Anda di halaman 1dari 28

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT IMANUEL-LAMPUNG

Nama Mahasiswa NIM

: Priscilla Samuel : 11-2011-189

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : dr. Haryono, Sp.PD dr. Fajar R, Sp.PD IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status Perkawinan Pekerjaan Alamat ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamesis Tanggal: 17 April 2013 Jam: 07.00 WIB : Ny. N : 52 tahun : Menikah : Ibu Rumah Tangga : Teladan Way Jepara Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Indonesia Agama Pendidikan : Islam : SD

Tanggal masuk : 15 April 2013

Keluhan utama : Bisul pada pipi kiri bawah 1 minggu smrs

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan bisul pada pipi kiri bawah sejak 1 minggu smrs. Semakin hari bisul semakin membesar. Pasien sempat mengobati bisul dengan salep dengan merk yang tidak diingat pasien setelah berobat ke puskesmas, namun bisul semakin membesar dan rahang bawah menjadi bengkak. Bengkak tidah disertai lemah, lesu, kesulitan bernafas dan menelan, mengorok saat tidur, kesulitan bicara maupun demam. Pasien tidak memiliki keluhan sakit gigi mulut, tenggorok, hidung telinga sebelumnya. Pasien tidak merasakan kaku pada mulut maupun sesak nafas.

Riwayat penyakit dahulu 23 tahun smrs pasien merasakan sakit pada tengkuk, mudah lelah dan pusing. Sakit pada tengkuk biasa dirasakan saat lelah beraktivitas. Nyeri tidak hilang saat dipakaikan koyo maupun saat

dipijat. Nyeri tengkuk juga disertai dengan pusing. Pusing tidak berputar dan tidak disertai demam maupun mual dan muntah. Kemudaian pasien memutuskan berobat ke bidan dan menurut bidan pasien menderita darah tinggi. Kemudian pasien mendapat obat yang tidak diingat pasien dan obat tidak diminum secara teratur dan pasien juga tidak rajin berobat untuk kontrol tekanan darah. 4 tahun smrs tubuh pasien mengalami keringat dingin saat lapar. Keringat dingin tidak disertai demam, batuk maupun sesak nafas. selain keringat dingin seluruh tubuh pasien juga merasa gemetar sampai lemas saat lapar. Tetapi kemudian membaik saat pasien makan dan minum. Selain tubuh gemetar dan keringat dingin saat lapar, pasien juga sukar sembuh saat mengalami luka. Darah mudah berhenti namun koreng susah menjadii kering. Pasien mudah merasa lapar dan haus namun tidak sering kencing. Kemudian pasien berobat ke mantri diberitahu menderita kencing manis. Sejak itu pasien mendapat pengobatan dari mantri, namun pengobatan tidak teratur 6 bulan smrs pasien merasa nyeri ulu hati sampai ke dada dan sakit kepala. Kemudian pasien berobat ke Poli RS. Imanuel kemudian mendapat obat serta mendapat anjuran untuk mengontrol hipertensi dan DM dengan teratur. Semenjak saat itu pasien rutin kontol ke poli penyakit dalam, memiliki diet teratur sesuai anjuran dan minum obat teratur. Riwayat Penyakit Dahulu (-) Cacar (-) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (+) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Batu ginjal/Sal.kemih (+) isk (+) Kista ovarii

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (+) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Gastritis (+) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal Tidak ingat

Ayah Ibu Suami

Meninggal 100-an Meninggal

Laki-laki Perempuan Laki-laki Sehat

Penyakit Jantung Koroner

Saudara (kakak pertama) Saudara (adik) Anak (3 orang)

Meninggal

Laki-laki

Diabetes Melitus

6 orang 22,19,17

Sehat Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Diabetes Hipertensi Jantung Ginjal Ya Tidak Hubungan Kakak pertama suami -

Lambung

ANAMNESIS SISTEM

Kulit (+) Bisul* (-) Kuku (-) Rambut (-) Kuning/Ikterus (-) Keringat Malam (-) Sianosis (-) Petechie

*terdapat abses pada submandibula sinistra, d:5cm, terasa panas dan merah Kepala (-) Trauma (-) Sinkop (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus

Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran

Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

(-) Epistaksis Mulut (-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara (-) Lidah kotor (-) Gusi sariawan (-) Selaput (-) Stomattis

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus ) (-) Rasa Kembung (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (-) Perut Membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Nyeri epigastrium (-) Tinja Berwarna Ter (-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria

(-) Polaklsuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain lain

(-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

(-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri Sendi (-) Deformitas (-) Sianosis

Berat Badan : Berat badan rata rata (kg) Berat tertinggi (kg) Berat badan sekarang : 70 Kg : 71 Kg : 70 Kg

Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik () ( ) ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) R.S Bersalin (-) Dukun (-) lain lain

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / hari Variasi / hari Nafsu makan : 3 x sehari : cukup : bervariasi : baik

Pendidikan (+) SD (-) Akademi (-) SLTP (-) Universitas (-) SLTA (-) Kursus (-) Sekolah Kejuruan (-) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : -

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum Tinggi Badan : 161 cm

Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir

: : : : : : : : : : : : :

70 kg 170 / 90 mmHg 77 x / menit 36.3 C 23 x / menit lebih - overweight (IMT=27) compos mentis piknikus wajar aktif sesuai umur

: wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif. : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah. : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.

Kulit Warna Bisul diameter 5cm : sawo matang Effloresensi : tidak ada

: (+) submandibula kiri merah, teraba panas dan tidak mobile dengan

Pigmentasi

: tidak ada Pembuluh darah Lembab / kering Turgor Ikterus Edema : teraba pulsasi : kering : normal : tidak ada : tidak ada

Pertumbuhan rambut : merata Suhu raba Keringat : hangat Umum: (-) Setempat: (-) Lapisan lemak : merata

Lain-lain

: spider nevi (-), palmar eritem (-), caput medusa (-)

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar

Leher : teraba membesar pada regio colli dextra, teraba lunak, d:1cm, mobile (-), nyeri tekan (-) Submental: teraba lunak d:3 cm, mobile (-), nyeri tekan (-)

Kepala Ekspresi wajah : wajar Rambut : hitam merata Simetri muka : Simetri Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi

Mata Exophthalmus Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak ada : normal : anemis -/: ikterik -/Enopthalmus : tidak ada Lensa Visus : normal : normal

Gerakan mata : normal Tekanan bola mata: normal Nystagmus : tidak ada

Lapangan penglihatan : normal Deviatio konjungae : tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: +/+ : +/+ : -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Perdarahan : -/: -/-

Hidung Bentuk Septum Sekret : normal : deviasi septum tidak ada : sekret tidak ada

Napas Cuping hidung : tidak ada

Mulut Bibir : normal Tonsil : T1-T1

Langit-langit : normal Gigi geligi Faring Lidah : caries (-) : tenang : normal

Bau pernapasan: normal Trismus : tidak ada

Selaput lendir : normal Sianosis : tidak ada

Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar Kelenjar Limfe : lihat kelenjar getah bening * Trakea : tidak terdapat deviasi Dada Bentuk : simetris Pembuluh darah : tidak tampak Retraksi : tidak ada

Paru-Paru Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri

Depan Tertinggal saat dinamis Terangkat normal saat dinamis - Tidak ada penonjolan iga - Vokal fremitus normal

Belakang Tertinggal saat dinamis Terangkat normal saat dinamis Vokal fremitus normal Tidak ada penonjolan iga Vokal fremitus paru normal Tidak ada penonjolan iga Sonor, redup mulai ICS IV Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler -Wheezing (-), Ronkhi (-),

Kanan

- Tidak ada penonjolan iga - Vokal fremitus paru normal

Perkusi

Kiri Kanan

Sonor, redup mulai ICS IV Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler -Wheezing (-), Ronkhi (-),

Auskultasi

Kiri

Kanan

- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronkhi (-)

- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronkhi (-)

Jantung Inpeksi Palpasi Perkusi Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis teraba lemah di linea midclavicula kiri, ICS V Batas atas jantung Batas kiri jantung Batas kanan jantung Auskultasi Katup aorta ICS III linea parasternal kiri Sulit dinilai Linea parasternalis kanan - A2 > A1 reguler murni - Murmur (-), Gallop (-) Katup pulmonal - P2 > P1 reguler murni - Murmur (-), Gallop (-) Katup mitral - M1 > M2 reguler murni - Murmur (-), Gallop (-) Katup trikuspid - T1 > T2 reguler murni - Murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Abdomen Inspeksi - Simetris

- Jaringan parut (-) Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Supel, nyeri tekan (-) Tidak teraba membesar Tidak teraba membesar - Ballotement (-) - Nyeri ketok costovertebra (-/-) Lain-lain Perkusi Auskultasi Timpani (+) Bising usus (+) normoperistaltik (-)

Alat kelamin (atas indikasi) :tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota gerak Lengan Otot Tonus Massa Gerakan Sendi Kekuatan Lain-lain Tungkai Luka Varises Otot Tonus Massa Gerakan Sendi Kekuatan Edema Kanan Tidak ada Tidak ada Hipotonus Normal Pasif Normal 0 Tidak ada Ada Kanan hipotonus Normal Pasif Normal 0 Tidak ada Kiri Tidak ada Tidak ada Hipotonus Normal Pasif Normal 0 Kiri Hipotonus Normal Pasif Normal 0

Refleks Bisep Trisep Patella Achilles Kremaster Refleks patologis

Kanan (+) (+) (+) (+) (-) (-)

Kiri (+) (+) (+) (+) (-) (-)

Colok dubur (atas indikasi) :tidak dilakukan pemeriksaan Diagnosis klinis 1. Abses Submandibula Pada submandibula teraba abses berwarna merah, teraba panas, tidak mobile berdiameter 5 cm Merah, panas, membesar, tidak mobile, keras 2. Limfadenitis Leher : teraba membesar pada regio colli dextra, teraba lunak, d:1cm, mobile (-), nyeri tekan (-) Submental: teraba lunak d:3 cm, mobile (-), nyeri tekan (-)

3. Hipertensi Tekanan darah 170/90

LABORATORIUM Diperiksa tanggal 15 April 2013 Pemeriksaan Darah Lengkap Hb : 13,8 g/dl (12 17 g/dl) Ht :41,6 %(37-54%) Eritrosit: 5,55 juta/ul (3,5-5,5) Lekosit : 10.480/uL (5000 10.000 /uL) Segmen : 51 (50 70%) Limfosit : 33 (20 40%)

Monosit : 9 (2 8%) Eosin : 7 (2-4%) MCHC : 33,2 g/dl (31-36 g/dl) MCH : 24,2 pg (27-32 pg) MCV: 75 fl (77-94 fl) MPV : 10,2 fl (6-12 fl) Gambaran eritrosit : Normal Trombosit : Cukup

Kimia Darah Diabetes Glukosa Sewaktu: 220 mg/dl (70-200 mg/dl)

Fungsi hati SGOT: 22 u/L (L: < 38; P: < 32) SGPT: 35 u/L (L: 9-36; P: 9-43)

Ginjal-hipertensi Urea: 39,9 mg/dL (10-50 mg/dL) BUN: 16,67 mg /dL (6-20 mg /dL) Creatinin: 0,64 mg /dL (L: < 1,3 ; P: < 1,1)

Urinalisa Urine lengkap

Warna Gula Bilirubin Keton Berat jenis Ph Protein Urobilinogen Nitrit

: kuning agak keruh : negatif : negatif : negatif : <1.025 (1003-1030) : 6,0 (5-8) : trace : 0 (<1Eu/dl) : negatif

Darah Leukosit

: trace : negatif

Sedimen/mikroskopi: Leukosit 2-5 (3-5/lpb) Eritrosit 3-4 (1-3/lpb) Epitel squamous beberapa Ringkasan Seorang wanita 47 tahun dengan bisul pada pipi kiri bawah sejak 1 minggu smrs. Bisul merah, panas, keras dan menempel pada dasar. Pasien sempat mengobati bisul dengan salep dengan merk yang tidak diingat pasien, namun bisul semakin membesar. Selain terdapat bisul juga terdapat perbesaran pada rahang bawah. Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 23 tahun yang lalu, sempat mendapat obat namun tidak berobat teratur. Kemudian 4 tahun SMRS pasien berkeringat dingin saat lapar dan koreng susah sembuh saat luka, berobat ke mantra dan diberitahu menderita kencing manis. Pasien mendapan pengobatan namun tidak berobat secara teratur. 6 bulan smrs pasien merasa nyeri ulu hati sampai ke dada dan sakit kepala. Nyeri ulu hati dirasakan saat terlambat makan. Nyeri ulu hati menjalar ke dada dan menyebabkan pasien sesak.. Sakit kepala hanya dirasakan sebelah kepala, terasa seperti tertusuk-tusuk. Kemudian pasien berobat kemudian semenjak saat itu pasien rutin kontol ke poli penyakit dalam, memiliki diet teratur sesuai anjuran dan minum obat teratur. Selama ini makan pasien cukup bergizi, nasi serta sayur dan daging/ kadang tahu-tempe namun pasien sering makan tidak teratur karena sibuk bekerja. Pasien sangat suka mengkonsumsi kopi manis dan kue-kue manis.

Pemeriksaan jasmani Ku: tampak sakit sedang Tekanan Darah : 170/90 mmHg Nadi : 77x/ menit, regular, isi cukup, kuat angkat Bisul diameter 5cm Kesadaran : Compos Mentis RR : 23x/m Suhu: 36,3 C

: (+) submandibula kiri berwarna merah, teraba panas, tidak mobile,

Leher nyeri tekan (-) Submental

: teraba membesar pada regio colli dextra, teraba lunak, d:1cm, mobile (-),

: teraba lunak d:3 cm, mobile (-), nyeri tekan (-)

Laboratorium: Lekosit : 10.480/uL (5000 10.000 /uL),Monosit : 9 (2 8%), Eosin : 7 (2-4%) ,MCH : 24,2 pg (27-32 pg),MCV: 75 fl (77-94 fl) ,Glukosa Sewaktu: 220 mg/dl ,Urine lengkap - Eritrosit 3-4 Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1. Abses Submandibula Pada submandibula teraba abses berwarna merah, teraba panas, tidak mobile berdiameter 5 cm. Merah, panas, membesar, tidak mobile, keras

2. Limfadenitis Leher : teraba membesar pada regio colli dextra, teraba lunak, d:1cm, mobile (-), nyeri tekan (-) Submental: teraba lunak d:3 cm, mobile (-), nyeri tekan (-)

3. Hipertensi Tekanan darah 170/90 Nyeri pada tengkuk Sakit kepala

4. Diabetes melitus GDS 220 mg/dl Koreng sukar sembuh Saat sedikit lapar langsung berkeringat dingin Mudah lapar dan haus

Rencana pengelolaan Non-Farmakologis bedrest diet DM 1700 kalori rendah garam

Farmakologis

Infuse NS 0,9 % 500cc q12 jam Humulin R 3x10 jam ac (insulin) Clavamox inj 3x1 (skin test) (antibiotic Co-amoxiclav (amoxicillin & clavulanic acid) untuk infeksi luka kulit dan jaringan lunak) Avelox tab 1x1 (Antibiotik moxifloxacin untuk infeksi kulit) Fevrin 4x500mg (parasetamol) Captopril 3x25 mg (Antihipertensi) Neurobion tab 5000 1x1 (Vitamin isi B1, B6, B12

Pencegahan Primer o Menjaga pola hidup sehat dengan makan sehat (makan teratur, Gizi seimbang tinggi serat,rendah gula dan garam) serta olah raga o Selalu memakai alas kaki untuk meghindari luka o Menjaga kebersihan diri Sekunder o Diet diabetes 1900 kalori rendah garam o Menjaga kebersihan dan merawat luka untuk mencegah infeksi lebih lanjut Tersier o Mengobati komplikasi diabetes (gangren, KAD, mikroangiopati dan makroangiopati) o Mengobati infeksi jika infeksi berlanjut dengan antibiotik spektrum luas untuk mencegah sepsis

Prognosis ad vitam ad fungsionam ad sanasionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

Follow up:

Tanggal 16 / 04 / 2013 S O
: bisul pada pipi kiri bawah, rahang bengkak

: Keadaan umum: tampak sakit sedang Tekanan darah: 160/100 mmHg Pernapasan: 19 kali/menit

Kesadaran: compos mentis Nadi: 69 kali/menit Suhu: 37,7 oC

Submandibula :abses berwarna merah, teraba panas, tidak mobile diameter 5 cm Leher : teraba membesar pada regio colli dextra, teraba lunak, d:1cm, mobile (-), nyeri tekan (-) Submental: teraba lunak d:3 cm, mobile (-), nyeri tekan (-)

16/4/2013

6 am 149

10 am 106

2 am 96

8 pm 159

GDS A P

: abses maxilla, limfadenitis, DM, hipertensi : Infuse NS 0,9 % 500cc q12 jam Humulin R 3x10 jam ac Clavamox inj 3x1 (skin test) Abelox tab 1x1 Fevrin 4x500mg Captopril 3x25 mg Neurobion tab 5000 1x1

Tanggal 17 / 04 / 2013 S O
: rahang bengkak

: Keadaan umum: tampak sakit sedang Tekanan darah: 140/100 mmHg Pernapasan: 21 kali/menit

Kesadaran: compos mentis Nadi: 73 kali/menit Suhu: 36,2 oC

Submandibula :luka post insisi terbalut kasa, tidak ada rembesan darah maupun cairan Leher : teraba membesar pada regio colli dextra, teraba lunak, d:1cm, mobile (-), nyeri tekan (-) Submental: teraba lunak d:3 cm, mobile (-), nyeri tekan (-)

A P

: abses maxilla, limfadenitis, DM, hipertensi : terapi lanjut, fevrin stop

Tanggal 18 / 04 / 2013 S O
:-

: Keadaan umum: tampak sakit sedang Tekanan darah: 140/100 mmHg Pernapasan: 21 kali/menit

Kesadaran: compos mentis Nadi: 68 kali/menit Suhu: 35,1 oC

Submandibula :luka post insisi terbalut kasa, tidak ada rembesan darah maupun cairan Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

A P

: abses maxilla, limfadenitis, DM, hipertensi : Glucovance tab 500/2,5 1x1 (gliburide dan methformin sebagai antiiperglikemi) Nevox 500 mg 1x1 (antihiperglikemi kombinasi untuk pasien lebih dari 17 tahun) Blopres plus tab 1x1 (Candesartan cilexetil 16 mg, hydrochlorothiazide 12,5 mg. untuk antihipertensi) Amcor tab 5 mg (amlodypine untuk antihipertensi) Zaldiar tab 3x1 (Tramadol hcl 37.5mg,acetaminophen 325mg untuk menghilangkan nyeri akut ringan sampai sedang)

Pembahasan. Angina Ludwig sebagai diagnosis banding

Angina Ludwig merupakan salah satu bentuk abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fascia leher sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Tergantung ruang mana yang terlibat, gejala dan tanda klinis setempat berupa nyeri dan pembengkakkan akan menunjukkan lokasi infeksi. Angina Ludwig merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian superior ruang suprahioid. Ruang ini terdiri dari ruang sublingual, submental dan submaksilar yang disebut juga ruang submandibular. Ditandai dengan pembengkakan (edema) pada bagian bawah ruang submandibular, yang mencakup jaringan yang menutupi otot-otot antara laring dan dasar mulut, tanpa disertai pembengkakan pada limfonodus. Pembengkakan ini biasanya keras dan berwarna kemerahan atau kecoklatan.

Walaupun biasanya penyebaran yang luas terjadi pada pasien imunokompromise, angina Ludwig juga bisa berkembang pada orang yang sehat.5 Faktor predisposisinya berupa karies dentis, perawatan gigi terakhir, sickle cell anemia, trauma, dan tindikan pada frenulum lidah.6 Selain itu penyakit sistemik seperti diabetes melitus, neutropenia, aplastik anemia, glomerulositis, dermatomiositis dan lupus eritematosus dapat mempengaruhi terjadinya angina Ludwig. Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun, walaupun pernah dilaporkan terjadi pada usia 12 hari 84 tahun. Kasus ini dominan terjadi pada laki-laki (3:1 sampai 4:1).6 Angka kematian akibat angina Ludwig sebelum dikenalnya antibiotik mencapai angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan, sejalan dengan perkembangan antibiotika, perawatan bedah yang baik, serta tindakan yang cepat dan tepat, maka saat ini angka kematiannya hanya 8%.

Gejala klinis umum angina Ludwig meliputi malaise, lemah, lesu, malnutrisi, dan dalam kasus yang parah dapat menyebabkan stridor atau kesulitan bernapas. Gejala klinis ekstra oral meliputi eritema, pembengkakan, perabaan yang keras seperti papan (boardlike) serta peninggian suhu pada leher dan jaringan ruang submandibula-sublingual yang terinfeksi; disfonia (hot potato voice) akibat edema pada organ vokal. Gejala klinis intra oral meliputi pembengkakkan, nyeri dan peninggian lidah; nyeri menelan (disfagia); hipersalivasi (drooling); kesulitan dalam artikulasi bicara (disarthria).3

Pemeriksaan fisik dapat memperlihatkan adanya demam dan takikardi dengan karakteristik dasar mulut yang tegang dan keras. Karies pada gigi molar bawah dapat dijumpai. Biasanya ditemui pula indurasi dan pembengkakkan ruang submandibular yang dapat disertai dengan lidah yang terdorong ke atas. Trismus dapat terjadi dan menunjukkan adanya iritasi pada m. masticator. Tanda-tanda penting seperti pasien tidak mampu menelan air liurnya sendiri, dispneu, takipneu, stridor inspirasi dan sianosis menunjukkan adanya hambatan pada jalan napas yang perlu mendapat penanganan segera.7 Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. a. Anamnesa Gejala awal biasanya berupa nyeri pada area gigi yang terinfeksi. Dagu terasa tegang dan nyeri saat menggerakkan lidah. Penderita mungkin akan mengalami kesulitan membuka mulut, berbicara, dan menelan, yang mengakibatkan keluarnya air liur terus-menerus serta kesulitan bernapas. Penderita juga dilaporkan mengalami kesulitan makan dan minum. Dapat dijumpai demam dan rasa menggigil.9 b. Pemeriksaan fisik Dasar mulut akan terlihat merah dan membengkak. Saat infeksi menyebar ke belakang mulut, peradangan pada dasar mulut akan menyebabkan lidah terdorong ke atas-belakang sehingga menyumbat jalan napas. Jika laring ikut membengkak, saat bernapas akan terdengar suara tinggi (stridor). Biasanya penderita akan mengalami dehidrasi akibat kurangnya cairan yang diminum maupun makanan yang dimakan. Demam tinggi mungkin ditemui, yang menindikasikan adanya infeksi sistemik

Ludwig dengan bentuk lain dari infeksi leher dalam. Infeksi pada angina Ludwig harus memenuhi kriteria: - Terjadi secara bilateral pada lebih dari satu rongga. - Menghasilkan infiltrasi yang gangren-serosanguineous

dengan atau tanpa pus. - Mencakup fasia jaringan ikat dan otot namun tidak melibatkan kelenjar. - Penyebaran perkontinuitatum dan bukan secara limfatik.

Nutrisi pada penderita DM Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian dari penatalaksanaan diabetes secara total. Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan secara menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain serta pasien dan keluarganya). Setiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat TNM sesuai dengan kebutuhannya guna mencapai sasaran terapi. Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hamper sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan,terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin. A. Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari: Karbohidrat Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi. Pembatasan karbohidrat total <130 g/hari tidak dianjurkan Makanan harus mengandung karbohidrat terutama yang berserat tinggi. Gula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang diabetes dapat makan sama dengan makanan keluarga yang lain Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan energi. Pemanis alternatif dapat digunakan sebagai pengganti gula, asal tidak melebihi batas aman konsumsi harian (Accepted- Daily Intake) Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari. Kalau diperlukan dapat diberikan makanan selingan buah atau makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari. Lemak Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori. Tidak diperkenankan melebihi 30% total asupan energi. Lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori Lemak tidak jenuh ganda < 10 %, selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal. Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain: daging berlemak dan susu penuh (whole milk). Anjuran konsumsi kolesterol <200 mg/hari.

Protein Dibutuhkan sebesar 10 20% total asupan energi. Sumber protein yang baik adalah seafood (ikan, udang, cumi,dll), daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, dan tempe. Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8 g/KgBB perhari atau 10% dari kebutuhan energi dan 65% hendaknya bernilai biologik tinggi. Natrium Anjuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan anjuran untuk masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 gram (1 sendok teh) garam dapur. Mereka yang hipertensi, pembatasan natrium sampai 2400 mg. Sumber natrium antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda, dan bahan pengawet seperti natrium benzoat dan natrium nitrit. Serat Seperti halnya masyarakat umum penyandang diabetes dianjurkan mengonsumsi cukup serat dari kacang-kacangan,buah, dan sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat, karena mengandung vitamin, mineral, serat, dan bahan lain yang baik untuk kesehatan. Anjuran konsumsi serat adalah 25 g/hari. Pemanis alternatif Pemanis dikelompokkan menjadi pemanis berkalori dan pemanis tak berkalori. Termasuk pemanis berkalori adalah gula alkohol dan fruktosa. Gula alkohol antara lain isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol dan xylitol. Dalam penggunaannya, pemanis berkalori perlu diperhitungkan kandungan kalorinya sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari. Fruktosa tidak dianjurkan digunakan pada penyandang diabetes karena efek samping pada lemak darah. Pemanis tak berkaloriyang masih dapat digunakan antara lain aspartam, sakarin, acesulfame potassium, sukralose,dan neotame. Pemanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman (Accepted Daily Intake / ADI) B. Kebutuhan kalori Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan penyandang diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kgBB ideal, ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa faktor seperti: jenis kelamin, umur, aktivitas, berat badan, dll. Perhitungan berat badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah sbb: Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg. Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus dimodifikasi menjadi :

Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg. o BB Normal : BB ideal 10 % o Kurus : < BBI - 10 % o Gemuk : > BBI + 10 % Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT).Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus: IMT = BB(kg)/ TB(m2) Klasifikasi IMT* o o o o o o BB Kurang < 18,5 BB Normal 18,5-22,9 BB Lebih 23,0 Dengan risiko 23,0-24,9 Obes I 25,0-29,9 Obes II > 30

*WHO WPR/IASO/IOTF dalam The Asia-Pacific Perspective:RedefiningObesity and its Treatment.

Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain : o Jenis Kelamin Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria. Kebutuhan kalori wanita sebesar 25 kal/kg BB dan untuk pria sebesar 30 kal/ kg BB. o Umur Untuk pasien usia di atas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5% untuk dekade antara 40 dan 59 tahun, dikurangi 10% untuk dekade antara 60 dan 69 tahun dan dikurangi 20%, di atas usia 70 tahun. o Aktivitas Fisik atau Pekerjaan Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas aktivitas fisik. Penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal diberikan pada kedaaan istirahat, 20% pada pasien dengan aktivitas ringan, 30% dengan aktivitas sedang, dan 50% dengan aktivitas sangat berat. o Berat Badan Bila kegemukan dikurangi sekitar 20-30% tergantung kepada tingkat kegemukan Bila kurus ditambah sekitar 20-30% sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan BB. Untuk tujuan penurunan berat badan jumlah kalori yang diberikan paling sedikit 1000-1200 kkal perhari untuk wanita dan 1200-1600 kkal perhari untuk pria.

Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atas dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%), serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) di antaranya. Untuk meningkatkan kepatuhan pasien, sejauh mungkin perubahan dilakukan sesuai dengan kebiasaan.Untuk penyandang diabetes yang mengidap penyakit lain, pola pengaturan makan disesuaikan dengan penyakit penyertanya.

C. Pilihan Makanan Pilihan makanan untuk penyandang diabetes dapat dijelaskan melalui piramida makanan untuk penyandang diabetes

I. Sumber karbohidrat dikonsumsi 3-7 porsi/penukar sehari (tergantung status gizi). II. Sumber vitamin dan mineral: sayuran 2-3 porsi/penukar, buah 2-4 porsi/penukar sehari. III. Sumber protein: lauk hewani 3 porsi/penukar, lauk nabati 2-3 porsi/penukar sehari. IV. Batasi konsumsi gula, lemak / minyak dan garam.

Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit gangguan metabolik yang ditandai dengan hiperglikemi. Kelainan ini akibat gangguan sekresi insulin oleh sel pancreas, resistensi insulin, atau keduanya. Komplikasi DM Akut: KAD HONK Hipoglikemia Kronik: Mikroangiopati diduga penyebab abses Makroangiopati Neuropati

Korelasi ini berdasarkan pada status glikemik pasien diabetes dan komplikasi klasik yang biasa terjadi pada diabetes seperti retinopati, nefropati, neuropati, penyakit makrovaskular dan mekanisme penyembuhan luka berpengaruh terhadap pembentukan infeksi dan terjadinya abses.

PENATALAKSANAAN Diabetes Melitus Pilar Utama Pengendalian DM: Edukasi Diet pada pasien ini dianjurkan diet 1900 kalori rendah karbohidrat dan garam Olahraga Obat obatan - pada pasien ini diberi Humulin inj yang berisi insulin 3 x 10 unit setengah jam sebelum makan

Abses Mandibula Antibiotika Antibiotika terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan. Dapat diberikan ceftriakson dengan metronidazol. Sebelum menunggu hasil kultur.

Pada pasien ini diberi Clavamox inj 3x1 (skin test) (antibiotic Co-amoxiclav (amoxicillin & clavulanic acid) untuk infeksi luka kulit dan jaringan lunak) dan Avelox tab 1x1 (Antibiotik moxifloxacin untuk infeksi kulit). Selain itu antibiotic juga diberi untuk indikasi limfadenitis Insisi dan Perawatan abses

Hipertensi Pada pasien ini menurut JNC-7 pasien hipertensi grade 1 dan untuk penatalaksanaan diberi Captopril 3 x 25mg

Daftar pustaka

1. Anonymous. Ludwig's Angina. available at: http://www.mdguidelines.com/ludwigsangina 2. Anonymous. PENATALAKSANAAN ABSES SUBMANDIBULA PADA DIABETES MELITUS, available at : http//www. Scribd.com 3. Tim consensus insulin. Petunjuk Praktis Terapi insulin pada pasien diabetes mellitus. Avaible at: www. Perkeni.org 4. Soegondo, Sidartawan, Prof.DR,SPPD-KEMD,FACE. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2009