Page 1 of 4

KUESIONER 1: SURVEI CEPAT KEK & ANEMIA IBU HAMIL (adopsi dari buku Epidemiologi Gizi) Kode Wilayah dan Kode Responden 1. Kecamatan : 2. Desa/Kelurahan : 3. No. Klaster : 4. No. Kode Responden : 5. Tanggal wawancara : 6. Pewawancara : A. Identitas Responden 1. Nama : Nama Suami : 2. Usia : tahun 3. Pendidikan : a) Tidak sekolah d). SLTP/sederajat b) Tidak tamat SD e). SLTA/sederajat c) Tamat SD/sederajat f). Akademi/PT 4. No telepon/HP:….. B. Aktivitas Fisik 5.Pekerjaan : a) Tidak bekerja d). Karyawati b) Pedagang e). Bekerja di sawah/ladang c) Buruh f). Lainnya, sebutkan…… 6. Kegiatan sehari-hari di rumah: a. Memasak d). Memecah batu b. Mencuci e). Mengambil kayu bakar c. Mengasuh anak f). Berjalan > 1 km d. Menimba air g). Lainnya, sebutkan… 7. Pendapatan keluarga dalam 1 bulan: a. ≤ 789.000 rupiah b. > 789.000 rupiah 8. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah=………..orang C. Riwayat Kehamilan: 9. Kapan hari pertama haid terakhir Ibu?....... 10. Kapan hari perkiraan lahir (HPL)?........ (diisi petugas) 11. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak terakhir? a. < 1 tahun b. 1-2 tahun c. > 2 tahun 12. Berapa bulan usia kehamilan ibu sekarang? ….. bulan 13. Sampai sekarang, Ibu sudah berapa kali memeriksakan kehamilan?....... kali 14. Kemana saja Ibu memeriksakan kehamilan sekarang ini? a. Posyandu d). Dokter Praktek Swasta b. Bidan Desa e). Lainnya, sebutkan…. c. Bidan/Perawat/Praktek swasta

tablet Sisanya :…………….. Dokter/bidan/perawat e. Apakah Ibu pernah mendapatkan TTD untuk kehamilan ini? a. Pemberian orang lain d. 2 bulan e).. Pustu/pondok bersalin/puskesmas c.. 3 bulan 24.. Berapa lama ibu harus minum TTD setiap hamil? a. Tablet b. c... Bagaimana aturan minum TTD? a. < 1 minggu yang lalu. Beli di warung/toko obat/pasar f.bulan 19. Lainnya. Sampai sekarang sudah berapa jumlah tablet TTD yang ibu terima? ... Pada pemberian terakhir.. 4 bulan b. Diminum dan sisanya? (lakukan observasi) Diterima :……………. Ya b. lanjutkan ke pertanyaan E (perilaku makan) 18. 3 bulan 23. pada usia kehamilan berapa bulan Ibu pertama kali menerima TTD?..kali Keguguran :…………..tablet . sebutkan……....hari b.. > 1 bulan 25... Tidak... 1 bulan d).. Kapan ibu memperoleh TTD terakhir kali? a. Pada kehamilan sekarang. Bentuk kemasan TTD yang ibu terima berupa: a. sebutkan…...tablet Diminum :…………….tablet 21... sebutkan….kali D. 1 bulan d). 3-4 minggu yang lalu e. Tidak 17. Tablet Tambah Darah 16. Dari siapa/mana saja ibu mendapat TTD itu? (jawaban boleh lebih dari satu) a. berapa jumlah TTD yang diterima.kali Persalinan :…………...... Lainnya. Lainnya... 4 bulan b.. Sampai sekarang Ibu sudah mengalami: Kehamilan :…………... Apakah Ibu mengetahui tentang tablet tambah darah (TTD)? a. Kapsul 20. sebutkan…… 22. 2 bulan e). c.. 1-2 minggu yang lalu c...Page 2 of 4 15.. Ya b. Posyandu b.. 2-3 minggu yang lalu d..

Memang seharusnya belum habis h. Mual/muntah setelah minum TTD b. Pernyataan Kesediaan Diambil Darah & Pemeriksaan (diisi PETUGAS) 30. Kenapa masih ada sisa TTD? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Tidak ada 28. . Ada Apa dan alasannya? b. Apakah ibu ada riwayat tekanan darah tinggi? a... alasannya… c. Bosan minum TTD g. Apakah ibu bersedia untuk diambil darahnya? a. sebutkan……… E. Berapa Berat Badan (BB) ibu sebelum hamil?. Bersedia b. Tidak ada 29.Page 3 of 4 26. Lebih banyak.. Buang air besar menjadi warna hitam i. Lebih sedikit.. Rasanya tidak enak d.. Apakah ibu makan lebih banyak/lebih sedikit dibandingkan pada saat tidak hamil? a. Tetap F.. Baunya tidak enak c.. Lupa minum f. Warna tidak menarik e. Ya b. Perilaku Makan 27.. Lainnya. Apakah ada makanan tertentu yang dianjurkan selama kehamilan ini? a. Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu selama kehamilan ini? a.kg 32. Tidak bersedia 31. b. Tidak No 1 2 3 4 5 6 Pemeriksaan Tekanan Darah (mmHg) BB saat kehamilan ini (kg) Tinggi Badan (TB) (cm) Hb Haemoque (gr%) Hb Sahli LILA (cm) Hasil Pemeriksaan Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Keterangan : Pemeriksa 1 :……………………… Pemeriksa 2 :………………………. alasannya…. Ada Apa dan alasannya? b..

Page 4 of 4 G. Tidak TERIMA KASIH . Sukar berkonsentrasi? 1) Ya 2) Tidak H. haid/menstruasi ibu teratur (darah haid tidak banyak dari biasanya)? a. Apakah ibu pernah operasi pemotongan saluran cerna? a. Tidak 35. Pusing? 1) Ya 2) Tidak d. Ya b. Mata sering berkunang-kunang jika bangun dari jongkok/duduk? 1) Ya 2) Tidak e. Mudah lupa? 1) Ya 2) Tidak c. TBC/flek paru. gastritis? a. Ya b. Mudah lelah / letih? 1) Ya 2) Tidak b. Apakah sebelum dan selama kehamilan ini. ibu mengeluhkan hal-hal berikut: a. Tidak 36. Riwayat Penyakit Lain dan Menstruasi 34. Ya b. keganasan. Gejala Anemia 33. Apakah Ibu pernah mengalami penyakit lama (kronik) seperti liver. Apakah sebelum kehamilan sekarang.