Page 1 of 4

KUESIONER 1: SURVEI CEPAT KEK & ANEMIA IBU HAMIL (adopsi dari buku Epidemiologi Gizi) Kode Wilayah dan Kode Responden 1. Kecamatan : 2. Desa/Kelurahan : 3. No. Klaster : 4. No. Kode Responden : 5. Tanggal wawancara : 6. Pewawancara : A. Identitas Responden 1. Nama : Nama Suami : 2. Usia : tahun 3. Pendidikan : a) Tidak sekolah d). SLTP/sederajat b) Tidak tamat SD e). SLTA/sederajat c) Tamat SD/sederajat f). Akademi/PT 4. No telepon/HP:….. B. Aktivitas Fisik 5.Pekerjaan : a) Tidak bekerja d). Karyawati b) Pedagang e). Bekerja di sawah/ladang c) Buruh f). Lainnya, sebutkan…… 6. Kegiatan sehari-hari di rumah: a. Memasak d). Memecah batu b. Mencuci e). Mengambil kayu bakar c. Mengasuh anak f). Berjalan > 1 km d. Menimba air g). Lainnya, sebutkan… 7. Pendapatan keluarga dalam 1 bulan: a. ≤ 789.000 rupiah b. > 789.000 rupiah 8. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah=………..orang C. Riwayat Kehamilan: 9. Kapan hari pertama haid terakhir Ibu?....... 10. Kapan hari perkiraan lahir (HPL)?........ (diisi petugas) 11. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak terakhir? a. < 1 tahun b. 1-2 tahun c. > 2 tahun 12. Berapa bulan usia kehamilan ibu sekarang? ….. bulan 13. Sampai sekarang, Ibu sudah berapa kali memeriksakan kehamilan?....... kali 14. Kemana saja Ibu memeriksakan kehamilan sekarang ini? a. Posyandu d). Dokter Praktek Swasta b. Bidan Desa e). Lainnya, sebutkan…. c. Bidan/Perawat/Praktek swasta

. > 1 bulan 25....... 3 bulan 24. 2 bulan e). berapa jumlah TTD yang diterima. sebutkan……. sebutkan…...tablet Diminum :…………….kali Persalinan :………….kali Keguguran :………….. Tablet b. Tidak 17...tablet . Bentuk kemasan TTD yang ibu terima berupa: a.. Pada kehamilan sekarang. sebutkan…… 22.. Pustu/pondok bersalin/puskesmas c... Lainnya.hari b. Sampai sekarang Ibu sudah mengalami: Kehamilan :………….. 1-2 minggu yang lalu c. c. pada usia kehamilan berapa bulan Ibu pertama kali menerima TTD?.. sebutkan…. 4 bulan b. Dari siapa/mana saja ibu mendapat TTD itu? (jawaban boleh lebih dari satu) a. lanjutkan ke pertanyaan E (perilaku makan) 18. Beli di warung/toko obat/pasar f..kali D. Ya b. Tidak.. Kapsul 20.. 2-3 minggu yang lalu d.Page 2 of 4 15.tablet 21. Pemberian orang lain d.. Apakah Ibu pernah mendapatkan TTD untuk kehamilan ini? a... Pada pemberian terakhir. Posyandu b. Bagaimana aturan minum TTD? a. Diminum dan sisanya? (lakukan observasi) Diterima :…………….. Dokter/bidan/perawat e...bulan 19. Lainnya. 4 bulan b. c.. Lainnya.. Tablet Tambah Darah 16.... 1 bulan d). Berapa lama ibu harus minum TTD setiap hamil? a. Kapan ibu memperoleh TTD terakhir kali? a. 3 bulan 23.... < 1 minggu yang lalu.tablet Sisanya :……………. 1 bulan d). 2 bulan e)..... Apakah Ibu mengetahui tentang tablet tambah darah (TTD)? a. Ya b.. 3-4 minggu yang lalu e. Sampai sekarang sudah berapa jumlah tablet TTD yang ibu terima? .

Mual/muntah setelah minum TTD b. Pernyataan Kesediaan Diambil Darah & Pemeriksaan (diisi PETUGAS) 30. Bersedia b. Tidak ada 29. Ada Apa dan alasannya? b. Apakah ibu makan lebih banyak/lebih sedikit dibandingkan pada saat tidak hamil? a... Tidak bersedia 31. Buang air besar menjadi warna hitam i. Baunya tidak enak c. Berapa Berat Badan (BB) ibu sebelum hamil?. Lupa minum f. Apakah ibu bersedia untuk diambil darahnya? a. alasannya… c. b. Tidak No 1 2 3 4 5 6 Pemeriksaan Tekanan Darah (mmHg) BB saat kehamilan ini (kg) Tinggi Badan (TB) (cm) Hb Haemoque (gr%) Hb Sahli LILA (cm) Hasil Pemeriksaan Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Keterangan : Pemeriksa 1 :……………………… Pemeriksa 2 :……………………….. sebutkan……… E. Apakah ibu ada riwayat tekanan darah tinggi? a. Kenapa masih ada sisa TTD? (jawaban boleh lebih dari satu) a.Page 3 of 4 26. Perilaku Makan 27.. Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu selama kehamilan ini? a. alasannya….. Ada Apa dan alasannya? b.. Lainnya. Rasanya tidak enak d. Warna tidak menarik e. Lebih banyak. Lebih sedikit. Memang seharusnya belum habis h. . Tidak ada 28. Ya b. Apakah ada makanan tertentu yang dianjurkan selama kehamilan ini? a.. Tetap F. Bosan minum TTD g...kg 32.

Ya b. Apakah sebelum dan selama kehamilan ini. ibu mengeluhkan hal-hal berikut: a. Ya b. Riwayat Penyakit Lain dan Menstruasi 34. Mudah lupa? 1) Ya 2) Tidak c. Sukar berkonsentrasi? 1) Ya 2) Tidak H. Apakah sebelum kehamilan sekarang. haid/menstruasi ibu teratur (darah haid tidak banyak dari biasanya)? a. Ya b. Apakah Ibu pernah mengalami penyakit lama (kronik) seperti liver. TBC/flek paru. Pusing? 1) Ya 2) Tidak d. Tidak 35. Tidak 36. Mudah lelah / letih? 1) Ya 2) Tidak b. Tidak TERIMA KASIH . Mata sering berkunang-kunang jika bangun dari jongkok/duduk? 1) Ya 2) Tidak e. Apakah ibu pernah operasi pemotongan saluran cerna? a. keganasan. gastritis? a.Page 4 of 4 G. Gejala Anemia 33.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful