Page 1 of 4

KUESIONER 1: SURVEI CEPAT KEK & ANEMIA IBU HAMIL (adopsi dari buku Epidemiologi Gizi) Kode Wilayah dan Kode Responden 1. Kecamatan : 2. Desa/Kelurahan : 3. No. Klaster : 4. No. Kode Responden : 5. Tanggal wawancara : 6. Pewawancara : A. Identitas Responden 1. Nama : Nama Suami : 2. Usia : tahun 3. Pendidikan : a) Tidak sekolah d). SLTP/sederajat b) Tidak tamat SD e). SLTA/sederajat c) Tamat SD/sederajat f). Akademi/PT 4. No telepon/HP:….. B. Aktivitas Fisik 5.Pekerjaan : a) Tidak bekerja d). Karyawati b) Pedagang e). Bekerja di sawah/ladang c) Buruh f). Lainnya, sebutkan…… 6. Kegiatan sehari-hari di rumah: a. Memasak d). Memecah batu b. Mencuci e). Mengambil kayu bakar c. Mengasuh anak f). Berjalan > 1 km d. Menimba air g). Lainnya, sebutkan… 7. Pendapatan keluarga dalam 1 bulan: a. ≤ 789.000 rupiah b. > 789.000 rupiah 8. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah=………..orang C. Riwayat Kehamilan: 9. Kapan hari pertama haid terakhir Ibu?....... 10. Kapan hari perkiraan lahir (HPL)?........ (diisi petugas) 11. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak terakhir? a. < 1 tahun b. 1-2 tahun c. > 2 tahun 12. Berapa bulan usia kehamilan ibu sekarang? ….. bulan 13. Sampai sekarang, Ibu sudah berapa kali memeriksakan kehamilan?....... kali 14. Kemana saja Ibu memeriksakan kehamilan sekarang ini? a. Posyandu d). Dokter Praktek Swasta b. Bidan Desa e). Lainnya, sebutkan…. c. Bidan/Perawat/Praktek swasta

Pada pemberian terakhir. c. > 1 bulan 25. 1-2 minggu yang lalu c. Lainnya.hari b..tablet 21... 3 bulan 24. berapa jumlah TTD yang diterima.. 2-3 minggu yang lalu d.. pada usia kehamilan berapa bulan Ibu pertama kali menerima TTD?... sebutkan……. lanjutkan ke pertanyaan E (perilaku makan) 18.. 1 bulan d).... Dokter/bidan/perawat e. Pemberian orang lain d..tablet Sisanya :…………….tablet Diminum :……………. Berapa lama ibu harus minum TTD setiap hamil? a.. Pada kehamilan sekarang. Sampai sekarang sudah berapa jumlah tablet TTD yang ibu terima? .. sebutkan…. Dari siapa/mana saja ibu mendapat TTD itu? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Ya b. c..... Tidak. Apakah Ibu mengetahui tentang tablet tambah darah (TTD)? a.. 3-4 minggu yang lalu e. Kapsul 20.. Posyandu b. Tidak 17.bulan 19. Lainnya. Kapan ibu memperoleh TTD terakhir kali? a.Page 2 of 4 15.. Pustu/pondok bersalin/puskesmas c. 1 bulan d).kali Persalinan :………….. 2 bulan e). 4 bulan b. Apakah Ibu pernah mendapatkan TTD untuk kehamilan ini? a. Tablet Tambah Darah 16.. Sampai sekarang Ibu sudah mengalami: Kehamilan :…………. sebutkan…..... 4 bulan b.tablet . Ya b...kali D.. Bentuk kemasan TTD yang ibu terima berupa: a.. Bagaimana aturan minum TTD? a.. Beli di warung/toko obat/pasar f. Diminum dan sisanya? (lakukan observasi) Diterima :……………. < 1 minggu yang lalu. Tablet b.. 2 bulan e). Lainnya. 3 bulan 23.kali Keguguran :………….... sebutkan…… 22.....

Tidak ada 28. Kenapa masih ada sisa TTD? (jawaban boleh lebih dari satu) a. b. Ada Apa dan alasannya? b. Tidak No 1 2 3 4 5 6 Pemeriksaan Tekanan Darah (mmHg) BB saat kehamilan ini (kg) Tinggi Badan (TB) (cm) Hb Haemoque (gr%) Hb Sahli LILA (cm) Hasil Pemeriksaan Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Keterangan : Pemeriksa 1 :……………………… Pemeriksa 2 :………………………. sebutkan……… E. Warna tidak menarik e. Rasanya tidak enak d.. Ya b.. Lupa minum f. Apakah ibu ada riwayat tekanan darah tinggi? a. Tetap F.. Memang seharusnya belum habis h. Baunya tidak enak c. Bersedia b.. Lebih sedikit. Lebih banyak.. Perilaku Makan 27. Pernyataan Kesediaan Diambil Darah & Pemeriksaan (diisi PETUGAS) 30.kg 32. Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu selama kehamilan ini? a.. Apakah ibu bersedia untuk diambil darahnya? a. Apakah ibu makan lebih banyak/lebih sedikit dibandingkan pada saat tidak hamil? a. Ada Apa dan alasannya? b.Page 3 of 4 26.. Tidak bersedia 31. Apakah ada makanan tertentu yang dianjurkan selama kehamilan ini? a. Bosan minum TTD g.. Lainnya.. alasannya… c. . Mual/muntah setelah minum TTD b. Tidak ada 29. Berapa Berat Badan (BB) ibu sebelum hamil?. Buang air besar menjadi warna hitam i. alasannya….

Page 4 of 4 G. Sukar berkonsentrasi? 1) Ya 2) Tidak H. Ya b. Tidak TERIMA KASIH . Ya b. haid/menstruasi ibu teratur (darah haid tidak banyak dari biasanya)? a. Apakah ibu pernah operasi pemotongan saluran cerna? a. Mata sering berkunang-kunang jika bangun dari jongkok/duduk? 1) Ya 2) Tidak e. gastritis? a. Gejala Anemia 33. Tidak 36. Tidak 35. Riwayat Penyakit Lain dan Menstruasi 34. Ya b. TBC/flek paru. Pusing? 1) Ya 2) Tidak d. Apakah sebelum kehamilan sekarang. keganasan. Apakah sebelum dan selama kehamilan ini. ibu mengeluhkan hal-hal berikut: a. Apakah Ibu pernah mengalami penyakit lama (kronik) seperti liver. Mudah lupa? 1) Ya 2) Tidak c. Mudah lelah / letih? 1) Ya 2) Tidak b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful