Page 1 of 4

KUESIONER 1: SURVEI CEPAT KEK & ANEMIA IBU HAMIL (adopsi dari buku Epidemiologi Gizi) Kode Wilayah dan Kode Responden 1. Kecamatan : 2. Desa/Kelurahan : 3. No. Klaster : 4. No. Kode Responden : 5. Tanggal wawancara : 6. Pewawancara : A. Identitas Responden 1. Nama : Nama Suami : 2. Usia : tahun 3. Pendidikan : a) Tidak sekolah d). SLTP/sederajat b) Tidak tamat SD e). SLTA/sederajat c) Tamat SD/sederajat f). Akademi/PT 4. No telepon/HP:….. B. Aktivitas Fisik 5.Pekerjaan : a) Tidak bekerja d). Karyawati b) Pedagang e). Bekerja di sawah/ladang c) Buruh f). Lainnya, sebutkan…… 6. Kegiatan sehari-hari di rumah: a. Memasak d). Memecah batu b. Mencuci e). Mengambil kayu bakar c. Mengasuh anak f). Berjalan > 1 km d. Menimba air g). Lainnya, sebutkan… 7. Pendapatan keluarga dalam 1 bulan: a. ≤ 789.000 rupiah b. > 789.000 rupiah 8. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah=………..orang C. Riwayat Kehamilan: 9. Kapan hari pertama haid terakhir Ibu?....... 10. Kapan hari perkiraan lahir (HPL)?........ (diisi petugas) 11. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak terakhir? a. < 1 tahun b. 1-2 tahun c. > 2 tahun 12. Berapa bulan usia kehamilan ibu sekarang? ….. bulan 13. Sampai sekarang, Ibu sudah berapa kali memeriksakan kehamilan?....... kali 14. Kemana saja Ibu memeriksakan kehamilan sekarang ini? a. Posyandu d). Dokter Praktek Swasta b. Bidan Desa e). Lainnya, sebutkan…. c. Bidan/Perawat/Praktek swasta

2 bulan e).hari b.. Berapa lama ibu harus minum TTD setiap hamil? a. berapa jumlah TTD yang diterima. Kapan ibu memperoleh TTD terakhir kali? a. Diminum dan sisanya? (lakukan observasi) Diterima :…………….... Ya b. Dokter/bidan/perawat e.. Ya b.. 2 bulan e).bulan 19.. Pada kehamilan sekarang.... Lainnya.. 2-3 minggu yang lalu d. Pemberian orang lain d.tablet 21.. c...Page 2 of 4 15. Pustu/pondok bersalin/puskesmas c... Kapsul 20.. Posyandu b. c. Tablet Tambah Darah 16. Lainnya.tablet . Dari siapa/mana saja ibu mendapat TTD itu? (jawaban boleh lebih dari satu) a. 4 bulan b. Apakah Ibu pernah mendapatkan TTD untuk kehamilan ini? a.. sebutkan….. Lainnya.kali D. Tidak. Tidak 17.tablet Diminum :……………..kali Persalinan :…………... sebutkan…..... Bentuk kemasan TTD yang ibu terima berupa: a. lanjutkan ke pertanyaan E (perilaku makan) 18. Bagaimana aturan minum TTD? a. Beli di warung/toko obat/pasar f.. 3 bulan 24.. Tablet b.... pada usia kehamilan berapa bulan Ibu pertama kali menerima TTD?...kali Keguguran :…………. sebutkan…….. 4 bulan b.. 1-2 minggu yang lalu c. Apakah Ibu mengetahui tentang tablet tambah darah (TTD)? a.tablet Sisanya :……………. Pada pemberian terakhir.. Sampai sekarang Ibu sudah mengalami: Kehamilan :………….... 3-4 minggu yang lalu e. 1 bulan d). Sampai sekarang sudah berapa jumlah tablet TTD yang ibu terima? . 1 bulan d). sebutkan…… 22. < 1 minggu yang lalu. 3 bulan 23.. > 1 bulan 25.

. Apakah ada makanan tertentu yang dianjurkan selama kehamilan ini? a.kg 32. Berapa Berat Badan (BB) ibu sebelum hamil?. Lebih sedikit. Tidak No 1 2 3 4 5 6 Pemeriksaan Tekanan Darah (mmHg) BB saat kehamilan ini (kg) Tinggi Badan (TB) (cm) Hb Haemoque (gr%) Hb Sahli LILA (cm) Hasil Pemeriksaan Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Keterangan : Pemeriksa 1 :……………………… Pemeriksa 2 :……………………….. Buang air besar menjadi warna hitam i. Tetap F. Mual/muntah setelah minum TTD b. b. Bersedia b. Bosan minum TTD g. Pernyataan Kesediaan Diambil Darah & Pemeriksaan (diisi PETUGAS) 30.. Perilaku Makan 27. Ada Apa dan alasannya? b.. Warna tidak menarik e.. Memang seharusnya belum habis h. Lebih banyak.. alasannya… c. .. Rasanya tidak enak d. Lupa minum f. Lainnya. Apakah ibu ada riwayat tekanan darah tinggi? a. Tidak ada 29. alasannya…. Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu selama kehamilan ini? a.. Apakah ibu makan lebih banyak/lebih sedikit dibandingkan pada saat tidak hamil? a. Baunya tidak enak c. Tidak bersedia 31. Kenapa masih ada sisa TTD? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Apakah ibu bersedia untuk diambil darahnya? a.. sebutkan……… E.Page 3 of 4 26. Tidak ada 28. Ada Apa dan alasannya? b. Ya b.

Tidak TERIMA KASIH . Apakah sebelum dan selama kehamilan ini. Gejala Anemia 33. Tidak 35. gastritis? a. Riwayat Penyakit Lain dan Menstruasi 34. Tidak 36. Pusing? 1) Ya 2) Tidak d. haid/menstruasi ibu teratur (darah haid tidak banyak dari biasanya)? a. Ya b. Ya b.Page 4 of 4 G. keganasan. Ya b. Mudah lupa? 1) Ya 2) Tidak c. ibu mengeluhkan hal-hal berikut: a. Sukar berkonsentrasi? 1) Ya 2) Tidak H. Mudah lelah / letih? 1) Ya 2) Tidak b. Apakah ibu pernah operasi pemotongan saluran cerna? a. TBC/flek paru. Apakah Ibu pernah mengalami penyakit lama (kronik) seperti liver. Mata sering berkunang-kunang jika bangun dari jongkok/duduk? 1) Ya 2) Tidak e. Apakah sebelum kehamilan sekarang.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful