memiliki 4 orang anak dan tidak mengalami gangguan reproduksi 9) Pola psikologis Pasien mengatakan tidak cemas dengan keadaannya saat ini , pasien berharap ingin cepat sembuh 10) Pola sosial Pasien mengatakan interaksi dan hhubungan antar anggota keluarga dan masyarakat terjalin baik

11) Pola spiritual dan kultur Pasien mengatakan beragama islam dan menjalankan ibadah sesuai perintah agama dan tidak ada budaya yang bertentangan dengan kesehatan 12) Pola pengetahuan Pasien mengatakan mengerti dengan sakitnya setelah diberi penjelasan oleh dokter dan perawat

C. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum : pasien nampak lemah , pucat , gelisah Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu b. Kepala ada lesi c. Mata : simetris ,konjungtiva tidak anemis , mata merah ,terdapat : Composmentis : 160/100 mmHg : 90x/menit : 20x/menit terpasang kanul O2 3l /menit : 36 7 oC : kulit kepala kotor , rambut pendek beruban ,kulit kepala tidak

lingkaran hitam disekitar mata , pupil isokor , sklera tidak ikterik. d. Hidung 3l / menit e. Telinga : simetris , tidak ada serumen , fungsi pendengaran baik : simetris , tidak ada sekret , tidak ada polip , tepasang O2 kanul

f. Mulut

: bersih , tidak ada serumen , tidak ada gigi palsu , terdapat

stomatitis , tidak ada carriesdentis . g. Leher h. Thorax : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid : I : Pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri P : fremitus raba kanan sama dengan kiri P : pekak A : terdengar suara ronkhi disekitar kuadran 1 i. Jantung : I : Ictus cordis tidak nampak P : ictus cordis tidak kuat angkat P : batas jantung tidak melebar A :bunyi jantung I dengan bunyi jangtung II j. Abdomen : I : Tidak ada lesi , bersih tidak ada asites P : tidak ada massa , tidak ada nyeri tekan P : tympani A: bising usus 20x/menit k. Ekstremitas :

Atas : pada tangan kana terpasang infus RL 20 tpm, tidak ada oedema , tidak ada lesi, dapat berfungsi dengan baik. Bawah : tidak ada oedema , tidak ada lesi dapat berfungsi dengan baik

l. Genitourinaria m. Kulit

: bersih , tidak terpasang DC kateter : integritas kulit baik , tidak ada lesi , warna sawo matang

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG No. RM Nama Alamat Umur : 11360572 : Tn. S : Purworejo 4/6 jeron Nogosari : 49 tahun

Jenis kelamin : laki laki Tanggal : 23 november 2012

Parameter Hemoglobin Leukosit LED Hitung jenis sel Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit Hematokrit PP Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC Ureum Creatinin Gula darah sewaktu

Hasil 13.8 30.100 7 0 0 0 94 3 3 42 315 4.40 96 31 33 58 52 471

Satuan g/dl /ul /mm % % % % % % % g/dl 10^3/ul 10^6/ul Fl Pg g/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl

Normal p.12-16/l.13-18 4000-11000 0-20 1-3 0-1 2-6 50-70 20-40 2-8 37-48 6.0-8.0 150-450 4.5-5.5 80-100 27-32 32-36 10-50 L.0.7-1.4, P. 0.5-1.2 70-110

Ket

E. TERAPI yang diberikan Inf. RL + aminophilin 20 tpm

F. ANALISA DATA Data Fokus Ds : Pasien mengatakan kesulitan bernafas Batuk batuk , sekret tidak keluar Do : Ds : Pasien mengatakan kesulitan bernafas Batuk batuk , sekret tidak keluar Do : Pasien nampak kesulitan bernafas ( terengah-engah ) Nampak batuk batuk Terpasang kanul O2 3l / menit Terdengar bunyi nafas ronkhi Pasien nampak kesulitan bernafas ( terengah-engah ) Nampak batuk batuk Terpasang kanul O2 3l / menit Terdengar bunyi nafas ronkhi Pasien nampak lemas , berkeringat RR : 20x/menit , terpasang kanul O2 3l / menit Gangguan pertukaran gas Ketebalan membran Problem Bersihan jalan nafas tidak efektif Etiologi Penumpukan produksi sekret

Pasien nampak lemas , berkeringat , gelisah

TD : 160/100mmHg Nadi : 90x/menit RR : 20x/menit terpasang kanul O2 3l /menit

Ds :

Suhu : 36 7 oC Intolerani aktivitas Pasien mengatakan semua aktivitasnya selama sakit dibantu dan dipenuhi oleh keluarga Kelemahan fisik ( peningkatan kadar gula darah )

Do : Aktivitas pasien nampak dibantu oleh keluarga ( mandi , makan , toileting ) Ds : Do : Pasien nampak mengantuk Terdapat lingkar mata hitam Mata nampak memerah Pasien terlihat sering menguap GDS : 471 mg/dl Gangguan pola tidur Pasien mengatakan sulit untuk tidur Kesulitan bernafas dan batuk-batuk

G. PRIORITAS DIAGNOSA

Prioritas diagnosa keperawatan yaitu : 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan produksi sekret 2. Gangguan pertukaran gas b/d ketebalan membran 3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik ( peningkatan kadar gula darah ) 4. Gangguan pola tidur b/d kesulitan bernafas dan batuk-batuk

H. INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan 1 produksi sekret Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 : Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan

jam diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif Kriteria hasil :

a. Tanda tanda vital dalam batas normal b. Mempertahankan jalan nafas pasien dengan bunyi nafas bersih / jelas c. Sekret dapat dikeluarkan d. Dapat melakukan batuk efektif e. Dapat beraktivitas seperti biasa INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital 2. Auskultasi bunyi nafas , catat adanya bunyi nafas mengi , ronkhi , krekels

1. Mengetahui keadaan umum pasien 2. Beberapa derajatspasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat / tak dimanifestasikan adanya bunyi nafas adventisius . Misal , penyebaran krekels basah ( bronkitis ) , bunyi nafas redup dengan ekspirasi mengi ( emfisema ) , atau tak adanya bunyi nafas ( asma berat )

3. Kaji frekuensi pernafasan. Catat rasio inspirasi / ekspirasi

3. Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau stress/ adanya proses infeksi akut

4. Beri pasien posisi yang nyaman semi fowler

4. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi

5. Ajarkan teknik batuk efektif Lakukan postural drainage ( k/p ) 6. Pertahankan polusi lingkungan yang nyaman 7. Observasi karakteristik batuk, menetap , batuk pendek , basah , kering 8. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat bronkodilator sesuai indikasi 9. Anjurkan pasien untuk minum hangat

5. Membantu mengeluarkan dahak 6. Pencetus tipe reaksi alergi pernafasan yang dapat mentriger episode akut 7. Batuk dapat menetap tetapi tidak efektif , khususnya bila pasien lansia

8. Mengencerkan sekret agar mudah dikeluarkan 9. Mengencerkan dahak

 Diagnosa keperawatan 2 Tujuan

: Gangguan pertukaran gas b/d ketebalan membran : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24

jam diharapkan tidak ada gangguan pertukaran gas Kriteria hasil :

a. Tanda-tanda vital dalam batas normal b. Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat c. Bebas gejala distress pernafsan

INTERVENSI 1. Kaji tanda-tanda vital dan keadaan umum 2. Awasi perkembangan membran mukosa / kulit ( warna ) 3. Evaluasi toleransi aktivitas dan batasi aktivitas pasien

RASIONAL 1. Mengetahui kondisi pasien saat ini 2. Gangguan oksigenasi perifer tampak cianosis 3. Mengurangi penggunaan energi berlebihan yang membutuhkan banyak oksigen

4. Berikan posisi semi fowler

4. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi

5. Dorong pasien untuk melakukan nafas dalam

5. Menurunkan kolaps jalan nafas , dispneu , dan kerja nafas.

6. Kolaborasikan dalam pemberian obat sesuai indikasi

6. Obat mukolitik dan ekspektoran akan mengencerkan produksi mukus yang mengental

Diagnosa keperawatan 3 kadar gula dalam darah ) Tujuan

: Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik ( peningkatan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24

jam diharapkan pasien dapat melakukan aktivitas secara normal ( mandiri ) Kriteria hasil :

a. Melakukan aktivitas dengan nafas pendek b. Mengungkapkan perlunya untuk melakukan latihan setiap hari dan memperagakan rencana latihan yang akan dilakukan dirumah c. Berjalan secara bertahap untuk memperbaiki kondisi fisik d. Melakukan aktivitas secara mandiri INTERVENSI 1. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital 2. Berikan aktivitas sesuai dangan keadaan pasien 3. Berikan pasien latihan gerak aktif dan pasif 4. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas yang berat 5. Dorong pasien dan keluarga dalam melakukan latihan secara teratur dengan cara berjalan atau latihan lainnya sesuai kemampuan RASIONAL 1. Mengetahui keadaan umum pasien 2. Meningkatkan kosmolitas organ sesuai dengan yang diharapkan 3. Memperbaiki mekanikan tubuh 4. Menghindari hal yang dapat memperparah keadaan 5. Otot otot yang mengalami kontaminasi membutuhkan lebih banyak oksigen dan memberikan beban tambahan pada paru paru . melalui latihan yang teratur , bertahap .

Diagnosa keperawatan 4 batuk

: Gangguan pola tidur b/d kesulitan bernafas dan batuk-

 Tujuan

: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24

jam diharapkan kebutuhan istirahat tidur pasien terpenuhi Kriteria hasil :

a. Tidur/istirahat pasien dapat terpenuhi. b. Nampak tidak mengantuk c. Pasien mengatakan tidak sering terjaga pada malam hari INTERVENSI 1. Kaj tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien 2. Ciptakan lingkungan yang tenagn dengan membatasi jumlah pengunjung. 3. Berikan posisi yang nyaman sesuai kebutuhan pasien RASIONAL 1. Mengetahui keadaan umum pasien 2. Agar pasien dapat beristirahat dengan baik. 3. Pasien dapat beristirahat dengan nyaman

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No.dx 1,2,3,4 Tgl/jam 26-11-12 09.30 Implementasi Mengkaji keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital Ds : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk-batuk Do : Pasien nampak sesak , Respon Paraf

lemas, gelisah Terdengar bunyi nafas ronkhi TD : 160/100mmHg Nadi : 90x/menit RR : 20x/menit terpasang O2 kanul 3l / menit 1,2,4 10.10 Meninggikan kepala tempat tidur dan membantu pasien menentukan posisi yang nyaman Ds : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang Do : Pasien nampak sedikit tenang 1,2,3 10.30 Mengawasi perkembangan membran mukosa/kulit ( warna ) Mengobservasi karakteristik batuk Memberikan aktivitas sesuai keadaan pasien Ds : Pasien mengatakn batuk terus menerus , tapi dahak tidak dapat keluar Do : Pasien nampak cianosis pada ujung kuku tangan Pasien nampak batuk 1,2 11.20 Mendengarkan bunyi pernafasan Mengkaji frekuensi pernafasan Ds : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang Do : Terdengar bunyi ronkhi RR : 20x/menit terpasang kanul O2

3l / menit 3 12.00 Mencatat respon emosi terhadap mobilitas Ds : Pasien mengatakan selama sakit , dirinya berhenti melakukan pekerjaan berat Do : Pasien nampak cemas & gelisah 1,2,3 13.00 Mengkaji TTV , keadaan umum Ds : Pasien mengatakan sesak

Mengawasi perkembangan nafas , lemas Do : membran mukosa / kulit Mengkaji frekuensi pernafasan Keadaan umum : composmentis Membran mukosa tidak ada cianosis TD : 150/100mmHg N : 88x/menit RR : 20x/menit terpasang O2 kanul 3l /menit S : 36 9 oC

27-11-12 1,2,3,4 15.00 Mengkaji keadaan umum dan TTV Ds : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang ,lemas Do : TD : 130/90 mmHg Nadi : 88x/menit RR : 20x/menit terpasang kanul O2 3l / menit Suhu : 36 5 oC 1,2 17.10 Mengkolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian injeksi Ds : Pasien mengatakan mau diberikan suntikan Do : Injeksi masuk lewat selang infus 1 17.45 Ds: Pasien mengatakan mau mengikuti anjuran perawat. Do: Pasien sangat kooperatif 4 18.00 Ds: klien mengatakan nyaman tidur dg posisi kepala sedikit lebih tinggi. Do: Pasien tampak nyaman. 1,2,3 18.20 Mengobservasi TTV dan KU Ds: pasien mengatakan masih sesak nafas dan juga

Menganjurkan pasien minum hangat

Menganjurkan pada klien untuk mengubah posisi senyaman mungkin untuk klien beristirahat.

 Mengobservasi status pernafasan Memberikan aktivitas latihan gerakan aktif dan pasif

masih lemas Do: TD: 120/80 mmHg S: 36 C N: 80x/menit R: 20x/menit dan terpasang kanul Oksigen 3 liter/ menit.

19.00

Meninggikan posisi kepala atau membantu pasien pada posisi yang nyaman.

Ds: Pasien mengatakan sesak masih tapi sedikit berkurang Do: Pasien Nampak tenang.

1,2

19.30

Mengkaji bunyi pernafasan Ds: Mengawasi perkembangan Pasien mengatakan membrane mukosa atau kulit seaknya berkurang Do: Tidak terdapat cyanosis

28-11-12 1,2,3 09.00 Mengukur TTV dan mngamati KU pasien Ds: Pasien mengatakan sesak berkurang Do: Pasien Nampak masih lemas TD: 120/80mmHg N: 80x/menit

R: 20x/menit S: 36C 1,2,3 10.30 Mengobservasi karakteristik batuk Mlaksanakan terapi dokter dalam pemberian obat sesuai dengan indikasi. Ds: Pasien mengatakan batuk batuk tapi berkurang. Do: Obat masuk melalui selang infus

1,2

11.20

Mengkaji bunyi pernafasan

Ds: Pasien mengatakan sesak sudah berkurang Do: Bunyi ronchi stidak terdengar

12.20

Menciptakan suasana lingkungna yang tenang dengan membatasi jumlah pengunjung agar pasien dapat beristirahat.

Ds: Pasien mengatakan dapat tidur jika jumlah pasien yang sedikit Do: Pasien Nampak rileks

1,2,3

13.00

Mengukur TTV dan KU Memberikan gerakan aktif dan pasif

Ds: Pasien mengatakan sesak berkurang Do; KU : lemah TD: 12080x/80mmHg N: 80x/menit R: 20x/menit

S:36,6C

13.20

Menganjurkan pasien makan dan minum sedikit tapi sering

Ds: Pasien mau makan tapi sedikit Do: Pasien mengatakan sakit saat makan (pada saat mengunyah)

14.00

Memantau frekuensi pernafasan dan bunyi pernafasan

Ds: Pasien mengatakan sesak berkurang Do: Tidak terdengar bunyi ronchi

J. EVALUASI KEPERAWATAN No.dx 1. Tgl/jam 28- november-12 SOAP S: O: Pasien nampak tenang Kanul O2 nampak sudah dilepas Pasien mengatakan sesek nafas ( - ) Lemes ( + ) Batuk ( - )

 A: P: 2. 28-november-12 S: O:

TD : 120/80 mmHg Nadi : 80x/menit RR : 20x/menit S : 36 6 oC

Masalah teratasi

Hentikan intervensi

Pasien mengatakan sesak sudah berkurang

Pasien Nampak rileks dan tenang. TD: 120mmHg N: 80x/menit R: 20x/menit S: 36,6C

A: P: Lanjutkan intervensi Observasi KU dan TTV Poisikan pasien semifowler Masalah teratasi sebagian

3.

28 November 12

S: Pasien mengatakan badannya masih sedikit lemas, tapi sudah bias miring kanan dan kieri serta sudah bisa belajar duduk ditatas tempat tidur O: Pasien Nampak tenang dan duduk diatas

tempat tidur sambil bersandaran. A: P: Berikan aktivitas sesuai dangan keadaan pasien Dorong pasien dan keluarga dalam melakukan latihan secara teratur dengan cara berjalan atau latihan lainnya sesuai kemampuan 4 28 November 12 S: Pasien mengatakan sudah dapat tidur dengan tenang karena sesak dan batuk yang sudah berkurang O: A: P: Hentikan intervensi Masalah teratasi Pasien nempak tidur nyenyak dan rileks Masalah teratasi sebagian