.$+0’+$0 #!"#

KATA SAMBUTAN

Banyak masyarakat miskin di pedesaan yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Selain itu adalah masyarakat di wilayah pinggiran kota (peri-urban) yang mana masyarakatnya berpenghasilan rendah, pemukiman dan lingkungannya rawan serta tidak/belum tersedianya sarana sanitasi yang layak. Air bersih yang layak tersebut adalah layak secara kualitas maupun layak secara kuantitas. Kebutuhan air itu sudah sepantasnya dapat terpenuhi. Dan upaya penyediaan air minum di masyarakat harus sejalan dengan penanganan kesehatan dan sanitasinya. Melalui Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi berbasis Masyarakat (Pamsimas), pemerintah berupaya untuk (i) meningkatkan jumlah masyarakat pedesaan dan peri-urban untuk mendapatkan akses air minum, kesehatan dan sanitasi, (ii) mengurangi jumlah penduduk terserang penyakit diare dan penyakit lainnya yang ditularkan melalui air dan lingkungan, serta (iii) meningkatkan kemampuan sumberdaya manusia pemerintah daerah dan masyarakat dalam pelaksanaan maupun penanganan pasca proyek. Sehingga, pada akhirnya pencapaian target MDGs bidang air minum, dan penyehatan lingkungan (AMPL) dapat terwujud. Program Pamsimas dilaksanakan di 15 provinsi. Dan merupakan program lintas kementerian: Bappenas, Kementerian Pekerjaan Umum, Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, dan Kementerian Keuangan. Koordinasi lintas kementerian di tingkat pusat maupun daerah sangat penting. Oleh karena itu, amat perlu adanya Buku Pedoman maupun Petunjuk Pelaksanaan Program Pamsimas, yang dapat menjadi acuan dalam menjalankan seluruh kegiatan. Semoga dengan Buku Pedoman dan Buku Petunjuk Teknis yang cukup lengkap ini dapat memberikan arahan pada seluruh siklus kegiatan Pamsimas; baik dalam hal peran masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, mampu melaksanakan pengoperasian, sampai dengan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi yang sehat.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Jenderal Cipta Karya,

Budi Yuwono P. NIP.110020173

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

i

.$+0’+$0 #!"#

KATA PENGANTAR

Air sebagai kebutuhan utama kehidupan, seharusnya dapat terpenuhi secara kualitas maupun kuantitas. Namun masih banyak masyarakat miskin di Indonesia yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Program Pamsimas adalah program andalan Pemerintah di dalam penyediaan air bersih dan sanitasi berbasis masyarakat bagi masyarakat miskin di pedesaan. Sejak 2008 Pamsimas dilaksanakan, dampaknya positif bagi masyarakat desa yang tersebar di 15 provinsi. Sebagai program stimulan dengan pendekatan berbasis masyarakat, program Pamsimas menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab pelaksanaan kegiatan. Agar lancar dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan Buku Pedoman dan Petunjuk Teknis. Bukubuku ini merupakan penyempurnaan buku-buku tahun lalu, dan banyak manfaat dapat dipetik, antara lain: · · · · · · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan program Pamsimas Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar

Dengan demikian diharapkan seluruh aspek kegiatan di tingkat masyarakat dapat berjalan dengan baik. Masyarakat dapat menikmati air bersih dan sanitasi yang layak sepanjang massa dalam pengelolaan yang berkelanjutan.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Pengembangan Air Minum - DJCK,

Ir. Danny Sutjiono

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

ii

............2-01) Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) (PT......1 Tujuan 1...........................2*$..............2-05) Sanitasi (PJM-ProAKSI) Buku I dan Buku II RKM (PT.2 Pengguna Buku Kumpulan Format 2..................2-09) Berita Acara Evaluasi RKM (PT............... FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Hasil Identifikasi (PT.............2-08) Instrumen Evaluasi RKM (PT..2... iii 1..3-05) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT....$+0’+$0 #!"# DAFTAR ISI KATA SAMBUTAN.....’0 ........2-07) Masyarakat (RKM) Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran harga (PT.2-02) Sertifikasi Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat dengan CLTS Penilaian Kelembagaan yang Ada di Desa (PT.3-02) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (PT................ ii DAFTAR ISI. &-/+$1 . PENDAHULUAN 1................ Kesehatan dan (PT......2-03B) LKM Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas PJM ProAKSI (PT.3-10) Buku Bank (PT.3-03) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (PT.3-13) Buku In-Kind (PT..2-06) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas: Rencana Kerja (PT.............$+0’+$0 iii ................2-10) Berita Acara Verifikasi RKM (PT.......11) 3. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (PT.......3-07) Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan Dana Hibah Masyarakat (PT.3-11) Buku Penerimaan dan Pengeluaran (PT.......3-01) Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (PT....3-14) Daftar Hadir dan Tanda Terima Kontribusi In-kind (PT.3-06) Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) (PT.....(2) 1%)................ i KATA PENGANTAR. ..........3-12) Laporan Keuangan Bulanan (PT..3-08) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) (PT......3-15) )2+..............%12........2-03A) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Pembentukan (PT.3-09) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT..2-04) Perencanaan Jangka Menengah Program Penyediaan Air Minum.........................3-04) Kwitansi Pembayaran Dana Hibah (PT........................ ......

5-11) Rincian Harga Penawaran (PT.6-01) (PT.3-20) (PT. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan (PT..5-18) 6.5-08) Undangan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.5-01) Berita Acara Survey Harga Bahan.5-05) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat.7-02) (PT.5-02) Daftar Survey Harga Upah.7-08) )2+.6-02) (PT. Upah (PT.7-01) (PT.3-21) (PT.3-22) (PT. Evaluasi Penawaran.3-23) (PT.5-03) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat.3-17) (PT.5-17) Panduan Penyusunan Ketentuan Umum dan Spesifikasi Teknis Material (PT. RKM (PT.5-10) Surat Penawaran (PT.3-18) (PT.5-14) Pemenang Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi (PT.$+0’+$0 #!"# Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya Buku Material/Bahan Rencana Anggaran Biaya Laporan Penggunaan Dana (LPD) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) Berita Acara Revisi Lampiran Berita Acara Revisi Berita Acara Pertanggungjawaban Dana Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat Berita Acara Uji Fungsi Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas (PT.3-25) (PT.7-06) (PT.(2) 1%).5-06) Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) (PT.5-16) Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Pengadaan Barang dan Jasa (PT.5-13) Berita Acara Pembukaan Penawaran. dan Penetapan (PT. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI Buku Register Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Proses Penanganan Pengaduan Masyarakat Format Hasil Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Status Penanganan Pengaduan Masyarakat Berita Acara Status esaian Pengaduan Masyarakat Monitoring Pelaksanaan Pemicuan CLTS dan ODF Laporan Monitoring CTPS.5-09) Daftar Volume dan Spesifikasi (PT.5-15) Berita Acara Pengadaan (PT.7-05) (PT. Bahan dan Alat (PT.3-19) (PT.7-03) (PT.7-07) (PT.’0 .3-26) (PT.7-04) (PT.5-12) Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas (PT.2*$. &-/+$1 . Upah dan Sewa Alat (PT. Upah.3-24) (PT.$+0’+$0 iv . SAM dan SPAL di Masyarakat Laporan Monitoring PROMKES di Masyarakat (PT.%12. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL Uji Identifikasi Dampak Lingkungan Surat Pernyataan Hibah Penggunaan Tanah 7.3-16) (PT.5-07) Undangan untuk Pengadaan Jasa / Pekerjaan (PT.5-04) Verifikasi Rencana Pengadaan (PT.3-27) 5.

"&)$.1. PENDAHULUAN 1. Satlak Pamsimas) Pengelola Program (CPMU. TUJUAN Buku Kumpulan Format adalah buku yang berisi format.+!(-$(!- Konsultan Pelaksana (CMAC. Secara umum./)%/& . Pengguna dan Manfaat Penggunaan Buku Pengguna Organisasi masyarakat (LKM. PMAC dan DMAC) Fasilitator Masyarakat Pemerintah (Pusat.(!.PAMSIMAS 2012 1. formulir atau lembar kerja yang digunakan dalam siklus kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat yang diatur dalam: · · · · · · Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pemeliharaan dan Keberlanjutan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Petunjuk Teknis Pemantauan dan Evaluasi 1. Provinsi.2.1. +". PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT Secara khusus buku kumpulan format diperuntukkan bagi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM).1 dibawah ini: Tabel 1. pengguna buku dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1. PPMU dan DPMU) Manfaat Panduan untuk membuat semua jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Memahami secara menyeluruh semua format dokumen yang harus dibuat oleh masyarakat · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas · Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas · Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban · Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Pengendalian mutu pekerjaan · Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat · Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar &/(+/’!) #*. Kota/Kabupaten) 1 .

/)%/& . +". &/(+/’!) #*.+!(-$(!- 2 . terdapat pula format yang khusus diisi oleh TKK dan Tim Evaluasi RKM yaitu Format Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga."&)$. yang juga perlu diketahui oleh TFM dan LKM.PAMSIMAS 2012 Pada buku ini. Format Evaluasi RKM dan Berita Acara Evaluasi RKM.(!.

$+0’+$0 .%12..’0 . &-/+$1 .$+0’+$0 #!"# 2.2*$. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT )2+.(2) 1%).

laki-laki …………….. bulan………..2-01 . kaya dan miskin....tahun.. orang dan dipimpin oleh ………………………………….. laki-laki... Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………...... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun. tanggal………... yang terdiri dari perempuan …………… orang. ………………………… PT. perempuan.. .....di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”.2-01 BA Pleno Imas PT... Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui.2-01 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Pada hari ………………….&#%’$%#’ " !" PT. Fasilitator Masyarakat Kepala Desa/Lurah …………………….

NIP) Tembusan: Kepala Dinas PU Kabupaten ………………. Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………… Di Tempat Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas ………….2-02 Sertifikasi CLTS PT..&#%’$%#’ " !" PT..2-02 (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian) PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA………………………….. khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS..2-02 1 . Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu berkas) : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel…………….... Kecamatan …………………………….. PUSKESMAS…………………………………. Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Atas bantuan Bapak/Ibu. terlampir kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada : Hari/tanggal Dusun/Desa : ……………………………. PT. : ……………………………. disampaikan terima kasih Kepala Puskesmas …………………… (Nama.

Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut. ……………………….. ………………….. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat 2..&#%’$%#’ " !" SERTIFIKASI HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS : Nomor Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan Puskesmas Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : : : : : : : : Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS yang kami hadiri. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS 3.2-02 2 . serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicua pada tanggal ……………………. di Dusun/Desa ………………… Kecamatan …………..2-02 Sertifikasi CLTS PT. Sanitarian/Petugas Sertifikasi (Nama dan NIP) PT. dengan ini kami nyatakan bahwa : 1.

...2-03 A 1 ....................................... : ................. : ........ demokratis dan partisipatif Lembaga ini bersifat bebas tidak terikat pada satu golongan.......... Ya Tidak …………….......&#%’$%#’ " !" PT........................... Ya Tidak 2 3 4 5 6 7 Fasilitator Masyarakat ……………………………………….......... atau keluarga Pengurus di Lembaga ini tidak memiliki catatan buruk terkait seperti penyalahgunaan keuangan......... PT.......... perbuatan pidana atau pelanggaran etika sosial Tidak ……………. Ya Tidak ……………................. NAMA LEMBAGA YANG ADA DI DESA NO KRITERIA …………… Ya 1 Lembaga tsb merupakan lembaga pimpinan kolektif (berbentuk dewan) masyarakat warga suatu desa/kelurahan Cakupan pelayanan lembaga tsb adalah seluruh desa/kelurahan Lembaga ini dibentuk oleh masyarakat sendiri dan bertanggung jawab kepada masyarakat jadi legitimasinya berada ditangan masyarakat Pemilihan anggota lembaga pimpinan kolektif ini dilakukan langsung oleh warga Pengambilan keputusan dlm lembaga tsb secara kolektif ...............2-03 A PENILAIAN KELEMBAGAAN YANG ADA DI DESA DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL : .... : . partai politik... kelompok..................2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT.............................................

Identifikasi lembaga keswadayaan masyarakat yang ada di desa. termasuk yang dibentuk dalam rangka suatu proyek atau program yang pernah dilaksanakan di desa. Isi dalam kolom dibawah kolom” Nama Lembaga Yang Ada di Desa” 2. maka perlu dilakukan pembentukan LKM. dimungkinkan untuk dilakukan penyempurnaan pada lembaga yang ada sehingga memenuhi seluruh kriteria.&#%’$%#’ " !" KETERANGAN: 1. 4. Namun. maka lembaga yang ada tidak memenuhi kriteria. PT. Kemudian isilah format diatas dengan cara penilaian bersama dan kesepakatan bersama. 3. Bilamana tidak ada sama sekali yang memenuhi kriteria. Bila terdapat jawaban “tidak” pada salah satu kriteria.2-03 A 2 .2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT.

.. : …………………………………. : …………………………………... Fasilitator Masyarakat Kepala Desa ……………………... Unit Pengaduan Masyarakat : …………………………………......2-03 B . Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi : …………………………………........ perempuan.. telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Lembaga Keswadayaan (LKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.... : ………………………………….. : ………………………………….&#%’$%#’ " !" PT.................. kaya dan miskin. Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan : …………………………………....2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT.... Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak) Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : ………………………………….... : ………………………………….... Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui............. laki-laki ……………. yang terdiri dari perempuan …………… orang... di Desa/Kel.... Susunan LKM terdiri dari dari: Pembina Koordinator LKM Anggota : …………………………………... tanggal ... orang dan dipimpin oleh …………………………………. .... laki-laki........... Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan …………... : …………………………………...... ………………………… PT......2-03B Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Pembentukan LKM Pada hari ini.... Susunan keanggotaan Lembaga Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.

………………………… PT....... Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan adalah sebagai berikut ... Total No.&#%’$%#’ " !" PT.. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.. perempuan..... Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka Menengah Program Air Minum. yang terdiri dari perempuan …………… orang... orang dan dipimpin oleh ………………………………….di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………....... kaya dan miskin. Rp Sumber dana Vol 20.2-04 1 ..tahun.2-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PJM ProAKSI Pada hari …………………. bulan……….. Rp Sumber dana Ket Mengetahui. tanggal……….... laki-laki ……………. Jenis Kegiatan Vol Rp Sumber dana Vol 2009 Rp Sumber dana Vol 20. laki-laki.2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT. Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM …………………….

........... orang dan dipimpin oleh ………………………………….... dan sarana Sanitasi adalah ……………………………………………………………...... laki-laki ……………... ………………………… PT.... ............... yang terdiri dari perempuan …………… orang............................ Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk: 1......2-04 2 ........... Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM ……………………..... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya..……………………………………………………… Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang tinggal di dusun: ..2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT.......... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun....... PELATIHAN DAN KESEHATAN Pada hari …………………...…………....... 3..tahun......... Dengan jumlah peserta keseluruhan ………........... perempuan... Pembangunan sarana air minum sistem :………………………………........... laki-laki................... Yang terdiri dari jumlah peserta laki-lak.... tanggal………........... Mengetahui..di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………......... 2..&#%’$%#’ " !" Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS. Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan ……………………………………................................... Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHS dilaksanakan melalui kegiatan:……………………………………………………………………….……............ dan peserta perempuan………………………………..... kaya dan miskin..........………… yang akan dilaksanakan secara : ... bulan………..

..............2-05 1 .. KECAMATAN : .&#%’$%#’ " !" PT......2-05 PERENCANAAN JANGKA MENENGAH PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM.... KESEHATAN DAN SANITASI (PJM Pro-AKSi) DESA/KELURAHAN :................ PT................................2-05 Format PJM ProAksi PT.......................................... KABUPATEN/KOTA :....

............................. Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut.... Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat.... telah selesai menyusun Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi).. Desa ....... Kami juga telah menyelesaikan Rencana Kerja Masyarakat yang diusulkan untuk dapat didanai dari program PAMSIMAS.2-05 Format PJM ProAksi PT..........&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT.. LKM . PT............... Kecamatan........... Buku ini menguraikan kebutuhan program yang dibutuhkan masyarakat desa... prasarana sanitasi dan kesehatan. .. 20............ kami masyarakat Desa ........2-05 2 .......... Kabupaten.... Penyusun.... untuk penyediaan air minum....................

pada balita/anak-anak bahkan orang dewasa.. pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi melalui pelatihan teknis.(isi dg nama desa). maka untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi......... Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pencemaran lingkungan akibat perilaku yang tidak bersih.. melalui kerjasama pada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) merencanakan program yang dapat menanggulangi kesenjangan penyediaan air minum dan sarana sanitasi serta meningkatkan kesehatan masyarakat.......... Program ini dibuat dengan melihat kondisi desa dan proyeksi kebutuhannya untuk masa jangka menengah sampai tahun.. Hal ini diduga karena tingkat kesehatan masyarakat masih rendah akibat terbatasnya fasilitas kesehatan diantaranya penyediaan air minum dan sanitasi serta kesadaran masyarakat terhadap pentingnya kesehatan. Dari permasalahan yang dihadapi masyarakat desa . 3.. Pendapatan masyarakat pada umumnya masih rendah..... yaitu. di semak-semak dan dan dihutan.. dll..dusun. PT. Penyediaan sarana sanitasi yang lebih memadai dengan. buang air besar di sungai.... Perubahan perilaku BAB di tempat terbuka/sungai menjadi dijamban dan peningkatan perilaku cuci tangan dengan air bersih dan sabun.... Latar Belakang Desa ...... Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pengambilan keputusan dan perencanaan yang melibatkan secara langsung kaum perempuan dan laki-laki.............. Mayoritas mata pencaharian masyarakat desa ... kelompok masyarakat mampu/kaya dan miskin.. dusun.. pengelola asministrasi keuangan........merupakan salah satu desa di Kecamatan ..2-05 3 .... Penyediaan air minum yang lebih berkualitas. Sebagian masyarakat masih melakukan kebiasaan buruk.. mandi dan mencuci di sungai.......1. mata pencaharian utama adalah.................. maka kami ingin meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup masyarakat melalui : 1. ..... Meningkatkan kapasitas kelembagaan dan masyarakat terhadap perencanaan...... 5.....yang terdiri atas ... sering terjadi penyakit ...... 4...... .....................2-05 Format PJM ProAksi PT... yaitu dusun...... adalah ... 2.....&#%’$%#’ " !" BAB I LATAR BELAKANG PROGRAM 1... dusun..... Masyarakat Desa. Di desa ...........

. dapat dilihat pada Tabel I-1 dan proyeksi penduduk dapat dilihat pada tabel I-2.2-05 4 ..2.. s.………... tahun .. Kependudukan Data kependudukan masyarakat desa ..&#%’$%#’ " !" 1....2-05 Format PJM ProAksi PT.. Data Penduduk Desa tahun ……….d ………….. Proyeksi Penduduk Desa......... No Dusun-Kampung Tahun 2001 2002 2003 2004 2005 Tingkat Pertumbuhan Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata) Sumber: Tabel I-2.d ………… Proyeksi Penduduk 2005 Sumber: Proyeksi No Dusun-Kampung 2006 2007 - 2008 - 2009 - 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT.....s. Tabel I-1.

....…..... Kondisi Sarana Sanitasi Sebagian besar masyarakat desa . Berikut adalah tabel kondisi Sarana Air Bersih di Desa …. Sehingga masyarakat memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mandi.2. dst teruskan informasi lainnya..(masukan informasi penyebabnya) . Kebiasaan masyarakat buang air besar di ... Kondisi Sarana Air Minum SUMUR GALI No Dusun-Kampung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) SUMUR BOR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) MATA AIR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) AIR HUJAN Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Sumber: Data Transect Walk - 1...&#%’$%#’ " !" 1. ..... · · · Jamban dengan tangki septik .. Lain-lain...... tidak mempunya sarana sanitasi yang memadai..... Kondisi Sarana Air Bersih Sebagian besar masyarakat sulit memperoleh air bersih maupun air minum untuk kebutuhan sehari-hari karena faktor ...... Sarana Air Minum dan Sanitasi 1..... dan juga untuk masak dan minum.............2-05 5 .... Kakus Cemplung. mencuci.....3. Sarana air bersih yang ada diantaranya adalah sumur........ . .. Sarana sanitasi yang telah ada saat ini adalah sebagai berikut...3. Tabel I-3..2-05 Format PJM ProAksi PT.3.......... (dijelaskan sesuai dengan kenyataan di lapangan) PT......1....

Kondisi Kesehatan Desa Kejadian Penyakit Nama Penyakit 2001 1 2 3 4 5 Sumber: 2002 2003 2004 PT. Kondisi Kesehatan Kondisi kesehatan masyarakat lima tahun terakhir yang ada di desa adalah sebagai berikut.3.2-05 6 .2-05 Format PJM ProAksi PT. Kondisi Sarana Sanitasi Desa DusunKampung Jamban Umum Jumlah (Unit) Sumber: Data Transect Walk Jamban Individu Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Kakus Cemplung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) No Tempat Terbuka (KK) Pemanfaat (KK) - 1. Tabel I-5.3.&#%’$%#’ " !" Tabel I-4.

60 liter/orang/hari . 30 liter/orang/hari .&#%’$%#’ " !" BAB II IDENTIFIKASI KEBUTUHAN 2.d 10 tahun .2-05 Format PJM ProAksi PT.2-05 7 .. 5 s. 1 s. § § § Jangka waktu proyeksi kebutuhan Jangka waktu pelaksanaan konstruksi Tingkat kebutuhan Air Minum o o o Sumur Perpipaan tanpa sambungan rumah Perpipaan dengan sambungan rumah .1. Proyeksi Kebutuhan Sarana Air Minum Proyeksi kebutuhan sarana penyediaan Air Minum direncanakan dengan membuat kriteria sebagai berikut. 90 liter/orang/hari Dengan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut: Tabel II-1.d 2013 No Dusun-Kampung Proyeksi Kebutuhan Air Minum (liter/detik) 2009 Sumber: 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT.. 2009 s.……….d 5 tahun . Kebutuhan Air Minum Desa. .

d 2012 No Dusun-Kampung Jamban Keluarga 2008 Sumber: 2009 2010 2011 2008 Jamban Sekolah 2009 2010 2011 Jamban Tempat Ibadah 2008 2009 2010 2011 PT.&#%’$%#’ " !" 2. Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s. Proyeksi Kebutuhan Sarana Sanitasi Proyeksi kebutuhan sarana sanitasi adalah sebagai berikut.2-05 Format PJM ProAksi PT.2-05 8 . Tabel II-2.2.

&#%’$%#’ " !"

BAB III PROGRAM JANGKA MENENGAH
2.1. Rencana Pembangunan Sarana
Sesuai dengan proyeksi kebutuhan, direncanakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan membangun sarana sebagai berikut; Tabel III-1; Rencana Pembangunan Sarana dan Sumber Dana (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22

Rencana Kegiatan Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit PELATIHAN Operasi & Pemeliharaan Keuangan Kewirausahaan Prinsip Koperasi

Sumber Dana PAMSIMAS Non-PAMSIMAS √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

9

&#%’$%#’ " !" 2.2. Rencana Pendanaan
Berikut adalah kebutuhan dana dan rencana pendanaannya; Tabel III-2; Rencana Pendanaan (Contoh)
No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 RENCANA KEGIATAN Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit Pelatihan a. Operasi & Pemeliharaan b. Keuangan c. Kewirausahaan d. Prinsip Koperasi Jumlah PJM Pro AKSi 50,000,000 200,000,000 250,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 20,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 20,000,000 35,000,000 20,000,000 20,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 1,028,000,000 100,000,000 75,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 10,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 10,000,000 25,000,000 10,000,000 15,000,000 SUMBER DANA PAMSIMAS NON-PAMSIMAS 15,000,000

10,000,000

10,000,000 10,000,000 10,000,000 5,000,000 2,000,000 2,000,000

274,000,000

2,000,000 2,000,000 444,000,000

2.3. Jadual
Sesuai dengan rencana pemenuhan kebutuhan, maka rencana Jadual dapat dilihat pada halaman berikut.

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

10

&#%’$%#’ " !"

PT.2-06
LAMBANG KABUPATEN/ KOTA

Pemerintah Kabupaten/Kota ..........

LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PENYUSUNAN PJM PROAKSI
(Buku I)

PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Masyarakat)

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun

: : : :

Bappenas

Departemen Pekerjaan Umum

Departemen Kesehatan

Departemen Dalam Negeri

Departemen Pendidikan Nasional

PT.2-06 Format RKM Buku I

PT.2-06

1

........... Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota ….......................) (…………………........... ........&#%’$%#’ " !" LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PJM PROAKSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan......2-06 Format RKM Buku I PT.........................................……. Diketahui....……... Konsultan WSE Konsultan HH (…………………..... .........................) Disetujui.............. …………………....... ………………… ) PT........................2-06 2 ..............................) (…………………....……... ……………… ) Disahkan............. Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP..... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan (………………………………) Camat Kec.........) Koordinator Fasilitator Diperiksa...) (....................... .................................................... : : : : : ........................... ( NIP.…….............. (……………………….

... Desa/ Kelurahan. Kabupaten......... (………………………...... yang merupakan bagian dari RPJM Desa/Kelurahan... Kecamatan... Koordinator LKM Desa/Kelurahan.......... Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)..........2-06 3 ................ kesehatan dan sanitasi (PJM ProAKSI)......... 20..... Hasil proses tersebut kemudian disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah program air minum.. miskin.........2-06 Format RKM Buku I PT.. Penyusun............ penyusunan Laporan Hasil Identifikasi Masalah-Analisis Situasi dan PJM ProAKSI di desa....... dapat terselesaikan dengan baik...&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT............) PT...... laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat..... Proses identifikasi masalah dan analisis situasi telah dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya...........

seperti jarak dari ibukota kecamatan dan kabupaten.2-06 4 . proses pembentukan LKM. sosial-ekonomi masyarakat. PT. 1. penyusunan PJM ProAksi.1 Latar Belakang Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program.2-06 Format RKM Buku I PT. proses IMAS. dll.3 Profil Desa Jelaskan secara singkat kondisi desa.2 Tujuan Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses IMAS.&#%’$%#’ " !" BAB I PENDAHULUAN 1. dan lain-lain di desa/ kelurahan 1. sarana dan prasarana yang ada. topografi.

2. Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan Dusun/RW (1) (2) Jumlah Penduduk Laki-laki Perempua n Jumlah Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk) Kaya Menengah Miskin Jumlah (3) (4) (5) (6) (7) (8) Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki. Jumlah Penduduk dan Akses Awal Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Jumlah Dusun/RW 1 1.1. DATA DAN INFORMASI MASYARAKAT 1. sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. sesuai dusun/RW Penduduk (jiwa) 2 Rumah Tangga (rumah/kk) 3 Rumah tangga yang mempunyai akses awal Sarana air minum Sarana sanitasi (rumah/kk) (rumah/kk) 4 5 PT. sesuai dusun masing-masing Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan.&#%’$%#’ " !" BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI 1. sesuai dusun/RW Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi.2-06 Format RKM Buku I PT. Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan.2-06 5 .2. 3. menurut data Pemetaan Sosial 1.

...2-06 Format RKM Buku I PT.. (sebutkan) Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi jumlah fasilitas kesehatan Kolom (3) : diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan Jumlah (2) Lokasi (3) 1........4.... Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Jumlah Siswa Nama Sekolah (1) Lakilaki (2) Perempuan (3) Jumlah (4) Jumlah Sarana Sanitasi Jamban (5) Tempat Cuci Tangan (6) Tempat Sampah (7) Jumlah Sarana Air Minum (8) Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan Kolom (2) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah Kolom (3) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (4) : diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah Kolom (5) : diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah Kolom (6) : diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (7) : diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah Kolom (8) : diisi jumlah sarana air minum yang ada di masing-masing sekolah PT.3...&#%’$%#’ " !" 1...2-06 6 .. Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Fasilitas kesehatan (1) Puskesmas Puskesmas pembantu Pos Bersalin Posyandu Lainnya:...

Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut. diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut. C. Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) : PT.2-06 7 . dan peningkatan kapasitas masyarakat.2-06 Format RKM Buku I PT. Kesehatan dan Kapasitas Masyarakat. bambu. dll). misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali. akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM. Perilaku Kesehatan Kapasitas masyarakat D. diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut. Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya. meliputi : air minum. diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M. kesehatan dan sanitasi. Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”. Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI. yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). Sanitasi. diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana). L/P. diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut. tua/muda). Air Minum Sanitasi B.&#%’$%#’ " !" 2. dll). pemecahannya dan potensi yang dimiliki desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannya KELOMPOK MASYARAKAT YANG MENGHADAPI MASALAH (2) LOKASI TERJADI MASALAH (3) FAKTOR YANG MENYEBABKAN TERJADINYA MASALAH (4) UPAYA YANG INGIN MASYARAKAT LAKUKAN UNTUK PENINGKATAN (5) POTENSI MASYARAKAT UNTUK UPAYA PERBAIKAN/ PENINGKATAN (6) MASALAH (1) A. IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi dengan MPA-PHAST terkait masalah Air Minum. sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil.

pemicuan. Lembar catatan dan skoring MPA-PHAST Peta Sosial Photo-photo Dokumentasi Daftar hadir seluruh kegiatan yang telah dilegalisasi oleh aparat desa/kelurahan Berita Acara Pleno I-IV : Pleno IMAS. serta hasil pemilihan opsi kegiatan yang akan dituangkan dalam dokumen RKM Pamsimas. Pleno Pembentukan LKM. 5. terbentuknya Natural Leaders/Tokoh Informal. 3. jadwal komitmen untuk terbebas kondisi BAB sembarangan. Pleno PJM ProAKSI/Opsi dan Pleno RKM 7. VI.2-06 Format RKM Buku I PT. Kesehatan dan Sanitasi dalam 5 tahun ke depan. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) PJM ProAKSI adalah rangkuman hasil IMAS dan Rencana Target Pembangunan dan Kegiatan Air Minum. Kesehatan dan Sanitasi. dan Pelatihan Masyarakat Uraikan tentang proses pemilihan opsi di masyarakat sampai di pleno tingkat desa.&#%’$%#’ " !" III. lokasi dan waktu pemicuan · Hasil kegiatan pemicuan (jumlah keluarga yang terpicu. Ringkasan pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi menggunakan MPA dan PHAST Waktu Tanggal Mulai Selesai Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok diskusi Jumlah peserta Perempuan Lakilaki Total IV. Dokumen PJM ProAksi PT. 4. Lampiran 1. Proses Pemicuan Perubahan Perilaku Buang Air Besar (CLTS) Uraikan tentang proses pemicuan yang telah dilakukan : · Rangkaian kegiatan pemicuan (mulai dari perkenalan. VII. analisis sampai RTL masyarakat) · Jumlah masyarakat yang hadir. 6. V. serta kesepakatan-kesepakatan yang dibuat lainnya) Hasil Pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS Uraikan tentang proses pembentukan LKM dan Satlak PAMSIMAS yang telah dilakukan: · Rangkaian kegiatan pembentukan LKM dan SatLak Pamsimas (mulai dari proses pemilihan tingkat dusun/RW sampai dengan pemilihan tingkat desa Hasil Perumusan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum. 2. Proses dan Hasil Pemilihan Opsi Kegiatan Penyediaan Air Minum. Format ProAKSI terlampir.2-06 8 .

. ……………………….PAMSIMAS 2012 PT.. RENCANA KERJA MASYARAKAT (BUKU II) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun : : : : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota….2-06 i .

.... ( NIP....................... .... ……………… ) Disahkan............... Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP................2-06 ii ................................................................. Konsultan WSS Konsultan HH (………………….....) Disetujui..................) (………………….. ………………… PT.........................2-06 Format RKM Buku II ) PT........ : : : : : ..……..............PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………... (………………………………) (... …………………...............) Konsultan Pemberdayaan Diperiksa...……................ Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota ….……............) (…………………........... LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan....... ...........) Camat Kec................................................. .........……........... (……………………….............. Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan Diketahui...

...........Tanggal : ... Atas Nama Masyarakat Desa/Kelurahan .................................................................................... atas nama masyarakat: Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota : .................. (………………………................................................) (....... ................ Koordinator LKM (..................................................................................................... Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan yang diadakan pada bulan..............……........ SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini.............................. ........ LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Ketua Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS......... Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada DPMU untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya........................................... ................................... : .........................................Nomor : .............. : ..................................................... tahun.................................Tanggal : ......... ..... Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS : ......................................... untuk mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan PAMSIMAS (SPMKP) dengan surat... 2...... Kepala Desa/Kelurahan................2-06 iii ....) Mengetahui............... Dan telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS dengan SK Bupati/Walikota .............Mulai Tanggal : ............. Nomor Tanggal : : ............................2-06 Format RKM Buku II PT................... 3............................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………........................................................Nomor : ........Selesai Tanggal : ..... 3..........................) PT...............

...........2-06 iv ................ Kecamatan. serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat................ Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi.. LKM.... Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya........ Penyusun...2-06 Format RKM Buku II PT............... penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di Desa/Kelurahan... miskin.... dapat terselesaikan dengan baik. Kabupaten..........PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………... 20.............. laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat....... Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini.......... Desa/Kelurahan.. PT... KATA PENGANTAR Contoh: Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT.................

...............2-06 v ................ 5 BAB 3...... RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL ................................3 PENDAHULUAN. 13 8... 1 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT ........................ 12 BAB 8......................................................................................................2-06 Format RKM Buku II PT. 2 2.............. 10 BAB 6............................................................................................ 15 PT................................................................................................ DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT ......................................................................................... DAFTAR ISI RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ...............................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………............................. 1.. 11 6.......................1 1..........................................................................................1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH .................................................................................................... RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT..................................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II ..............................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN ....................................................................... 2 2.................. 13 8..................................................... 9 BAB 5................. 1 TUJUAN ................ JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS ............................................................ RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL.......... 11 BAB 7................................................................................................ 13 BAB 9............................................. 2 ATAU 2...................................................................................................................2 Badan Pengelola ............................................................................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I ................................................. 6 BAB 4...... 6 3.............. 4 2...........3 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM ......................................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT .............................. 11 6.....................................................................vi BAB 1................................................................1 Pendanaan Kegiatan ........................ 1 LATAR BELAKANG ............... 6 3............ 1 BAB 2...... RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT.................. 14 BAB 10.........1...........................2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL .................................2 1...............................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH ...... REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM ................................................................................................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN ................................................................ RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT ........................................1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN ...

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM 1. Data awal komunitas
Miskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) Jumlah rumah tangga (kk) Akses awal kepada air minum (kk) Akses awal kepada sanitasi (kk)

: : : :

INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS 2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan
Sumber : Mata air Air permukaan Kapasitas sumber : Jenis sistem : Bila perpipaan, sistemnya : Kebutuhan air : Kapasitas sistem : Perpipaan Gravitasi
Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam

Air Hujan Liter/detik Non perpipaan Pompa Liter/detik Liter/detik Keduanya Keduanya

3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (akses awal ditambah rencana dari Pamsimas)
Sistem perpipaan Miskin : Menengah : Kaya : Jumlah : KK KK KK KK Sistem non-perpipaan KK KK KK KK Total KK KK KK KK

4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan
Jenis sarana Sumur Gali Sumur Bor Penampungan Air Hujan Jumlah Jenis sarana Penangkap Mata Air Kran Umum Hidran Umum Jumlah

5. Jumlah Sarana Sanitasi Komunal (khusus untuk Peri Urban) dan Sekolah yang Diusulkan
Jenis sarana Jamban Komunal Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan Jumlah

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vi

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

6. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai RTL CLTS
Miskin Total : Waktu pencapaian 100% Free Open Defecation: Tahun Menengah Kaya Total

7. Biaya RKM (dalam juta rupiah)
Komponen RKM I Biaya Operasional Satlak Penyediaan Air Minum Pelatihan Satlak dan Masyarakat Sub Total RKM II Sanitasi Sekolah/ Institusi Peningkatan PHS § Masyarakat § Sekolah Pelatihan BPS dan Masyarakat Sub Total TOTAL BLM APBD Masyarakat (tunai) Sub-total (tunai) Masyarakat (in-kind) Total

8. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM
Kategori biaya Nilai penyusutan : Upah tenaga : Pemeliharaan : Listrik : § Abonemen § Pemakaian Bahan bakar & Pelumas : Bahan kimia : Lainnya: ................sebutkan Beban biaya rata-rata: Rata-rata harga air : Rencana Sistem Iuran : Sama rata Rp/KK/bulan Rp/m3 Berdasarkan pemakaian air Tahunan (dalam ribu rupiah) Bulanan (dalam rupiah)

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vii

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program, proses perencanaan kegiatan oleh masyarakat, dan latar belakang diusulkannya pembangunan sarana air minum, kesehatan, dan sanitasi di desa/ kelurahan. 1.2 TUJUAN

Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program PAMSIMAS, yaitu penyediaan SAM, PHBS, sanitasi, dan pelatihan masyarakat. 1.3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT

Uraikan dan gambarkan struktur, nama anggota LKM, serta tugas dan tanggungjawab.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

1

antara lain: administrasi dan keuangan.(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan.1. kualitas air. 2.2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I 2. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan 2. ketinggian.1 Jenis Pelatihan Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Peserta Kaya L (4) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I.2-06 Format RKM Buku II PT. PT..PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….(6). debit.1. resiko pencemaran dan lainlain. BAB 2.3 Rencana Pelaksanaan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4). Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.2-06 2 .1.. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2. letak.(5).(7).1.(9).2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN 2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan Jelaskan sumber air yang digunakan. 2.(8).

(kode skor M1. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. (kode skor M1.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.1 dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.2-06 3 .2. 2.3 Rencana Penyediaan Sarana Air Minum yang akan Dibangun di Sekolah Uraikan rencana penyediaan sarana air minum yang akan diberikan ke sekolah. Perencanaan ini harus terintegrasi dengan SPAM desa Contoh Tabel Nama Sekolah (1) Jenis sarana air minum yang direncanakan (2) Jumlah sarana air minum yang direncanakan (3) Jumlah Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : diisi dengan nama sekolah yang masuk dalam perencanaan diisi dengan jenis sarana air minum yang direncanakan akan dibangun diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan akan dibangun PT. yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat Akses Saat Ini Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan SAM Jenis Sarana Air Minum yang direncanakan (10) Jumlah Sarana yang direncanakan (11) Contoh Tabel Lokasi (Dusun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Cara pengisian Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : : : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. HU. 2. Misal: KU. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2-06 Format RKM Buku II PT. (kode skor M1. SGL.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.2. dsb.

.2-06 Format RKM Buku II PT. (kode skor M8. (kode skor M8.2.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. ATAU 2.1S dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2. 2.2.2 Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan Dibangun di Masyarakat Rumah Tangga Tanpa Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Lokasi (Dusun) Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (10) Jumlah Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (11) Contoh Tabel (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan sarana sanitasi komunal Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. 2. 2.2.5 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……. (kode skor M8.2. 2. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2-06 4 .2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN 2..6 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……..4 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….1 Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal yang Direncanakan Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM PT.

2-06 5 ..3 2.3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan.5 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….4 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2. 2.2-06 Format RKM Buku II PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang terkait dengan kebutuhan LKM (Satlak Pamsimas) dalam mengelola kegiatan Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… PT. 2.3.2.3. Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.1 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM Kegiatan LKM (Satlak Pamsimas) dalam Pengelolaan Kegiatan RKM Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab LKM dan atau Satlak Pamsimas dalam mendukung pelaksanaan kegiatan Pamsimas di desanya. diisi dengan jumlah sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.2. 2.

PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….3 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ………. 3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH 3.2.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun Contoh Tabel Jenis Sarana (1) Jamban Guru Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas Kolom (5) : diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud Jumlah Sarana yang Ada Saat Ini (2) Kualitas Sarana yang Ada (Baik/Tidak Baik) (3) Jumlah Sarana yang akan Dibangun (4) Keterangan (5) 3. BAB 3.2-06 6 . Masyarakat Pelaksana (8) B.2-06 Format RKM Buku II PT. Sekolah PT.2 3.1.1.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan Sekolah Tujuan Kegiatan (2) Sasaran Kegiatan (3) Lokasi kegiatan (4) Frekuensi kegiatan (5) Waktu Implementasi (6) Bahan dan media yang digunakan (7) Contoh Tabel Jenis Kegiatan (1) A.1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II 3.

2 3. Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS. diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan. diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. diisi dengan bahan dan media yang digunakan dalam kegiatan tersebut.3 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3. guru UKS. misal: 1x seminggu.(7).(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan.3 3. dst. teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal.2-06 7 . 1x sebulan. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan PT. dsb Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4).1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA Jenis Pelatihan Peserta Kaya L (4) Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program.(5).PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola. Misal: bidan desa.2.(9).2.(8).3.(6). dll. dan perilaku hidup sehat lainnya diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu.2-06 Format RKM Buku II PT. CTPS. 3.

3.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …. 3..2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….3 Rencana Pelaksanaan Pelatihan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya.2-06 8 .3.. PT.2-06 Format RKM Buku II PT.3.

yaitu Pelatihan untuk Satlak dan masyarakat.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 9 . serta Operasional LKM diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6) diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) untuk masing-masing komponen kegiatan PT. (1) Kegiatan (2) Jumlah Biaya (3) Bantuan Langsung Masyarakat (4) APBD (5) Kontribusi Masyarakat (6) RKM I 1 2 3 RKM II 1 2 3 Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : : jelas diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah.2-06 Format RKM Buku II PT. Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal. Peningkatan PHS di masyarakat dan sekolah. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) Contoh tabel Sumber dana No. BAB 4.

2-06 Format RKM Buku II PT. Jenis kegiatan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 23 4 1 2 34 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 34 PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatan Waktu pelaksanaan (Bulan ke-) No.2-06 10 . BAB 5.

terutama bagi masyarakat adat/ indegeneous people.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. dan sebagainya. BAB 6. Sebagai contoh dalam perencanaan ini sudah harus mempertimbangkan perlindungan terhadap sumber air.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN Uraian tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. 6. yang menggambarkan tentang kondisi kesetaraan gender dan sosial di masyarakat (dapat dilihat dari hasil IMAS). Sehingga dapat diketahui cara untuk meningkatkan partisipasi perempuan dan orang miskin dalam kegiatan Pamsimas. PT.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 11 . jalur pipa sesedikit mungkin menimbulkan gangguan pada lahan tumbuh-tumbuhan dan atau hutan.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL Uraian tentang analisis terhadap gender dan sosial di masyarakat. dan sebagainya. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 6. Uraian ini berdasarkan hasil penapisan lingkungan menggunakan Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (dapat dilihat pada Modul Pelatihan TFM tentang Pengamatan dan Pengelolaan Lingkungan).

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 7. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT
Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan ini sekurangnya menguraikan tentang: · · · Bagaimana monitoring tersebut dilakukan oleh masyarakat Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring tersebut dilaksanakan

Contoh tabel
Indikator monitoring (1) Cara melaksanakan monitoring (2) Pelaku/ pelaksana monitoring (3) Waktu melakukan monitoring (4)

Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) : : :

berisi indikator monitoring dari kegiatan-kegiatan yang direncanakan sebagai hal yang mudah untuk diukur dan dilaksanakan. Indikator-indikator monitoring tersebut harus dikaitkan dengan tujuan dari kegiatan dalam RKM. diisikan dengan bagaimana monitoring tersebut dilakukan, termasuk didalamnya keterangan tentang instrumen yang digunakan. Sebagai contoh: untuk memonitor perkembangan jumlah jamban keluarga, masyarakat dapat menggunakan instrumen peta sosial yang sudah ada. diisikan dengan siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut. diisikan dengan waktu maupun frekuensi monitoring tersebut dilakukan.

Uraikan pula tentang rencana pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan dalam RKM, dimana hal ini merupakan tanggungjawab LKM (Satlak Pamsimas) kepada masyarakat. Pelaporan tersebut dapat disampaikan dalam forum pertemuan LKM dan Masyarakat, dan informasinya diberikan pada Papan Informasi Program yang ada di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

12

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL, DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT
Setelah implementasi program selesai dilakukan, masyarakat secara swadaya akan melakukan kegiatan operasional dan pemeliharaan (O&P) sarana, dan pengembangan terhadap sarana yang ada, serta melanjutkan kegiatan-kegiatan untuk mendukung peningkatan perilaku sehat di masyarakat. Untuk melaksanakan kegiatan tersebut maka dibutuhkan suatu perencanaan biaya (pendanaan) dan suatu badan pengelola, yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 8.1 PENDANAAN KEGIATAN Sumber dana O&P berasal dari masyarakat berupa iuran penggunaan air yang ditentukan berdasarkan kesepakatan masyarakat melalui musyawarah desa. Kebutuhan biaya O&P didasarkan atas biaya riil untuk kegiatan O&P, dimana cara perhitungan untuk menentukan Iuran Penggunaan Air sesuai dengan Materi Teknis O&P Sarana Air Minum. Uraikan cara perhitungan dan besar iuran (harga air) yang diperlukan untuk O&P sarana air minum di desa. 8.2 BADAN PENGELOLA Agar pelaksanaan O&P sarana dan kegiatan lain dapat berjalan lancar maka diperlukan suatu organisasi untuk mengelola sarana air minum dan atau sanitasi yang telah dibangun serta kegiatan lain seperti kesehatan. Organisasi ini disebut dengan Badan Pengelola. Badan Pengelola pada dasarnya adalah Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak PAMSIMAS) yang pada saat pelaksanaan Program berfungsi sebagai pengelola Program di masyarakat yang kemudian berubah fungsi untuk mengoperasionalkan dan memelihara sarana, serta menyinambungkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan. Uraikan tentang Badan Pengelola yang dibentuk untuk mengelola kegiatan pasca implementasi Pamsimas di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

13

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 9. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

Uraikan tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM, dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.

DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA
No PAKET PEKERJAAN URAIAN/ MATERIAL Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan

1 2 3.

PAKET …………….. PAKET ……………. PAKET ……………..

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

14

2-06 Format RKM Buku II PT. dan ditunjukkan pada Lampiran …. 2. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT Uraian tentang bentuk kontribusi yang dikumpulkan oleh masyarakat 1.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. PT. Dibuktikan dengan rekening bank yang dilampirkan. · Mengumpulkan uang tunai dengan cara diangsur agar tidak memberatkan. Kontribusi Uang Tunai (Cash) Kontribusi dalam bentuk uang tunai dibuktikan dengan daftar keluarga yang memberikan kontribusi tersebut dengan Format “Daftar Kontribusi Tunai” seperti contoh terlampir dan disimpan oleh LKM. Sebagai contoh untuk pengumpulan kontribusi uang tunai dapat dilakukan antara lain dengan cara : · Mengumpulkan hasil bumi (pertanian) kepada anggota LKM untuk kemudian dijual. Uraikan pula tentang tata cara pengumpulan kontribusi sesuai dengan karakteristik mata pencaharian dari masyarakat desa yang bersangkutan.2-06 15 . Kontribusi Natura (In Kind) Kontribusi dalam bentuk natura dibuktikan dengan menggunakan format “Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura “ seperti contoh terlampir. BAB 10.

2-06 16 . 7. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. LAMPIRAN RKM 1. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. Copy SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi Komunal. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. 9. 3. 6. 2. dsb) RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. serta Surat Perjanjian ) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber Air Lembar Pengecekan Penapisan Lingkungan Lembar Pengecekan Pengelolaan Lingkungan 5. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. 5. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. 6. 4. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal.2-06 Format RKM Buku II PT. 2. 8. 4. Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) 13. Pelatihan Badan Pengelola) Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah. 10. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. 5. 4. Surat Pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind/ natura (16%) PT. Pelatihan Badan Pengelola) Jadwal Kegiatan dalam RKM (Dibuat terpisah untuk: 1. Operasional LKM. 3. Surat/Akta Notaris tentang Pengesahan LKM 11. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan Masyarakat untuk Stop BABS 12. 2. 3.

Contoh Lampiran 4..PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. RINCIAN ANGGARAN BIAYA KEGIATAN …………….2-06 17 .2-06 Format RKM Buku II PT. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Unit Satuan Volume Kegiatan Unit Cost Jumlah Biaya Sumber Dana Hibah Kontribusi Sasaran Lokasi Pelaksana PT.

2-06 18 .) (……………………. Contoh Lampiran 5. Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (…………………. JADWAL KEGIATAN ……….2-06 Format RKM Buku II PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….) PT. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) KEGIATAN VOLUME BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mengetahui.

........2-06 19 .... DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI DESA/KELURAHAN ..2-06 Format RKM Buku II PT.......................... Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (................... KEC ........................) PT..............) (…………………………….... Besarnya kontribusi (Rp) Tanda tangan/cap jempol No Nama Alamat Jenis kelamin Mengetahui....PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

....... Fasilitator Masyarakat (.. DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND DESA/KELURAHAN ..... Contoh Lampiran 13.. KEC ................... No Nama Alamat Jenis kelamin Jenis kontribusi Volume Satuan Waktu Kontribusi Tanda tangan/cap jempol Mengetahui......) PT............) Satlak Pamsimas (……………………………..PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….......2-06 Format RKM Buku II PT........................2-06 20 .................

... perempuan......2-07 BA Pertemuan Pleno Membahas RKM PT. bulan………. laki-laki. laki-laki ……………..di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………. kaya dan miskin..tahun... yang terdiri dari perempuan …………… orang. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut : TOTAL PEMBIAYAAN RKM Kegiatan Pelatihan Satlak/ Masyarakat Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah Pembangunan Sanitasi masyarakat komunal (untuk perkotaan) Pembangunan sarana sanitasi di sekolah Kegiatan PHBS di masyarakat dan Sekolah Pelatihan BP/ Masyarakat Biaya Operasional LKM Sumber Dana Hibah Kontribusi Total Mengetahui.. Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM …………………….&#%’$%#’ " !" PT.. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.. tanggal………. orang dan dipimpin oleh …………………………………... ………………………… PT.2-07 ....2-07 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pada hari …………………....

. Nama :……………………………. TKK PAMSIMAS Kabupaten …………………… …………………………………. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… 1. Kecamatan ………………. ………………………………… ………… ………………………. :……………………………. maka dinyatakan bahwa hasil evaluasi terhadap penawaran harga tersebut adalah wajar. Nama 5.. : …………………………………. . BERITA ACARA PERSETUJUAN EVALUASI PENAWARAN HARGA : …………………. 3. RKM desa. 6. Nama 2. 4.. …………………………………….. Menyetujui . …….2-08 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. dengan nilai total penawaran sebesar Rp. : …………………………… Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan : ………………………………….2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT. …………… Kecamatan ………. ……………………………………. 2.. . Nama 4. : …………………………………. ……………………………………. Nomor Lampiran : Tabel-Tabel Penawaran Harga Pada hari ini …………. Nama 3.&#%’$%#’ " !" PT. (……. …………………………………. Demikian Berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya …………………………………. ………………………………… ………………………………….. (……………………………………) PT.. : …………………………………. Dengan ini telah melakukan pemeriksaan dan penelitian secara bersama-sama terhadap harga penawaran dalam. : …………………………….. 5. : ………………………………….) yaitu dengan membandingkan harga di 3 (tiga) toko yang berlokasi di …………… sebagaimana dinyatakan dalam lampiran ini.. …………………………………….. ……………………………………. ……………………………………. : ……………………………..2-08 1 . 2009 Tim Evaluasi ………………………… 1. Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi harga penawaran terhadap Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ……….

2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT. Nama 3. : ……………….&#%’$%#’ " !" TABEL PERBANDINGAN HARGA Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : No. Nama : ………………. PT. ………… …………. …………. : ………………. RAB Proyek Jenis Ukuran : : : : Persentase Perbedaan Harga No Uraian Pekerjaan Harga satuan Bahan Satuan Toko Pemasok KTR Tim Evaluasi : 1. Nama 2.2-08 2 . Nama 5. : ………………. Nama 4. : ………………. ………… ………….

&#%’$%#’ " !" PT.2-09 (hanya diisi oleh Tim Evaluasi RKM) INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional .

2-09 1 .2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.&#%’$%#’ " !! INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN : KABUPATEN : KECAMATAN : DESA : NAMA LKM : NILAI RKM (Rp) : PT.

5.2-09 2 . Menguraikan Pengamanan lingkungan dan Pengamanan Sosial RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OELH MASYARAKAT (Bab VII). 2.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. kesehatan dan sanitasi. 4. Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pembangunan sarana sanitasi di sekolah. RINGKASAN RKM PENDAHULUAN (Bab I). Rancangan rinci kegiatan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat dan sekolah serta Rancangan rinci kegiatan pelatihan untuk badan pengelola REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM (Bab IV). Menguraikan cara perhitngan dan besar iuran serta rencana pembentukan Badan Pengelola RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT (Bab IX) RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT (Bab X).&#%’$%#’ I. Menguraikan tentang tata cara pengumpulan kontribusi masyarakat 3. Menguraikan Rekapitulasi Kegiatan dan Pembiayaan RKM I dan RKM II JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS (Bab V). 11. PT. 7. URAIAN KELENGKAPAN Ada Tidak ada HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI PROSES PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) HASIL PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. 6. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) PROSES DAN HASIL PEMILIHAN OPSI LAMPIRAN : Ringkasan Pelaksanaan IMAS Lembar Catatan dan Skoring MPA dan PHAST Peta Sosial Daftar Hadir setiap kegiatan Berita Acara Pleno I-IV yang telah ditandatangani oleh Kepala Desa/Kelurahan Dokumen PJM ProAKSI Foto-foto Kegiatan Buku II 1. Menguraikan jadwal pelaksnaaan dari seluruh kegiatan Pamsimas yang diusulkan masyarakat RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL (Bab VI). 2. Menguraikan Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan dan rencana pelaporan oleh LKM kepada masyarakat RENCANA KEGIATAN PENGORPERASIOAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT (Bab VIII). CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RKM " !! No Buku I 1. sanitasi komunal di masyarakat peri urban serta Rencana kegiatan operasional LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II (Bab III). 10. 3. Menguraikan latar belakang diusulkannya pembangunan SAM. Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat dan Rancangan rinci kegiatan penyediaan sarana air minum. 8. 6. 9. 4. 5. Tujuan dan Organisasi LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I (Bab II).

2-09 3 .&#%’$%#’ " !! KELENGKAPAN Ada Tidak ada No Lampiran : URAIAN Copy SK Bupati tentang Penentapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SAM atau Sanitasi Komunal) RAB : Operasional LKM.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. PT. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. dan Pelatihan Badan Pengelola Jadwal Kegiatan : Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan. dan Pelatihan Badan Pengelola Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan surat ijin penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber air Akta Notaris tentang Pengesahan LKM Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan masyarakat untuk STOP BAB Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) Surat pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind (16%) 12. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal.

KEMAJUAN KEGIATAN PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. terbagi atas laki-laki dan perempuan) · Tabel Akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi · Tabel ringkasan hasil IMAS (terkait masalah air minum. Spesifikasi Teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan PT. pembukuan dan pengelolaan keuangan. PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM SANITASI KOMUNAL Telah mencantumkan tabel rencana kegiatan pelatihan yang berisi : · Jenis pelatihan · Tujuan pelatihan · Jumlah Peserta · Pelaksana · Waktu Jadwal Pelatihan · Tempat pelaksanaan Minimal merencanakan pelatihan terkait : · Untuk RKM I : Konstruksi sarana air minum/sanitasi. 4. sanitasi. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) BUKU II 1.PAMSIMAS 2011 II. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2. · Rencana penerima manfaat yang diklasifikasikan sesuai dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dengan prioritas masyarakat miskin · Tabel perhitungan kebutuhan air dan ketersediaan sumber (untuk sistem perpipaan termasuk perhitungan kebutuhan pipa dan diameter pipa). dan pengadaan barang dan jasa · Untuk RKM II : operasional dan pemeliharaan sarana air minum (O&M) untuk badan pengelola Peserta pelatihan memperlihatkan komposisi yang seimbang antara laki-lakiperempuan dan kaya-miskin Perencanaan Rinci SAM · Akses pelayanan diperhitungkan 15 tahun yang akan datang. 3. No BUKU I 1.2-09 4 . kesehatan dan kapasitas masyarakat) Mencantumkan tabel yang menggambar perkembangan hasil pemciuan perubahan perilaku buang air besar (Progres CLTS) Mencantumkan Struktur LKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin Melampirkan dokumen PJM Proaksi untuk 5 tahun HASIL CATATAN/KOMENTAR 2. HASIL IMAS LEMBAR EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Telah mencantumkan : · Tabel jumlah penduduk (dibedakan tiap dusun.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.

Dibedakan antara jamban laki-laki dan untuk perempuan.2-09 5 . yaitu : · Peningkatan perilaku buang air besar (Stop BABS) · Peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun · Peningkatan perilaku lainnya Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat HASIL CATATAN/KOMENTAR 3.PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Gambar sistem sarana air minum (termasuk gambar detail) : Dilengkapi gambar jaringan perpipaan (unt sistem Perpipaan) dan penempatan sarana air minum untuk Non perpipaan Jadwal pelaksanaan SAM & S : Kesesuainan progress fisik yang direncanakan dengan jadwal penarikan Termyn terkait dengan aturan yang berlaku Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan Perencanaan Rinci Sarana Sanitasi : · Dilengkapi dengan perencanaan SPAL · Jumlah jamban yang direncanakan disesuaikan dengan jumlah murid di setiap sekolah atau jumlah pengguna ditempat umum. KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH PT. § Tidak membuat siswa mengantri dalam waktu yang lama untuk cuci tangan § Kapasitas tempat penampungan air (bila menggunakan wadah/ember). tidak membuat siswa harus menunggu karena air habis § Ketinggian tempat cuci tangan harus disesuikan dengan ketinggian murid rata-rata § Bila menggunakan tempat cuci tangan yang langsung dihubungkan dengan perpipaan (tanpa wadah) kontinuitas dari pemenuhan kebutuhan air bersih harus selalu terjaga.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. Perencanaan Tempat cuci tangan harus disesuaikan dengan jumlah murid yang ada dengan memperimbangkan : § Telah memperhitungkan pemenuhan kebutuhan air untuk tempat cuci tangan. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH/INSTITUSI UMUM (JAMBAN DAN SARANA CUCI TANGAN) 4. Spesifikasi Teknis Gambar Teknik Sarana Sanitasi Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana sanitasi yang direncanakan Minimal mencantumkan perencanaan untuk perilaku.

REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 6.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. APBD dan Kontribusi Masyarakat) Mencantumkan Matriks Jadwal pelaksanaan dari kegiatan yang diusulkan. adanya perencanaan untuk perlindungan sumber air. RENCANA/JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING KEGIATAN PT. 7. waktu pelaksanaan kegiatan. misal : perencanaan untuk membuat papan infomasi dan papan proyek HASIL CATATAN/KOMENTAR 5. Mencantumkan tabel Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) yang terdiri dari : · Jenis Kegiatan · Jumlah biaya · Sumber Dana (terbagi atas Bantuan Langsung Masyarakat. · Semua materi komunikasi (bahan dan media) yang direncanakan menggunakan materi yang mudah dibuat dan sesuai dengan potensi yang dimiliki masyarakat setempat dan bisa efektif untuk merubah perilaku buruk menjadi perilaku baik Tatanan atau lingkup kegiatan minimal meliputi 3 hal yaitu: masyarakat umum/rmh tangga. Menguraikan tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. sekolah dan sarana ibadah Rencana kegiatan terkait kesehatan yang membutuhkan biaya harus jelas disebutkan besaran biaya dan sumbernya. JADWAL PELAKSANAAN RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 8. minimal tentang : · Bagaimana monitoring dilakukan oleh masyarakat · Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut · Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring Dalam biaya operasional LKM telah mencantumkan perencanaan kegiatan untuk pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada masyarakat. pelaksana kegiatan.PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Dalam setiap rencana kegiatan telah melengkapi dengan : · Tujuan atau perilaku yang diinginkan masyarakat telah ditentukan dengan jelas · Sasaran kegiatan.2-09 6 . frekuensi atau volume kegiatan. (Misalnya dalam perencanaan sarana air minum telah merencanakan drainase untuk air buangan. lokasi sasaran. telah direncanakan dengan baik sehingga rencana tersebut realistis dan dapat menjangkau untuk merubah perilaku semua anggota masyarakat di desa. dll) Mencantumkan uraian tentang analisis gender dan sosial di masyarakat dan strategi meningkatkan partisipasi perempuan dan kelompok miskin dalam kegiatan PAMSIMAS Mencantumkan pelaksanaan kegiatan monitoring.

Analisa kewajaran harga dari data butir 1 PT. 11.PAMSIMAS 2011 No 9. dilengkapi dengan Hasil Survey Harga Analisa harga satuan pekerjaan sudah mengacu ke SNI Harga satuan barang dan jasa sudah mengacu pada harga satuan yang resmi di keluarkan oleh pemerintah kab/kota setempat HASIL CATATAN/KOMENTAR 10.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. Tabel Perbandingan Harga terhadap minimal 3 toko/supplier/distributor 2.2-09 7 . RENCANA JADWAL PENGADAAN DAN JASA DI MASYARAKAT TATA CARA PENGUMPULAN KONTRIBUSI EVALUASI KEWAJARAN HARGA 1. ITEM EVALUASI KUNCI RENCANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN (O&P) INDIKATOR Mencantumkan uraian tentang : · Perencanaan pembentukan Badan pengelola · Bentuk badan pengelola (bersifat : kelompok pengguna atau organisasi yang lebih lengkap) · Cara perhitungan dan besarnya iuran (harga air) yang diperlukan untuk kebutuhan O&P Kesesuaian jadwal dan proses pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat dengan Juknis Pada lampiran terdapat Rekening Bank dan Daftar Kesanggupan Kontribusi In Kind (tenaga kerja dan material lokal) Mencantumkan uraian tentang tatacara pengumpulan kontribusi (yang disesuaikan dengan karakteristik masyarakat desa setempat) Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM.

................................................................. .............................................. BERITA ACARA EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : …………………...........................................................................................................................................&#%’$%#’ " !" PT............................................ No..................................................... Nama Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Jabatan Tandatangan PT.....................................2-10 BA Evaluasi RKM PT.............2-10 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………....................... Lampiran : Checklist Kelengkapan Dokumen dan Lembar Evaluasi RKM Pada hari ini …………........................................................ ........................... 2009 Tim Evaluasi RKM Kabupaten: .......................................................... Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ……….......... Layak/Tidak layak untuk diteruskan kepada TKK guna mendapat persetujuan................. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… Dengan ini telah melakukan evaluasi dan menyimpulkan RKM Desa............................................. Kecamatan ……………….........2-10 ............................. ............. ................ ............................................................................................................. Catatan : ............................................................ ................................................. ..........................

Selanjutnya kepada DPMU/Satker PK PAM Program Pamsimas Kabupaten/Kota ………… dapat melakukan ikatan kontrak pekerjaan dengan LKM dalam bentuk SPPB (Surat Perjanjian Pemberian Bantuan) sehingga kegiatan di masyarakat dapat terlaksana dengan segera. Bupati/Walikota (sebagai laporan) 2..) (………………………………………. BERITA ACARA VERIFIKASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : ……………… Lampiran : 1 (satu) berkas Setelah mendengarkan secara langsung pemaparan dari LKM dan memperhatikan rekomendasi dari Tim Evaluasi RKM maka Tim Teknis Kabupaten/Kota …………… MENGESAHKAN RKM tersebut dengan rekomendasi/catatan sesuai “Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat”.&#%’$%#’ " !" KOP SURAT PT. diucapkan terima kasih KEPALA BAPPEDA KABUPATEN ………… Selaku Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Program Pamsimas KOORDINATOR LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (LKM) DESA/KEL ………….: 1. Seluruh anggota TKK PT..) Tembusan Kepada Yth.. 2-11 (Diisi oleh TKK) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : …………………………….2-11 BA Verifikasi RKM PT. (………………………………………. Demikian disampaikan dan atas perhatian serta kerjasama yang baik.2-11 .

PAMSIMAS 2012 3. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .

.....3-01 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I (SPPB I) Nomor Tanggal : : Pada hari ini . Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota .. 3.......... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas kab..... sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp.............3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT....... 20..../ kota .. nomor ......... Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama. RKM I : Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat PT..........000..... Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBD nomor ........ nomor ............ selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II.......500....... 4........................ 5............... kab..... tanggal ......................... 2....... b. kecamatan ........ Surat persetujuan/ rekomendasi TKK untuk RKM desa/ kel... ……………..........3-01 1 ...... .. bulan .. provinsi ............... tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20........ No............. tanggal ./ kota ............. bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan .. tanggal .. berdasarkan Surat Keputusan Bupati / Walikota nomor ............... tanggal ... c.. (dengan minimal Rp 27...... kecamatan ................... tahun dua ribu ………......./kota ... tanggal ....&#%’$%#’ " !" PT.....................tahun . Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1....... berdasarkan Akta Notaris .00 / dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II....... I.......... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I... nomor ............ tanggal ................... kab............... Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya.......................... bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas dengan sumber dana APBD sebagai Dana Daerah Untuk Program Bersama (DDUPB) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/ kelurahan ......... a. tahun 20...

..) Mengetahui.... c...... Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ..) hari kalender. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II.... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB I ini.. meterai.. meterai.................... RKM II : Total Jumlah Dana SPPB I Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat....... Pihak Kedua............................... a.................. dan peralatan) dan dalam bentuk tunai (in-cash)........................../ Kota ................ 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ..... stempel tandatangan......... Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator LKM desa/kelurahan………... pada hari dan tanggal tersebut di atas.......... Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) II....&#%’$%#’ " !" Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat No.. SKPD Pamsimas Kab... 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini.. Pihak Pertama. b. Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp..) (....... tenaga....... tandatangan......... Kepala Satker SKPD Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………... stempel (....... 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia...... tandatangan....... stempel PT.. .... .3-01 2 . (........ ......... 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini........ dalam bentuk inKind (bahan.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT....

Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak... Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD). 6.. 10..... 7. termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan... Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan...... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua. 4. no ....&#%’$%#’ " !" (..... 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat..... atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak..... meliputi....... PT... Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM.. LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan .............3-01 3 .... DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1....... Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1... 2...) SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I........... sebagai Pihak Pertama..... DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD).......... DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II...3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. 3.. dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat. 8... dengan bantuan Fasilitator Masyarakat.. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten / kota. dan Fasilitator Kesehatan (HH)...... Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS).... Barang-barang berarti semua peralatan....... PPK kabupaten/ kota ..... dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah... yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota .. 9..... sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis........ direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi..... 5. 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)..berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota.. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat.... mesin...... dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota.. tanggal..... Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH). Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan.

Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). 3. 5. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. tata cara transaksi dan kewajaran harga. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. Tenaga Pelaksana 1. III. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. 5.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. pengelolaan dana. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. 4. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. 3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. 2. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. 4. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. IV. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. Semua bahan-bahan. 3. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.3-01 4 . 2.&#%’$%#’ " !" 2.

faktur. kabupaten.3-01 5 . BPKP atau misi World Bank).3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. dsb. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 4. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. PMAC. Administrasi dan Pelaporan 1. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. 6. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. kecamatan. 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. bon. 6. VI. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. dsb). V. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. nota. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. bukti pembayaran. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. 2. 3. 5. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. galian. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah.&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. CMAC/ PMC.

2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. tahap I: 20%.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.&#%’$%#’ " !" 2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. tahap II: 40%. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. dan tahap III: 40%. 3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. PT.3-01 6 . ii.

Sumber Pembiayaan Jumlah bantuan yang disepakati dalam : SPPB I sebesar minimal Rp.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.. 192.... · SP2D APBD. 27. 3..... DPA nomor .000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) dari APBN. mencapai 50%. Perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan dapat terjadi apabila : 1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan.. 2... tahun …… sebagai Dana Daerah untuk Program Bersama (DDUPB) SPPB II sebesar Rp.... dana pinjaman luar negeri Bank Dunia (IDA Credit) nomor 4204 IND tanggal 27 Desember tahun 2007 Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan..000 (dua puluh juta lima ratus ribu rupiah) dari APBD. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan LKM. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK).. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan LKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Pemberian Bantuan.... VIII.....3-01 7 . · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan... PT. · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III. tanggal .500.&#%’$%#’ " !" iii..500.. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) VII. 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas..

jadwal pelaksanaan. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. maka : a.&#%’$%#’ " !" IX. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Sub Pemasok/Sub Kontraktor dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Sub Pemasok/Sub Kontraktor. tenaga kerja. Untuk bagian kerjaan oleh Sub Pemasok/Sub Kontraktor atas sepengetahuan Pihak Pertama. Transparansi 1. b. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang antara lain meliputi : bahan. manajemen pelaksanaan. cara pengerjaan. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. 2. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2. Penangguhan pembayaran 3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Sub Pemasok/Sub Kontraktor maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaannya dimulai. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan e. 2. Hak dan kewajiban masyarakat j. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. peralatan. Jadwal pelaksanaan g. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. 4. PT. administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan. X.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Kontrak LKM dengan Sub pemasok/Sub Kontraktor Sub Pemasok / Sub Kontraktor 1.3-01 8 . Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Pemberian Bantuan tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. Realisasi pencairan dana h. 3. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. LKM beserta TFM dan DMAC CD wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan. XI. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. LKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Susunan Organisasi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) b. administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Sub Pemasok/Kontraktor untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat.

000. pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini.. 4.bea materai sebesar Rp. pemberontakan.. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1. dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : .000.3-01 9 .. atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu.. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil.. 1. 1.. maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten/ Kota ...Seorang wakil dari Pihak Pertama .. yaitu : .000. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. Penyelesaian Perselisihan 1.&#%’$%#’ " !" XII. 3.. kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini..000. XV.000. XVI.000. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak....Seorang wakil dari Pihak Kedua .s/d Rp. XIII..Lain-lain Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Pemberian Bantuan ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini. dan 2.. PT..000. XIV.dikenakan bea materai sebesar Rp. 6.Kebakaran .... akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. 2.. dimana nilai pembayaran Rp 250... Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua... 2. 2..sedangkan nilai pembayaran di atas Rp.. huru-hara. Keadaan Memaksa (Force Majeure) 1. 2. di atas.. Bea Materai Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan..Bencana Alam . Jangka Waktu Pelaksanaan 1.Perang. maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. 3. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1.

PAMSIMAS 2012

PT.3-02
SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20…. Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kab./Kota : Provinsi :

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa/kelurahan ……………………………, kecamatan ……………………, kabupaten/kota ………………….., propinsi ……………………. Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ………………………., bulan …………….., tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat desa/kelurahan ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun 20.…. senilai minimal 55 juta atau 20% dari total nilai RKM program Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut : a) Uang tunai (in-cash) sebesar 11 juta (4%) (dengan bukti copy buku rekening LKM) b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar 44 juta (16%) (dengan rincian sebagai berikut) 1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK (dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK)) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (TENAGA KERJA)
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. dst. JUMLAH Nama Alamat RT RW P Keahlian T K/M Lama Kerja HOK Upah per HOK Jumlah Rp

Catatan : P : Pekerja T : Tukang K/M : Kepala kelompok / Mandor HOK :Hari orang kerja

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

1

PAMSIMAS 2012

2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ……………………….. (dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (BAHAN/PERALATAN)
No 1. 2. 3. dst. JUMLAH Bahan/Peralatan Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, Atas nama Masyarakat : Koordinator LKM

…………………… 20.…

Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas

(……………………….………)

(……………………….………)

Mengetahui

DPMU

Tim Fasilitator/Konsultan kabupaten/kota

(……………………….………)

(……………………….………)

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

2

&#%’$%#’ " !"
Lampiran 2. Form BAPPD

PT.3-03
BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA Nomor : .......................................... Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan ............................. tahun dua ribu ..................., yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan Alamat II. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : 1) 2) 3) 4) DIPA SPPB II Nilai SPPB II Pekerjaan : nomor ............................. tanggal ............... : nomor ............................. tanggal ............... : Rp. 192,500,000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) : § pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi § promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat § penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai badan pengelola sarana dan kegiatan : : : : : : Koordinator LKM desa/kelurahan .............................. kabupaten/kota ........................... propinsi ...........................

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .......................... propinsi .............................

Pembayaran ............................................................................................................................. Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : 1) LKM desa/kelurahan ............................ kecamatan .................................. kabupaten/kota .............................. telah siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, tahap (I, II, III) kegiatan program Pamsimas tahun anggaran ....................................

2) Rincian penggunaan dana : § § §

PT.3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

PT.3-03

1

............ ) PT.. ( ......... 5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka LKM bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan berdasarkan petunjuk Tim Fasilitator Masyarakat................................................ bank ............................ sebesar Rp............. 4) Pembayaran dana hibah tersebut di atas disalurkan ke rekening LKM yang bersangkutan...../kota ............3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT.................................. § § Rp............... ( .. 20........&#%’$%#’ " !" Lampiran 2.................. Form BAPPD 3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi............ Koordinator LKM desa/kelurahan.......... maka LKM layak untuk memperoleh pembayaran tahap ke .............. § Rp..................... nomor rekening ................ ...... ....... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....nama pemilik rekening. ) Diverifikasi kebenarannya oleh : DMAC Pemberdayaan DPMU kab.................3-03 2 .. dengan rincian : Rp................ ........................... ) ( ..............

.. SPPB II merupakan SPPB yang pencairan dana hibahnya dibiayai oleh APBN sedangkan SPPB I pencairan dana hibahnya dialokasikan dari dana APBD 1 PT. selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II................&#%’$%#’ " !" PT..........(seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II....... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ....500...... Surat persetujuan/rekomendasi TKK untuk RKM desa/kelurahan ................. kabupaten/kota .... tanggal ........3-04 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN II (SPPB II)1 Nomor Tanggal : : Pada hari ini .. propinsi .. tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20….. berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum nomor 161/KPTS/M/2008 tanggal 04 Februari 2008.............................. 192........ nomor .3....... bulan .. tahun dua ribu …………………….... kecamatan .............. sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp... Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor .. kecamatan ......................................... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I... bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/kelurahan ................... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja/Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota . tanggal . tahun 20…. tanggal ......... kabupaten/kota . nomor ......04 SPPB II PT........ tanggal ...................... 2.................tahun ..................................... 3... bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan .......... Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1........................... nomor ................ Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya..................... 4.............3-04 1 ..000.... berdasarkan Akta Notaris .. Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama........................ 5........... tanggal ....

.... Kepala Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………........) hari kalender..... 55... (.. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. (.000... Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II... (....................... b.. 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB II ini.. Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota .... 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ......&#%’$%#’ " !" No..... pada hari dan tanggal tersebut di atas...... 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia..3..................... Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp..............) PT...000 dalam bentuk inKind (tenaga dan material) atau inCash.................. 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini...........04 SPPB II PT..) Mengetahui................ Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ........... Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Minum II. .......................) (........3-04 2 .......... Total JumlahDana SPPB II Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat... RKM II : a............... Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Sumber Dana (Rp) Kontribusi APBN Masyarakat I.. RKM I : a............ Pihak Kedua Koordinator LKM desa/Keluarahan .......... c............................

.. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan... 8. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.. 4. dan Fasilitator Kesehatan (HH).... mesin.. yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi...... 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).... 9.. no .. sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis.. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat.. 6.. dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah...... Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS)... 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD)....... termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan... DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1.. dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat.. dengan bantuan Fasilitator Masyarakat.04 SPPB II PT..3. meliputi.. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten/ kota...&#%’$%#’ " !" SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I.. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan..... yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota ... atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak. Barang-barang berarti semua peralatan..... DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II..... Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH)...3-04 3 .. 3............. 10... Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM.berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota.... LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan ... PPK kabupaten/ kota . 5. 7.. dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota... Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1. sebagai Pihak Pertama... PT. DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD).. tanggal...... 2....

3. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. 4. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. 3. tata cara transaksi dan kewajaran harga. III. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. 3. Semua bahan-bahan. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. 5. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. Tenaga Pelaksana 1.04 SPPB II PT.3-04 4 . 2. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. IV. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. 4. 2. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. pengelolaan dana.3.&#%’$%#’ " !" 2. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 5.

PMAC. VI. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. kecamatan. bukti pembayaran. 6. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. galian.3-04 5 . V. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi.3. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. CMAC/ PMC.04 SPPB II PT. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. bon. kabupaten. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. Administrasi dan Pelaporan 1. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. (1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. 5. 6. 4. dsb. BPKP atau misi World Bank). termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. faktur. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. dsb).&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. 2. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. 3. nota.

3-04 6 . mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. (1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM.&#%’$%#’ " !" (2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. iii. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. dan tahap III: 40%. tahap I: 20%. (3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait.3. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan. PT. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I (2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. tahap II: 40%. (3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i.04 SPPB II PT. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) ii.

04 SPPB II PT. PT.&#%’$%#’ " !" Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan.3. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK). · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III. · SP2D APBD. mencapai 50%. · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.3-04 7 .

.. propinsi . tanggal ...................................................... sesuai dengan SPPB II nomor ............. . tanggal ................... .. : Rp.....3-05 Nomor Kode Satker MAK Tahun Anggaran KWITANSI Sudah terima dari Jumlah uang Dengan huruf Untuk keperluan : : : : : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat....... Koordinator LKM desa/kelurahan .... (. Yang menerima..... 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi.................................................... 20..&#%’$%#’ " !" PT........... tanggal .) Setuju dibayar : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ..........3-05 ..................... : : Pembayaran dana hibah Pamsimas tahap ke .....................) PT...3-05 Kwitansi KPPN PT....... (........... dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi dan pelatihan pola hidup bersih dan sehat.................... dan BAPPD nomor ...................... kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat........

.&#%’$%#’ " !" PT.......... RPD ke : No.....) 1 2 3 4 5 Nomor urut Uraian mengenai kegiatan Volume kebutuhan kegiatan Volume kegiatan yg sudah direalisasikan Kebutuhan volume kegiatan saat ini 6 7 8 9 (………………………….......……………… Disetujui : Koordinator LKM Dibuat : Ketua Satlak PAMSIMAS (.................3-06....) …. Rencana Penggunaan Dana (RPD) PT.. s/d Pengajuan Tahap Sekarang Lalu 4 5 Unit/ Satuan 7 Harga Satuan 8 Jumlah Kebutuhan 3 Jumlah Kumulatif 6=4+5 1 2 9=5*8 Jumlah Pengajuan Rp (………………………………………………………………………………………….) Diperiksa : Konsultan kabupaten/kota (……………………..... Uraian Volume Real.3-06 ..............………………..3-06 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………….) Jumlah volume keseluruhan Satuan (unit) Harga satuan Jumlah biaya PT.) Diketahui : Kepada Desa / Lurah (....

2...........% berupa : pelatihan ............. ............ § LPD tahap 2 sebesar Rp..............&#%’$%#’ " !" PT............... ) ( ... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp........................ 4... pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai .....% telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan..................... telah dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan............ 1..3-07 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) PT.... tahun dua ribu …… telah dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program Pamsimas di desa/kelurahan ........... dengan hasil sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § § § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai .........3-07 ............ untuk digunakan sebagaimana mestinya........ Pada hari ini .. ) PT.......% berupa : pelatihan/penyuluhan .................. ............. kabupaten/kota ........ bulan ..% berupa : pekerjaan ..... kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai .......... Tandatangan Mengetahui: DPMU Tim Teknis Kabupaten/Kota ( ..........................%................. ... tanggal .. Nama Koord.. Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.. Sisa kegiatan ..... 2. Yang membuat berita acara: No..........3-07 BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN Nomor : ... Sisa kegiatan ............. 3................................. telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan...........%.............................. § LPD tahap 1 sebesar Rp.....Pemberdayaan DMAC -WSS DMAC-HH 3 4 Selaku 1.... kecamatan .... provinsi ........................... LKM DMAC ...................................... Sisa kegiatan .

....... 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Dokumen Ringkasan RKM SPPB II BAPPD Kwitansi Fotocopy Rekening LKM LPD SPKMK Tahap 1 1 1............3-08 .........................3 1...................3 3 Kelengkapan Ada Tidak Kebenaran Pengisian Data Benar Salah B... 2.. :...................... TFM DMAC PPK Satker Kabupaten/Kota Level Nama............. 2............. Tanda Tangan & Cap Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/Catatan Catatan: Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen dibuat pada saat akan melakukan pencairan dana APBN PT.... 2.............. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen No.................&#%’$%#’ " !" PT....... 2..........3-08 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA HIBAH MASYARAKAT Nama LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi :.....3-08 Format Verifikasi PT............. :............ :.....3 1...... :.. :.....3 2............... 1..... 3............ Rekomendasi Verifikator No... A........

. dengan dibayarkannya dana hibah tahap ke 3 (tiga).. Koordinator LKM Desa/Kelurahan ........ untuk kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat........) (……………......% berupa : pekerjaan ............... dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui perubahan perilaku hidup tidak (bersih dan sehat) Alamat : Pada hari ini ....tanggal ..... ..............................…………............. sebesar Rp.... ...3-09 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN (SPKMK) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : : Koordinator LKM/penanggungjawab pelaksanaan program Pamsimas di desa/kelurahan ........ tanggal ......propinsi ............% berupa : pelatihan/penyuluhan ....... Dengan penjelasan kemajuan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai ......... ...........................................&#%’$%#’ " !" PT.......3-09 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) PT. ...... kabupaten/kota .. Ketua DPMU (……………...... menyatakan sanggup menyelesaikan pelaksanaan kegiatan tersebut di atas sampai selesai (100%)... ................... Demikian surat pernyataan ini.....) (……………..... dan dibuat dengan sebenarnya ...........000 (tujuh puluh tujuh juta rupiah).3-09 ..... 77............ ........% berupa : pelatihan ..................................................... § LPD tahap 1 sebesar Rp.......... § kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ................................………….... tahun ... tahun dua ribu ............% dan sisa kegiatan ......... .. ( ....% dan sisa kegiatan ..) PT.............% dan sisa kegiatan .. 20............... § LPD tahap 2 sebesar Rp.......... dapat dibayarkan...) DMAC Kesehatan DMAC Pemberdayaan (……………...... § pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ....... 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi.................. bulan .. berdasarkan SPPB II nomor .................... Kabupaten ..…………....... Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dana hibah tahap 3 (tiga) sebesar Rp .....…………....... kecamatan ....) Mengetahui..................... Kepala Desa/Lurah .000.. 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp.. ................) DMAC WSS ( ................

. Kecamatan ……………………... Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%). Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola Sarana Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM I (1)+(2)+(4)* Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM II ( (3)+(5)+(6)* 2) Waktu pelaksanaan : hari kalender Rp Rp Rp : Rp : Rp (4) (5) (6) : Rp Rp Rp (1) (2) (3) PT. : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit DPMU) PAMSIMAS Kabupaten/kota …………………….3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT. 1) Kegiatan RKM I a. : …………………………………….…… Tanggal …………. Kegiatan RKM II a. Kabupaten/kota …………………….3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. dan Pelatihan tekni c. c...PAMSIMAS 2012 PT. Pelatihan administrasi keuangan..). Desa/kelurahan ………………. Propinsi …………………… Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu II.. Biaya operasional proyek b.…….. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b.. Nama Jabatan : ……………………………………… : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) ………………….……… Tanggal ………………..….3-10 . Nama Jabatan Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor ……. dan SPPB II Nomor …………. Propinsi ……………………….

...) (……………………………) Mengetahui: Camat Kecamatan ……………………. Pihak Kedua Ketua Unit Pengelola Program (DPMU) Kabupaten/kota …………….) Catatan : * Disesuaikan dengan sumber dananya ** Coret yang tidak sesuai (……………………………) PT. (…………………………….3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT. Desa/kelurahan ………………. (…………………………….3-10 . Kepala Desa/Lurah Desa/kelurahan ………………….PAMSIMAS 2012 Pihak Kesatu Koordinator LKM ……………….

020.3-11 1 .500.000 Pengeluaran 6 Saldo 7 {(7+5)-6} 11.500..000 1. tanggal….000 30.015.000 28.000 38.&#%’$%#’ " !" PT.. Bendahara (………………………. Periode : Uraian 3 Saldo Awal Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Terima transfer BLM APBD Bunga bank Admin bank Terima transfer BLM APBN T1 Tarik tunai No Bukti 4 001/2010 001/kas/2010 002/2010 003/2010 002/kas/2010 Penerimaan 5 11.000 47. Buku Bank No.000 Desa Kec/Kabupaten No Urut Tanggal 1 1 2 3 4 5 6 7 2 26-Nov-10 2-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 20-Dec-10 : : Jumlah ………………..000 28.000.000 10.015.000.005..000 27..000 67.515.000.000 Disetujui oleh : Koordinator LKM Diketahui Oleh : Kepala Desa/Lurah (……………………………) (…………………….) Ketua (……………………………….000.) Diperiksa Oleh : TFM 77.000 20.) (……………………….) PT.bulan…tahun…… Dibuat oleh : Satlak Pamsimas.000 47.520.000 5.015.000. Rek…………………….000 28..500.000 20.3-11 Buku Bank PT. 3-11 LKM………………………….

3-11 2 .3-11 Buku Bank PT. kolom 6 dijumlahkan ke bawah PT.&#%’$%#’ " !" diisi no urut transaksi diisi tanggal transaksi diisi uraian transaksi Diisi No Bukti transaksi secara berurutan sesuai dengan jenis transaksi Diisi transasi dana yang diterima diisi transasi dana yang dikeluarkan diisi dengan transaksi penerimaan sebelumnya ditambah dengan transaksi penerimaan pada baris yang sama dikurangi dengan pengeluaran kolom 5.

000.000 3.000.000 (19) total pengeluaran (20) total pengeluaran non Kas (21) saldo Kas (22) saldo non kas (23) Total saldo Kas dan non Kas 29.000 500.000.000 24.000 Jumlah 11.000 26.000.000. BOP Pelatihan SAM SS 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 26-Nov-10 2-Dec-10 7-Dec-10 8-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 14-Dec-10 20-Dec-10 21-Dec-10 24-Dec-10 24-Dec-10 3 Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Pembayaran untuk biaya pelatihan Pembelian ATK Terima transfer BLM APBD Pembayaran ongkos tukang Terima transfer BLM APBN Tahap 1 Pembelian Pasir Tarik tunai Pembelian batu bata Sumbangan tenaga pemasangan pipa pembanyaran uang muka pengeboran dan seterusnya…… 4 11.000 27.000 2.500.000.500.3-12 1 . BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS PERIODE ………………………….000.500.000 2. urut dan Kode Kategori (Biaya Operasional.000.000 1..000 002/2010 03/U/2009 77.000 2.000.000.000 8 9 11.500.000 8.500.000 1.3-12 Jumlah Nilai Kegiatan: Rp. Koordinator LKM Diketahui.000 9.000 001/2010 001/kas/2010 01/B/2009 02/BO/2009 38.500.000 20./………….000.500.500.000 8.500.3-12 LKM……………………………….000.000 1.500.Alat .000 1.500.&#%’$%#’ " !" PT.000.000 1.000 21.000 500.000 1.000 1. Penerimaan (Rp) No.000.000 5.000 1.000 29.000. Desa : ………………….000 2.500.000./………. Dikerjakan. Bendahara Satlak Pamsimas Diperiksa Ketua Satlak Pamsimas Diperiksa TFM Disetujui.500. Kades / Lurah ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan : Nomor urut Tanggal Transaksi Uraian kegiatan yg dilakukan Sumber Penerimaan dari In Cash Sumber Penerimaan dari APBD Sumber Penerimaan APBN (tahap 1 atau tahap 2 atau tahap 3) Sumber Penerimaan dari In Kind Jumlah Penerimaan secara keseluruhan 9 Nomor Bukti (Nota.000 6.500.500.000.000 ……………….000 1.000.000 500.000.000 78.000 5 6 7 27.000 003/2010 04/B/2009 002/kas/2010 05/B/2009 78.000 29.500.000 1.Upah.500.000 3.500.000.500.000 (17) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5+6) (18) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6+7) Jumlah 77.000 1.000 001/in kind/2010 07/U/2009 08/K/2009 10 11 12 13 14 15 16 10.000 9.000 22.500.000.000. Tanggal Uraian In Cash APBD APBN In Kind Jumlah Penerimaan Nomor Bukti dan Kode Kategori (BO/B/A/U/K) Pengeluaran (Rp) Jumlah Pengeluaran Kumulatif Pengeluaran Saldo PT.000 8.500.000 _ 38.000 1..Kwitansi dll) dengan no.000.000.000 1.000.000 3.000 38.Kontrak) 10 Pengeluaran untuk Biaya Operasional 11 Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi Kesehatan 12 Pengeluaran untuk infrastruktur SAM 13 Pengeluaran untuk Infrastruktur SS 14 Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan 15 Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal sebelumnya ditambah jumlah 16 17 18 19 20 21 22 23 Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi dengan jumlah pengeluaran total penerimaan dan bentuk kas (4+5+6) Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan) Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 14 Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah pengeluaran kas Saldo non kas: penrimaan in kind dikurangi pengeluaran in kind Total saldo kas dan non kas: (21+22) PT.500.3-12 Buku Penerimaan dan Pengeluaran PT.500.500.000 21.000 20.000 2..000.000. ………………. ………….. Bahan.000.000 4.

3-13 Rp Rp ………………………… ………………………… Rp ……………………… B Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… C.) ………………………...3-13 Laporan Keuangan Bulanan PT. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B) PT. Digunakan untuk 1... Rp Rp ……………………… ……………………… dst E. 3. …………. Digunakan untuk Rp Rp ……………………… ……………………… D. …………. …………. Kegiatan …………………………… Belanja: 1..3-13 LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A. Rp Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… ……………………………. Belanja: Rp 1. Rp 2. Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM (……………………………………) PT. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp ………………………… ………………………… Rp Rp ……………………… 0 G # Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (………………………….) Diperiksa: TFM (………………………………………. Rp 3. ………….3-13 1 .. ………….&#%’$%#’ " !" PT... Kegiatan…………………………………….. …………. Jumlah 2. 2.. Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2) ………………………… ………………………… ………………………… …………………………….

tanggal…bulan….&#%’$%#’ " !" PT..3-14 .. Bukti 3 : : : Material Harga Satuan 5 Upah Tenaga Kerja Total HOK Upah/Hari (Rp) 7 8 9: 7X8 Total Keterangan Rp 10: 6+9 11 Uraian 2 Volume 4 Total (Rp) 6: 4X5 Jumlah …………. Kabupaten/Kota Kegiatan No Urut 1 No. Buku In Kind Periode………………..3-14 Rekapitulasi in kind PT. Dibuat Oleh Satuan Pelaksana Disetujui Koordinator LKM PT.3-14 LKM…………….. Desa Kecamatan.20….

3-15 .3-15 Daftar Hadir & Tanda Terima Insentif PT. Tanggal pendataan / pembayaran : Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor / kepala kelompok ( Unit Kerja LKM Mandor Unit Pengelola Keuangan LKM ) ( ) ( ) PT. . .3-15 Hari-Orang-Kerja (HOK) Bulan ……… 6 7 8 9 …………………. 1 HOK Mandor : Jumlah/ Nilai Rp.. ………/………/………. Pk Tk Md Rp.&#%’$%#’ " !" DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF ATAU KONTRIBUSI INKIND) Kabupaten/Kota Desa/Kelurahan Jenis kegiatan Kategori No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Jumlah : 15 16 13 14 11 12 9 10 7 8 5 6 3 4 Nama L P Pk Tk Md 1 2 3 4 5 Lokasi kegiatan Tanggal kerja Masa kerja : : : Jumlah HOK .. 1 HOK Tukang : Rp.. . 1 HOK Pekerja : Rp.. .. kerja 1 Tandatangan / Cap jempol tangan kiri 2 PT.

&#%’$%#’ " !" PT.3-16 1 . Kelompok / Mandor Bulan Ini Realisasi HOK s/d bulan lalu bulan ini kum. s/d bulan ini Kumulatif s/d bln lalu Bulan ini Kumuatif s/d bln ini Saldo PT.3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.3-16 LEMBAR KERJA PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN DAN BIAYA Desa/kelurahan : Kecamatan : PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN Target Kegiatan Biaya (Rp) Bobot (%) Volume (satuan) Realisasi Biaya (Rp) Kegiatan (%) Kegiatan Tertimbang Jumlah Tertimbang Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan dibagi 100 KEUANGAN Uraian Kontribusi inCash Kontribusi inKind Kantor Kas Daerah KPPN Total Cash Total Cash+Kind Pencairan dari Bank Pengeluaran Kas HARI ORANG KERJA Target HOK Jenis Pekerja Bulan Lalu Pekerja Biasa Tukang Kep.

&#%’$%#’ " !" ANGKATAN KERJA Target HOK Jenis Pekerja Laki-laki Perempuan Kurang mampu Jumlah Angkatan Kerja (=Laki + Perempuan) Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Fasilitator Koordinator# Diketahui Oleh: Koordinator LKM Bulan Lalu Bulan Ini Perkiraan selesai kegiatan : Target kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB I & II dan ………… Berita Acara Revisi Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan : (…………………….) (………………………….3-16 2 .3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT. PT.) (…………………….) # dari Tim Fasilitator Masyarakat yang bertugas di LKM ditunjuk salah satu sebagai koordinator TFM.

10.…. 20. 8.. Jenis Material : Target Volume : Lembar ke : ………. Sisa yang belum terealisasi dari RKM Tanggal Material dibayar Nomor bukti Volume material yang dibayar Jumlah material secara keseluruhan PT.) (…………………….&#%’$%#’ " !" PT. Nomor urut Tanggal Transaksi Nama Pemasok/Supplier Nomor bukti (nota) Volume material yg diterima Jumlah pembelian material (…………………. 9.3-17 . dari …….. …… ……….. 2.. Dibuat oleh : Ketua Satlak PAMSIMAS (…………………) 1. Bukti 4 Volume 5 Jumlah 6 Sisa 7 Tanggal 8 Material yang dibayar No. 3.……. 6.…. 5.. Bukti 9 Volume 10 Kumulatif 11 Diperiksa : TFM Disetujui : Koordinator LKM ……………. 1 Tanggal 2 Nama Pemasok 3 No. 4.) 7.3-17 BUKU MATERIAL/ BAHAN Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………….3-17 Buku Material Bahan PT.… Material yang diterima No. 11.

11. inkind dan APBD/APBN Volume kegiatan yg bersumber dari dana incash Volume kegiatan yg bersumber dari dana inkind Volume kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN Satuan/unit 7.1 3. 9. (…………………………….2 3.1 1.&#%’$%#’ " !" PT. 8.1 2.….) (…………………. 4.. ALAT 2. 10. 5. BAHAN 1.2 1.3 3… Sub Total 3) Jumlah Total Note * : Penggunaan dana APBN dan APBD tidak boleh dalam satu kegiatan (coret yang tidak sesuai) ……………….3-18 RENCANA ANGGARAN BIAYA Provinsi/Kabupaten-kota/Kecamatan/Desa-kelurahan : …………. 6. UPAH 3.) (…………………) Uraian Kegiatan Jumlah incash./………………. 2.3-18 Form Rekap dan Rincian Rencana Anggaran Biaya PT. Disetujui oleh : Ketua DPMU Koordinator LKM TFM Dibuat oleh : Pelaksana Pamsimas 3 inKind 4 (APB D/ APB N) * 5 Satu an 6 Harga Satuan Total Rp 7 8=2x7 inCash 9=3x7 inKind 10=4x7 Sub pekerjaan/kegiatan : Ukuran/dimen si : Biaya (Rp) Kontribusi Masyarakat (APBD / APBN) * 11=5x7 Sub Total 1) (……………………………) 1. 3.3 1… 2.. …………………… 20. inkind dan APBD/APBN Biaya kegiatan yg bersumber dari dana incash Biaya kegiatan yg bersumber dari dana inkind Biaya kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN PT. Harga satuan Jumlah incash.3 2… Sub Total 2) 3.3-18 ...2 2.. Nomor RAB : Pekerjaan/kegiatan : Volume URAIAN Total 2=3+4+5 Kontribusi Masyarakat inCash 1 1./……………./……………….

Penggunaan dana APBD/APBN tahap = % …………………………….3-19 .. Saldo Kas pada saat ini ……………………………………………………… Rp. 1 Kabupaten/Kota Propinsi Jumlah Biaya Laporan Ini 3 : : Kumulatif Biaya 4 Jenis Kegiatan 2 Jumlah Rp.) Diperiksa : Konsultan Kabupaten/Kota (…………………….3-19 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Desa/Kelurahan : Kecamatan : No .3-19 Laporan Penggunaan Dana (LPD) PT..) Diketahui : Kepala Desa / Lurah (………………………………) Keterangan : 1 2 3 4 Nomor urut (…………………….) Jenis kegiatan yang dilakukan Jumlah biaya yang dilaporkan (LPD) saat ini Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu saldo kolom 4 baris sebelumnya ditambah dengan jumlah kolom 3 pada baris yang sama PT. Rp.&#%’$%#’ " !" PT.… Disetujui oleh : Dibuat oleh : Ketua Satlak Koordinator LKM PAMSIMAS (…………………………….…………………20.

(4) (5) (6) : …. Pelatihan administrasi keuangan. Biaya Operasional proyek b..Propinsi……………. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%). : Konsultan Kabupaten Kabupaten………………. : Koordinator LKM Desa………Kecamatan…..... 1) Jenis Kegiatan RKM I a.. : Rp..…... (1) (2) (3) : Rp...3-20 . Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b...3-20 PROGRAM PAMSIMAS LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I..&#%’$%#’ " !" PT. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Kedua : ……………………………………………………. hari kalender Pihak Pertama Koordinator LKM Pihak Kedua Konsultan Teknis/WSS Kabupaten (………………) (………………. : Rp.. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPBB I Nomor………………...3-20 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) PT...) PT.. Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten/Kota .. Promosi... : Rp.. Laporan Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) . Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan : Rp.. : ……………………………………………………. : Rp. Kabupaten ……………………………………… : …………………………………………………… Alamat Selanjutnya disebut Pihak Pertama II. dan SPBB II Nomor ………………) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM. : Rp. : Rp. Nama Jabatan : ………………………………………………. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c.

Nama Jabatan Kabupaten : : Ketua DPMU PAMSIMAS : ………………………… Propinsi ……………………………. : Rp. Pelatihan administrasi keuangan. : Rp. Promosi. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. Nama : Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM)………. (4) (5) (6) : ….3-21 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor. (1) (2) (3) : Rp. : Rp. Biaya Operasional proyek b. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. Selanjutnya disebut Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ( SPBB I Nomor ……… Tanggal ………. Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a.. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%) 1) Jenis Kegiatan RKM I a. Desa/Keluarahan ……………… Kecamatan …………………… Kabupaten ………………………. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. : Rp.3-21 . : Rp. Propinsi Selanjutnya disebut Pihak Kesatu II. hari kalender Pihak Kedua Ketua DPMU Kabupaten/Kota ……………… (…………………………………) Mengetahui Camat Kecamatan …………….3-21 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (…………………………………) PT. Tanggal………). (…………………………………) Kepala Desa/Lurah Desa/Kelurahan …………… (…………………………………) PT.&#%’$%#’ " !" PT. Dan SPBB II Nomor ………. : Rp. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan Pihak Kesatu Koordinator LKM ……… Desa/kelurahan…………… : Rp.

.………….………….....……... . 1.3-22 ..…………..) Koordinator LKM (………… .) PT..) DMAC WSS (…………….3-22 REV Berita Acara Revisi PT.……….) DMAC Kesehatan (…………….) Hal yang direvisi Keadaan sebelum Revisi Keadaan setelah ada Revisi Alasan untuk Revisi Ketua DPMU (………………………………. 2. ... ………………….) DMAC Pemberdayaan (……………. .3-22 BERITA ACARA REVISI Propinsi Kabupaten Tanggal : Contoh : Contoh : Kecamatan Desa : Contoh : Contoh Jenis Sub-proyek : SAM/ Jamban Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan No.…………..... . …………………………… Tgl...&#%’$%#’ " !" PT. Koordinator TFM (……….

00 M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0.3-23 Total I A RKM 1 Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Teknik Pelatihan Keuangan Operasional LKM Pembangunan SAM Broncaptering A Broncaptering B Tandon HU KU Pengadaan Pipa PVC 3 " PVC 2.5 " Aksesories 7.3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT. 3 4.00 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 0 0 0 0 0 1 1 1 Paket Paket Paket 1 1 1 Paket Paket Paket 0 0 0 B C 1.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat. 5. Pemasangan pipa TOTAL M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0.&#%’$%#’ " !" LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI DESA KECAMATAN KAB PROPINSI No PT. PT.3-23 1 . 6.5 " PVC 1 " GI 3 " GI 2. 2. Harga Total CONTOH PERBEDAAN Vol LAMPIRAN PT.3-23 : : : : RKM Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat.5 " PVC 2 " PVC 1.

00 0 0 0 C 1.WSS ( ……………. Harga Total Vol PERBEDAAN Total II A 1. ) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten ………………………………….. Diajukan oleh : Koordinator LKM Desa ……………… (………………………….3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT. 2.3-23 2 . RKM 2 Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi Pembangunan Tempat Cuci Tangan Pembangunan jamban sekolah B 1.. …………………….... ) Diverifikasi oleh : DMAC..00 1 1 Paket Paket 0. ) DMAC Kesehatan (…………….. 2. Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan PHBS di sekolah PHBS di masyarakat Pemicuan CLTS Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Kesehatan Pelatihan Badan Pengelola TOTAL GRAND TOTAL 1 1 Paket Paket 0. 3.00 0.tanggal Koordinator TFM (……………..&#%’$%#’ " !" RKM No Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat. 2. NIP. 20.. ) PT. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat. ) DMAC Pemberdayaan (……………….00 0 0 0. ………………….

Jumlah dana yang terserap KPPN a...3-24 PROGRAM PAMSIMAS BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA Hari ini…….……….Bulan……………….…Kecamatan……………. ………………… Rp..&#%’$%#’ " !" PT. ………………… Rp. Jumlah dana yang telah dipergunakan b. telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa…….dengan hasil : LKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek.Tahun……. Saldo rekening Bank c.……….) (………………….) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Sub-proyek serta Laporan Fisik dan Biaya Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut: 1. Jumlah dana yang belum terserap dari KPPN Jumlah : : Rp. Kami yang bertanda tangan di bawah ini .…..3-24 . …….. Saldo Kas di Desa : : : : Rp.) PT.…………. Konsultan Kabupaten/Kota (…………………. ………………… Rp.3-24 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana PT.. ………………… 2. Koordinator LKM Desa : ………….. untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.……. hasil telah diperiksa Konsultan Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor ………….. dan SPPB II Nomor ………….…… Kabupaten…………………….…Tanggal…………………….. Rp... ………………… Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

..3-25 . 6. …………… Lembar fotocopy Voucher …………… Lembar fotocopy Buku Bank …………… Lembar fotocopy Buku Kas …………… Lembar fotocopy Buku Jurnal ……………………………………………………. dua ribu …………………. 5..) (……………………………….&#%’$%#’ " !" PT.) PT. : …………………………………………………………….3-25 Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan BLM PT. : …………………………… Kecamatan : …………………………………. …………………………………………………….3-25 BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Kami yang ber-tandatangan di bawah ini : Nama Desa Nama : …………………………………………………. 2. 7. 8... ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Bertempat di …………… Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1. …………. …………… Lembar kwitansi dengan jumlah pengeluaran sebesar Rp. 3. Tahun …………. Demikian berita acara serah terima dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS di Desa …………………. Pihak Kedua Pihak Pertama: (………………………………. ……………………………………………………. Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen selanjutnya disebut Pihak Kesatu Jabatan : Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten ………………… Sebagai pihak yang menerima dokumen selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan …………. 4.

..6 1..... KECAMATAN ..............5 1.4 2....... KABUPATEN ......3 2..2 2.8 II 2. PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] I 1....3-26 BERITA ACARA UJI FUNGSI DESA .......... di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh LKM Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi: I........&#%’$%#’ " !" PT..3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT......... PT... Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran ………..4 1.....3 1......7 1......... NON PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 Penampungan Air Hujan (PAH) Sumur Gali (SGL) Perlindungan Mata Air (PMA) …………………………………………… unit unit unit unit II..........2 1..............1 1....... JARINGAN unit unit unit km km unit unit unit unit unit unit km unit unit unit SUMUR BOR Bak Penampung Panjang Pipa Hidran Umum Kran Umum ………………………………………….1 2..............5 PERPIPAAN GRAVITASI Bronchaptering/Intake Bak Sedimen/Penampung Panjang Pipa Transmisi Panjang Pipa Distribusi Kran Umum Hidran Umum Syphon/Jembatan/Talang …………………………………….....3-26 1 ........

.... DPMU Kab......&#%’$%#’ " !" [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 1 2 3 4 WC Sekolah Tempat Cuci Tangan …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit III.................. SANITASI KOMUNAL UNTUK PERI-URBAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit Catatan yang harus diperbaiki : ... DMAC -WSS __________________ Disaksikan oleh................ Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan............................... Jabatan __________________ __________________ __________________ Mengetahui......................................... CF-Teknik Tanda Tangan Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : PT.../Kota____________ __________________ NIP....3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT.......... Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________ Koordinator LKM _________________ _________________ Nama _________________ __________________ _________________ __________________ _________________ __________________ Kepala Desa ____________ _________________ Dilaksanakan oleh.....3-26 2 ..............

&#%’$%#’ " !" 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki 2) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas.3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT. 3) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh LKM. BA Uji Fungsi.3-26 3 . perbaikan dilakukan oleh LKM didampingi CFT dan disupervisi DMAC. di dokumentasikan dan dilampirkan pada PT.

kepada BP-SPAMS bertempat di…………. · Sanitasi sekolah Rp……………. Rp……………. Rp……………...) Diketahui Oleh: Kepala Desa/Lurah desa…………… DPMU Kabupaten……………… (……………………………) (……………………………. · Pengolahan air Rp……………. 2. dan melakukan pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan BP-SPMAS kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala. BP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan terhadap infrastruktur yang sudah terbangun. Pelatihan: · Pelatihan BP-SPAM · Pelatihan Pembukuan · Pelatihan teknis · Pelatihan PHBS · Dan seterusnya Jumlah Rp…………….desa…. Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya: · Sumur Bor dan pompa Rp…………….3-27 BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS Pada hari ini (……sebutkan nama hari…. · Dan seterusnya (tergantung dari jenis infrastruktur yang terbangun di LKM) Rp……………..... Rp……………. Rp…………….desa………. Rp……………... Yang Menyerahkan: Koordinator LKM……………….3-27 BERITA ACARA serah terima kepada BP-SPAMS PT. 3.kabupaten………propinsi……berupa: 1.) tanggal…bulan…tahun…....kecamatan…….. Oleh karena itu BP-SPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat. dilakukan penyerahan kegiatan pamsimas tahun……dari LKM…. Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART BP-SPAMS. · Sumur gali Rp…………….3-27 ..&#%’$%#’ " !" PT. Diterima Oleh: Ketua BP-SPAMS (…………………………………) (…………………………………….... Uang sebesar Rp…………….) PT.

. FORMAT PENTUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT )2+. &-/+$1 .%12.2*$.$+0’+$0 .$+0’+$0 #!"# 5.’0 .(2) 1%).

telah membentuk Tim pengadaan yang terdiri dari…………. adil dan akuntabel. 5-01 .5-01 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN Pada hari ini . Mengetahui.….. No..) (…………………………………….tahun………….... Satlak Pamsimas..tanggal…….….…. 1 2 3 4 5 Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota..dimana ………orang diantaranya adalah perempuan.&#%’$%#’ " !" Form: PT. bertempat di …. Koordinator LKM...yang bertanda tangan dibawah ini.) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. (………………………………………….…….. transparan. Tim pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan LKM…………Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur. Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sbb .Satlak Pamsimas…………….bulan……...

1.Kabupaten…… Propinsi………… telah melakukan Survey Harga Bahan. Upah dan Sewa Alat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 5..&#%’$%#’ " !" Form: PT. 2. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di Desa……. Desa/Kelurahan…….tahun…………. UPAH DAN SEWA ALAT Pada hari ini……….Kecamatan……………………. 4..Propinsi………………………….…. Upah dan Sewa Alat pada………………….. 5-02 . Hasil Survey Harga Bahan. .. 3. Harga Bahan. Kami yang melakukan Survey . kami yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pengadaan Satlak Pamsimas LKM…….Kabupaten/Kota……………………….5-02 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN. Upah dan Sewa Alat terlampir Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan..tanggal………bulan…….Kecamatan……. No.

Batang/M’ Batang/M’ SNI. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Nama Satuan Harga Angkut/Biaya Total Harga Spesifikasi Keterangan barang/alat/Jasa Satuan Transfortasi Satuan Teknis ) (Rp) (Rp) (Rp) * (1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7) (8) A.. SNI.&#%’$%#’ " !" Form: PT. LKM : ………………… Desa/Kelurahan : …………………………………… Kecamatan : ……………………………………… Kabupaten : ……………………………………... Polos Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. 2" 2 Pipa PVC dia. Upah 1 Tukang Batu Orang/Hari 2 Tukang Pipa Orang/Hari 3 Pekerja 5 …………………… B. 1. UPAH. Propinsi : …………………………………… Toko/Suplier : ………………………………………. No. yang melakukan Survey . 5. M3 Buah M3 Batang/Kg SNI Tul. 4. 1" 3 ………. 2.5-03 DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN/ALAT. Panjang…m Panjang…m *) Upah Angkut/Biaya Transfortasi bahan/material sampai lokasi proyek. 1 2 3 4 5 C Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ……….(stempel toko/supplier dan tandatangan) Upah No. 3. 5-03 .

No. …………………………………… Harga Satuan Ditetapkan (RP. 3. Nama barang/alat/Jasa Satuan Total Harga (Rp) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier ) A. Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Orang/Hari Orang/Hari Bahan Bangunan 1 Batu Kali 2 Batu Bata 3 Pasir Pasang 4 Besi Beton Ф10 5 ………. UPAH.) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : No.5-04 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT. M3 Buah M3 Batang/Kg C Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan . 2" 2 Pipa PVC dia. 1. 5-04 ... Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 1" 3 ………. 1 2 3 5 B.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 4. Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. 5. ………………… …………………………………… ……………………………………… ……………………………………. 2.

: ………………………. PAKET …………………… PAKET …………………… ……………………. : ……………………….) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Dibuat oleh Tim Pengadaan Ketua Koordinator LKM Mengetahui Fasilitator Teknik Menyetujui DMAC WSS (…………………………….) (………………………….5-05 VERIFIKASI RENCANA PENGADAAN Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan No. URAIAN Nama LKM Jenis Kegiatan Volume : …………………….………………20…..) (………………………………..&#%’$%#’ " !" Form: PT.) (………………………………. 5-05 .. Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan PAKET PEKERJAAN PAKET …………………… 2 3. 1 : ………………………. : ……………………..

) Update (RP. No. 1. Satuan Keterangan Orang/Hari Orang/Hari M3 Buah M3 Batang/Kg Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. 1 2 3 4 5 C Nama barang/alat/Jasa Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ………. UPAH. 1 2 3 5 B.&#%’$%#’ " !" Form: PT. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5-06 . 3..) No. RKM DENGAN HARGA MUTAKHIR (TER-UPDATE) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : ………………… …………………………………… ……………………………………… …………………………………….5-06 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT. 2. 2" 2 Pipa PVC dia. A. …………………………………… Harga Satuan RKM (RP. Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan .. 1" 3 ……….

&#%’$%#’ " !" Form: PT.) (……………………………………….. Volume Propinsi Satuan : ……………………….) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.. ……………………………. 5-07 .5-07 DAFTAR KESANGGUPAN PARTISIPASI MASYARAKAT (NATURA/HARGA KHUSUS) LKM……………………. Waktu Konstribusi Tandatangan/ Cap Jempol Jenis Konstribusi Harga Satuan Mengetahui. Fasilitator Masyarakat …………………..……………….. Desa : ………………………………… No Nama L/K Alamat Kecamatan Kab/Kota : : ………………………………. Satlak (……………………………………….20….

Yang harus diserahkan adalah : 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga. Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak. 5. 10. 3. dan gambar. Surat Kepada : ……………………………………………… Tanggal : …………………………. Harga penawaran juga harus memasukan ongkos diluar barang. 12. (deskripsi pekerjaan) 2. 11. Setiap kontraktor/penyedia jasa dapat memasukan penawaran. Penawaran harus dimasukan paling lambat ………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun). Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : ………………………………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… Fax : ……………………………………………………………. Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. 14. dalam tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini. 4. Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi.&#%’$%#’ " !" Form: PT. Keberadaan Tenaga Ahli dan peralatan untuk menunjang penyelesaian pekerjaan ini.. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Pengadaan Jasa di bawah ini : ………………………………………………………………………………………………. 5-08 1 . 9. 8. jumlah dan volume pekerjaan. form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsive terhadap dokumen lelang. persyaratan teknis dan kewajaran harga. untuk selanjutnya akan menendatangi kontrak. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. semuanya harus bertanggungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak. akan dikeluarkan dari list kontraktor dari proyek ini. Kontraktor yang terhormat. 6. 1. Untuk joint venture.. dalam bentuk individual atau partner joint venture. Terlampir: spesifikasi. penambahan dan pengurangan).5-08 UNDANGAN UNTUK PENGADAAN JASA/PEKERJAAN Nama Kegiatan Sumber Dana No. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Kontrak akan diatur dalam aturan dilampiran draft kontrak. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian. : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………………………. dan memberikan harga terendah dan wajar. Kemampuan dan pengalaman sebagai Penyedia Jasa untuk pekerjaan yang tingkat kesulitannya setara dengan pekerjaan yang ditawarkan ini. 7. ……………………………………………………………………. 13. misalkan ongkos pengangkutan. tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran..

Hormat kami. Ketua Tim Pengadaan (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5-08 2 . Agar dikonfirmasi segera mungkin setelah menerima undangan ini.&#%’$%#’ " !" 15. apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak.

. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah dan wajar. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Barang di bawah ini : ………………………………………………………………………………………………………. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran.5-09 UNDANGAN PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT) Paket Kegiatan Sumber Dana No. ……………………………………………………………………. Pemasok yang terhormat. Penawaran harga yang dikirim harus melampirkan Brosur (Catalog Data) dari barang/alat asli yang ditawarkan 6. Batas akhir pemasukkan penawaran adalah : ……………………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun). Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi. Surat Kepada : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… Tanggal : …………………………. 1. Anda harus memasukkan 1 (satu) Penawaran asli dan 1 (satu) copynya Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup... penambahan dan pengurangan). : ……………………………………………. 4. persyaratan teknis dan kewajaran harga. Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan TERLAMPIR.. Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian.. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku.. ……………………………………………………………………………………………………………. 5-09 1 . 8. dapat diterima. ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. Mohon mengkonfirmasikan segera setelah menerima undangan ini apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.&#%’$%#’ " !" Form: PT. tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran.. 3. seperti dibawah ini (i) (ii) Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang sampai ke lokasi proyek. 2. (ii) (iii) (iv) 7. Pemenang selanjutnya akan menandatangi kontrak. 5. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : …………………………………………………………………… Telepon Fax : …………………………………………….

5-09 2 . Tim Pengadaan Ttd (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.&#%’$%#’ " !" Hormat kami.

2. 4. Nama Jenis Barang/Jasa (di isi sesuai RKM) Satuan Volume Spesifikasi (di isi sesuai RKM) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 3. 1.5-10 DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI No. 5-10 .&#%’$%#’ " !" Form: PT.

…. Nama : …………………………………………………………………… Jabatan Toko/Pemasok/Kontraktor: Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ………………………………………………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. 20…. Dengan hormat. spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh program Pamsimas.) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.6000 (………………………) Pimpinan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.(………………….5-11 SURAT PENAWARAN.. Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap…………………. dan bahwa apabila terjadi perubahan gambar. ………………………. untuk menjadikan periksa..) dan bermaterai cukup. Apabila Toko/Pemasok/Kontraktor kami keluar sebagai pemenang maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada.. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar. Kepada Yth . maka kami yang bertanda tangan dibawah ini . Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran. maka kami tidak akan menuntut ganti ruga baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun Satlak Pamsimas selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandement kontrak. …………….. Toko/Pemasok/Kontraktor.... : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : …………………………………………………………………. Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen pengadaan pekerjaan…………………….(…….. juga persyaratan lainnya sebagaimana terlampir. 1 (satu) berkas. Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada Satlak Pamsimas dengan surat Undangan/Pengumuman Nomor ……….rupiah).. rincian harga dan surat-surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas.tanggal ………………. Materai Rp.(…………………………. Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) Konstruksi /Pekerjaan berupa …………………….dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp………………………………………. Nomor Lampiran Perihal : : : ……………………. Di Tempat. dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama ……. Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Pada Satuan Pelaksana Program (Satlak) : ………………………………. 5-11 .

. tandatangan) Pimpinan/Direktur Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT..…….&#%’$%#’ " !" Form: PT. Nama Jenis Barang/Jasa : : : : : ……………………………………… ……………………………….20… Toko/Pemasok/Kontraktor.……. (nama jelas. ……………………………………… Volume Satuan Harga Satuan (Rp. 5-12 .5-12 RINCIAN HARGA PENAWARAN Paket Pekerjaan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi No..) Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi Total: Dibulatkan: Terbilang : Harga-harga sudah termasuk Ppn 10% …………………….…… ……………………………………… ……………………………….

5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa. ---. Demikian surat dukungan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.khusus untuk: Pekerjaan Proyek PAMSIMAS untuk Desa ----------. b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis.5-13 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN DAN JAMINAN KUALITAS No : ………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Direktur Utama PT. 5-13 . kondisi baik. ---------------------. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima. bukan barang/material bekas. e) dll (sesuai dengan kebutuhan) Surat dukungan ini hanya berlaku untuk proyek yang namanya tercantum diatas. -----------------.&#%’$%#’ " !" Form: PT.Kecamatan ---------.Maret 2012 PT. --------------------Materai Rp. merk --------------produksi PT. dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk. dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan.Kabupaten ---------Tahun Anggaran -------------Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru.(--------------------------) Direktur Utama Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. ………… Alamat : Dengan ini memberikan dukungan kepada: Nama Perusahaan : Alamat : Untuk menawarkan Pipa PVC SNI 06-0084-2002 dan Fitting SNI 06-0135-1987 dengan tebal dinding nominal S 12. 6000.

Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul…………………………….. EVALUASI PENAWARAN DAN PENETAPAN PEMENANG Pada hari ini……………………….. yaitu : a. 1. 5-14 1 .bulan………………tahun………………bertempat di………………………………………………………. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. dengan harga penawaran sebesar Rp …………………………. Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Hasil Kesepakatan Peserta yang memasukan Penawaran sebanyak …………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul …………. 4.&#%’$%#’ " !" Form: PT. · Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa yang telah diundang dan mengambil dokumen Pengadaan.. 3.oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa.. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan.………………………….Rp……………………………….... Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………….. Penilaian/Evaluasi Penawaran Berdasarkan kriteria dan tata cara evaluasi penilaian Penawaran. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Agenda Kegiatan.5-14 BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN. c. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No. 2.telah melaksanakan rapat pembukaandan. Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir.Rp……………………………….…………………………………… Rapat dibuka pukul……………………………. maka diperolah rangking hasil penilaian (Rangking Penawaran) Penawaran sebagaimana terlampir. yang dihadiri oleh : · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua..Rp………………………………. b.s/d………………… Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak …………………. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor…………………….. evaluasi penawaran dan penetapan pemenang untuk pekerjaan …………. evaluasi penilaian penawaran dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga).tanggal…………….

Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………. Tandatangan :…………………………… Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.. 1. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………… Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. 2. WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR 1. 5-14 2 . 3. 5.&#%’$%#’ " !" TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :……………………………. 2 4. 2. 4. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5.. 1. Tanda tangan 2. No. Nama Jabatan :……………………………… :……………………………….

4 Negosiasi Biaya Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Waktu Pelaksanaan dll). Harga Setelah Negosiasi : Rp.. yang dihadiri oleh: · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua......&#%’$%#’ " !" Form: PT. 3. Agenda Kegiatan. sebagaimana terlampir’ Dari hasil klarifikasi tersebut..5-15 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI Pada hari ini ………….... 1..... 2...... Tenaga Teknis...... 5...... Dari hasil negosiasi Tim Pengadaan menyimpulkan............. telah melaksanakan rapat klarifikasi. Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Klarifikasi Penawaran Hasil Kesepakatan Penawaran dari ………………………………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan pukul ………… Hal-hal yang diklarifikasi meliputi: 1. Spesifikasi. Peralatan..... Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa. .. maka Tim Pengadaan berkesimpulan : ... disepakati harga untuk pelaksanaan pekerjaan ………………….... Penilaian kesesuaiaan proposal teknik yang dipersyaratkan (meliputi. bulan .....tanggal ………..... terkoreksi : Rp..... dengan harga setelah negosiasi sebesar Rp …………………………... adalah sebagai berikut: Harga Penawaran..... negosiasi biaya dan penetapan pemenang untuk pekerjaan …………………… Rapat dibuka pukul .. Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir... 2...memenuhi/tidak memenuhi persyaratan.. 5-15 1 ....... · Konsultan Kabupaten/Fasilitator masyarakat..... tahun ... Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil klarifikasi dan negosiasi penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor……………………. · Calon Pemasok Barang/Penyedia Jasa yang telah diundang. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No. bertempat di . oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa........ ..... Penilaian atas keabsahan administrasi surat penawaran dan lampirannya.....

4. Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan.. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. 3. WAKIL DARI CALON PEMASOK/PENYEDIA JASA Toko/Pemasok/Penyedia Jasa ……………………………………. 1. 2. No. Tanda tangan 2. 5-15 2 . TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :…………………………….&#%’$%#’ " !" Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul……………………………. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan dari calon Pemasok/Penyedia jasa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.. 2 4. 5. 1. klarifikasi-negosiasi dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga).

&#%’$%#’ " !" Form: PT.……………… Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya.…………………………………………………. 5-16 .……………… …………………………………. (…………………………………….……………… ………………………………….telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa dengan metoda ………………………… dengan tahapan sebagai berikut : 1) 2) 3) 4) 5) ………………………………….……………… ………………………………….……………… …………………………………. Satlak Pamsimas……………………….…………………………………………………. Tim Pengadaan Satlak Pamsimas……….tanggal………bulan…….…………………………………………………. 5-16 BERITA ACARA PENGADAAN Pada hari ini……….………………………………………………….tahun…………. Tim Pengadaan.………………………………………………….) Ketua Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

… Paket Pekerjaan : …………………….……. Tahun Anggaran : ……………..…… b. ü ……………………………………………………………………… ü …………………………………………………………………….. ü ……………………………………………………………………... ü ……………………………………………………………………. Nama : …………………………… Jabatan : Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor……………………………. 5.. PASAL 1... Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. ……………………………………….………………………… dengan spesifikasi dan volume yang telah disyaratkan berupa .... Nama : …………………………… Jabatan : Ketua Satlak Pamsimas Desa/Kel : …………………………… Kecamatan Kab/Kota : …………………………... Lokasi ………………………………………………………………. Alamat : ………………………………. Maka dengan ini disetujui oleh dan di antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA hal-hal sbb . : ……………………………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT.. Alamat : ……………………………….. LINGKUP PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang (bahan/alat)/Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan : a. Proyek : ………………………………………………………………………………………………... PASAL 2 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Nama paket/jenis kegiatan ……………………………………………………. 5-17 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGADAAN BARANG/JASA Nomor:……………. Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antara LKM dengan PPK Satker Pamsimas : SPPB I Nomor : ……………………………. 5-17 1 . Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Tanggal Tanggal ………………………………………. SPPB II Nomor : ……………………………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 4.

(iv) Gambar-gambar dan addendum (bila ada).rupiah). Uang muka dapat diberikan kepada PIHAK KEDUA setinggi-tingginya 20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak dan pihak PIHAK KEDUA harus menyerahkan jaminan uang muka dengan nilai minimal 100% (seratus persen) dari besarnya uang muka. PASAL 3 MASA PERJANJIAN KERJA. Pembayaran berikutnya akan dilaksanakan setelah bahan/alat/pekerjaan diterima atau dilaksanakan oleh pihak pertama di lokasi proyek. (3). terhitung sejak tanggal surat perjanjian kerja ini ditandatangani kedua belah pihak.………………….………………………………………………………….. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Nilai perjanjian kerja untuk pekerjaan yang tertuang di dalam pasal (1) surat perjanjian kerja ini sebagaimana di cantumkan dalam dokumen penawaran pekerjaan Pemasok/Konraktor bersangkutan sebesar Rp……………. (4).2. Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama. 5. (…………………. Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian ini bisa dilaksanakan melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dan dinyatakan dengan Berita Acara Pembayaran. 5. Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinyatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan selama………(…………………. Spesifikasi teknik Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya. (5).hari kalender kerja). khususnya : (i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (ii) Kuantitas dan penawaran biaya (iii) Spesifikasi Pekerjaan. yaitu . Pedoman Pengelolaan – Pelaksanaan program dan petunjuk teknis program Nasional Pamsimas. (1). Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa).1. PASAL 5 CARA PEMBAYARAN dan PENYERAHAN PEKERJAAN. 5-17 2 . 5.&#%’$%#’ " !" DOKUMEN PERJANJIAN KERJA Dokumen perjanjian kerja sebagaiman ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan bagian dari perjanjian kerja ini . (2).3. PASAL 4 JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA.

4.2..…………. 5-17 3 . PIHAK PERTAMA berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan PIHAK KEDUA dan mengalihkan kepada pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan kepada PIHAK KEDUA.1. dan akan diperhitungkan pada saat pembayaran kepada Pemasok. PIHAK PERTAMA Ketua satlak Pamsimas PIHAK KEDUA Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor Materai Rp. 5. gunung meletus. dan angin topan). selambat-lambatnya 5 (lima)hari kalender sebelum batas waktu penyerahan bahan/alat yang dikehendaki oleh pihak Pertama. tanah longsor.&#%’$%#’ " !" 5. kebakaran. Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penyerahan bahan/alat atau pelaksanaan pekerjaan tidak dilaksanakan secara sekaligus tetapi secara bertahap sesuai kebutuhan pekerjaan pihak pertama maka cara pembayaran akan di laksanakan secara bertahap pula sesuai nilai tahapan penyerahan pekerjaan.4 diatas. 6.3.4. PASAL 6 SANKSI 6.5.5 diatas. Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force majeure / kahar maka pihak PIHAK KEDUA tidak dikenakan denda selama ada pembuktian secara tertulis dan sah oleh PIHAK KEDUA. apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan dalam waktu………. Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak seperti: kerusuhan.) (…………………………………….6000 (…………………………….) Mengetahui DPMU Kabupaten/Kota (…………………….. sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak tidak dapat dipenuhi. bencana alam (banjir. Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam tahap penyerahan pekerjaan pada pasal 5. gempa bumi. badai.) Konsultan Kabupaten (DMAC WSS) (…………………………………………) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.…(…………………. 6.)16) hari kalender sejak ditandatanganinya perjanjian ini dan atau sejak disampaikannya pemberitahuan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada pasal 5. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian PIHAK KEDUA maka yang bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 10/00 (satu perseribu) per-hari dari nilai kontrak. Kejadian tersebut harus dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah kejadian dimaksud. akan diberitahukan kemudian oleh pihak Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis. 6.

bukan barang/material bekas. dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk (jika diperlukan). b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. kabupaten dan desa. dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan. 5-18 PANDUAN PENYUSUNAN KETENTUAN UMUM DAN SPESIFIKASI TEKNIS MATERIAL Tujuan: 1) Sebagai referensi atau ketentuan umum dalam menetapkan spesifikasi teknis dan harga satuan yang digunakan dalam pengadaan barang/jasa di Pamsimas. Ketentuan Umum: 1) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Surat Izin Usaha yang masih berlaku. 2) Sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. 2) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Lisensi atau Surat Keterangan sebagai Persetujuan Pabrik untuk menjual meteial atau pipa dengan asesoriesnya. kondisi baik.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 3) Referensi standard atau ketentuan umum ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran mengenai jenis dan kualitas material yang diminta. seperti SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) untuk Penyedia Barang dan NPWP. e) Dll. Distributor / 3) Untuk Pengadaan Pipa dan perlengkapannya. dan menjamin instalasi dapat terpasang dalam satu sistem. 5-18 1 . 5) Penyedia Barang/Pemasok juga harus menyampaikan tentang laporan hasil uji kimiawi dan fisik yang telah dilakukan di pabrik dan berlaku untuk semua jenis barang (jika diperlukan). Penyedia Barang / Pemasok harus menjamin ketersediaan fitting. 4) Penyedia Barang/Pemasok harus menyediakan Sertifikat Jaminan Barang dari pabrik pembuat yang menyatakan bahwa barang tersebut sesuai dengan kebutuhan yang dirinci dalam spesifikasi teknis dan atau Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas dengan materai yang cukup oleh penanggung jawab/pemasok. Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini sekurang-kurangnya menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru. material penyambung dan bahan pelengkap yang sesuai sebagaimana dirinci dalam Daftar Kualitas dan Bahan atau dalam gambar.

dengan syarat bahwa kualitas keseluruhan sekurang-kurangnya sama (setara) sebagaimana ditetapkan dalam spesifikasi teknis ini. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. DMAC dan Tim Evaluasi Kabupaten. kecuali untuk barang/material lokal yang memang tidak khusus dibuat kualifikasi teknisnya. Dan harus sudah mendapatkan persetujuan PMAC. 5-18 2 .International for Standardization Organization JIS BS DIN AWWA ASTM ANSI . sambungan pipa PVC dengan diameter lebih dari 4” (Outside Diameter > 110 mm) disambung dengan menggunakan Sistim Penyambungan dengan gelang karet (RRJ = Rubber Ring Joint) dan untuk diameter lebih kecil dari 2” (Outside Diameter < 63 mm) dapat menggunakan Sistim penyambungan dengan lem (SCJ = Solven Cement Joint) menggunakan lem sesuai dengan standar pabrik. Sambungan Non Mekanikal untuk Pipa PVC. Jika jenis barang atau material tersebut belum diatur dalam Standar Nasional Indonesia. dan pelayanan. maka barang atau material tersebut harus memiliki standar standar sebagai berikut : ISO . Pipa PVC (Polyvinil Cloride) 1.1987 dan SNI 03-6419-2000) dengan tebal dinding nominal S12.American Water Works Association . dan Penyedia Barang /Pemasok juga harus menyampaikan Sertifikat Produk Pengguna Tanda SNI.American Society for Testing and Materials .Japanesse Industrial Standard . kualitas.American National Standard Institute 9) Untuk menjamin ketersediaan barang/material. maka supplier atau penyedia barang/material dan atau pabrikan harus sudah berpengalaman produsi tidak kurang dari 10 tahun dan harus menjamin ketersediaanya produk untuk tidak kurang dari 10 tahun kedepan.5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa.British Standard . Tekanan Kerja / Working Pressure Tekanan kerja dari pipa tidak kurang dari 100 M kolom air atau 10 kg/cm2 (SNI 06-0084. 8) Jika ternyata belum ada SNI untuk produk tertentu. 7) Barang/ material yang ditawarkan harus dengan Standar Nasional Indonesia (SNI). kuantitas. maka yang ditawarkan dapat menggunakan standard lain.2. 1. Kecuali ditentukan lain.1.&#%’$%#’ " !" 6) Penyedia Barang/Pemasok juga harus bersedia melakukan pengujian pipa (tes tekan) jika diperlukan dengan menyediakan peralatan yang dibutuhkan sesuai dengan standard pengetesan yang berlaku di Indonesia.Deutsche Industrie Norm . Spesifikasi Teknis: 1.

Pipa Besi (GI / Galvanis Iron) Pipa besi/baja harus dibuat dari pelat atau lem baran baja dan sambungannya menggunakan pengelasan tumpul (arc-welded) atau pengelasan listrik. electro fussion dan butt fussion.5 bar 16 bar dengan SDR 13. Besi Beton Polos Besi Beton Polos (mild steel) yang digunakan harus memenuhi syarat dan ketentuan SK SNI – 151991-03. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Ketebalan dan lebar pengelasan harus cukup merata pada seluruh panjang pipa dan dibuat secara otomatis.&#%’$%#’ " !" 2. 4. semua pipa dan alat penyambung harus dapat menerima tekanan kerja tidak kurang dari 10. rata-rata diameter yang digunakan <6” sehingga disarankan menggunakan sambungan jenis mechanical fussion karena paling mudah dan tidak membutuhkan alat khusus. Jenis baja Mild Steel dengan Tegangan Leleh (fy) minimal = 2400 kg/cm2 untuk diameter tulangan < 12” dan fy = 3900 kg/cm2 untuk diameter tulangan > 12”. pipa PE dapat menghemat penggunaan fittings dan accessories karena kelenturannya. dimensi. sock drat.. ketebalan diameter luar pipa harus mengacu kepada SNI tentang pipa untuk air minum. Pengadaan Pipa PE harus lengkap dengan fittings dan accessories sesuai kebutuhan. Pipa PE (HDPE / Height Density Polythylene) Pipa PE 100 berdasarkan standar SNI 06-4829-2005 dengan Tekanan Nominal (PN Grades) atau tekanan kerja minimum sebesar 10 bar SDR 17 untuk diameter ≥ 2” dan PN sebesar 12.6 SDR 11 untuk diameter < 2” Panjang pipa PE untuk diameter < 4 dapat digulung 50 – 300 meter atau dalam bentuk batang standar 6 meter atau 12 meter. Namun dalam pelaksanaan Pamsimas. Semen Portland (PC) Semen yang digunakan adalah harus Semen Portland (PC) yang memenuhi syarat SK SNI dari tipe yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam Standar Indonesia NI. Semua material bantu seperti fitting. atau Asto tipe 1. Metode pengambilan contoh pengujian. 5-18 3 . Namun pada titik-titik tertentu yang cukup kritis. Untuk pelapisan pipa besi/baja dengan galvanize menggunakan metode hot deep. Dalam pelaksanaannya. 5. reducer.0 kg/cm2 atau 10 bar dan maximum 50 kg/cm2 atau 50 bar. Besi Beton Polos Berpenampang Bulat (BJTP) dan sama rata untuk seluruh panjang 12 meter (full). elbow 90. Pipa besi yang dipersyaratkan adalah klas Medium A. maka penggunaan fittings dan accessories sangat diperlukan. tee. dites/melalui pengujian dan dibersihkan. coupling dan lainnya harus dari bahan dengan kualitas yang sama dengan pipa yang digunakan. dikerjakan di pabrik. 3. Penyambungan pipa PE dapat menggunakan jenis sambungan mechanical compression.

Lapisan Tengah (Foam Layer) PE Foam sebagai penahan benturan. mempunyai tutup ber-ulir dan dibagian bawah dilengkapi dengan fiting untuk lubang input dan output yang standar. Biaya Transportasi per kabupaten Daftar Biaya Tranportasi dibawah ini. Lapisan Luar (Pigmentasi) yaitu: Lapisan berwarna dengan anti UV tahan terhadap radiasi sinar ultra violet (yang dapat menyebabkan perubahan warna. Ketebalan tangki berbanding lurus dengan kapasitas-nya (makin besar kapasitas tangki makin tebal dinding tangkinya). dan mudah untuk dibersihkan dari kotoran Tiga bagian lapisan dinding. halus. panas dan flexible / elastis. kabupaten dan desa. sebagai referensi untuk menghitung variable biaya transportasi dari/ke propinsi atau kabupaten dan kalau perlu sampai ke desa. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Harga Satuan Material Utama ini dapat digunakan sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. Tandon Air/Tangki Air HDPE (High Density Poly Ethylene) Tangki Air yang digunakan dengan bahan baku biji plastik HDPE murni kualitas tinggi. tidak berbau dan beracun. Bentuk fisik. 5-18 4 . tidak berbau. 6. sehingga aman dan hygenis untuk dipergunakan sebagai penyimpan air minum Tabel Harga Satuan Material: Harga Satuan Material Utama dalam Tabel. memenuhi Standar Industri SNI.&#%’$%#’ " !" Semua semen yang akan digunakan harus dari satu merek yang sama untuk satu konstruksi/struktur yang sama. dikirim dalam kantong-kantong semen yang masih disegel dan tidak pecah. praktis dan mudah penggunaannya. Lapisan Dalam – licin. dalam keadaan baru dan asli. tahan terhadap bahan kimia (panas sampai dengan 60oC). keretakan dan akhirnya membuat tangki air pecah atau mengelupas).1 ini sebagai contoh hasil survey toko/distributor (periode survey Juli 2011 dan awal Oktober 2011) dan harga tersebut belum termasuk variable biaya transportasi sampai ke kabupaten atau sampai ke desa.

Untuk mengantisipasi resiko dan kerugian di perjalanan. 4. Lembata Kab.000. Timor Tengah Utara. Kab. 7.000 13. 2.500 10. Gorontalo Kota Ternate Maluku Tengah Kab.000 13.500 6.500 6.000.000 23.000 11.dianjurkan agar diasuransikan.000 41.000 3. tetapi sebelumnya ukuran berat tersebut dikoreksi dengan volumetrik.00 setiap hari kerja.000 9. Timor Tengah Utara Kab. Sikka Kab.000 9. Kab.000 (satu juta rupiah) 3.000 5.000 2500 Lead Time (days) 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 2-3 hari 2-3 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 5-7 hari 1 hari Minimal Kg 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 by Land/Sea Unit Price per Kg 4.000 18. Keluhan dan komplain akan dilayani dengan kondisi keluhan dan komplain tersebut dilakukan dalam jangka waktu 2 x 24 jam sejak paket diterima ditujuan dan diterima ditujuan dan kondisi packing dalam keadaan rusak.000 41. 1.000 10. 5-18 5 .000 2. Harga termasuk biaya pickup dan pengantaran sampai ke wilayah tujuan. Harga diatas adalah harga per kilogram berat aktual atau per volumetrik di pilih mana yang paling besar Untuk pengiriman pipa PVC yang bukan barang berat.500 9.000 23. Packing adalah tanggung jawab pengirim barang.. Manggarai Barat Kab. Alor Kab. di info maksimal pukul 16.500 8. maka dapat juga dikenakan ukuran berat.500 9. Kupang.000 47. Layanan Pick Up kami.000 15.000 3.000 9.000 23.000 31. apabila barang kiriman harus harus di packing ulang.500 4.000 Lead Time (days) 6-7 hari 6-7 hari 6-7 hari 3-4 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 6-7 hari 6-7 hari 7-8 hari 7-8 hari 7-12 hari 14-20 hari 8-10 hari 7-8 hari 14-20 hari 10-14 hari 10-14 hari 10-14 hari 7-8 hari 7-10 hari 7-10 hari 10-14 hari 1 hari Syarat dan Ketentuan : 1.500 9. Sumba Barat Kota Manggarai Kab. maka biaya packing akan dibebankan kepada pengirim.000 25. 6.000 15. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Mamuju Palu Kota Kupang.000 41.000 41. Adapaun rumusannya adalah sebagai berikut: Volumetrik Via Udara Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 6000 '= ……………… kg/volumetrik Volumetrik Via Darat Laut Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 4000 '= ……………… kg/volumetrik 5.000.000 3.000 41.000 10.000 30.000 11. Kab. kiriman dengan nilai barang diatas Rp 1. Apabila barang tidak diasuransi maka resiko kehilangan dan kerusakan hanya akan diganti sebesar 10 kali ongkos kirim atau maksimal Rp.400 11.000 18.700 23.500 4. Manokwari Jakarta Minimal Kg 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 by Air Unit Price per Kg 16.500 8. Rote Ndao Kab.000 3.&#%’$%#’ " !" TABEL: 2 Daftar Biaya Transportasi Kota asal: Jakarta Lokasi Distribusi sesuai dengan tujuan Location No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Provinces Sumatera Barat 1 Sumatera Barat 2 Riau Sumatera Selatan Jawa Barat & Banten Jawa Tengah 1 Jawa Tengah 2 Jawa Tengah 3 Kalimantan Selatan Sulawesi Selatan Sulawesi Barat Sulawesi Tengah NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT Gorontalo Maluku Utara Maluku Papua Barat Jakarta Districts Kota Padang Tabing Pekanbaru Palembang Bandung Kota Semarang Kota Semarang Kota Semarang Kota Banjarmasin Kota Makassar Kab.00 dan di pick up maksimal pukul 18.500 15.000 41.000 41.

500.00 1 2 3 4 unit unit unit unit 525.00 3.00 104.&#%’$%#’ " !" DAFTAR HARGA SATUAN MATERIAL UTAMA TAHUN 2011 BULAN JULI .000.000.00 875.00 64.5 RRJ atau SCJ PVC dia.00 225.00 572.500.100.000.00 183.000.00 1.000.5 RRJ PVC dia.700.900.00 2.000.000.00 206.500.150.000.00 909.700.OKTOBER 2011 TABEL: 1 No.00 18.900. 1" (32 mm).00 Makasar 950.450.500.000. S 12.00 40.00 268.000.00 12. 1" .550.680.000.360.00 11.420. 3/4" (25 mm).00 593.00 29.00 162.00 30.00 87.00 3.00 2. Pj 6 meter SNI dia.000.00 238.00 1 2 3 4 5 6 7 batang batang batang batang batang batang batang 8.00 33.500.00 447.00 76.00 1.500.00 697.00 1.00 224.496.300.000.900.00 225.00 933.600.200.000.00 97.00 8.000.00 1.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang 2.289.600. Pj 6 meter PVC dia.400.000.00 127.700.000.100.00 1.00 2.00 366.00 Harga Material Semarang Surabaya Final 891.100.5 RRJ atau SCJ PVC dia. 1" (32 mm).000.200.700.00 58.100.000.020.600.00 2.00 76. 1 1/4" (40 mm).650. 4" (110 mm).500.00 983.600. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 2.00 910. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 47.200. 2 1/2" (75 mm).200.400.00 30.00 780.000.400.767.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 100 mtr/roll 100 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 909.00 181. Pj 6 meter SNI dia.00 19. Pj 6 meter SNI dia.600.700.00 543.900.00 363. 2" (63 mm).00 1.00 88. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia. 6" .00 575.00 1.00 365.000.200.00 34.00 311.000.00 292.300.500.00 282.200.500.000.950.00 45.00 2.400.00 19.00 461.00 49.000. 5" (125 mm).000.00 53. 8" (200 mm).000.200. 3/4" .900.00 167.00 2. berat 50 kg Semen PC.00 183.500. 5-18 6 .00 203.00 257.000.865.00 1.000.00 2.00 416. Pj 6 meter SNI dia.900.000.00 71.900.00 750.000.00 861.00 92.000. S 10 SCJ PVC dia.5 RRJ PVC dia.00 21.903.00 2.000. S 12.100.00 271.00 175. 6" (160 mm).00 556.100.00 592.050.00 69.000.000.000.00 429.900.00 104.00 127.00 10.600.908.00 2. 3/4" (25 mm).00 185.640.200.00 2.00 2. S 10 SCJ PVC dia. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.100.000.050.500.00 126.00 945.000. 2 1/2" (75 mm).00 463.00 257.000. S 12.000.000. 1 1/2" (50 mm).00 922.00 874.SNI Semen PC.800.00 2.000.00 67.00 1.432.00 19.680.500.00 88.684.00 1.000.000.000.000.000. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.000.00 182.00 56.00 364. 4" (110 mm).000.00 213.900. S 8 -SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 1.800. 8" .000.000.00 1.865. berat 40 kg TANDON AIR / TANGKI AIR HDPE Kapasitas 550 liter Kapasitas 1100 liter Kapasitas 2200 liter Kapasitas 3300 liter Satuan batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang Jakarta Final 882.000.00 2. S 10 SCJ PIPA Besi Standar Medium A SNI SNI Dia.00 2.5 RRJ PVC dia.00 1. S 12.000.000.00 550.000. 2 1/2" .00 87.00 256.000.500.280.00 2.800.297.000. Pj 6 meter SNI dia.00 93.000.400.000.000.000.000.060.000.500.431.235.00 13. S 10 SCJ PVC dia. 1/2" . 1 1/4" (40 mm).00 2.00 194. 6" (160 mm).250.000.500.600. 1 1/2" .400.500.000.000.800.400. S 10 SCJ PVC dia.580.950.000.00 22.000.00 419.235.000.000.900.000.890.000.00 311. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.600.00 31.00 7. 1 1/2" (50 mm). 1/2" (20 mm).00 127.00 92.00 593. Pj 6 meter SNI dia.00 29.00 137.00 985.400.00 563.800.000.295.940.00 8.000.00 136.800.00 8.00 620.00 611.00 130.000.00 882.000.500.100.00 69.000. Pj 6 meter SNI dia.00 605.262.000.00 436.100.060.500.00 43.00 224.060.100.00 1 2 Zak Zak 55.00 1.000. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 780.00 132. 2" (63 mm).00 598.00 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. S 5-SDR 11 PN 16 BESI TULANGAN POLOS SNI Full Tulangan Polos dia 4 Tulangan Polos dia 6 Tulangan Polos dia 8 Tulangan Polos dia 10 Tulangan Polos dia 12 Tulangan Polos dia 14 Tulangan Polos dia 16 SEMEN PC .00 53.00 21.00 2.00 47.00 15.176.000. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 268. Pj 6 meter SNI dia. Pj 6 meter SNI dia.00 667. Pj 6 meter PIPA HDPE PE 100 SNI Pipa dia.000.998.000. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Jenis Material PIPA PVC Standar SNI.450.000. 1 1/4" .000.00 90. S 12.438.00 1.00 87.000.00 170. 3" (90 mm).5 RRJ atau SCJ PVC dia. 4" .264.650.00 162.00 847.000. 1/2" (20 mm).850.00 2.050.00 206.300.900.00 425. S 12.150.000.00 9.00 55.200.00 11.400.00 127.000.000.800.00 185. 2" .000.600.850.00 423.000.00 65. 3" (90 mm).684.947. 3" . Pj 6 meter SNI dia.

2*$. &-/+$1 .’0 .. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL )2+.%12.$+0’+$0 #!"# 6.(2) 1%).$+0’+$0 .

daerah lokasi situs purbakala. atau peninggalan sejarah bernilai tinggi) n. Kawasan resapan air d. Taman wisata alam m. Taman nasional l. Sempadan Sungai e.6-01 DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No KRITERIA EVALUASI YA TDK JENIS DAMPAK A. perairan darat wilayah pesisir.&#%’$%#’ " !" PT. Kawasan bergambut c. suaka marga satwa. Sempadan pantai f. daerah perlindungan plasma hutan dan pengungsian satwa) i. Kawasan suaka alam laut dan perairan lainnya (termasuk perairan laut.1 PT.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. hutan wisata. A1 TATA RUANG Apakah rencana kegiatan berada dan/atau berbatasan langsung dengan : a.6-01 1 . gugusan karang atau terumbu karang. Kawasan sekitar mata air h. Kawasan sekitar waduk/sungai g. dan/atau yang mempunyai ciri khas berupa keragaman j. Kawasan rawan bencana alam LAHAN DAN TANAH Apakah subproyek akan menyebabkan ketidakstabilan lereng atau membangun tanggultanggul yang mempunyai resiko kelongsoran? B. Kawasan suaka alam (terdiri dari cagar alam. Kawasan pantai berhutan bakau (mangrove) k. Kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan (termasuk dengan budaya masyarakat istimewa. muara sungai. B. Kawasan hutan lindung b.

5 PT.4 B.7 C.3 B.1 C. C.3 C.2 C. menutup. menguruk atau merubah bentang alam secara permanen Apakah kegiatan subproyek menyebabkan meningkatnya erosi tanah baik yang disebabkan oleh air atau angin? Apakah kegiatan subproyek akan menghalangi pengubahan lahan untuk pemanfaatan lain dalam jangka panjang? AIR Apakah kegiatan akan mengambil air permukaan pada tahap konstruksi dan pemeliharaan? Apakah kegiatan akan menyebabkan pembuangan limbah cair ke sungai.4 C.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No B. danau.5 B.6 B. laut yang dapat menyebabkan perubahan kualitas air permukaan termasuk di dalamnya perubahan suhu dan kekeruhan? Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan pencemaran terhadap air tanah yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan air penduduk? YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK B.2 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan bentang alam dalam skala yang cukup besar atau melakukan pemindahan tanah dalam jumlah yang cukup besar? Apakah kegiatan subproyek akan menghilangkan lahan pertanian atau hutan produksi atau lahanlahan produksi lainnya? Apakah kegiatan subproyek akan merubah kontur garis pantai menghambat aliran drainase atau mengganggu aliran sungai? Apakah kegiatan subproyek akan merusak.6-01 2 .6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.

2 E. penutupan pohon-pohonan) YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK C. buangan air mandi karyawan atau pengunjung dan sebagainya) dalam jumlah cukup banyak? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan peningkatan resiko tejadinya banjir? SUMBER DAYA ALAM Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? Apakah subproyek menyebabkan penurunan kuantitas sumber daya alam yang tidak dapat diperbaharui secara signifikan? KESEHATAN MASYARAKAT Apakah terdapat pekerjaan yang berpotensi membawa penyakit ke daerah sub proyek? Apakah subproyek yang direncanakan dapat meningkatkan beban fasilitas kesehatan masyarakat setempat (jamban. suhu.1 D.6-01 3 .7 D.2 E. kedalaman. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air. Perubahan morfologi (kemiringan lereng. E.1 E. D.6 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menghasilkan limbah cair domestik (WC.3 PT. air cucian dapur.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No C. air bersih dan sebagainya) Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a. genangan air dan sebagainya) b.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.

6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. yang menyebabkan penebangan kayu secara ilegal E.1 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? YA YA Perembesan &kontaminasi sumur Penggunaan kayu untuk konstruksi tower.6-01 4 .3 Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a.&#%’$%#’ " !! Contoh Pengisian Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (diisi sesuai dengan kondisi realita dilapangan) PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No. suhu. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air.3 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? YA YA TDK JENIS DAMPAK Penurunan tanah (sumur dalam) USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK · Diarahkan antara upaya keseimbangan antara konservasi dan pendayagunaan air tanah yang terintegrasi dengan konsep recovery yaitu memfungsikan kembali tampungan2 air dengan cara keberadaan daerah cekungan air/danau · Dibuatkan perdes untuk melindungi pencemaran disekitar sumber air · Bangun resapan/ semua sumber kontaminasi sejauh mungkin ( ± 10 m) dari sumur · Penggantian material kayu dengan material yang lain Diisi sesuai tahapan yang sedang dilaksanakan Pencemaran thd sumber air C. C.4 D. genangan air dan sebagainya) YA Pembangunan SAM menyebabkan terjadinya genangan disekitar SAM · Semua fasilitas SAM harus dilengkapi SPAL dan menjamin di sekitar sarana yang dibangun tidak terjadi genangan air PT. kedalaman.

/kota Diverifikasi oleh : TFM Dibuat oleh : Koord. tembakau atau produk yang terkait. 9. dll). Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya). memakai. 8. Diverifikasi oleh : Tim Teknis Kab. kegiatan di area yang dilidungi). Misi. 2.) (………………………. sumbangan politik. penduduk asli dan kelestarian budaya lokal.&#%’$%#’ " !! PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIVE LIST) Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana Pamsimas No 1. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye. 5. baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya. gas atau emisi yang berbahaya. bahan yang membahayakan ozon. BUTIR / ITEM Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor LKM Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan (seperti pestisida. penggunaan material dari bahan asbes. tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi. kegiatan yang memproduksi. demon-strasi. 6. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum. LKM (……………………. 4. menyimpan atau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbah berbahaya. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank. Pembebasan Tanah. 3. nilai agama. kegiatan produksi cairan.) (………………………) PT.6-01 5 .6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. Kegiatan yang memanfaatkan LKM sebagai jaminan atau agunan atau garansi. Tujuan dan nilai-nilai Pamsimas YA TIDAK 7.

....) Tandatangan Ketua RT/Mewakili Ketua RW/Mewakili LKM/Mewakili Ahli Waris Informasi lainnya (jika ada): ………………….......... No.................. ……………………….. (diisi dengan kesepakatan jangka waktu penggunaan......... dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang sah ....... misal: selamanya........................ 20 ................ Alamat : ..... Yang Menyatakan..000 (.....………............ atau selama sarana air minum berfungsi dan dimanfaatkan atau jangka waktu tertentu................. (misal: insentif bagi pemilik tanah yang terkait dengan hibah/ijin pakai/ijin dilewati) PT............PAMSIMAS 2012 PT.............6-02 Surat Hibah Tanah PT....... Pekerjaan : …...............…………........ KTP : ............. Menyetujui........................ tanggal ........ serta apakah jangka waktu bisa diperpanjang) Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..........……. dst dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum program Pamsimas di desa/kelurahan kami................. ............................. Pemilik Aset Ahli Waris Satuan Aset M2 Batang Jumlah/Luas/Volume Aset Alamat Aset yang diKontribusikan Syarat/ yang Disepakati dengan Pemilik Meterai Rp............. Saya : Nama : ………………………… No....................... Selaku pemilik aset yang dimaksud berdasarkan surat bukti kepemilikan yang sah.............................................................. : .. 10 tahun....6-02 PERNYATAAN HIBAH TANAH / IJIN PAKAI / IJIN DILEWATI Yang bertanda tangan dibawah ini.... Jangka waktu : ……...... dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah / Ijin Pakai / Ijin Dilewati (pilih yang sesuai) berupa : Bentuk Kontribusi Tanah/Tanah Tanaman Produktif Aset lainnya (sebutkan) Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum sesuai dengan rencana kegiatan: Nama kegiatan : pembangunan ....... Lokasi kegiatan : …………………………….6.......... ……………….....6-02 1 ...........) Mengetahui : Nama Jabatan Kades/Lurah BPD/Mewakili (...

Orientasi lokasi (arah mata angin) PT.PAMSIMAS 2012 PETA LOKASI TANAH HIBAH U Peta harus memuat : 1. depan dan belakang tanah warga 2.6-02 2 . Bagian atau seluruh tanah milik warga disertai ukuran luas 3. kiri. Jalan sekitar tanah untuk identifikasi lokasi 4. Batas dan status kepemilikan kanan. Batas bagian tanah yang akan dihibahkan 5.6-02 Surat Hibah Tanah PT.

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .PAMSIMAS 2012 6.

Tatap langsung h. PPIU.Surat i.Media Cetak. 5. PPMU.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat nasional.7-01 1 .Pengaduan Online (Website Pamsimas) b. CPMU.Faksimili f.Email d. oleh CMAC.&#%’$%#’ " !! Buku Register PPM Tgl. DPMU.Kotak pengaduan 1.Lainnya.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat desa/kel. TKK 3.SMS g. TKP 4. CPIU Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.7. 2. TFM. oleh Satlak-LKM. Terima Pengaduan UPM Alamat : Nama & Jabatan : : Media*/ Sumber** Pengadu Nama Jabatan Identitas Lokasi Pengaduan Derajat*** Wilayah PT.Media Elektonik./kota oleh DMAC. DPIU.Telepon e.01 Keterangan Nomor Pengaduan Uraian Pengaduan Catatan : * ** *** a.Hasil Uji Petik.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat kab. 1.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat wilayah/provinsi oleh PMAC. TKKc. 4. Camat. Kades/lurah. dan kec.Forum Bebas (Website Pamsimas) c. 2.Laporan BPKP. 3.

2 digit terakhir merupakan nomor urutan pengaduan masuk dimulai dari 01. cara penomorannya adalah sbb.7-01 1 .. tahun 10 bulan 02 dan urutan pertama. Telp.01): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø Ø Ø Ø PMAC: Team Leader DMAC: Konsultan Pemberdayaan Fasilitator: Fasilitator CD LKM: Satlak Pengaduan Masyarakat KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec./HP/Email) pengadu agar dapat disampaikan hasil pengaduannya. tanda minus kembali. Kolom Pengadu : Dibagi menjadi 3 kolom untuk mencatat diri pengadu : Kolom Nama : Tulis nama lengkap pengadu Kolom Jabatan : Tulis jabatan pengadu Kolom Identitas : Catat identitas (Alamat/No.. Contoh: 13030803-1002-01 . Sijunjung Kec. Kecamatan dan Desa. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. sesuai dengan no. termasuk Telp.7./Kota. induk data MIS) disambung tanda minus kemudian 4 digit untuk tahun dan bulan. Fax.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Register PPM (PT.. Sumpur Kudus Desa Kota Gadang. cukup tuliskan abjadnya saja jika diterima melalui Media. Kolom Tgl. Masalah yang muncul di Propinsi Sumatra Barat Kab. HP./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. cukup tuliskan angkanya saja. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima Kolom Uraian Pengaduan : Uraikan catatan pengaduan yang diterima secara singkat dan jelas Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melalui apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu. Kolom Nomor Pengaduan : Masukan nomor urut pengaduan / temuan masalah. membuat nomor register pengaduan terdiri dari 8 digit pertama menunjukkan wilayah (Provinsi. Terima Pengaduan : Tulis: Tanggal. Kab..

Kec.&#%’$%#’ " !! Kolom Lokasi Pengaduan : Dibagi menjadi 2 kolom untuk mencatat ditingkat mana yang berkompeten menangani dan dimana masalah tersebut muncul : Kolom Derajat*** : Tuliskan sesuai catatan kaki ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan. Kab. cukup tuliskan angkanya saja./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat pada kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT..7-01 2 . Kolom Wilayah : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel..

3.Pertanyaan 4.Kinerja Pelaku 7.7.Lingkungan 7.Kritik 2.Kelembagaan. 5. 3.7-02 1 .Lainnya.Administrasi dan Keuangan. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.Partisipasi Masyarakat. Mulai Proses UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Kategori* Bidang** Rekomendasi Penanganan PT. Teknik.Lainnya. 6.&#%’$%#’ " !! Buku Proses PPM Tgl. 2.Pengadaan barang dan jasa.Penyimpangan Dana 5.Force Majeur 6. 4.02 Nomor Pengaduan Catatan: * 1.Saran/Usulan atau prosedur 8.Penyimpangan mekanisme ** 1.

(a).. Investigasi dan Klarifikasi.. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT..... Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp….(d). Mulai Proses : Tulis tanggal..... Fax.. sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Kolom Rekomendasi Penanganan : Tuliskan rangkuman dari isi pengaduan yang merupakan inti permasalahan yang diadukan untuk direkomendasikan dalam penanganan masalah yang akan dihasilkan dari Verifikasi...(b).. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut.. tahun pada saat pengaduan tersebut mulai dikerjakan (Verifikasi.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Proses PPM (PT. HP. termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima dan akan diproses.. Nominal dana yang disalahgunakan: Rp………. termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima dan akan diproses... Kolom Kategori* : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja. Inti/Fokus masalah yang harus diselesaikan/dimusyawarahkan Apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) pada Kolom Kategori.02): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp…………. bulan.... Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp…. menyampaikan ketingkatan yang berkenan menangani pengaduan). diantaranya: Para pihak yang harus diuji silang. sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan dengan mengkategorikan menjadi kelompok tertentu sesuai dengan isi dari pengaduan... Kolom Bidang : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja..Apabila terbukti penyimpangan dana. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT..Hal-hal lain yang perlu diuji silang.7.7-02 2 .01) Kolom Tgl. termasuk Telp.7. apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) dituliskan tambahan pada kolom Rekomendasi Penanganan.(c).

Penyelesaian dan Rekomendasi : Hasil Akhir Penanganan : Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. : Identifikasi. Investigasi pengaduan : Para Pihak yang dihubungi Nama Jabatan Lokasi / Identitas Hasil Verifikasi & Investigasi Penanganan .&#%’$%#’ " !! Format Verifikasi/ Investigasi dan Rekomendasi PPM UPM Nama & Jabatan Alamat : : : PT.03 Nomor Pengaduan : Lokasi /Wilayah yang diadukan : Inti/Fokus isi pengaduan : Pengaduan diterima tgl. Verifikasi.7-03 1 .7.

7.7.03): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. Kolom Hasil Akhir Penanganan : Tuliskan hasil kesepakatan/persetujuan dari para pihak dalam penyelesaian inti masalah tersebut dengan melampirkan Berita Acara dan Absensi (apabila lebih dari 3 orang). Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Kolom Penanganan. tempat dan nama para pihak yang terkait. termasuk Telp. Fax. HP. Dan tuliskan juga setiap proses mengenai: waktu. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan.. Verifikasi. dan dengan cara apa pendekatan yang dilakukan..&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT.. Sudah jelas.. Kolom Inti/Fokus isi pengaduan : Tuliskan inti/focus masalah dari isi pengaduan sesuai dengan yang telah direkomendasikan penanganannya (Lihat Buku Proses).: Tulis: Tanggal. Kec.7-03 2 . Kab. Kolom Identifikasi. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Lokasi : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. Penyelesaian dan Rekomendasi : Catat seluruh proses penanganan mulai dari analisis masalah dan penyelesaian sampai dengan merekomendasikan pemecahan inti masalah diatas. Kolom Hasil Verifikasi & Investigasi: Tuliskan hasil pembahasan dengan para pihak yang dihubungi untuk mengetahui kebenaran atau penolakan terhadap focus masalah yang diadukan dan tuliskan juga penjelasannya secara singkat dan jelas.01) Kolom Pengaduan diterima Tgl. Investigasi Pengaduan : Kolom Para Pihak yang dihubungi.

Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. sesuai kondisi pada saat pelaporan.04 Media / Sumber Kategori Bidang Derajat Status * Penjelasan Umum Keterangan Catatan: * Tuliskan salah satu dari pilihan sbb.&#%’$%#’ " !! UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Nomor Pengaduan Tgl.7-04 1 . Terima Tgl.. Selesai Buku Status PPM PT. Proses atau Selesai.7.

Terima: Tulis: Tanggal. MINGGU KE 4.03) Kolom Penanganan../Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Tgl. Kolom Bidang : Tuliskan termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan. Penyelesaian dan Rekomendasi. Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melaui media apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu. Lihat di Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT.01) Kolom Tgl. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT. HP. Selesai : Tulis: Tanggal.7. Disampaikan dari Konsultan Pemberdayaan DMAC kepada Kepala DPMU ditembuskan ke Team Leader PMAC SELASA. termasuk Telp. Fax.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Status PPM (PT.7-04 2 . Disampaikan dari PMAC kepada Kepala PPMU ditembuskan ke CMAC RABU..dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diselesaikan.7. Kolom Derajat : Tuliskan ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan. MINGGU KE 4. pada hari KAMIS. MINGGU KE 4. Kolom Kategori : Tuliskan termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima.04): Buku Status PPM: Buku Status PPM merupakan format laporan yang harus disampaikan setiap bulannya.7. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Disampaikan dari Fasilitator CD kepada Konsultan Pemberdayaan DMAC Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec.

.. (a)...... Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp…..&#%’$%#’ " !! Kolom Status : Jelas.(c). Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp…………...(b).... dan apabila ada pada Kategori Penyimpangan Dana.Apabila terbukti penyimpangan dana.(d).. Kolom Penjelasan Umum : Tuliskan inti/fokus masalah yang telah diselesaikan atau sedang dalam proses.... Nominal dana yang disalahgunakan: Rp……….. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut. Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp….. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat atau lebih pada memberikan penjelasan dari kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.....7-04 3 ..

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. maka kami bersepakat bahwa permasalahan tersebut diputuskan sebagaimana berikut..7-05 .……………… Jabatan Nama: …………………….…. telah melakukan permusywaratan dalam rangka penyelesaian masalah yang diadukan dengan No.….…. Para Pihak(*). Nama: ……………. dan sebagaimana hasil verifikasi.….. Pengaduan: …………………………. kami yang bertanda tangan dibawah ini.7. Reg.&#%’$%#’ " !! PT.05 BERITA ACARA Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Hari ini ………………………….… Jabatan Catatan: (*) Lampirkan Absensi bila dalam penyelesaian masalah dilakukan lebih dari 3 orang.. (tanggal/bulan/tahun) …………………………. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Jabatan Nama: ……………………………………... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.………. investigasi dan klarifikasi.

7. Bulan Tahun Jml Peserta Pemicuan Jml KK BABs Awal Jml Peserta Yang terpicu Jml Natural leader : …………………… : 20….06 No Dusun Jumlah Dusun/ RW yang terlibat dlm pemicuan 3 Angka JMl Diare Pemicu Peserta Perempua Peserta Perempu Awal an Miskin Seluruhny n Seluruhnya an a 5 6 7 8 9 10 11 Miskin 12 Jml Natural leader 13 Jml NL Perempuan 14 Jml KK yang Adanya Adanya berkomitmen RTL Peta berubah sosial pemicuan menjadi ODF 15 16 17 7-12 Bln 21 13-24 Bln 22 HASIL PEMICUAN CLTS Sertifika si JUMLAH Pemicua JML JIWA JML KK YG JUMLAH > 24 NILAI YG STOP STOP JAMBAN YG n Bln BANGUN BABS BABS DIBANGUN JAMBAN 23 24 25 26 27 28 JML DUSUN ODF YG Desa JUMLAH MENDAPAT ODF ANGKA AIR BERSIH DIARE 29 30 31 1 2 4 Sumber Data Lembar Monitoring Proses Pelaksanaan Pemicuan …………………………… ……………. Fasilitator Format Pemantauan Komponen B PT.&#%’$%#’ " !! MONITORING PELAKSANAAN PEMICUAN CLTS dan ODF Desa Kabupaten :……………………………….20 PT. 20 Pelapor.7-06 .7.. :………………………………. Interval Waktu Pencapaian ODF Adanya Adanya sanksi sistem Monef bagi BABs 0-6 Bln 18 19 20 PT.

dll Format Pemantauan Komponen B PT.21 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING CTPS. SAM & SPAL DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH SARANA YG DIBANGUN 15 FISIK YG MEMENUHI SYARAT 16 BIOLOGIS YG MEMENUHI SYARAT 17 JUMLAH 19 MEMENUHI SYARAT 20 JUMLAH TEMPAT SAMPAH 1 2 3 21 Catatan : Kualitas Fisik Air Memenuhi syarat : Tidak berwarna.07 BULAN TAHUN KETERSEDIAN SARANA CTPS SEBELUM PAMSIMAS NO NAMA DESA JML SARANA CTPS YG ADA JMl JIWA ADOPSI CTPS 8 JMl KK ADOPSI CTPS 9 JML SARANA CTPS YG AIR BERSIH SABUN DIBANGUN HASIL PEMICUAN MEDIA/ PESAN JMl JIWA ADOPSI CTPS 10 JMl KK ADOPSI CTPS 11 JUMLAH SARANA CTPS YG DIBANGUN 12 JML DUSUN ADOPSI CTPS 13 JMLDESA YANG ADOPSI CTPS 14 KUALITAS AIR BERSIH PADA SAB :………………………… :………………………… KEBERSIHAN SARANA SPAL KIMIAWI YG MEMENUHI SYARAT 18 PT. tidak berbau.&#%’$%#’ " !! PT.7.7-07 . terdapat genangnan air. lantai dan sekitarnya kotor. tidak berasa dan tidak keruh SPAL memenuhi syarat hygiene seperti : Tidak ada saluran pengiring/drainase untuk air kotor.7.

7-08 .08 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING PROMKES DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH YG DILATIH PHBS/PROMKES NO DUSUN PEREMP JML KK MISKIN UAN PESERTA 1 2 3 4 5 BULAN TAHUN :………………………… :………………………… JUMLAH JAMBAN JML KEGIATAN PELATIHAN JML SARANA PROMOSI JML KEGIATAN PromKes JML KEGIATAN PEMICUAN JUMLAH (UNIT) UNTUK KK MISKIN 11 PEMAFAAT JIWA 12 KK 13 KK MISKIN 14 SELURUHNYA 7 8 (6+7) 9 10 6 Catatan : Kolom 2. Nama Sekolah adalah nama sekolah yang ada di desa baik yang berpatisipasi/tidak dlm program PAMSIMAS Format Pemantauan Komponen B PT.&#%’$%#’ " !! PT.7.22 PT.7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful