P. 1
Kuesioner 1 Survai Cepat Kek

Kuesioner 1 Survai Cepat Kek

|Views: 620|Likes:
Dipublikasikan oleh AnnisaFildzaHashfi
kesehatan
kesehatan

More info:

Published by: AnnisaFildzaHashfi on May 23, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/08/2015

pdf

text

original

Page 1 of 4

KUESIONER 1: SURVEI CEPAT KEK & ANEMIA IBU HAMIL (adopsi dari buku Epidemiologi Gizi) Kode Wilayah dan Kode Responden 1. Kecamatan : 2. Desa/Kelurahan : 3. No. Klaster : 4. No. Kode Responden : 5. Tanggal wawancara : 6. Pewawancara : A. Identitas Responden 1. Nama : Nama Suami : 2. Usia : tahun 3. Pendidikan : a) Tidak sekolah d). SLTP/sederajat b) Tidak tamat SD e). SLTA/sederajat c) Tamat SD/sederajat f). Akademi/PT 4. No telepon/HP:….. B. Aktivitas Fisik 5.Pekerjaan : a) Tidak bekerja d). Karyawati b) Pedagang e). Bekerja di sawah/ladang c) Buruh f). Lainnya, sebutkan…… 6. Kegiatan sehari-hari di rumah: a. Memasak d). Memecah batu b. Mencuci e). Mengambil kayu bakar c. Mengasuh anak f). Berjalan > 1 km d. Menimba air g). Lainnya, sebutkan… 7. Pendapatan keluarga dalam 1 bulan: a. ≤ 789.000 rupiah b. > 789.000 rupiah 8. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah=………..orang C. Riwayat Kehamilan: 9. Kapan hari pertama haid terakhir Ibu?....... 10. Kapan hari perkiraan lahir (HPL)?........ (diisi petugas) 11. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak terakhir? a. < 1 tahun b. 1-2 tahun c. > 2 tahun 12. Berapa bulan usia kehamilan ibu sekarang? ….. bulan 13. Sampai sekarang, Ibu sudah berapa kali memeriksakan kehamilan?....... kali 14. Kemana saja Ibu memeriksakan kehamilan sekarang ini? a. Posyandu d). Dokter Praktek Swasta b. Bidan Desa e). Lainnya, sebutkan…. c. Bidan/Perawat/Praktek swasta

Ya b.. Tablet b. 1 bulan d)...bulan 19.. Pemberian orang lain d.. sebutkan….hari b. Dari siapa/mana saja ibu mendapat TTD itu? (jawaban boleh lebih dari satu) a. 3 bulan 24.. c..tablet 21. 3-4 minggu yang lalu e. 4 bulan b.. 4 bulan b.. Sampai sekarang Ibu sudah mengalami: Kehamilan :…………. sebutkan…… 22.kali Keguguran :…………. 2-3 minggu yang lalu d..kali D.kali Persalinan :………….. Berapa lama ibu harus minum TTD setiap hamil? a. sebutkan…….. Pada kehamilan sekarang. Tablet Tambah Darah 16... Pada pemberian terakhir.. Apakah Ibu pernah mendapatkan TTD untuk kehamilan ini? a..tablet Diminum :……………. Apakah Ibu mengetahui tentang tablet tambah darah (TTD)? a. c. Dokter/bidan/perawat e.. Kapan ibu memperoleh TTD terakhir kali? a.. 2 bulan e)...... > 1 bulan 25.. Lainnya. pada usia kehamilan berapa bulan Ibu pertama kali menerima TTD?. Tidak 17.. Bagaimana aturan minum TTD? a..tablet Sisanya :……………. 2 bulan e). Sampai sekarang sudah berapa jumlah tablet TTD yang ibu terima? ..... Tidak. 3 bulan 23. berapa jumlah TTD yang diterima. 1 bulan d).. Lainnya.... sebutkan…. Lainnya. Bentuk kemasan TTD yang ibu terima berupa: a. Posyandu b.. 1-2 minggu yang lalu c.. < 1 minggu yang lalu.. Ya b...Page 2 of 4 15. lanjutkan ke pertanyaan E (perilaku makan) 18. Pustu/pondok bersalin/puskesmas c. Kapsul 20.. Beli di warung/toko obat/pasar f.tablet . Diminum dan sisanya? (lakukan observasi) Diterima :…………….

Tidak ada 28. Lebih banyak.. Ya b. Apakah ibu makan lebih banyak/lebih sedikit dibandingkan pada saat tidak hamil? a.. Tidak bersedia 31.kg 32. Tidak No 1 2 3 4 5 6 Pemeriksaan Tekanan Darah (mmHg) BB saat kehamilan ini (kg) Tinggi Badan (TB) (cm) Hb Haemoque (gr%) Hb Sahli LILA (cm) Hasil Pemeriksaan Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Keterangan : Pemeriksa 1 :……………………… Pemeriksa 2 :………………………. alasannya….. b.. Lainnya.. Rasanya tidak enak d. Perilaku Makan 27. Mual/muntah setelah minum TTD b. . Buang air besar menjadi warna hitam i. Ada Apa dan alasannya? b. Pernyataan Kesediaan Diambil Darah & Pemeriksaan (diisi PETUGAS) 30.... Bersedia b. sebutkan……… E. Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu selama kehamilan ini? a.. Baunya tidak enak c. Tidak ada 29. Lebih sedikit. Warna tidak menarik e. Apakah ibu ada riwayat tekanan darah tinggi? a. Apakah ibu bersedia untuk diambil darahnya? a. Apakah ada makanan tertentu yang dianjurkan selama kehamilan ini? a. Tetap F. alasannya… c. Lupa minum f. Memang seharusnya belum habis h. Bosan minum TTD g.Page 3 of 4 26. Ada Apa dan alasannya? b. Berapa Berat Badan (BB) ibu sebelum hamil?. Kenapa masih ada sisa TTD? (jawaban boleh lebih dari satu) a.

Page 4 of 4 G. ibu mengeluhkan hal-hal berikut: a. Pusing? 1) Ya 2) Tidak d. Tidak 35. haid/menstruasi ibu teratur (darah haid tidak banyak dari biasanya)? a. Mudah lupa? 1) Ya 2) Tidak c. keganasan. Apakah sebelum kehamilan sekarang. Apakah ibu pernah operasi pemotongan saluran cerna? a. Mudah lelah / letih? 1) Ya 2) Tidak b. TBC/flek paru. Ya b. Riwayat Penyakit Lain dan Menstruasi 34. Tidak TERIMA KASIH . Sukar berkonsentrasi? 1) Ya 2) Tidak H. Gejala Anemia 33. Apakah Ibu pernah mengalami penyakit lama (kronik) seperti liver. Mata sering berkunang-kunang jika bangun dari jongkok/duduk? 1) Ya 2) Tidak e. Tidak 36. gastritis? a. Ya b. Apakah sebelum dan selama kehamilan ini. Ya b.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->