Anda di halaman 1dari 4

Page 1 of 4

KUESIONER 1: SURVEI CEPAT KEK & ANEMIA IBU HAMIL (adopsi dari buku Epidemiologi Gizi) Kode Wilayah dan Kode Responden 1. Kecamatan : 2. Desa/Kelurahan : 3. No. Klaster : 4. No. Kode Responden : 5. Tanggal wawancara : 6. Pewawancara : A. Identitas Responden 1. Nama : Nama Suami : 2. Usia : tahun 3. Pendidikan : a) Tidak sekolah d). SLTP/sederajat b) Tidak tamat SD e). SLTA/sederajat c) Tamat SD/sederajat f). Akademi/PT 4. No telepon/HP:.. B. Aktivitas Fisik 5.Pekerjaan : a) Tidak bekerja d). Karyawati b) Pedagang e). Bekerja di sawah/ladang c) Buruh f). Lainnya, sebutkan 6. Kegiatan sehari-hari di rumah: a. Memasak d). Memecah batu b. Mencuci e). Mengambil kayu bakar c. Mengasuh anak f). Berjalan > 1 km d. Menimba air g). Lainnya, sebutkan 7. Pendapatan keluarga dalam 1 bulan: a. 789.000 rupiah b. > 789.000 rupiah 8. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah=..orang C. Riwayat Kehamilan: 9. Kapan hari pertama haid terakhir Ibu?....... 10. Kapan hari perkiraan lahir (HPL)?........ (diisi petugas) 11. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak terakhir? a. < 1 tahun b. 1-2 tahun c. > 2 tahun 12. Berapa bulan usia kehamilan ibu sekarang? .. bulan 13. Sampai sekarang, Ibu sudah berapa kali memeriksakan kehamilan?....... kali 14. Kemana saja Ibu memeriksakan kehamilan sekarang ini? a. Posyandu d). Dokter Praktek Swasta b. Bidan Desa e). Lainnya, sebutkan. c. Bidan/Perawat/Praktek swasta

Page 2 of 4

15. Sampai sekarang Ibu sudah mengalami: Kehamilan :..kali Persalinan :..kali Keguguran :..kali D. Tablet Tambah Darah 16. Apakah Ibu mengetahui tentang tablet tambah darah (TTD)? a. Ya b. Tidak 17. Apakah Ibu pernah mendapatkan TTD untuk kehamilan ini? a. Ya b. Tidak, lanjutkan ke pertanyaan E (perilaku makan) 18. Pada kehamilan sekarang, pada usia kehamilan berapa bulan Ibu pertama kali menerima TTD?..........................bulan 19. Bentuk kemasan TTD yang ibu terima berupa: a. Tablet b. Kapsul 20. Sampai sekarang sudah berapa jumlah tablet TTD yang ibu terima? .............tablet 21. Dari siapa/mana saja ibu mendapat TTD itu? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Posyandu b. Pustu/pondok bersalin/puskesmas c. Pemberian orang lain d. Dokter/bidan/perawat e. Beli di warung/toko obat/pasar f. Lainnya, sebutkan 22. Bagaimana aturan minum TTD? a. 1 bulan d). 4 bulan b. 2 bulan e). Lainnya, sebutkan. c. 3 bulan 23. Berapa lama ibu harus minum TTD setiap hamil? a. 1 bulan d). 4 bulan b. 2 bulan e). Lainnya, sebutkan. c. 3 bulan 24. Kapan ibu memperoleh TTD terakhir kali? a. < 1 minggu yang lalu, sebutkan.hari b. 1-2 minggu yang lalu c. 2-3 minggu yang lalu d. 3-4 minggu yang lalu e. > 1 bulan 25. Pada pemberian terakhir, berapa jumlah TTD yang diterima. Diminum dan sisanya? (lakukan observasi) Diterima :.tablet Diminum :.tablet Sisanya :.tablet

Page 3 of 4

26. Kenapa masih ada sisa TTD? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Mual/muntah setelah minum TTD b. Baunya tidak enak c. Rasanya tidak enak d. Warna tidak menarik e. Lupa minum f. Bosan minum TTD g. Memang seharusnya belum habis h. Buang air besar menjadi warna hitam i. Lainnya, sebutkan E. Perilaku Makan 27. Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu selama kehamilan ini? a. Ada Apa dan alasannya? b. Tidak ada 28. Apakah ada makanan tertentu yang dianjurkan selama kehamilan ini? a. Ada Apa dan alasannya? b. Tidak ada 29. Apakah ibu makan lebih banyak/lebih sedikit dibandingkan pada saat tidak hamil? a. Lebih banyak, alasannya. b. Lebih sedikit, alasannya c. Tetap F. Pernyataan Kesediaan Diambil Darah & Pemeriksaan (diisi PETUGAS) 30. Apakah ibu bersedia untuk diambil darahnya? a. Bersedia b. Tidak bersedia 31. Berapa Berat Badan (BB) ibu sebelum hamil?..........kg 32. Apakah ibu ada riwayat tekanan darah tinggi? a. Ya b. Tidak No 1 2 3 4 5 6 Pemeriksaan Tekanan Darah (mmHg) BB saat kehamilan ini (kg) Tinggi Badan (TB) (cm) Hb Haemoque (gr%) Hb Sahli LILA (cm) Hasil Pemeriksaan Pemeriksa 1 Pemeriksa 2

Keterangan : Pemeriksa 1 : Pemeriksa 2 :.

Page 4 of 4

G. Gejala Anemia 33. Apakah sebelum dan selama kehamilan ini, ibu mengeluhkan hal-hal berikut: a. Mudah lelah / letih? 1) Ya 2) Tidak b. Mudah lupa? 1) Ya 2) Tidak c. Pusing? 1) Ya 2) Tidak d. Mata sering berkunang-kunang jika bangun dari jongkok/duduk? 1) Ya 2) Tidak e. Sukar berkonsentrasi? 1) Ya 2) Tidak H. Riwayat Penyakit Lain dan Menstruasi 34. Apakah Ibu pernah mengalami penyakit lama (kronik) seperti liver, TBC/flek paru, keganasan, gastritis? a. Ya b. Tidak 35. Apakah ibu pernah operasi pemotongan saluran cerna? a. Ya b. Tidak 36. Apakah sebelum kehamilan sekarang, haid/menstruasi ibu teratur (darah haid tidak banyak dari biasanya)? a. Ya b. Tidak TERIMA KASIH