Page 1 of 4

KUESIONER 1: SURVEI CEPAT KEK & ANEMIA IBU HAMIL (adopsi dari buku Epidemiologi Gizi) Kode Wilayah dan Kode Responden 1. Kecamatan : 2. Desa/Kelurahan : 3. No. Klaster : 4. No. Kode Responden : 5. Tanggal wawancara : 6. Pewawancara : A. Identitas Responden 1. Nama : Nama Suami : 2. Usia : tahun 3. Pendidikan : a) Tidak sekolah d). SLTP/sederajat b) Tidak tamat SD e). SLTA/sederajat c) Tamat SD/sederajat f). Akademi/PT 4. No telepon/HP:….. B. Aktivitas Fisik 5.Pekerjaan : a) Tidak bekerja d). Karyawati b) Pedagang e). Bekerja di sawah/ladang c) Buruh f). Lainnya, sebutkan…… 6. Kegiatan sehari-hari di rumah: a. Memasak d). Memecah batu b. Mencuci e). Mengambil kayu bakar c. Mengasuh anak f). Berjalan > 1 km d. Menimba air g). Lainnya, sebutkan… 7. Pendapatan keluarga dalam 1 bulan: a. ≤ 789.000 rupiah b. > 789.000 rupiah 8. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah=………..orang C. Riwayat Kehamilan: 9. Kapan hari pertama haid terakhir Ibu?....... 10. Kapan hari perkiraan lahir (HPL)?........ (diisi petugas) 11. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak terakhir? a. < 1 tahun b. 1-2 tahun c. > 2 tahun 12. Berapa bulan usia kehamilan ibu sekarang? ….. bulan 13. Sampai sekarang, Ibu sudah berapa kali memeriksakan kehamilan?....... kali 14. Kemana saja Ibu memeriksakan kehamilan sekarang ini? a. Posyandu d). Dokter Praktek Swasta b. Bidan Desa e). Lainnya, sebutkan…. c. Bidan/Perawat/Praktek swasta

kali D. > 1 bulan 25. Beli di warung/toko obat/pasar f. lanjutkan ke pertanyaan E (perilaku makan) 18... sebutkan…. Kapan ibu memperoleh TTD terakhir kali? a.. Bagaimana aturan minum TTD? a. Berapa lama ibu harus minum TTD setiap hamil? a. Lainnya. Tablet b. Pemberian orang lain d.. 2 bulan e). Sampai sekarang Ibu sudah mengalami: Kehamilan :………….... < 1 minggu yang lalu... 2-3 minggu yang lalu d.... pada usia kehamilan berapa bulan Ibu pertama kali menerima TTD?. 1 bulan d).hari b. Posyandu b.. sebutkan……. 3 bulan 24. Tidak 17. Diminum dan sisanya? (lakukan observasi) Diterima :…………….tablet Sisanya :……………. Tablet Tambah Darah 16. 4 bulan b. Ya b. 1 bulan d)..tablet 21.. 3-4 minggu yang lalu e.. Bentuk kemasan TTD yang ibu terima berupa: a...kali Persalinan :…………...tablet .tablet Diminum :……………. 4 bulan b... 1-2 minggu yang lalu c...bulan 19.. Pustu/pondok bersalin/puskesmas c...... Tidak. 2 bulan e).Page 2 of 4 15. Kapsul 20. Sampai sekarang sudah berapa jumlah tablet TTD yang ibu terima? . Dokter/bidan/perawat e. Dari siapa/mana saja ibu mendapat TTD itu? (jawaban boleh lebih dari satu) a. berapa jumlah TTD yang diterima. Lainnya. Apakah Ibu pernah mendapatkan TTD untuk kehamilan ini? a.kali Keguguran :………….... Lainnya.. sebutkan…… 22. Apakah Ibu mengetahui tentang tablet tambah darah (TTD)? a.. c.. Pada pemberian terakhir... Ya b.. Pada kehamilan sekarang. c. sebutkan…. 3 bulan 23..

. Apakah ibu makan lebih banyak/lebih sedikit dibandingkan pada saat tidak hamil? a. Lupa minum f. Lebih banyak. Pernyataan Kesediaan Diambil Darah & Pemeriksaan (diisi PETUGAS) 30. Kenapa masih ada sisa TTD? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Ada Apa dan alasannya? b. Rasanya tidak enak d. alasannya… c. Ya b. Tidak ada 28. Baunya tidak enak c. Tidak ada 29. alasannya…. Berapa Berat Badan (BB) ibu sebelum hamil?.Page 3 of 4 26.. Perilaku Makan 27.. . Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu selama kehamilan ini? a. Tidak No 1 2 3 4 5 6 Pemeriksaan Tekanan Darah (mmHg) BB saat kehamilan ini (kg) Tinggi Badan (TB) (cm) Hb Haemoque (gr%) Hb Sahli LILA (cm) Hasil Pemeriksaan Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Keterangan : Pemeriksa 1 :……………………… Pemeriksa 2 :……………………….. Bersedia b. Tidak bersedia 31. Ada Apa dan alasannya? b. Buang air besar menjadi warna hitam i. Tetap F. Lainnya.. Warna tidak menarik e. Memang seharusnya belum habis h. Bosan minum TTD g. b. Apakah ada makanan tertentu yang dianjurkan selama kehamilan ini? a. Apakah ibu ada riwayat tekanan darah tinggi? a. Apakah ibu bersedia untuk diambil darahnya? a.....kg 32. Mual/muntah setelah minum TTD b. sebutkan……… E. Lebih sedikit.

gastritis? a. Mata sering berkunang-kunang jika bangun dari jongkok/duduk? 1) Ya 2) Tidak e. Ya b. Ya b. ibu mengeluhkan hal-hal berikut: a. haid/menstruasi ibu teratur (darah haid tidak banyak dari biasanya)? a. TBC/flek paru. Apakah sebelum kehamilan sekarang. keganasan. Tidak TERIMA KASIH .Page 4 of 4 G. Apakah sebelum dan selama kehamilan ini. Pusing? 1) Ya 2) Tidak d. Mudah lelah / letih? 1) Ya 2) Tidak b. Ya b. Tidak 36. Sukar berkonsentrasi? 1) Ya 2) Tidak H. Riwayat Penyakit Lain dan Menstruasi 34. Mudah lupa? 1) Ya 2) Tidak c. Tidak 35. Apakah Ibu pernah mengalami penyakit lama (kronik) seperti liver. Gejala Anemia 33. Apakah ibu pernah operasi pemotongan saluran cerna? a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful