Page 1 of 4

KUESIONER 1: SURVEI CEPAT KEK & ANEMIA IBU HAMIL (adopsi dari buku Epidemiologi Gizi) Kode Wilayah dan Kode Responden 1. Kecamatan : 2. Desa/Kelurahan : 3. No. Klaster : 4. No. Kode Responden : 5. Tanggal wawancara : 6. Pewawancara : A. Identitas Responden 1. Nama : Nama Suami : 2. Usia : tahun 3. Pendidikan : a) Tidak sekolah d). SLTP/sederajat b) Tidak tamat SD e). SLTA/sederajat c) Tamat SD/sederajat f). Akademi/PT 4. No telepon/HP:….. B. Aktivitas Fisik 5.Pekerjaan : a) Tidak bekerja d). Karyawati b) Pedagang e). Bekerja di sawah/ladang c) Buruh f). Lainnya, sebutkan…… 6. Kegiatan sehari-hari di rumah: a. Memasak d). Memecah batu b. Mencuci e). Mengambil kayu bakar c. Mengasuh anak f). Berjalan > 1 km d. Menimba air g). Lainnya, sebutkan… 7. Pendapatan keluarga dalam 1 bulan: a. ≤ 789.000 rupiah b. > 789.000 rupiah 8. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah=………..orang C. Riwayat Kehamilan: 9. Kapan hari pertama haid terakhir Ibu?....... 10. Kapan hari perkiraan lahir (HPL)?........ (diisi petugas) 11. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak terakhir? a. < 1 tahun b. 1-2 tahun c. > 2 tahun 12. Berapa bulan usia kehamilan ibu sekarang? ….. bulan 13. Sampai sekarang, Ibu sudah berapa kali memeriksakan kehamilan?....... kali 14. Kemana saja Ibu memeriksakan kehamilan sekarang ini? a. Posyandu d). Dokter Praktek Swasta b. Bidan Desa e). Lainnya, sebutkan…. c. Bidan/Perawat/Praktek swasta

..Page 2 of 4 15. 4 bulan b..kali Keguguran :………….. Ya b..tablet Sisanya :……………. Kapsul 20.. Pustu/pondok bersalin/puskesmas c. berapa jumlah TTD yang diterima... Tablet Tambah Darah 16.... Apakah Ibu mengetahui tentang tablet tambah darah (TTD)? a.hari b.. Sampai sekarang sudah berapa jumlah tablet TTD yang ibu terima? . Lainnya.. Pada kehamilan sekarang...bulan 19. 1 bulan d). > 1 bulan 25...tablet 21.tablet Diminum :…………….. Dokter/bidan/perawat e.. sebutkan……. Pada pemberian terakhir.. Tidak.. 3-4 minggu yang lalu e.. Kapan ibu memperoleh TTD terakhir kali? a. Lainnya.. lanjutkan ke pertanyaan E (perilaku makan) 18. Diminum dan sisanya? (lakukan observasi) Diterima :……………. 4 bulan b. Beli di warung/toko obat/pasar f. Bagaimana aturan minum TTD? a. c.... 1-2 minggu yang lalu c. 2-3 minggu yang lalu d. pada usia kehamilan berapa bulan Ibu pertama kali menerima TTD?. 3 bulan 24. 1 bulan d). sebutkan….... 3 bulan 23. Sampai sekarang Ibu sudah mengalami: Kehamilan :…………. Lainnya. sebutkan…… 22. 2 bulan e). Tablet b..tablet ... Dari siapa/mana saja ibu mendapat TTD itu? (jawaban boleh lebih dari satu) a.kali Persalinan :………….. Apakah Ibu pernah mendapatkan TTD untuk kehamilan ini? a. Posyandu b.. Bentuk kemasan TTD yang ibu terima berupa: a.. Berapa lama ibu harus minum TTD setiap hamil? a. Ya b. c.kali D. 2 bulan e). < 1 minggu yang lalu.. Pemberian orang lain d. Tidak 17.... sebutkan…..

alasannya… c. Berapa Berat Badan (BB) ibu sebelum hamil?. Lebih banyak. . Tidak ada 28...... Apakah ibu ada riwayat tekanan darah tinggi? a. Mual/muntah setelah minum TTD b. Buang air besar menjadi warna hitam i.. Apakah ibu makan lebih banyak/lebih sedikit dibandingkan pada saat tidak hamil? a.. alasannya…. Baunya tidak enak c. Perilaku Makan 27. Ada Apa dan alasannya? b. Lainnya. b... Ya b. Warna tidak menarik e. Lupa minum f. sebutkan……… E. Tidak ada 29. Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu selama kehamilan ini? a. Kenapa masih ada sisa TTD? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Apakah ada makanan tertentu yang dianjurkan selama kehamilan ini? a. Pernyataan Kesediaan Diambil Darah & Pemeriksaan (diisi PETUGAS) 30. Apakah ibu bersedia untuk diambil darahnya? a. Tidak bersedia 31. Rasanya tidak enak d. Memang seharusnya belum habis h.kg 32. Tetap F. Bosan minum TTD g. Ada Apa dan alasannya? b. Lebih sedikit. Bersedia b. Tidak No 1 2 3 4 5 6 Pemeriksaan Tekanan Darah (mmHg) BB saat kehamilan ini (kg) Tinggi Badan (TB) (cm) Hb Haemoque (gr%) Hb Sahli LILA (cm) Hasil Pemeriksaan Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Keterangan : Pemeriksa 1 :……………………… Pemeriksa 2 :……………………….Page 3 of 4 26.

Riwayat Penyakit Lain dan Menstruasi 34. Sukar berkonsentrasi? 1) Ya 2) Tidak H. keganasan. haid/menstruasi ibu teratur (darah haid tidak banyak dari biasanya)? a. Tidak 36. Gejala Anemia 33. Mudah lupa? 1) Ya 2) Tidak c. Mata sering berkunang-kunang jika bangun dari jongkok/duduk? 1) Ya 2) Tidak e. Ya b. Mudah lelah / letih? 1) Ya 2) Tidak b. Pusing? 1) Ya 2) Tidak d. ibu mengeluhkan hal-hal berikut: a.Page 4 of 4 G. Tidak TERIMA KASIH . TBC/flek paru. Tidak 35. Apakah sebelum kehamilan sekarang. Apakah sebelum dan selama kehamilan ini. Apakah Ibu pernah mengalami penyakit lama (kronik) seperti liver. gastritis? a. Apakah ibu pernah operasi pemotongan saluran cerna? a. Ya b. Ya b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful