.$+0’+$0 #!"#

KATA SAMBUTAN

Banyak masyarakat miskin di pedesaan yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Selain itu adalah masyarakat di wilayah pinggiran kota (peri-urban) yang mana masyarakatnya berpenghasilan rendah, pemukiman dan lingkungannya rawan serta tidak/belum tersedianya sarana sanitasi yang layak. Air bersih yang layak tersebut adalah layak secara kualitas maupun layak secara kuantitas. Kebutuhan air itu sudah sepantasnya dapat terpenuhi. Dan upaya penyediaan air minum di masyarakat harus sejalan dengan penanganan kesehatan dan sanitasinya. Melalui Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi berbasis Masyarakat (Pamsimas), pemerintah berupaya untuk (i) meningkatkan jumlah masyarakat pedesaan dan peri-urban untuk mendapatkan akses air minum, kesehatan dan sanitasi, (ii) mengurangi jumlah penduduk terserang penyakit diare dan penyakit lainnya yang ditularkan melalui air dan lingkungan, serta (iii) meningkatkan kemampuan sumberdaya manusia pemerintah daerah dan masyarakat dalam pelaksanaan maupun penanganan pasca proyek. Sehingga, pada akhirnya pencapaian target MDGs bidang air minum, dan penyehatan lingkungan (AMPL) dapat terwujud. Program Pamsimas dilaksanakan di 15 provinsi. Dan merupakan program lintas kementerian: Bappenas, Kementerian Pekerjaan Umum, Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, dan Kementerian Keuangan. Koordinasi lintas kementerian di tingkat pusat maupun daerah sangat penting. Oleh karena itu, amat perlu adanya Buku Pedoman maupun Petunjuk Pelaksanaan Program Pamsimas, yang dapat menjadi acuan dalam menjalankan seluruh kegiatan. Semoga dengan Buku Pedoman dan Buku Petunjuk Teknis yang cukup lengkap ini dapat memberikan arahan pada seluruh siklus kegiatan Pamsimas; baik dalam hal peran masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, mampu melaksanakan pengoperasian, sampai dengan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi yang sehat.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Jenderal Cipta Karya,

Budi Yuwono P. NIP.110020173

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

i

.$+0’+$0 #!"#

KATA PENGANTAR

Air sebagai kebutuhan utama kehidupan, seharusnya dapat terpenuhi secara kualitas maupun kuantitas. Namun masih banyak masyarakat miskin di Indonesia yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Program Pamsimas adalah program andalan Pemerintah di dalam penyediaan air bersih dan sanitasi berbasis masyarakat bagi masyarakat miskin di pedesaan. Sejak 2008 Pamsimas dilaksanakan, dampaknya positif bagi masyarakat desa yang tersebar di 15 provinsi. Sebagai program stimulan dengan pendekatan berbasis masyarakat, program Pamsimas menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab pelaksanaan kegiatan. Agar lancar dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan Buku Pedoman dan Petunjuk Teknis. Bukubuku ini merupakan penyempurnaan buku-buku tahun lalu, dan banyak manfaat dapat dipetik, antara lain: · · · · · · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan program Pamsimas Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar

Dengan demikian diharapkan seluruh aspek kegiatan di tingkat masyarakat dapat berjalan dengan baik. Masyarakat dapat menikmati air bersih dan sanitasi yang layak sepanjang massa dalam pengelolaan yang berkelanjutan.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Pengembangan Air Minum - DJCK,

Ir. Danny Sutjiono

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

ii

.................. &-/+$1 ....’0 ..3-09) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT......3-14) Daftar Hadir dan Tanda Terima Kontribusi In-kind (PT.......2-03B) LKM Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas PJM ProAKSI (PT.3-04) Kwitansi Pembayaran Dana Hibah (PT.2-04) Perencanaan Jangka Menengah Program Penyediaan Air Minum.2-05) Sanitasi (PJM-ProAKSI) Buku I dan Buku II RKM (PT.......................%12............... FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (PT................................3-02) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (PT.....3-13) Buku In-Kind (PT.......$+0’+$0 iii ........3-10) Buku Bank (PT.3-05) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT...11) 3..2-08) Instrumen Evaluasi RKM (PT..........................3-15) )2+...3-03) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (PT.....$+0’+$0 #!"# DAFTAR ISI KATA SAMBUTAN...... .3-08) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) (PT............. PENDAHULUAN 1....1 Tujuan 1. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Hasil Identifikasi (PT.....3-12) Laporan Keuangan Bulanan (PT.2-07) Masyarakat (RKM) Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran harga (PT....2-09) Berita Acara Evaluasi RKM (PT....................3-11) Buku Penerimaan dan Pengeluaran (PT.............2-01) Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) (PT..2-06) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas: Rencana Kerja (PT....2-10) Berita Acara Verifikasi RKM (PT........................(2) 1%). ..2-02) Sertifikasi Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat dengan CLTS Penilaian Kelembagaan yang Ada di Desa (PT...........2*$.... ii DAFTAR ISI........2. Kesehatan dan (PT.3-06) Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) (PT.............3-01) Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (PT...... iii 1.............3-07) Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan Dana Hibah Masyarakat (PT.. i KATA PENGANTAR........2-03A) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Pembentukan (PT.......2 Pengguna Buku Kumpulan Format 2.........

3-21) (PT.7-05) (PT.(2) 1%).3-18) (PT.$+0’+$0 iv . Upah dan Sewa Alat (PT.3-20) (PT. Bahan dan Alat (PT.5-12) Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas (PT. Upah. &-/+$1 .5-16) Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Pengadaan Barang dan Jasa (PT. RKM (PT.3-22) (PT..5-17) Panduan Penyusunan Ketentuan Umum dan Spesifikasi Teknis Material (PT.5-11) Rincian Harga Penawaran (PT.3-17) (PT.5-10) Surat Penawaran (PT. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL Uji Identifikasi Dampak Lingkungan Surat Pernyataan Hibah Penggunaan Tanah 7.7-08) )2+.5-03) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat.7-07) (PT. dan Penetapan (PT.%12.5-13) Berita Acara Pembukaan Penawaran.5-06) Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) (PT.’0 .3-24) (PT. SAM dan SPAL di Masyarakat Laporan Monitoring PROMKES di Masyarakat (PT.5-08) Undangan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.5-07) Undangan untuk Pengadaan Jasa / Pekerjaan (PT.7-01) (PT.5-05) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI Buku Register Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Proses Penanganan Pengaduan Masyarakat Format Hasil Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Status Penanganan Pengaduan Masyarakat Berita Acara Status esaian Pengaduan Masyarakat Monitoring Pelaksanaan Pemicuan CLTS dan ODF Laporan Monitoring CTPS.3-16) (PT.3-19) (PT.$+0’+$0 #!"# Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya Buku Material/Bahan Rencana Anggaran Biaya Laporan Penggunaan Dana (LPD) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) Berita Acara Revisi Lampiran Berita Acara Revisi Berita Acara Pertanggungjawaban Dana Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat Berita Acara Uji Fungsi Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas (PT.3-23) (PT.3-27) 5.7-04) (PT.7-06) (PT. Upah (PT. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan (PT.5-04) Verifikasi Rencana Pengadaan (PT.3-26) (PT.3-25) (PT.7-02) (PT.5-15) Berita Acara Pengadaan (PT.5-01) Berita Acara Survey Harga Bahan.5-09) Daftar Volume dan Spesifikasi (PT.5-14) Pemenang Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi (PT. Evaluasi Penawaran.5-02) Daftar Survey Harga Upah.2*$.6-01) (PT.5-18) 6.7-03) (PT.6-02) (PT.

Kota/Kabupaten) 1 . formulir atau lembar kerja yang digunakan dalam siklus kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat yang diatur dalam: · · · · · · Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pemeliharaan dan Keberlanjutan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Petunjuk Teknis Pemantauan dan Evaluasi 1. PENDAHULUAN 1. Secara umum. Provinsi.1."&)$.(!. TUJUAN Buku Kumpulan Format adalah buku yang berisi format. PPMU dan DPMU) Manfaat Panduan untuk membuat semua jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Memahami secara menyeluruh semua format dokumen yang harus dibuat oleh masyarakat · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas · Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas · Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban · Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Pengendalian mutu pekerjaan · Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat · Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar &/(+/’!) #*. +".2./)%/& . pengguna buku dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1. PMAC dan DMAC) Fasilitator Masyarakat Pemerintah (Pusat.1 dibawah ini: Tabel 1. PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT Secara khusus buku kumpulan format diperuntukkan bagi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). Satlak Pamsimas) Pengelola Program (CPMU. Pengguna dan Manfaat Penggunaan Buku Pengguna Organisasi masyarakat (LKM.+!(-$(!- Konsultan Pelaksana (CMAC.1.PAMSIMAS 2012 1.

Format Evaluasi RKM dan Berita Acara Evaluasi RKM.+!(-$(!- 2 .PAMSIMAS 2012 Pada buku ini./)%/& .(!."&)$. &/(+/’!) #*. terdapat pula format yang khusus diisi oleh TKK dan Tim Evaluasi RKM yaitu Format Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga. yang juga perlu diketahui oleh TFM dan LKM. +".

$+0’+$0 #!"# 2.(2) 1%)..%12.$+0’+$0 . &-/+$1 .’0 . FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT )2+.2*$.

. kaya dan miskin....2-01 BA Pleno Imas PT..2-01 . Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui...di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”..&#%’$%#’ " !" PT. Fasilitator Masyarakat Kepala Desa/Lurah ……………………. tanggal………. .. ………………………… PT. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….. bulan………..tahun... yang terdiri dari perempuan …………… orang.... laki-laki.. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.2-01 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Pada hari ………………….. perempuan..... orang dan dipimpin oleh …………………………………. laki-laki ……………..

.&#%’$%#’ " !" PT. Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………… Di Tempat Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas …………..2-02 1 . disampaikan terima kasih Kepala Puskesmas …………………… (Nama. PUSKESMAS………………………………….. Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu berkas) : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel……………. : …………………………….. terlampir kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada : Hari/tanggal Dusun/Desa : ……………………………. Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Atas bantuan Bapak/Ibu..2-02 Sertifikasi CLTS PT. PT... khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS. NIP) Tembusan: Kepala Dinas PU Kabupaten ………………. Kecamatan ……………………………..2-02 (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian) PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA………………………….

Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS 3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut. ………………………. …………………..&#%’$%#’ " !" SERTIFIKASI HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS : Nomor Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan Puskesmas Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : : : : : : : : Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS yang kami hadiri.2-02 2 . Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat 2... dengan ini kami nyatakan bahwa : 1. serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicua pada tanggal ……………………. Sanitarian/Petugas Sertifikasi (Nama dan NIP) PT.2-02 Sertifikasi CLTS PT.. di Dusun/Desa ………………… Kecamatan ………….

........2-03 A PENILAIAN KELEMBAGAAN YANG ADA DI DESA DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL : .......................... Ya Tidak …………….. NAMA LEMBAGA YANG ADA DI DESA NO KRITERIA …………… Ya 1 Lembaga tsb merupakan lembaga pimpinan kolektif (berbentuk dewan) masyarakat warga suatu desa/kelurahan Cakupan pelayanan lembaga tsb adalah seluruh desa/kelurahan Lembaga ini dibentuk oleh masyarakat sendiri dan bertanggung jawab kepada masyarakat jadi legitimasinya berada ditangan masyarakat Pemilihan anggota lembaga pimpinan kolektif ini dilakukan langsung oleh warga Pengambilan keputusan dlm lembaga tsb secara kolektif .......2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT........ perbuatan pidana atau pelanggaran etika sosial Tidak ……………............. atau keluarga Pengurus di Lembaga ini tidak memiliki catatan buruk terkait seperti penyalahgunaan keuangan.................. partai politik.2-03 A 1 .......... demokratis dan partisipatif Lembaga ini bersifat bebas tidak terikat pada satu golongan....... Ya Tidak ……………......................... : ................. PT....................................................... kelompok............&#%’$%#’ " !" PT..... : .... Ya Tidak 2 3 4 5 6 7 Fasilitator Masyarakat ………………………………………............... : ...........

&#%’$%#’ " !" KETERANGAN: 1. Kemudian isilah format diatas dengan cara penilaian bersama dan kesepakatan bersama.2-03 A 2 . dimungkinkan untuk dilakukan penyempurnaan pada lembaga yang ada sehingga memenuhi seluruh kriteria.2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT. Identifikasi lembaga keswadayaan masyarakat yang ada di desa. Isi dalam kolom dibawah kolom” Nama Lembaga Yang Ada di Desa” 2. maka lembaga yang ada tidak memenuhi kriteria. Bilamana tidak ada sama sekali yang memenuhi kriteria. Bila terdapat jawaban “tidak” pada salah satu kriteria. 3. maka perlu dilakukan pembentukan LKM. Namun. PT. 4. termasuk yang dibentuk dalam rangka suatu proyek atau program yang pernah dilaksanakan di desa.

.... : ………………………………….&#%’$%#’ " !" PT...... Susunan keanggotaan Lembaga Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial..... : …………………………………... : …………………………………........ Susunan LKM terdiri dari dari: Pembina Koordinator LKM Anggota : …………………………………....... Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui... Fasilitator Masyarakat Kepala Desa …………………….. kaya dan miskin... telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Lembaga Keswadayaan (LKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat..... : …………………………………....... perempuan... Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan : ………………………………….... Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak) Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : …………………………………..... : ………………………………….2-03 B .2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT........... di Desa/Kel.............. yang terdiri dari perempuan …………… orang.. tanggal .. Unit Pengaduan Masyarakat : ………………………………….... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.....2-03B Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Pembentukan LKM Pada hari ini. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan ………….... laki-laki...... laki-laki …………….... ………………………… PT.. orang dan dipimpin oleh ………………………………….. . Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi : …………………………………...... : …………………………………..

.2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan adalah sebagai berikut ..... kaya dan miskin... ………………………… PT. laki-laki ……………. Jenis Kegiatan Vol Rp Sumber dana Vol 2009 Rp Sumber dana Vol 20.2-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PJM ProAKSI Pada hari ………………….... orang dan dipimpin oleh ………………………………….tahun...2-04 1 ..... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.. bulan………. perempuan.di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….. Rp Sumber dana Vol 20... Rp Sumber dana Ket Mengetahui. Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM …………………….. Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka Menengah Program Air Minum... yang terdiri dari perempuan …………… orang. Total No..&#%’$%#’ " !" PT.... tanggal………. laki-laki.

..... tanggal……….2-04 2 ... Pembangunan sarana air minum sistem :………………………………. Yang terdiri dari jumlah peserta laki-lak.................... kaya dan miskin...... Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan ……………………………………....……....tahun.......... perempuan.......... laki-laki ……………... bulan………...... orang dan dipimpin oleh …………………………………................ Dengan jumlah peserta keseluruhan ………...................... 2. laki-laki................ Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.............………….. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya............………… yang akan dilaksanakan secara : . dan sarana Sanitasi adalah ……………………………………………………………................. dan peserta perempuan………………………………..……………………………………………………… Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang tinggal di dusun: .......... 3... Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHS dilaksanakan melalui kegiatan:………………………………………………………………………............ ………………………… PT................ PELATIHAN DAN KESEHATAN Pada hari …………………. yang terdiri dari perempuan …………… orang. Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk: 1.............&#%’$%#’ " !" Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS..... .................2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT...... Mengetahui.. Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM ……………………..di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….............

.......... KECAMATAN : ......................... KABUPATEN/KOTA :..........&#%’$%#’ " !" PT..............2-05 PERENCANAAN JANGKA MENENGAH PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM..................2-05 Format PJM ProAksi PT......... PT............. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM Pro-AKSi) DESA/KELURAHAN :.............2-05 1 .........

..... ..........2-05 Format PJM ProAksi PT... Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut.. LKM . Kami juga telah menyelesaikan Rencana Kerja Masyarakat yang diusulkan untuk dapat didanai dari program PAMSIMAS................ untuk penyediaan air minum...... Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat................. kami masyarakat Desa .&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT............ telah selesai menyusun Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi).... 20........ Buku ini menguraikan kebutuhan program yang dibutuhkan masyarakat desa...................2-05 2 . Kabupaten... PT.... Penyusun........... Desa .. prasarana sanitasi dan kesehatan............ Kecamatan.............

2-05 3 .. Pendapatan masyarakat pada umumnya masih rendah................... sering terjadi penyakit ........ melalui kerjasama pada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) merencanakan program yang dapat menanggulangi kesenjangan penyediaan air minum dan sarana sanitasi serta meningkatkan kesehatan masyarakat. yaitu. pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi melalui pelatihan teknis.... adalah . Meningkatkan kapasitas kelembagaan dan masyarakat terhadap perencanaan. pengelola asministrasi keuangan... di semak-semak dan dan dihutan..... buang air besar di sungai.. 2... ... Penyediaan air minum yang lebih berkualitas.. dusun..... Mayoritas mata pencaharian masyarakat desa ...............&#%’$%#’ " !" BAB I LATAR BELAKANG PROGRAM 1. 4...... maka untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi..merupakan salah satu desa di Kecamatan ....dusun.... mata pencaharian utama adalah... 5.. Latar Belakang Desa ...... Dari permasalahan yang dihadapi masyarakat desa . pada balita/anak-anak bahkan orang dewasa....... Masyarakat Desa.......... Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pencemaran lingkungan akibat perilaku yang tidak bersih.. Perubahan perilaku BAB di tempat terbuka/sungai menjadi dijamban dan peningkatan perilaku cuci tangan dengan air bersih dan sabun. dll.2-05 Format PJM ProAksi PT......(isi dg nama desa)..yang terdiri atas . maka kami ingin meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup masyarakat melalui : 1. 3.... Penyediaan sarana sanitasi yang lebih memadai dengan..... Sebagian masyarakat masih melakukan kebiasaan buruk........ Di desa ........... mandi dan mencuci di sungai..... Program ini dibuat dengan melihat kondisi desa dan proyeksi kebutuhannya untuk masa jangka menengah sampai tahun... Hal ini diduga karena tingkat kesehatan masyarakat masih rendah akibat terbatasnya fasilitas kesehatan diantaranya penyediaan air minum dan sanitasi serta kesadaran masyarakat terhadap pentingnya kesehatan.......... kelompok masyarakat mampu/kaya dan miskin. PT.......... ...... Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pengambilan keputusan dan perencanaan yang melibatkan secara langsung kaum perempuan dan laki-laki. yaitu dusun.........1... dusun.

...……….. Proyeksi Penduduk Desa.d ………… Proyeksi Penduduk 2005 Sumber: Proyeksi No Dusun-Kampung 2006 2007 - 2008 - 2009 - 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT... s... Data Penduduk Desa tahun ……….... dapat dilihat pada Tabel I-1 dan proyeksi penduduk dapat dilihat pada tabel I-2. No Dusun-Kampung Tahun 2001 2002 2003 2004 2005 Tingkat Pertumbuhan Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata) Sumber: Tabel I-2......&#%’$%#’ " !" 1....2. Tabel I-1...d ………….2-05 4 . tahun .. Kependudukan Data kependudukan masyarakat desa .2-05 Format PJM ProAksi PT...s.

. Kondisi Sarana Air Bersih Sebagian besar masyarakat sulit memperoleh air bersih maupun air minum untuk kebutuhan sehari-hari karena faktor .(masukan informasi penyebabnya) .&#%’$%#’ " !" 1.... Tabel I-3. .2-05 Format PJM ProAksi PT. dst teruskan informasi lainnya...….... Kondisi Sarana Air Minum SUMUR GALI No Dusun-Kampung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) SUMUR BOR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) MATA AIR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) AIR HUJAN Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Sumber: Data Transect Walk - 1.. Sehingga masyarakat memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mandi...... ........ Berikut adalah tabel kondisi Sarana Air Bersih di Desa …. tidak mempunya sarana sanitasi yang memadai...... mencuci..3........2. Sarana Air Minum dan Sanitasi 1. dan juga untuk masak dan minum..1.......... Lain-lain.. Sarana air bersih yang ada diantaranya adalah sumur......... .. Kebiasaan masyarakat buang air besar di ...2-05 5 .......3.. (dijelaskan sesuai dengan kenyataan di lapangan) PT.. · · · Jamban dengan tangki septik .... Sarana sanitasi yang telah ada saat ini adalah sebagai berikut.3... Kondisi Sarana Sanitasi Sebagian besar masyarakat desa ...... Kakus Cemplung.........

3. Kondisi Kesehatan Kondisi kesehatan masyarakat lima tahun terakhir yang ada di desa adalah sebagai berikut. Kondisi Sarana Sanitasi Desa DusunKampung Jamban Umum Jumlah (Unit) Sumber: Data Transect Walk Jamban Individu Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Kakus Cemplung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) No Tempat Terbuka (KK) Pemanfaat (KK) - 1. Tabel I-5.2-05 Format PJM ProAksi PT.2-05 6 . Kondisi Kesehatan Desa Kejadian Penyakit Nama Penyakit 2001 1 2 3 4 5 Sumber: 2002 2003 2004 PT.&#%’$%#’ " !" Tabel I-4.3.

90 liter/orang/hari Dengan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut: Tabel II-1.&#%’$%#’ " !" BAB II IDENTIFIKASI KEBUTUHAN 2. 60 liter/orang/hari . 5 s.………. § § § Jangka waktu proyeksi kebutuhan Jangka waktu pelaksanaan konstruksi Tingkat kebutuhan Air Minum o o o Sumur Perpipaan tanpa sambungan rumah Perpipaan dengan sambungan rumah .2-05 Format PJM ProAksi PT. .d 5 tahun . 2009 s.d 10 tahun .d 2013 No Dusun-Kampung Proyeksi Kebutuhan Air Minum (liter/detik) 2009 Sumber: 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT.2-05 7 .. 1 s. Kebutuhan Air Minum Desa. Proyeksi Kebutuhan Sarana Air Minum Proyeksi kebutuhan sarana penyediaan Air Minum direncanakan dengan membuat kriteria sebagai berikut. 30 liter/orang/hari ..1.

Tabel II-2.2-05 8 .&#%’$%#’ " !" 2. Proyeksi Kebutuhan Sarana Sanitasi Proyeksi kebutuhan sarana sanitasi adalah sebagai berikut.2. Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s.2-05 Format PJM ProAksi PT.d 2012 No Dusun-Kampung Jamban Keluarga 2008 Sumber: 2009 2010 2011 2008 Jamban Sekolah 2009 2010 2011 Jamban Tempat Ibadah 2008 2009 2010 2011 PT.

&#%’$%#’ " !"

BAB III PROGRAM JANGKA MENENGAH
2.1. Rencana Pembangunan Sarana
Sesuai dengan proyeksi kebutuhan, direncanakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan membangun sarana sebagai berikut; Tabel III-1; Rencana Pembangunan Sarana dan Sumber Dana (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22

Rencana Kegiatan Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit PELATIHAN Operasi & Pemeliharaan Keuangan Kewirausahaan Prinsip Koperasi

Sumber Dana PAMSIMAS Non-PAMSIMAS √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

9

&#%’$%#’ " !" 2.2. Rencana Pendanaan
Berikut adalah kebutuhan dana dan rencana pendanaannya; Tabel III-2; Rencana Pendanaan (Contoh)
No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 RENCANA KEGIATAN Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit Pelatihan a. Operasi & Pemeliharaan b. Keuangan c. Kewirausahaan d. Prinsip Koperasi Jumlah PJM Pro AKSi 50,000,000 200,000,000 250,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 20,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 20,000,000 35,000,000 20,000,000 20,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 1,028,000,000 100,000,000 75,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 10,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 10,000,000 25,000,000 10,000,000 15,000,000 SUMBER DANA PAMSIMAS NON-PAMSIMAS 15,000,000

10,000,000

10,000,000 10,000,000 10,000,000 5,000,000 2,000,000 2,000,000

274,000,000

2,000,000 2,000,000 444,000,000

2.3. Jadual
Sesuai dengan rencana pemenuhan kebutuhan, maka rencana Jadual dapat dilihat pada halaman berikut.

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

10

&#%’$%#’ " !"

PT.2-06
LAMBANG KABUPATEN/ KOTA

Pemerintah Kabupaten/Kota ..........

LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PENYUSUNAN PJM PROAKSI
(Buku I)

PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Masyarakat)

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun

: : : :

Bappenas

Departemen Pekerjaan Umum

Departemen Kesehatan

Departemen Dalam Negeri

Departemen Pendidikan Nasional

PT.2-06 Format RKM Buku I

PT.2-06

1

......................) Koordinator Fasilitator Diperiksa........................ ……………… ) Disahkan...... ( NIP...... ………………….... Diketahui............................................................... (………………………...............) Disetujui......……...&#%’$%#’ " !" LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PJM PROAKSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan...... .............. : : : : : ...... .......……...... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan (………………………………) Camat Kec..) (…………………..2-06 2 ...……...................................... ........) (. Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP............................) (………………….............……..... ………………… ) PT............................................. Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota …. Konsultan WSE Konsultan HH (…………………..2-06 Format RKM Buku I PT................................

..............2-06 3 ..........2-06 Format RKM Buku I PT..... Koordinator LKM Desa/Kelurahan...) PT....&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT.. yang merupakan bagian dari RPJM Desa/Kelurahan........ kesehatan dan sanitasi (PJM ProAKSI).. penyusunan Laporan Hasil Identifikasi Masalah-Analisis Situasi dan PJM ProAKSI di desa........... 20........... laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat...... Proses identifikasi masalah dan analisis situasi telah dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya..... Hasil proses tersebut kemudian disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah program air minum....... Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)....... dapat terselesaikan dengan baik....... Penyusun..................... (………………………..... Kabupaten.......... Kecamatan.. miskin.. Desa/ Kelurahan..

1.&#%’$%#’ " !" BAB I PENDAHULUAN 1. proses IMAS.3 Profil Desa Jelaskan secara singkat kondisi desa. proses pembentukan LKM. topografi. seperti jarak dari ibukota kecamatan dan kabupaten.2-06 4 . sosial-ekonomi masyarakat.2-06 Format RKM Buku I PT. sarana dan prasarana yang ada. PT. dll.1 Latar Belakang Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program.2 Tujuan Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses IMAS. penyusunan PJM ProAksi. dan lain-lain di desa/ kelurahan 1.

&#%’$%#’ " !" BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI 1. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. sesuai dusun masing-masing Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. 3.2-06 Format RKM Buku I PT. menurut data Pemetaan Sosial 1.2. 2. sesuai dusun/RW Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi.2-06 5 . DATA DAN INFORMASI MASYARAKAT 1.1. Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan Dusun/RW (1) (2) Jumlah Penduduk Laki-laki Perempua n Jumlah Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk) Kaya Menengah Miskin Jumlah (3) (4) (5) (6) (7) (8) Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. Jumlah Penduduk dan Akses Awal Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Jumlah Dusun/RW 1 1. sesuai dusun/RW Penduduk (jiwa) 2 Rumah Tangga (rumah/kk) 3 Rumah tangga yang mempunyai akses awal Sarana air minum Sarana sanitasi (rumah/kk) (rumah/kk) 4 5 PT. Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum. sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk.

..&#%’$%#’ " !" 1. Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Jumlah Siswa Nama Sekolah (1) Lakilaki (2) Perempuan (3) Jumlah (4) Jumlah Sarana Sanitasi Jamban (5) Tempat Cuci Tangan (6) Tempat Sampah (7) Jumlah Sarana Air Minum (8) Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan Kolom (2) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah Kolom (3) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (4) : diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah Kolom (5) : diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah Kolom (6) : diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (7) : diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah Kolom (8) : diisi jumlah sarana air minum yang ada di masing-masing sekolah PT......... Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Fasilitas kesehatan (1) Puskesmas Puskesmas pembantu Pos Bersalin Posyandu Lainnya:...3...4......2-06 6 .2-06 Format RKM Buku I PT.. (sebutkan) Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi jumlah fasilitas kesehatan Kolom (3) : diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan Jumlah (2) Lokasi (3) 1..

2-06 Format RKM Buku I PT. diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut. diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M. diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut. kesehatan dan sanitasi. Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) : PT.2-06 7 . akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM. Kesehatan dan Kapasitas Masyarakat. dll). dan peningkatan kapasitas masyarakat. L/P. pemecahannya dan potensi yang dimiliki desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannya KELOMPOK MASYARAKAT YANG MENGHADAPI MASALAH (2) LOKASI TERJADI MASALAH (3) FAKTOR YANG MENYEBABKAN TERJADINYA MASALAH (4) UPAYA YANG INGIN MASYARAKAT LAKUKAN UNTUK PENINGKATAN (5) POTENSI MASYARAKAT UNTUK UPAYA PERBAIKAN/ PENINGKATAN (6) MASALAH (1) A. Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”. Air Minum Sanitasi B. Sanitasi. tua/muda). IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi dengan MPA-PHAST terkait masalah Air Minum. Perilaku Kesehatan Kapasitas masyarakat D. dll). bambu. Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut. meliputi : air minum. misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali.&#%’$%#’ " !" 2. diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana). sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil. Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI. C. Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya. diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut. yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA).

Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) PJM ProAKSI adalah rangkuman hasil IMAS dan Rencana Target Pembangunan dan Kegiatan Air Minum. Pleno PJM ProAKSI/Opsi dan Pleno RKM 7. terbentuknya Natural Leaders/Tokoh Informal. 5. V.2-06 8 . Kesehatan dan Sanitasi. 6. Format ProAKSI terlampir. Kesehatan dan Sanitasi dalam 5 tahun ke depan. VII. serta hasil pemilihan opsi kegiatan yang akan dituangkan dalam dokumen RKM Pamsimas. serta kesepakatan-kesepakatan yang dibuat lainnya) Hasil Pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS Uraikan tentang proses pembentukan LKM dan Satlak PAMSIMAS yang telah dilakukan: · Rangkaian kegiatan pembentukan LKM dan SatLak Pamsimas (mulai dari proses pemilihan tingkat dusun/RW sampai dengan pemilihan tingkat desa Hasil Perumusan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum. pemicuan.2-06 Format RKM Buku I PT. Dokumen PJM ProAksi PT. 4. Lembar catatan dan skoring MPA-PHAST Peta Sosial Photo-photo Dokumentasi Daftar hadir seluruh kegiatan yang telah dilegalisasi oleh aparat desa/kelurahan Berita Acara Pleno I-IV : Pleno IMAS. Ringkasan pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi menggunakan MPA dan PHAST Waktu Tanggal Mulai Selesai Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok diskusi Jumlah peserta Perempuan Lakilaki Total IV. dan Pelatihan Masyarakat Uraikan tentang proses pemilihan opsi di masyarakat sampai di pleno tingkat desa. lokasi dan waktu pemicuan · Hasil kegiatan pemicuan (jumlah keluarga yang terpicu. Proses dan Hasil Pemilihan Opsi Kegiatan Penyediaan Air Minum. analisis sampai RTL masyarakat) · Jumlah masyarakat yang hadir. Pleno Pembentukan LKM. Lampiran 1. 3. jadwal komitmen untuk terbebas kondisi BAB sembarangan. Proses Pemicuan Perubahan Perilaku Buang Air Besar (CLTS) Uraikan tentang proses pemicuan yang telah dilakukan : · Rangkaian kegiatan pemicuan (mulai dari perkenalan.&#%’$%#’ " !" III. VI. 2.

. ……………………….2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota….PAMSIMAS 2012 PT.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 i . RENCANA KERJA MASYARAKAT (BUKU II) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun : : : : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT..

...............................2-06 ii ............... Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota …...................... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan Diketahui.....) Konsultan Pemberdayaan Diperiksa................................. LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan..……........................... (………………………………) (............ ....) (………………….......................... ………………….................. Konsultan WSS Konsultan HH (………………….......2-06 Format RKM Buku II ) PT......... Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP.......................……...... ...) Camat Kec.) (………………….... (………………………...PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………....……....... .) Disetujui.......... ……………… ) Disahkan......................................................... ………………… PT................... ( NIP............... : : : : : ....…….

. ........ Dan telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS dengan SK Bupati/Walikota .................... (………………………........................................) Mengetahui....................... LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Ketua Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS............ .......................................... Atas Nama Masyarakat Desa/Kelurahan ................................ 3............Tanggal : ...Nomor : ............................................................ Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS : ........... Nomor Tanggal : : .....Mulai Tanggal : .............. atas nama masyarakat: Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota : ....................... tahun. : ...... ........... 2............. Kepala Desa/Kelurahan..…….............................................................. Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada DPMU untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya..Nomor : .......................................... Koordinator LKM (.........................................................Selesai Tanggal : ...) (. untuk mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan PAMSIMAS (SPMKP) dengan surat..........................PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….................................. SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini............... .............) PT...................Tanggal : ................................................................................................................. Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan yang diadakan pada bulan............ 3............................ : ...................................................................................2-06 iii .........................2-06 Format RKM Buku II PT............

............PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………........ Kabupaten... Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi...... Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya.......2-06 Format RKM Buku II PT.. Desa/Kelurahan............................. laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat... PT....................2-06 iv . dapat terselesaikan dengan baik.. LKM. Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini.. serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat..... penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di Desa/Kelurahan......... Penyusun.... 20..... KATA PENGANTAR Contoh: Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT............... miskin.............. Kecamatan..

.................2 Badan Pengelola ............ 6 3.......................................... 1 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT ................................................................................................................................1 Pendanaan Kegiatan .............. 12 BAB 8........................... RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT................................................................................................................... DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT ....... REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM ....................... 1 BAB 2..2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH ...vi BAB 1............. 1 LATAR BELAKANG ..............................................................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN ..............................1..... 4 2............................. 5 BAB 3................................... 15 PT............ 2 2........................................................................... 1................................................ 13 BAB 9........ 2 ATAU 2................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT .............................................. 13 8.................................................... DAFTAR ISI RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ............................. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL......... 11 6........................................................................................................................................... 1 TUJUAN ...................... RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL ......................... 2 2............................................................................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN ...3 PENDAHULUAN..............................2-06 Format RKM Buku II PT................................................1 1..................................................................... 6 BAB 4..............2 1.............................PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….............................. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I .......................................1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN ......................................... 13 8.....................................................................1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH ................................................................................................................. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT........................................................ 6 3.......................2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL ............................................................ 11 6........................................ 11 BAB 7.....................3 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM ....2-06 v ............................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II ........................................... 9 BAB 5................................................................................... JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS ......................... 10 BAB 6.......................................................................... 14 BAB 10........ RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT ....

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM 1. Data awal komunitas
Miskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) Jumlah rumah tangga (kk) Akses awal kepada air minum (kk) Akses awal kepada sanitasi (kk)

: : : :

INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS 2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan
Sumber : Mata air Air permukaan Kapasitas sumber : Jenis sistem : Bila perpipaan, sistemnya : Kebutuhan air : Kapasitas sistem : Perpipaan Gravitasi
Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam

Air Hujan Liter/detik Non perpipaan Pompa Liter/detik Liter/detik Keduanya Keduanya

3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (akses awal ditambah rencana dari Pamsimas)
Sistem perpipaan Miskin : Menengah : Kaya : Jumlah : KK KK KK KK Sistem non-perpipaan KK KK KK KK Total KK KK KK KK

4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan
Jenis sarana Sumur Gali Sumur Bor Penampungan Air Hujan Jumlah Jenis sarana Penangkap Mata Air Kran Umum Hidran Umum Jumlah

5. Jumlah Sarana Sanitasi Komunal (khusus untuk Peri Urban) dan Sekolah yang Diusulkan
Jenis sarana Jamban Komunal Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan Jumlah

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vi

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

6. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai RTL CLTS
Miskin Total : Waktu pencapaian 100% Free Open Defecation: Tahun Menengah Kaya Total

7. Biaya RKM (dalam juta rupiah)
Komponen RKM I Biaya Operasional Satlak Penyediaan Air Minum Pelatihan Satlak dan Masyarakat Sub Total RKM II Sanitasi Sekolah/ Institusi Peningkatan PHS § Masyarakat § Sekolah Pelatihan BPS dan Masyarakat Sub Total TOTAL BLM APBD Masyarakat (tunai) Sub-total (tunai) Masyarakat (in-kind) Total

8. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM
Kategori biaya Nilai penyusutan : Upah tenaga : Pemeliharaan : Listrik : § Abonemen § Pemakaian Bahan bakar & Pelumas : Bahan kimia : Lainnya: ................sebutkan Beban biaya rata-rata: Rata-rata harga air : Rencana Sistem Iuran : Sama rata Rp/KK/bulan Rp/m3 Berdasarkan pemakaian air Tahunan (dalam ribu rupiah) Bulanan (dalam rupiah)

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vii

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program, proses perencanaan kegiatan oleh masyarakat, dan latar belakang diusulkannya pembangunan sarana air minum, kesehatan, dan sanitasi di desa/ kelurahan. 1.2 TUJUAN

Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program PAMSIMAS, yaitu penyediaan SAM, PHBS, sanitasi, dan pelatihan masyarakat. 1.3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT

Uraikan dan gambarkan struktur, nama anggota LKM, serta tugas dan tanggungjawab.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

1

2.2-06 2 .(5).1. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.1. ketinggian. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I 2.3 Rencana Pelaksanaan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. kualitas air. letak.(9).2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….(8)..1. debit.(7). resiko pencemaran dan lainlain.1 Jenis Pelatihan Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Peserta Kaya L (4) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN 2.1. 2. PT.(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan.(6). 2. BAB 2..2-06 Format RKM Buku II PT.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan Jelaskan sumber air yang digunakan. antara lain: administrasi dan keuangan. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan 2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2. dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4).PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. SGL. Misal: KU.1 dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.2-06 3 .3 Rencana Penyediaan Sarana Air Minum yang akan Dibangun di Sekolah Uraikan rencana penyediaan sarana air minum yang akan diberikan ke sekolah.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. dsb. Perencanaan ini harus terintegrasi dengan SPAM desa Contoh Tabel Nama Sekolah (1) Jenis sarana air minum yang direncanakan (2) Jumlah sarana air minum yang direncanakan (3) Jumlah Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : diisi dengan nama sekolah yang masuk dalam perencanaan diisi dengan jenis sarana air minum yang direncanakan akan dibangun diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan akan dibangun PT.2. (kode skor M1. (kode skor M1. 2.2. diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. (kode skor M1.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat Akses Saat Ini Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan SAM Jenis Sarana Air Minum yang direncanakan (10) Jumlah Sarana yang direncanakan (11) Contoh Tabel Lokasi (Dusun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Cara pengisian Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : : : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. 2. HU.2-06 Format RKM Buku II PT.

2-06 4 .2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN 2.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2-06 Format RKM Buku II PT.2 Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan Dibangun di Masyarakat Rumah Tangga Tanpa Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Lokasi (Dusun) Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (10) Jumlah Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (11) Contoh Tabel (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan sarana sanitasi komunal Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….4 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….6 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….5 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……. 2. (kode skor M8.1S dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2. (kode skor M8. ATAU 2.2.. 2.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. (kode skor M8.1 Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal yang Direncanakan Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih. 2. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM PT.. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.. 2.2.2.

2.3 2.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang terkait dengan kebutuhan LKM (Satlak Pamsimas) dalam mengelola kegiatan Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… PT.5 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….2..2-06 Format RKM Buku II PT. 2. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. 2. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….3.2.2.1 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM Kegiatan LKM (Satlak Pamsimas) dalam Pengelolaan Kegiatan RKM Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab LKM dan atau Satlak Pamsimas dalam mendukung pelaksanaan kegiatan Pamsimas di desanya. Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.3.3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2. diisi dengan jumlah sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.2-06 5 .4 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2.

2 3. 3.1. BAB 3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan Sekolah Tujuan Kegiatan (2) Sasaran Kegiatan (3) Lokasi kegiatan (4) Frekuensi kegiatan (5) Waktu Implementasi (6) Bahan dan media yang digunakan (7) Contoh Tabel Jenis Kegiatan (1) A.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….1. Masyarakat Pelaksana (8) B.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun Contoh Tabel Jenis Sarana (1) Jamban Guru Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas Kolom (5) : diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud Jumlah Sarana yang Ada Saat Ini (2) Kualitas Sarana yang Ada (Baik/Tidak Baik) (3) Jumlah Sarana yang akan Dibangun (4) Keterangan (5) 3.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.2.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH 3.2-06 6 . RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II 3.1.2-06 Format RKM Buku II PT. Sekolah PT.3 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……….

CTPS. 1x sebulan.(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan.2. 3. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan PT.2-06 Format RKM Buku II PT.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA Jenis Pelatihan Peserta Kaya L (4) Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program. diisi dengan bahan dan media yang digunakan dalam kegiatan tersebut.2. dll.3 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.3. guru UKS.(5).(9). dsb Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4). teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal.3 3. Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS. misal: 1x seminggu. antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola.2 3.(6).2-06 7 . dst. diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut.(7). Misal: bidan desa.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan.(8). dan perilaku hidup sehat lainnya diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu.

Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….3.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 8 . 3. PT.3.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………...2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….3 Rencana Pelaksanaan Pelatihan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. 3.

2-06 Format RKM Buku II PT. yaitu Pelatihan untuk Satlak dan masyarakat. Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal. (1) Kegiatan (2) Jumlah Biaya (3) Bantuan Langsung Masyarakat (4) APBD (5) Kontribusi Masyarakat (6) RKM I 1 2 3 RKM II 1 2 3 Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : : jelas diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas. BAB 4. Peningkatan PHS di masyarakat dan sekolah. serta Operasional LKM diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6) diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) untuk masing-masing komponen kegiatan PT. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah.2-06 9 . REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) Contoh tabel Sumber dana No.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

Jenis kegiatan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 23 4 1 2 34 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 34 PT. BAB 5.2-06 10 .PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 Format RKM Buku II PT. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatan Waktu pelaksanaan (Bulan ke-) No.

2-06 11 .1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN Uraian tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan.2-06 Format RKM Buku II PT. dan sebagainya. terutama bagi masyarakat adat/ indegeneous people. PT. 6.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL Uraian tentang analisis terhadap gender dan sosial di masyarakat.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. BAB 6. Uraian ini berdasarkan hasil penapisan lingkungan menggunakan Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (dapat dilihat pada Modul Pelatihan TFM tentang Pengamatan dan Pengelolaan Lingkungan). dan sebagainya. yang menggambarkan tentang kondisi kesetaraan gender dan sosial di masyarakat (dapat dilihat dari hasil IMAS). jalur pipa sesedikit mungkin menimbulkan gangguan pada lahan tumbuh-tumbuhan dan atau hutan. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 6. Sehingga dapat diketahui cara untuk meningkatkan partisipasi perempuan dan orang miskin dalam kegiatan Pamsimas. Sebagai contoh dalam perencanaan ini sudah harus mempertimbangkan perlindungan terhadap sumber air.

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 7. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT
Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan ini sekurangnya menguraikan tentang: · · · Bagaimana monitoring tersebut dilakukan oleh masyarakat Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring tersebut dilaksanakan

Contoh tabel
Indikator monitoring (1) Cara melaksanakan monitoring (2) Pelaku/ pelaksana monitoring (3) Waktu melakukan monitoring (4)

Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) : : :

berisi indikator monitoring dari kegiatan-kegiatan yang direncanakan sebagai hal yang mudah untuk diukur dan dilaksanakan. Indikator-indikator monitoring tersebut harus dikaitkan dengan tujuan dari kegiatan dalam RKM. diisikan dengan bagaimana monitoring tersebut dilakukan, termasuk didalamnya keterangan tentang instrumen yang digunakan. Sebagai contoh: untuk memonitor perkembangan jumlah jamban keluarga, masyarakat dapat menggunakan instrumen peta sosial yang sudah ada. diisikan dengan siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut. diisikan dengan waktu maupun frekuensi monitoring tersebut dilakukan.

Uraikan pula tentang rencana pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan dalam RKM, dimana hal ini merupakan tanggungjawab LKM (Satlak Pamsimas) kepada masyarakat. Pelaporan tersebut dapat disampaikan dalam forum pertemuan LKM dan Masyarakat, dan informasinya diberikan pada Papan Informasi Program yang ada di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

12

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL, DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT
Setelah implementasi program selesai dilakukan, masyarakat secara swadaya akan melakukan kegiatan operasional dan pemeliharaan (O&P) sarana, dan pengembangan terhadap sarana yang ada, serta melanjutkan kegiatan-kegiatan untuk mendukung peningkatan perilaku sehat di masyarakat. Untuk melaksanakan kegiatan tersebut maka dibutuhkan suatu perencanaan biaya (pendanaan) dan suatu badan pengelola, yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 8.1 PENDANAAN KEGIATAN Sumber dana O&P berasal dari masyarakat berupa iuran penggunaan air yang ditentukan berdasarkan kesepakatan masyarakat melalui musyawarah desa. Kebutuhan biaya O&P didasarkan atas biaya riil untuk kegiatan O&P, dimana cara perhitungan untuk menentukan Iuran Penggunaan Air sesuai dengan Materi Teknis O&P Sarana Air Minum. Uraikan cara perhitungan dan besar iuran (harga air) yang diperlukan untuk O&P sarana air minum di desa. 8.2 BADAN PENGELOLA Agar pelaksanaan O&P sarana dan kegiatan lain dapat berjalan lancar maka diperlukan suatu organisasi untuk mengelola sarana air minum dan atau sanitasi yang telah dibangun serta kegiatan lain seperti kesehatan. Organisasi ini disebut dengan Badan Pengelola. Badan Pengelola pada dasarnya adalah Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak PAMSIMAS) yang pada saat pelaksanaan Program berfungsi sebagai pengelola Program di masyarakat yang kemudian berubah fungsi untuk mengoperasionalkan dan memelihara sarana, serta menyinambungkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan. Uraikan tentang Badan Pengelola yang dibentuk untuk mengelola kegiatan pasca implementasi Pamsimas di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

13

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 9. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

Uraikan tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM, dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.

DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA
No PAKET PEKERJAAN URAIAN/ MATERIAL Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan

1 2 3.

PAKET …………….. PAKET ……………. PAKET ……………..

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

14

2-06 Format RKM Buku II PT. Dibuktikan dengan rekening bank yang dilampirkan. Kontribusi Uang Tunai (Cash) Kontribusi dalam bentuk uang tunai dibuktikan dengan daftar keluarga yang memberikan kontribusi tersebut dengan Format “Daftar Kontribusi Tunai” seperti contoh terlampir dan disimpan oleh LKM. dan ditunjukkan pada Lampiran ….PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. 2. Uraikan pula tentang tata cara pengumpulan kontribusi sesuai dengan karakteristik mata pencaharian dari masyarakat desa yang bersangkutan. Sebagai contoh untuk pengumpulan kontribusi uang tunai dapat dilakukan antara lain dengan cara : · Mengumpulkan hasil bumi (pertanian) kepada anggota LKM untuk kemudian dijual. Kontribusi Natura (In Kind) Kontribusi dalam bentuk natura dibuktikan dengan menggunakan format “Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura “ seperti contoh terlampir. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT Uraian tentang bentuk kontribusi yang dikumpulkan oleh masyarakat 1. BAB 10. PT.2-06 15 . · Mengumpulkan uang tunai dengan cara diangsur agar tidak memberatkan.

5. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. dsb) RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. 9. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. 3. 6. Surat/Akta Notaris tentang Pengesahan LKM 11. 3. 6. 7.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. 4. Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan Masyarakat untuk Stop BABS 12. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. 4.2-06 Format RKM Buku II PT. 3. Copy SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi Komunal. 2.2-06 16 . Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) 13. 2. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. 10. Pelatihan Badan Pengelola) Jadwal Kegiatan dalam RKM (Dibuat terpisah untuk: 1. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. 4. LAMPIRAN RKM 1. Pelatihan Badan Pengelola) Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah. 8. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. 5. serta Surat Perjanjian ) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber Air Lembar Pengecekan Penapisan Lingkungan Lembar Pengecekan Pengelolaan Lingkungan 5. Surat Pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind/ natura (16%) PT. 2. Operasional LKM.

. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Unit Satuan Volume Kegiatan Unit Cost Jumlah Biaya Sumber Dana Hibah Kontribusi Sasaran Lokasi Pelaksana PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. RINCIAN ANGGARAN BIAYA KEGIATAN ……………. Contoh Lampiran 4.2-06 17 .2-06 Format RKM Buku II PT.

PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….) (……………………. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) KEGIATAN VOLUME BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mengetahui. JADWAL KEGIATAN ……….2-06 18 . Contoh Lampiran 5.2-06 Format RKM Buku II PT. Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (………………….) PT.

...... DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI DESA/KELURAHAN ......) (…………………………….. KEC .......... Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (.................. Besarnya kontribusi (Rp) Tanda tangan/cap jempol No Nama Alamat Jenis kelamin Mengetahui.....2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 19 .............) PT...............PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………..............................

..) PT.......... No Nama Alamat Jenis kelamin Jenis kontribusi Volume Satuan Waktu Kontribusi Tanda tangan/cap jempol Mengetahui..................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………....2-06 Format RKM Buku II PT.........2-06 20 ...... KEC ......... Contoh Lampiran 13.................. Fasilitator Masyarakat (....) Satlak Pamsimas (……………………………......... DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND DESA/KELURAHAN ..............

tanggal………. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut : TOTAL PEMBIAYAAN RKM Kegiatan Pelatihan Satlak/ Masyarakat Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah Pembangunan Sanitasi masyarakat komunal (untuk perkotaan) Pembangunan sarana sanitasi di sekolah Kegiatan PHBS di masyarakat dan Sekolah Pelatihan BP/ Masyarakat Biaya Operasional LKM Sumber Dana Hibah Kontribusi Total Mengetahui. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun....2-07 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pada hari …………………... bulan………..2-07 BA Pertemuan Pleno Membahas RKM PT...&#%’$%#’ " !" PT....2-07 .. kaya dan miskin..... ………………………… PT.di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………... laki-laki …………….tahun. laki-laki.. yang terdiri dari perempuan …………… orang. perempuan..... orang dan dipimpin oleh …………………………………. Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM …………………….

Dengan ini telah melakukan pemeriksaan dan penelitian secara bersama-sama terhadap harga penawaran dalam.. : ………………………………….. ………………………………… ………… ………………………. : …………………………… Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan : …………………………………. dengan nilai total penawaran sebesar Rp. ……………………………………. maka dinyatakan bahwa hasil evaluasi terhadap penawaran harga tersebut adalah wajar. …………… Kecamatan ………. Nama 4. 2009 Tim Evaluasi ………………………… 1.. Kecamatan ……………….2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT. ……………………………………. : …………………………………. …………………………………….. ……. ……………………………………. ……………………………………. 5. Nama :……………………………. Demikian Berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya …………………………………. Nomor Lampiran : Tabel-Tabel Penawaran Harga Pada hari ini …………. RKM desa.. : ………………………………….&#%’$%#’ " !" PT. ………………………………… ………………………………….2-08 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. ……………………………………. 2. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… 1. (……... : ……………………………. 4. Nama 2.2-08 1 . Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi harga penawaran terhadap Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………. 3. . Nama 3. BERITA ACARA PERSETUJUAN EVALUASI PENAWARAN HARGA : …………………..) yaitu dengan membandingkan harga di 3 (tiga) toko yang berlokasi di …………… sebagaimana dinyatakan dalam lampiran ini. TKK PAMSIMAS Kabupaten …………………… …………………………………. : …………………………………. . (……………………………………) PT.. …………………………………... :……………………………. : ……………………………. 6. Menyetujui . Nama 5.

………… …………. Nama 3.&#%’$%#’ " !" TABEL PERBANDINGAN HARGA Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : No. PT. : ………………. : ………………. ………… …………. RAB Proyek Jenis Ukuran : : : : Persentase Perbedaan Harga No Uraian Pekerjaan Harga satuan Bahan Satuan Toko Pemasok KTR Tim Evaluasi : 1. : ………………. Nama 5. Nama : ………………. ………….2-08 2 .2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT. Nama 2. : ………………. Nama 4.

&#%’$%#’ " !" PT.2-09 (hanya diisi oleh Tim Evaluasi RKM) INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional .

2-09 1 .2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.&#%’$%#’ " !! INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN : KABUPATEN : KECAMATAN : DESA : NAMA LKM : NILAI RKM (Rp) : PT.

8.2-09 2 . 6. Menguraikan Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan dan rencana pelaporan oleh LKM kepada masyarakat RENCANA KEGIATAN PENGORPERASIOAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT (Bab VIII). Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat dan Rancangan rinci kegiatan penyediaan sarana air minum. Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pembangunan sarana sanitasi di sekolah.&#%’$%#’ I. Tujuan dan Organisasi LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I (Bab II). CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RKM " !! No Buku I 1. 5. 4. Menguraikan Pengamanan lingkungan dan Pengamanan Sosial RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OELH MASYARAKAT (Bab VII). 11. Rancangan rinci kegiatan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat dan sekolah serta Rancangan rinci kegiatan pelatihan untuk badan pengelola REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM (Bab IV). 4. 2. RINGKASAN RKM PENDAHULUAN (Bab I). Menguraikan jadwal pelaksnaaan dari seluruh kegiatan Pamsimas yang diusulkan masyarakat RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL (Bab VI). 2. PT. Menguraikan cara perhitngan dan besar iuran serta rencana pembentukan Badan Pengelola RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT (Bab IX) RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT (Bab X). 10. kesehatan dan sanitasi. URAIAN KELENGKAPAN Ada Tidak ada HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI PROSES PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) HASIL PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. 5. sanitasi komunal di masyarakat peri urban serta Rencana kegiatan operasional LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II (Bab III). 7. Menguraikan tentang tata cara pengumpulan kontribusi masyarakat 3.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. Menguraikan Rekapitulasi Kegiatan dan Pembiayaan RKM I dan RKM II JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS (Bab V). KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) PROSES DAN HASIL PEMILIHAN OPSI LAMPIRAN : Ringkasan Pelaksanaan IMAS Lembar Catatan dan Skoring MPA dan PHAST Peta Sosial Daftar Hadir setiap kegiatan Berita Acara Pleno I-IV yang telah ditandatangani oleh Kepala Desa/Kelurahan Dokumen PJM ProAKSI Foto-foto Kegiatan Buku II 1. 6. Menguraikan latar belakang diusulkannya pembangunan SAM. 3. 9.

PT. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. dan Pelatihan Badan Pengelola Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan surat ijin penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber air Akta Notaris tentang Pengesahan LKM Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan masyarakat untuk STOP BAB Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) Surat pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind (16%) 12.&#%’$%#’ " !! KELENGKAPAN Ada Tidak ada No Lampiran : URAIAN Copy SK Bupati tentang Penentapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SAM atau Sanitasi Komunal) RAB : Operasional LKM. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan. dan Pelatihan Badan Pengelola Jadwal Kegiatan : Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum.2-09 3 .

KEMAJUAN KEGIATAN PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) BUKU II 1. No BUKU I 1.2-09 4 . PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM SANITASI KOMUNAL Telah mencantumkan tabel rencana kegiatan pelatihan yang berisi : · Jenis pelatihan · Tujuan pelatihan · Jumlah Peserta · Pelaksana · Waktu Jadwal Pelatihan · Tempat pelaksanaan Minimal merencanakan pelatihan terkait : · Untuk RKM I : Konstruksi sarana air minum/sanitasi. terbagi atas laki-laki dan perempuan) · Tabel Akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi · Tabel ringkasan hasil IMAS (terkait masalah air minum. HASIL IMAS LEMBAR EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Telah mencantumkan : · Tabel jumlah penduduk (dibedakan tiap dusun. dan pengadaan barang dan jasa · Untuk RKM II : operasional dan pemeliharaan sarana air minum (O&M) untuk badan pengelola Peserta pelatihan memperlihatkan komposisi yang seimbang antara laki-lakiperempuan dan kaya-miskin Perencanaan Rinci SAM · Akses pelayanan diperhitungkan 15 tahun yang akan datang. pembukuan dan pengelolaan keuangan. · Rencana penerima manfaat yang diklasifikasikan sesuai dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dengan prioritas masyarakat miskin · Tabel perhitungan kebutuhan air dan ketersediaan sumber (untuk sistem perpipaan termasuk perhitungan kebutuhan pipa dan diameter pipa). kesehatan dan kapasitas masyarakat) Mencantumkan tabel yang menggambar perkembangan hasil pemciuan perubahan perilaku buang air besar (Progres CLTS) Mencantumkan Struktur LKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin Melampirkan dokumen PJM Proaksi untuk 5 tahun HASIL CATATAN/KOMENTAR 2. 3. Spesifikasi Teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan PT.PAMSIMAS 2011 II. 4. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. sanitasi.

2-09 5 . Dibedakan antara jamban laki-laki dan untuk perempuan.PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Gambar sistem sarana air minum (termasuk gambar detail) : Dilengkapi gambar jaringan perpipaan (unt sistem Perpipaan) dan penempatan sarana air minum untuk Non perpipaan Jadwal pelaksanaan SAM & S : Kesesuainan progress fisik yang direncanakan dengan jadwal penarikan Termyn terkait dengan aturan yang berlaku Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan Perencanaan Rinci Sarana Sanitasi : · Dilengkapi dengan perencanaan SPAL · Jumlah jamban yang direncanakan disesuaikan dengan jumlah murid di setiap sekolah atau jumlah pengguna ditempat umum. KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH PT. tidak membuat siswa harus menunggu karena air habis § Ketinggian tempat cuci tangan harus disesuikan dengan ketinggian murid rata-rata § Bila menggunakan tempat cuci tangan yang langsung dihubungkan dengan perpipaan (tanpa wadah) kontinuitas dari pemenuhan kebutuhan air bersih harus selalu terjaga. Perencanaan Tempat cuci tangan harus disesuaikan dengan jumlah murid yang ada dengan memperimbangkan : § Telah memperhitungkan pemenuhan kebutuhan air untuk tempat cuci tangan.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. § Tidak membuat siswa mengantri dalam waktu yang lama untuk cuci tangan § Kapasitas tempat penampungan air (bila menggunakan wadah/ember). Spesifikasi Teknis Gambar Teknik Sarana Sanitasi Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana sanitasi yang direncanakan Minimal mencantumkan perencanaan untuk perilaku. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH/INSTITUSI UMUM (JAMBAN DAN SARANA CUCI TANGAN) 4. yaitu : · Peningkatan perilaku buang air besar (Stop BABS) · Peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun · Peningkatan perilaku lainnya Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat HASIL CATATAN/KOMENTAR 3.

· Semua materi komunikasi (bahan dan media) yang direncanakan menggunakan materi yang mudah dibuat dan sesuai dengan potensi yang dimiliki masyarakat setempat dan bisa efektif untuk merubah perilaku buruk menjadi perilaku baik Tatanan atau lingkup kegiatan minimal meliputi 3 hal yaitu: masyarakat umum/rmh tangga. Mencantumkan tabel Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) yang terdiri dari : · Jenis Kegiatan · Jumlah biaya · Sumber Dana (terbagi atas Bantuan Langsung Masyarakat. misal : perencanaan untuk membuat papan infomasi dan papan proyek HASIL CATATAN/KOMENTAR 5. telah direncanakan dengan baik sehingga rencana tersebut realistis dan dapat menjangkau untuk merubah perilaku semua anggota masyarakat di desa. dll) Mencantumkan uraian tentang analisis gender dan sosial di masyarakat dan strategi meningkatkan partisipasi perempuan dan kelompok miskin dalam kegiatan PAMSIMAS Mencantumkan pelaksanaan kegiatan monitoring. lokasi sasaran. APBD dan Kontribusi Masyarakat) Mencantumkan Matriks Jadwal pelaksanaan dari kegiatan yang diusulkan. pelaksana kegiatan.PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Dalam setiap rencana kegiatan telah melengkapi dengan : · Tujuan atau perilaku yang diinginkan masyarakat telah ditentukan dengan jelas · Sasaran kegiatan.2-09 6 . 7. sekolah dan sarana ibadah Rencana kegiatan terkait kesehatan yang membutuhkan biaya harus jelas disebutkan besaran biaya dan sumbernya.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 6. frekuensi atau volume kegiatan. minimal tentang : · Bagaimana monitoring dilakukan oleh masyarakat · Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut · Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring Dalam biaya operasional LKM telah mencantumkan perencanaan kegiatan untuk pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada masyarakat. JADWAL PELAKSANAAN RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 8. adanya perencanaan untuk perlindungan sumber air. Menguraikan tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. (Misalnya dalam perencanaan sarana air minum telah merencanakan drainase untuk air buangan. waktu pelaksanaan kegiatan. RENCANA/JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING KEGIATAN PT.

11. dilengkapi dengan Hasil Survey Harga Analisa harga satuan pekerjaan sudah mengacu ke SNI Harga satuan barang dan jasa sudah mengacu pada harga satuan yang resmi di keluarkan oleh pemerintah kab/kota setempat HASIL CATATAN/KOMENTAR 10. Analisa kewajaran harga dari data butir 1 PT.2-09 7 .PAMSIMAS 2011 No 9. ITEM EVALUASI KUNCI RENCANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN (O&P) INDIKATOR Mencantumkan uraian tentang : · Perencanaan pembentukan Badan pengelola · Bentuk badan pengelola (bersifat : kelompok pengguna atau organisasi yang lebih lengkap) · Cara perhitungan dan besarnya iuran (harga air) yang diperlukan untuk kebutuhan O&P Kesesuaian jadwal dan proses pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat dengan Juknis Pada lampiran terdapat Rekening Bank dan Daftar Kesanggupan Kontribusi In Kind (tenaga kerja dan material lokal) Mencantumkan uraian tentang tatacara pengumpulan kontribusi (yang disesuaikan dengan karakteristik masyarakat desa setempat) Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM. Tabel Perbandingan Harga terhadap minimal 3 toko/supplier/distributor 2.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. RENCANA JADWAL PENGADAAN DAN JASA DI MASYARAKAT TATA CARA PENGUMPULAN KONTRIBUSI EVALUASI KEWAJARAN HARGA 1.

........................................2-10 ... Catatan : .. 2009 Tim Evaluasi RKM Kabupaten: .................................................................. ............. Nama Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Jabatan Tandatangan PT.............................................................. BERITA ACARA EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : …………………...................................................................................... .................................................. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… Dengan ini telah melakukan evaluasi dan menyimpulkan RKM Desa....................................................2-10 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………..........2-10 BA Evaluasi RKM PT........................................................................................................................... ......................................... Kecamatan ………………........... Layak/Tidak layak untuk diteruskan kepada TKK guna mendapat persetujuan.......... Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………......................................................................................... .........................................&#%’$%#’ " !" PT...................................... Lampiran : Checklist Kelengkapan Dokumen dan Lembar Evaluasi RKM Pada hari ini …………................................................................... ................................................. ......................................... No................ ..................................

Demikian disampaikan dan atas perhatian serta kerjasama yang baik.. diucapkan terima kasih KEPALA BAPPEDA KABUPATEN ………… Selaku Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Program Pamsimas KOORDINATOR LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (LKM) DESA/KEL …………. Seluruh anggota TKK PT. Selanjutnya kepada DPMU/Satker PK PAM Program Pamsimas Kabupaten/Kota ………… dapat melakukan ikatan kontrak pekerjaan dengan LKM dalam bentuk SPPB (Surat Perjanjian Pemberian Bantuan) sehingga kegiatan di masyarakat dapat terlaksana dengan segera.) Tembusan Kepada Yth.. BERITA ACARA VERIFIKASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : ……………… Lampiran : 1 (satu) berkas Setelah mendengarkan secara langsung pemaparan dari LKM dan memperhatikan rekomendasi dari Tim Evaluasi RKM maka Tim Teknis Kabupaten/Kota …………… MENGESAHKAN RKM tersebut dengan rekomendasi/catatan sesuai “Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat”.) (………………………………………. (……………………………………….2-11 . 2-11 (Diisi oleh TKK) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. Bupati/Walikota (sebagai laporan) 2.&#%’$%#’ " !" KOP SURAT PT..2-11 BA Verifikasi RKM PT.: 1.

PAMSIMAS 2012 3. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .

.. tahun 20..... kecamatan .................3-01 1 . bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan . Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1................... tanggal ............ 3........ ................ kab..... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ...... b................. nomor ....... tanggal ............500...... Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBD nomor ................... tahun dua ribu ………...... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas kab..............3-01 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I (SPPB I) Nomor Tanggal : : Pada hari ini ....../ kota ....... sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp...... I........... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I.. c.......... berdasarkan Akta Notaris ................. No... 2........ nomor ...... RKM I : Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat PT... 5... 4....../kota . bulan .....tahun ............ tanggal ... a........ tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20. ……………............ provinsi ............./ kota ... (dengan minimal Rp 27..... kecamatan ......... tanggal ..... nomor . tanggal . kab... berdasarkan Surat Keputusan Bupati / Walikota nomor ......000........ bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas dengan sumber dana APBD sebagai Dana Daerah Untuk Program Bersama (DDUPB) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/ kelurahan ........ tanggal ............ Surat persetujuan/ rekomendasi TKK untuk RKM desa/ kel...... Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II.....................00 / dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II......... Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya..........3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT..... 20...............&#%’$%#’ " !" PT..................

(....) hari kalender.... meterai.... tenaga....... Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) II.............. ........ stempel (. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.. Pihak Kedua... stempel tandatangan..... RKM II : Total Jumlah Dana SPPB I Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat............ 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini....... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB I ini................... Pihak Pertama.. ..... b... .. 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di . dan peralatan) dan dalam bentuk tunai (in-cash)......... Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator LKM desa/kelurahan………............ Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp...... c..... tandatangan... Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II.....&#%’$%#’ " !" Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat No./ Kota ......................... 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia..) (............... tandatangan........ meterai.......... dalam bentuk inKind (bahan.........3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT... stempel PT... pada hari dan tanggal tersebut di atas................ Total waktu penyelesaian kegiatan adalah . SKPD Pamsimas Kab.....3-01 2 ....) Mengetahui.............. Kepala Satker SKPD Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………..... a...

..........berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD). direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten / kota.. yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota . Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM..... 4. 6.. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II.. 2..... dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah...... sebagai Pihak Pertama. PPK kabupaten/ kota .) SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I........&#%’$%#’ " !" (.............. yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua.. 5...... 7....... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat.. DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1...... LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan ..3-01 3 ........ direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat. sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan...... termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan. dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan..... 8. DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD)... 3... dan Fasilitator Kesehatan (HH). 10..... 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat... atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak. 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).... mesin.... Barang-barang berarti semua peralatan. Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH).....3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.. no .. 9.......... Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.. PT. tanggal.. dengan bantuan Fasilitator Masyarakat........ meliputi............ Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS)..... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi........ Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1.

3. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. 2. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan.&#%’$%#’ " !" 2. 3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. pengelolaan dana. Semua bahan-bahan. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. 5. 4. tata cara transaksi dan kewajaran harga. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. 2.3-01 4 . IV. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. Tenaga Pelaksana 1. 5. III.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. 4. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. 3. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat.

termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. V. 2. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. galian. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. 4. 6. bon. nota. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. dsb). bukti pembayaran. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. PMAC. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. 6. faktur. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. kecamatan. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN.3-01 5 . Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. BPKP atau misi World Bank). CMAC/ PMC. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan.&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. 3. 5. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. Administrasi dan Pelaporan 1. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. dsb. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. VI. kabupaten.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani.

3-01 6 . 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan. dan tahap III: 40%. PT. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. ii. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. tahap II: 40%. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i.&#%’$%#’ " !" 2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. tahap I: 20%. 3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait.

DPA nomor .000 (dua puluh juta lima ratus ribu rupiah) dari APBD.. · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan.000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) dari APBN.. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK)..3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan dapat terjadi apabila : 1.... 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) VII. 2. tahun …… sebagai Dana Daerah untuk Program Bersama (DDUPB) SPPB II sebesar Rp... · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III. dana pinjaman luar negeri Bank Dunia (IDA Credit) nomor 4204 IND tanggal 27 Desember tahun 2007 Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan. mencapai 50%....... 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. 3. PT....3-01 7 .. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan LKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Pemberian Bantuan.500... Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan...&#%’$%#’ " !" iii. · SP2D APBD......500. tanggal . Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan. 27. Sumber Pembiayaan Jumlah bantuan yang disepakati dalam : SPPB I sebesar minimal Rp.. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan LKM. VIII. 192..

Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. X. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan. 3. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan e. b. cara pengerjaan. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2. tenaga kerja. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. 4. peralatan. manajemen pelaksanaan. Susunan Organisasi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) b. Transparansi 1. Penangguhan pembayaran 3. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Pemberian Bantuan tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Sub Pemasok/Sub Kontraktor dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Sub Pemasok/Sub Kontraktor. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. Hak dan kewajiban masyarakat j. LKM beserta TFM dan DMAC CD wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. 2. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Sub Pemasok/Kontraktor untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. jadwal pelaksanaan. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. LKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a.3-01 8 . maka : a. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang antara lain meliputi : bahan. Jadwal pelaksanaan g. 2. XI. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. PT. Untuk bagian kerjaan oleh Sub Pemasok/Sub Kontraktor atas sepengetahuan Pihak Pertama. administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll.&#%’$%#’ " !" IX. Realisasi pencairan dana h. Kontrak LKM dengan Sub pemasok/Sub Kontraktor Sub Pemasok / Sub Kontraktor 1.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Sub Pemasok/Sub Kontraktor maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaannya dimulai.

2. pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini. XVI. dan 2.3-01 9 ....000. XV..Lain-lain Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Pemberian Bantuan ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.s/d Rp. 2. Jangka Waktu Pelaksanaan 1. PT... Keadaan Memaksa (Force Majeure) 1. kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini...Seorang wakil dari Pihak Kedua .. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan. yaitu : . XIV. Bea Materai Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan.. 3.bea materai sebesar Rp. 6. maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten/ Kota . di atas.... atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis..Seorang wakil dari Pihak Pertama .000.000..3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.&#%’$%#’ " !" XII. pemberontakan.dikenakan bea materai sebesar Rp.Bencana Alam . 2. dimana nilai pembayaran Rp 250. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu. 4.. 3.Kebakaran .000.... 2.Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak. 1. Penyelesaian Perselisihan 1. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua...000.Perang.. maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1.. maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil. huru-hara.000... Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani... XIII. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : .000. akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. 1... Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak..sedangkan nilai pembayaran di atas Rp.

PAMSIMAS 2012

PT.3-02
SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20…. Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kab./Kota : Provinsi :

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa/kelurahan ……………………………, kecamatan ……………………, kabupaten/kota ………………….., propinsi ……………………. Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ………………………., bulan …………….., tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat desa/kelurahan ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun 20.…. senilai minimal 55 juta atau 20% dari total nilai RKM program Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut : a) Uang tunai (in-cash) sebesar 11 juta (4%) (dengan bukti copy buku rekening LKM) b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar 44 juta (16%) (dengan rincian sebagai berikut) 1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK (dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK)) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (TENAGA KERJA)
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. dst. JUMLAH Nama Alamat RT RW P Keahlian T K/M Lama Kerja HOK Upah per HOK Jumlah Rp

Catatan : P : Pekerja T : Tukang K/M : Kepala kelompok / Mandor HOK :Hari orang kerja

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

1

PAMSIMAS 2012

2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ……………………….. (dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (BAHAN/PERALATAN)
No 1. 2. 3. dst. JUMLAH Bahan/Peralatan Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, Atas nama Masyarakat : Koordinator LKM

…………………… 20.…

Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas

(……………………….………)

(……………………….………)

Mengetahui

DPMU

Tim Fasilitator/Konsultan kabupaten/kota

(……………………….………)

(……………………….………)

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

2

&#%’$%#’ " !"
Lampiran 2. Form BAPPD

PT.3-03
BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA Nomor : .......................................... Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan ............................. tahun dua ribu ..................., yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan Alamat II. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : 1) 2) 3) 4) DIPA SPPB II Nilai SPPB II Pekerjaan : nomor ............................. tanggal ............... : nomor ............................. tanggal ............... : Rp. 192,500,000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) : § pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi § promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat § penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai badan pengelola sarana dan kegiatan : : : : : : Koordinator LKM desa/kelurahan .............................. kabupaten/kota ........................... propinsi ...........................

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .......................... propinsi .............................

Pembayaran ............................................................................................................................. Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : 1) LKM desa/kelurahan ............................ kecamatan .................................. kabupaten/kota .............................. telah siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, tahap (I, II, III) kegiatan program Pamsimas tahun anggaran ....................................

2) Rincian penggunaan dana : § § §

PT.3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

PT.3-03

1

.......... ...........&#%’$%#’ " !" Lampiran 2................... 4) Pembayaran dana hibah tersebut di atas disalurkan ke rekening LKM yang bersangkutan.......... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... 20................................. ....... ........... ) Diverifikasi kebenarannya oleh : DMAC Pemberdayaan DPMU kab........................... dengan rincian : Rp........ § § Rp................................................. 5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka LKM bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan berdasarkan petunjuk Tim Fasilitator Masyarakat.. § Rp..3-03 2 ........... ( ... sebesar Rp.......... ) ( ................. ) PT...............3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT...... bank ......................................nama pemilik rekening......... Koordinator LKM desa/kelurahan... ( ..... nomor rekening ................... Form BAPPD 3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi....................... maka LKM layak untuk memperoleh pembayaran tahap ke ................/kota ......

.. bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan .. 5.. tanggal ........tahun ... nomor ... propinsi .... 2. 192........&#%’$%#’ " !" PT............ berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum nomor 161/KPTS/M/2008 tanggal 04 Februari 2008................ bulan ....... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja/Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota . SPPB II merupakan SPPB yang pencairan dana hibahnya dibiayai oleh APBN sedangkan SPPB I pencairan dana hibahnya dialokasikan dari dana APBD 1 PT......................................... kecamatan ..04 SPPB II PT............. bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/kelurahan ....... berdasarkan Akta Notaris ................ sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp.... tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20….................000. tahun dua ribu ……………………... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota .................. 4..3-04 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN II (SPPB II)1 Nomor Tanggal : : Pada hari ini ...(seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II......3-04 1 ................ tanggal ... tanggal ............ tanggal .... nomor . selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II.............. 3............................3........... Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya................................... nomor . tahun 20…....... kabupaten/kota ....... kecamatan ................................. tanggal ... Surat persetujuan/rekomendasi TKK untuk RKM desa/kelurahan .. Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama....... kabupaten/kota .................500.... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I.............. Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1............................ Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ......

.. Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ..............) (..... pada hari dan tanggal tersebut di atas........ Kepala Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini...04 SPPB II PT.. Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp............ (.......................) Mengetahui..... (.... Pihak Kedua Koordinator LKM desa/Keluarahan . RKM II : a..) PT...... Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Sumber Dana (Rp) Kontribusi APBN Masyarakat I.................... Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II......................) hari kalender......................................000 dalam bentuk inKind (tenaga dan material) atau inCash.........&#%’$%#’ " !" No....... .. Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota ........ 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini.. c......... 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .. Total JumlahDana SPPB II Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat. 55...... b......... Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Minum II......... 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia... RKM I : a.......... (...3-04 2 .........000....... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB II ini...........3.............

. DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1.... sebagai Pihak Pertama.. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD)... no .... yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota .. dan Fasilitator Kesehatan (HH). 8. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan. dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah. dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat.&#%’$%#’ " !" SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I...... DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD).. Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS).... Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH). direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat.... 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat..berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota... termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan........... 6.. 2. 7... Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan. Barang-barang berarti semua peralatan.04 SPPB II PT. dengan bantuan Fasilitator Masyarakat... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua.... sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis.. mesin..... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi......... Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1.. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II. 5..... PPK kabupaten/ kota . LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan . Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM...... atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak. 9. dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota..... tanggal.... 4..... Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak...... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten/ kota...........3-04 3 .... 10. PT. 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). 3.3. meliputi.

Tenaga Pelaksana 1.&#%’$%#’ " !" 2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.04 SPPB II PT. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. III. pengelolaan dana. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. 5. 5. 3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. 3. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. 2.3. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. tata cara transaksi dan kewajaran harga. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). IV. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. 2. 3. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). Semua bahan-bahan. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. 4. 4. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1.3-04 4 .

(1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi.3-04 5 . Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. dsb. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. 3. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. 2. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. bukti pembayaran. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. 6. faktur. PMAC. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. 4.&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain.04 SPPB II PT. bon. 6. kecamatan. V. 5. VI. kabupaten. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. galian. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. Administrasi dan Pelaporan 1. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. BPKP atau misi World Bank). nota. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. dsb). Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi.3. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. CMAC/ PMC. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah.

tahap I: 20%. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. (1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM.04 SPPB II PT. iii. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.3. PT. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) ii. tahap II: 40%. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan.3-04 6 .&#%’$%#’ " !" (2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. (3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. (3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I (2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan. dan tahap III: 40%.

mencapai 50%.3. PT. · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK).04 SPPB II PT. · SP2D APBD. · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III.3-04 7 .&#%’$%#’ " !" Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan.

..... ..... kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat.....) PT...............) Setuju dibayar : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota . : : Pembayaran dana hibah Pamsimas tahap ke ............ sesuai dengan SPPB II nomor ..... tanggal ........&#%’$%#’ " !" PT....................... : Rp...... (.. propinsi . tanggal ......3-05 .. ....................................3-05 Nomor Kode Satker MAK Tahun Anggaran KWITANSI Sudah terima dari Jumlah uang Dengan huruf Untuk keperluan : : : : : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ...... tanggal ......... dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi dan pelatihan pola hidup bersih dan sehat...................3-05 Kwitansi KPPN PT. dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat...... Yang menerima...................... 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi........... (....... Koordinator LKM desa/kelurahan ...................... 20.... dan BAPPD nomor ....................................................................

.. Rencana Penggunaan Dana (RPD) PT..……………… Disetujui : Koordinator LKM Dibuat : Ketua Satlak PAMSIMAS (.……………….. s/d Pengajuan Tahap Sekarang Lalu 4 5 Unit/ Satuan 7 Harga Satuan 8 Jumlah Kebutuhan 3 Jumlah Kumulatif 6=4+5 1 2 9=5*8 Jumlah Pengajuan Rp (…………………………………………………………………………………………..............) …..........3-06....) Diketahui : Kepada Desa / Lurah (.) Diperiksa : Konsultan kabupaten/kota (…………………….) Jumlah volume keseluruhan Satuan (unit) Harga satuan Jumlah biaya PT...) 1 2 3 4 5 Nomor urut Uraian mengenai kegiatan Volume kebutuhan kegiatan Volume kegiatan yg sudah direalisasikan Kebutuhan volume kegiatan saat ini 6 7 8 9 (………………………….....................&#%’$%#’ " !" PT...3-06 ..3-06 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………….... Uraian Volume Real.... RPD ke : No..

.............................%.Pemberdayaan DMAC -WSS DMAC-HH 3 4 Selaku 1... ) PT..... kecamatan .. untuk digunakan sebagaimana mestinya.. kabupaten/kota ........ bulan ........... Sisa kegiatan .......... 3........ § LPD tahap 1 sebesar Rp. provinsi . telah dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan.......... Sisa kegiatan .................................%........ telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan............3-07 BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN Nomor : ......% berupa : pekerjaan .... 1............... ) ( .......... tanggal ................ Pada hari ini ............ Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.......... Tandatangan Mengetahui: DPMU Tim Teknis Kabupaten/Kota ( ................3-07 .....% berupa : pelatihan/penyuluhan .. Yang membuat berita acara: No........... § LPD tahap 2 sebesar Rp..................... Nama Koord... pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ........................................ 2.................................... ........% berupa : pelatihan .3-07 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) PT.......... Sisa kegiatan ...... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp............... dengan hasil sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § § § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai .. ........ 4....... kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai .&#%’$%#’ " !" PT....% telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan....................................... LKM DMAC ... 2............. .... tahun dua ribu …… telah dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program Pamsimas di desa/kelurahan .........

.. 2.. 2................3-08 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA HIBAH MASYARAKAT Nama LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi :....3-08 Format Verifikasi PT..................... 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Dokumen Ringkasan RKM SPPB II BAPPD Kwitansi Fotocopy Rekening LKM LPD SPKMK Tahap 1 1 1... :................. :............... A.... TFM DMAC PPK Satker Kabupaten/Kota Level Nama................................ 2...3-08 .. 3................ Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen No............. :.... Tanda Tangan & Cap Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/Catatan Catatan: Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen dibuat pada saat akan melakukan pencairan dana APBN PT..........3 3 Kelengkapan Ada Tidak Kebenaran Pengisian Data Benar Salah B.................................. :..................... 2.....3 2......3 1.. :..&#%’$%#’ " !" PT....3 1......... 1...... Rekomendasi Verifikator No......

........... 77...% berupa : pelatihan/penyuluhan .. kabupaten/kota .......................... dapat dibayarkan....) (……………... sebesar Rp........................ tahun .....................…………...) DMAC Kesehatan DMAC Pemberdayaan (……………......................... Demikian surat pernyataan ini.. 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi.............. § kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ........ Koordinator LKM Desa/Kelurahan .3-09 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN (SPKMK) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : : Koordinator LKM/penanggungjawab pelaksanaan program Pamsimas di desa/kelurahan .......................... ( . ................. .........3-09 ..................000 (tujuh puluh tujuh juta rupiah).................. . Ketua DPMU (……………....) (……………....... berdasarkan SPPB II nomor .......... ..................... ......propinsi .) Mengetahui............ bulan ......... menyatakan sanggup menyelesaikan pelaksanaan kegiatan tersebut di atas sampai selesai (100%)... tahun dua ribu ....…………....... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp......... dan dibuat dengan sebenarnya .........………….) PT....... untuk kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat............. 20.....3-09 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) PT... kecamatan ....................... ........) DMAC WSS ( ................. tanggal .......000............... Kabupaten ........&#%’$%#’ " !" PT.......…………. Dengan penjelasan kemajuan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai ........% berupa : pekerjaan ........ § LPD tahap 2 sebesar Rp.. § pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ......................% dan sisa kegiatan ....................% dan sisa kegiatan ......... dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui perubahan perilaku hidup tidak (bersih dan sehat) Alamat : Pada hari ini ... dengan dibayarkannya dana hibah tahap ke 3 (tiga).. .% dan sisa kegiatan ..........% berupa : pelatihan ........ ..... Kepala Desa/Lurah ......................tanggal .. Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dana hibah tahap 3 (tiga) sebesar Rp ....... § LPD tahap 1 sebesar Rp..

c.PAMSIMAS 2012 PT... Propinsi ………………………. Propinsi …………………… Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu II. Kabupaten/kota …………………….. Nama Jabatan Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor …….).. : …………………………………….3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT. Kegiatan RKM II a.3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Kecamatan ……………………. Desa/kelurahan ………………. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola Sarana Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM I (1)+(2)+(4)* Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM II ( (3)+(5)+(6)* 2) Waktu pelaksanaan : hari kalender Rp Rp Rp : Rp : Rp (4) (5) (6) : Rp Rp Rp (1) (2) (3) PT. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b.. Biaya operasional proyek b. Pelatihan administrasi keuangan.…. Nama Jabatan : ……………………………………… : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) ………………….……… Tanggal ……………….……....3-10 . dan SPPB II Nomor …………. Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%).…… Tanggal …………. dan Pelatihan tekni c. : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit DPMU) PAMSIMAS Kabupaten/kota …………………….. 1) Kegiatan RKM I a..

. Pihak Kedua Ketua Unit Pengelola Program (DPMU) Kabupaten/kota …………….3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT.. Desa/kelurahan ………………. (…………………………….) (……………………………) Mengetahui: Camat Kecamatan …………………….) Catatan : * Disesuaikan dengan sumber dananya ** Coret yang tidak sesuai (……………………………) PT. (…………………………….PAMSIMAS 2012 Pihak Kesatu Koordinator LKM ……………….. Kepala Desa/Lurah Desa/kelurahan ………………….3-10 .

000.000..500.3-11 Buku Bank PT.000 20.000 28.000 47. Bendahara (……………………….000 38.000 1.3-11 1 .000 20.015. tanggal….000 30.000 Pengeluaran 6 Saldo 7 {(7+5)-6} 11.) Ketua (……………………………….020.) Diperiksa Oleh : TFM 77..015.) PT.000 47.000.000 28.) (……………………….515..000.520.015.000 10.500. Periode : Uraian 3 Saldo Awal Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Terima transfer BLM APBD Bunga bank Admin bank Terima transfer BLM APBN T1 Tarik tunai No Bukti 4 001/2010 001/kas/2010 002/2010 003/2010 002/kas/2010 Penerimaan 5 11. 3-11 LKM………………………….000 27.005.bulan…tahun…… Dibuat oleh : Satlak Pamsimas.000 Disetujui oleh : Koordinator LKM Diketahui Oleh : Kepala Desa/Lurah (……………………………) (…………………….&#%’$%#’ " !" PT.. Buku Bank No.000 67.000.500.000 28.000 Desa Kec/Kabupaten No Urut Tanggal 1 1 2 3 4 5 6 7 2 26-Nov-10 2-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 20-Dec-10 : : Jumlah ……………….000 5... Rek…………………….

kolom 6 dijumlahkan ke bawah PT.3-11 Buku Bank PT.3-11 2 .&#%’$%#’ " !" diisi no urut transaksi diisi tanggal transaksi diisi uraian transaksi Diisi No Bukti transaksi secara berurutan sesuai dengan jenis transaksi Diisi transasi dana yang diterima diisi transasi dana yang dikeluarkan diisi dengan transaksi penerimaan sebelumnya ditambah dengan transaksi penerimaan pada baris yang sama dikurangi dengan pengeluaran kolom 5.

000.000 Jumlah 11.500.000.000 2. BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS PERIODE …………………………. Koordinator LKM Diketahui.000.3-12 1 .000.000 4.Kontrak) 10 Pengeluaran untuk Biaya Operasional 11 Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi Kesehatan 12 Pengeluaran untuk infrastruktur SAM 13 Pengeluaran untuk Infrastruktur SS 14 Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan 15 Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal sebelumnya ditambah jumlah 16 17 18 19 20 21 22 23 Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi dengan jumlah pengeluaran total penerimaan dan bentuk kas (4+5+6) Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan) Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 14 Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah pengeluaran kas Saldo non kas: penrimaan in kind dikurangi pengeluaran in kind Total saldo kas dan non kas: (21+22) PT. urut dan Kode Kategori (Biaya Operasional.000 6.000 002/2010 03/U/2009 77.000 3.000.000 500.500.500.000 26.000 3.500.000 1.Kwitansi dll) dengan no.000 (19) total pengeluaran (20) total pengeluaran non Kas (21) saldo Kas (22) saldo non kas (23) Total saldo Kas dan non Kas 29.500.500.000 1.000 1.500.000 20.000.000 003/2010 04/B/2009 002/kas/2010 05/B/2009 78.000 2..Alat .000 1.000 1. Kades / Lurah ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan : Nomor urut Tanggal Transaksi Uraian kegiatan yg dilakukan Sumber Penerimaan dari In Cash Sumber Penerimaan dari APBD Sumber Penerimaan APBN (tahap 1 atau tahap 2 atau tahap 3) Sumber Penerimaan dari In Kind Jumlah Penerimaan secara keseluruhan 9 Nomor Bukti (Nota.000.000.500.000.000./…………. Bendahara Satlak Pamsimas Diperiksa Ketua Satlak Pamsimas Diperiksa TFM Disetujui.000 5 6 7 27.3-12 LKM……………………………….000.000 1.500.000 1.500.000 500.000.500.000 5.000 22.000 1. Dikerjakan.500. Penerimaan (Rp) No.000.000 9.000 _ 38.000 500.000 2.000 9.500.000.000.3-12 Buku Penerimaan dan Pengeluaran PT.&#%’$%#’ " !" PT.000 2.000 29.000 1.000 24.000 1.000 001/in kind/2010 07/U/2009 08/K/2009 10 11 12 13 14 15 16 10.000.000.3-12 Jumlah Nilai Kegiatan: Rp. BOP Pelatihan SAM SS 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 26-Nov-10 2-Dec-10 7-Dec-10 8-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 14-Dec-10 20-Dec-10 21-Dec-10 24-Dec-10 24-Dec-10 3 Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Pembayaran untuk biaya pelatihan Pembelian ATK Terima transfer BLM APBD Pembayaran ongkos tukang Terima transfer BLM APBN Tahap 1 Pembelian Pasir Tarik tunai Pembelian batu bata Sumbangan tenaga pemasangan pipa pembanyaran uang muka pengeboran dan seterusnya…… 4 11...500. Desa : ………………….000.000. Tanggal Uraian In Cash APBD APBN In Kind Jumlah Penerimaan Nomor Bukti dan Kode Kategori (BO/B/A/U/K) Pengeluaran (Rp) Jumlah Pengeluaran Kumulatif Pengeluaran Saldo PT.000 21./……….000 20.500.000.000 3. ……………….500.000 ……………….000. Bahan.Upah.500.500.000 1.000.000.000 21.000 27..000 (17) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5+6) (18) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6+7) Jumlah 77.000 78.000 8.500.000.000.500. ………….000.000.000.000 8 9 11.500.500.000 29.500.000 38.000 1.000 8.500.000 2.000 001/2010 001/kas/2010 01/B/2009 02/BO/2009 38.000 8.000 1.

... …………. 2.) ……………………….. ………….. Rp 2. …………. ………….. Rp 3.) Diperiksa: TFM (………………………………………. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B) PT.. Kegiatan …………………………… Belanja: 1.&#%’$%#’ " !" PT. Rp Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… ……………………………. …………. 3.3-13 LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A. Rp Rp ……………………… ……………………… dst E. Digunakan untuk Rp Rp ……………………… ……………………… D. Jumlah 2.. 3-13 Rp Rp ………………………… ………………………… Rp ……………………… B Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… C. Belanja: Rp 1.. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp ………………………… ………………………… Rp Rp ……………………… 0 G # Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (………………………….3-13 1 .3-13 Laporan Keuangan Bulanan PT. Digunakan untuk 1.. Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM (……………………………………) PT. Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2) ………………………… ………………………… ………………………… ……………………………. Kegiatan……………………………………. ………….

. Buku In Kind Periode……………….. Desa Kecamatan.3-14 LKM…………….3-14 Rekapitulasi in kind PT.3-14 ... Kabupaten/Kota Kegiatan No Urut 1 No.&#%’$%#’ " !" PT.20…. Dibuat Oleh Satuan Pelaksana Disetujui Koordinator LKM PT. Bukti 3 : : : Material Harga Satuan 5 Upah Tenaga Kerja Total HOK Upah/Hari (Rp) 7 8 9: 7X8 Total Keterangan Rp 10: 6+9 11 Uraian 2 Volume 4 Total (Rp) 6: 4X5 Jumlah …………. tanggal…bulan….

..3-15 Hari-Orang-Kerja (HOK) Bulan ……… 6 7 8 9 …………………. kerja 1 Tandatangan / Cap jempol tangan kiri 2 PT. 1 HOK Mandor : Jumlah/ Nilai Rp..&#%’$%#’ " !" DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF ATAU KONTRIBUSI INKIND) Kabupaten/Kota Desa/Kelurahan Jenis kegiatan Kategori No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Jumlah : 15 16 13 14 11 12 9 10 7 8 5 6 3 4 Nama L P Pk Tk Md 1 2 3 4 5 Lokasi kegiatan Tanggal kerja Masa kerja : : : Jumlah HOK .. . .. Tanggal pendataan / pembayaran : Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor / kepala kelompok ( Unit Kerja LKM Mandor Unit Pengelola Keuangan LKM ) ( ) ( ) PT.3-15 .3-15 Daftar Hadir & Tanda Terima Insentif PT. 1 HOK Tukang : Rp. ………/………/………. . 1 HOK Pekerja : Rp. . Pk Tk Md Rp.

3-16 LEMBAR KERJA PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN DAN BIAYA Desa/kelurahan : Kecamatan : PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN Target Kegiatan Biaya (Rp) Bobot (%) Volume (satuan) Realisasi Biaya (Rp) Kegiatan (%) Kegiatan Tertimbang Jumlah Tertimbang Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan dibagi 100 KEUANGAN Uraian Kontribusi inCash Kontribusi inKind Kantor Kas Daerah KPPN Total Cash Total Cash+Kind Pencairan dari Bank Pengeluaran Kas HARI ORANG KERJA Target HOK Jenis Pekerja Bulan Lalu Pekerja Biasa Tukang Kep.3-16 1 . Kelompok / Mandor Bulan Ini Realisasi HOK s/d bulan lalu bulan ini kum.&#%’$%#’ " !" PT.3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT. s/d bulan ini Kumulatif s/d bln lalu Bulan ini Kumuatif s/d bln ini Saldo PT.

3-16 2 .) (…………………….) (…………………………. PT.3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.&#%’$%#’ " !" ANGKATAN KERJA Target HOK Jenis Pekerja Laki-laki Perempuan Kurang mampu Jumlah Angkatan Kerja (=Laki + Perempuan) Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Fasilitator Koordinator# Diketahui Oleh: Koordinator LKM Bulan Lalu Bulan Ini Perkiraan selesai kegiatan : Target kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB I & II dan ………… Berita Acara Revisi Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan : (…………………….) # dari Tim Fasilitator Masyarakat yang bertugas di LKM ditunjuk salah satu sebagai koordinator TFM.

dari …….… Material yang diterima No. Bukti 4 Volume 5 Jumlah 6 Sisa 7 Tanggal 8 Material yang dibayar No. 8.. 5..3-17 .) 7.…. …… ………..) (…………………….&#%’$%#’ " !" PT. Sisa yang belum terealisasi dari RKM Tanggal Material dibayar Nomor bukti Volume material yang dibayar Jumlah material secara keseluruhan PT. 3. 9. 20.. 1 Tanggal 2 Nama Pemasok 3 No. Nomor urut Tanggal Transaksi Nama Pemasok/Supplier Nomor bukti (nota) Volume material yg diterima Jumlah pembelian material (…………………. Jenis Material : Target Volume : Lembar ke : ……….…. 11..3-17 Buku Material Bahan PT.……. 6. 4. 2. Dibuat oleh : Ketua Satlak PAMSIMAS (…………………) 1.3-17 BUKU MATERIAL/ BAHAN Desa/Kecamatan/Kabupaten : ……………………………………. Bukti 9 Volume 10 Kumulatif 11 Diperiksa : TFM Disetujui : Koordinator LKM ……………. 10.

3-18 RENCANA ANGGARAN BIAYA Provinsi/Kabupaten-kota/Kecamatan/Desa-kelurahan : ………….3 2… Sub Total 2) 3. (…………………………….2 1. 11. 2. UPAH 3.1 3. Disetujui oleh : Ketua DPMU Koordinator LKM TFM Dibuat oleh : Pelaksana Pamsimas 3 inKind 4 (APB D/ APB N) * 5 Satu an 6 Harga Satuan Total Rp 7 8=2x7 inCash 9=3x7 inKind 10=4x7 Sub pekerjaan/kegiatan : Ukuran/dimen si : Biaya (Rp) Kontribusi Masyarakat (APBD / APBN) * 11=5x7 Sub Total 1) (……………………………) 1./………………. 5.3 3… Sub Total 3) Jumlah Total Note * : Penggunaan dana APBN dan APBD tidak boleh dalam satu kegiatan (coret yang tidak sesuai) ………………./……………….3-18 Form Rekap dan Rincian Rencana Anggaran Biaya PT.2 2.2 3. 6.3 1… 2. inkind dan APBD/APBN Biaya kegiatan yg bersumber dari dana incash Biaya kegiatan yg bersumber dari dana inkind Biaya kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN PT..…. Harga satuan Jumlah incash. 8.3-18 . BAHAN 1.1 2./…………….) (…………………) Uraian Kegiatan Jumlah incash.. 3.. ALAT 2.&#%’$%#’ " !" PT. Nomor RAB : Pekerjaan/kegiatan : Volume URAIAN Total 2=3+4+5 Kontribusi Masyarakat inCash 1 1.1 1. …………………… 20. inkind dan APBD/APBN Volume kegiatan yg bersumber dari dana incash Volume kegiatan yg bersumber dari dana inkind Volume kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN Satuan/unit 7.) (………………….. 9. 10.. 4.

Saldo Kas pada saat ini ……………………………………………………… Rp.) Diketahui : Kepala Desa / Lurah (………………………………) Keterangan : 1 2 3 4 Nomor urut (…………………….3-19 .3-19 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Desa/Kelurahan : Kecamatan : No .) Jenis kegiatan yang dilakukan Jumlah biaya yang dilaporkan (LPD) saat ini Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu saldo kolom 4 baris sebelumnya ditambah dengan jumlah kolom 3 pada baris yang sama PT.. Rp.… Disetujui oleh : Dibuat oleh : Ketua Satlak Koordinator LKM PAMSIMAS (……………………………..…………………20. Penggunaan dana APBD/APBN tahap = % …………………………….&#%’$%#’ " !" PT.3-19 Laporan Penggunaan Dana (LPD) PT.) Diperiksa : Konsultan Kabupaten/Kota (……………………. 1 Kabupaten/Kota Propinsi Jumlah Biaya Laporan Ini 3 : : Kumulatif Biaya 4 Jenis Kegiatan 2 Jumlah Rp.

hari kalender Pihak Pertama Koordinator LKM Pihak Kedua Konsultan Teknis/WSS Kabupaten (………………) (……………….. dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPBB I Nomor………………....3-20 .. Kabupaten ……………………………………… : …………………………………………………… Alamat Selanjutnya disebut Pihak Pertama II. : Koordinator LKM Desa………Kecamatan…. : Rp.. : Rp. 1) Jenis Kegiatan RKM I a.. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan : Rp. Nama Jabatan : ………………………………………………..) PT. dan SPBB II Nomor ………………) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM.... advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c... : Rp. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a.. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Kedua : ……………………………………………………. (1) (2) (3) : Rp.. Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten/Kota . pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c.. Pelatihan administrasi keuangan. : ……………………………………………………. : Rp. : Konsultan Kabupaten Kabupaten………………. : Rp.Propinsi……………. Biaya Operasional proyek b.…. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b.3-20 PROGRAM PAMSIMAS LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I.. Laporan Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) . Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%). Promosi...3-20 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) PT.... (4) (5) (6) : …... : Rp.&#%’$%#’ " !" PT..

&#%’$%#’ " !" PT. : Rp. Tanggal………). Nama : Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM)………. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%) 1) Jenis Kegiatan RKM I a. : Rp. (1) (2) (3) : Rp. Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Pelatihan administrasi keuangan. : Rp.. Desa/Keluarahan ……………… Kecamatan …………………… Kabupaten ………………………. : Rp. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan Pihak Kesatu Koordinator LKM ……… Desa/kelurahan…………… : Rp. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. hari kalender Pihak Kedua Ketua DPMU Kabupaten/Kota ……………… (…………………………………) Mengetahui Camat Kecamatan ……………. Biaya Operasional proyek b. (…………………………………) Kepala Desa/Lurah Desa/Kelurahan …………… (…………………………………) PT. (4) (5) (6) : …. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. : Rp. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c.3-21 . Selanjutnya disebut Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ( SPBB I Nomor ……… Tanggal ………. Dan SPBB II Nomor ……….3-21 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (…………………………………) PT. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. : Rp.3-21 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor. Propinsi Selanjutnya disebut Pihak Kesatu II. Nama Jabatan Kabupaten : : Ketua DPMU PAMSIMAS : ………………………… Propinsi ……………………………. Promosi.

.) DMAC Pemberdayaan (……………. 1.. .……. …………………………… Tgl..………... .) DMAC Kesehatan (……………. .. Koordinator TFM (……….) DMAC WSS (……………..…………. ..…………. 2..…………..) PT..3-22 .) Koordinator LKM (………… .) Hal yang direvisi Keadaan sebelum Revisi Keadaan setelah ada Revisi Alasan untuk Revisi Ketua DPMU (………………………………..…………....&#%’$%#’ " !" PT.. ………………….3-22 REV Berita Acara Revisi PT.3-22 BERITA ACARA REVISI Propinsi Kabupaten Tanggal : Contoh : Contoh : Kecamatan Desa : Contoh : Contoh Jenis Sub-proyek : SAM/ Jamban Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan No...

3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT.5 " PVC 2 " PVC 1.&#%’$%#’ " !" LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI DESA KECAMATAN KAB PROPINSI No PT.3-23 1 . 5.5 " PVC 1 " GI 3 " GI 2. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat.00 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 0 0 0 0 0 1 1 1 Paket Paket Paket 1 1 1 Paket Paket Paket 0 0 0 B C 1.3-23 : : : : RKM Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat.5 " Aksesories 7. Harga Total CONTOH PERBEDAAN Vol LAMPIRAN PT.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0. 3 4. 6.3-23 Total I A RKM 1 Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Teknik Pelatihan Keuangan Operasional LKM Pembangunan SAM Broncaptering A Broncaptering B Tandon HU KU Pengadaan Pipa PVC 3 " PVC 2.00 M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0. PT. Pemasangan pipa TOTAL M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0. 2.

) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten …………………………………..3-23 2 . 20. …………………….. 3. ) DMAC Pemberdayaan (……………….00 1 1 Paket Paket 0.&#%’$%#’ " !" RKM No Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat...WSS ( ……………. 2. ) PT. 2.. ) DMAC Kesehatan (…………….00 0 0 0. NIP..tanggal Koordinator TFM (……………. Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan PHBS di sekolah PHBS di masyarakat Pemicuan CLTS Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Kesehatan Pelatihan Badan Pengelola TOTAL GRAND TOTAL 1 1 Paket Paket 0..00 0. …………………. ) Diverifikasi oleh : DMAC. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat...3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT. Diajukan oleh : Koordinator LKM Desa ……………… (…………………………. RKM 2 Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi Pembangunan Tempat Cuci Tangan Pembangunan jamban sekolah B 1. 2.00 0 0 0 C 1. Harga Total Vol PERBEDAAN Total II A 1.

Rp. dan SPPB II Nomor ………….…. Jumlah dana yang belum terserap dari KPPN Jumlah : : Rp.3-24 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana PT.…… Kabupaten…………………….……….dengan hasil : LKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek... ………………… Rp. ………………… Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.Bulan………………..……….) (………………….. Kami yang bertanda tangan di bawah ini . ………………… Rp. ………………… 2. untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.. ……. Saldo Kas di Desa : : : : Rp.Tahun…….. Jumlah dana yang telah dipergunakan b.…Kecamatan…………….………….. telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa…….. hasil telah diperiksa Konsultan Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor ………….) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Sub-proyek serta Laporan Fisik dan Biaya Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut: 1.3-24 PROGRAM PAMSIMAS BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA Hari ini……. Konsultan Kabupaten/Kota (…………………. Jumlah dana yang terserap KPPN a.&#%’$%#’ " !" PT.3-24 .. Koordinator LKM Desa : …………..…Tanggal…………………….. ………………… Rp.) PT.……. Saldo rekening Bank c.

. …………… Lembar fotocopy Voucher …………… Lembar fotocopy Buku Bank …………… Lembar fotocopy Buku Kas …………… Lembar fotocopy Buku Jurnal ……………………………………………………. 2. 5. Bertempat di …………… Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1. …………… Lembar kwitansi dengan jumlah pengeluaran sebesar Rp.) (……………………………….. Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen selanjutnya disebut Pihak Kesatu Jabatan : Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten ………………… Sebagai pihak yang menerima dokumen selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan …………. 4. Demikian berita acara serah terima dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS di Desa ………………….3-25 Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan BLM PT.. dua ribu ………………….) PT. 6. 3. ………….&#%’$%#’ " !" PT. : ……………………………………………………………... Tahun …………. 7. …………………………………………………….3-25 BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Kami yang ber-tandatangan di bawah ini : Nama Desa Nama : …………………………………………………. 8.3-25 . : …………………………… Kecamatan : …………………………………. Pihak Kedua Pihak Pertama: (………………………………. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. …………………………………………………….

6 1...................1 1.&#%’$%#’ " !" PT....... KABUPATEN .....3 2. PT...........3 1.. KECAMATAN ..............2 2.4 1.......5 1... NON PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 Penampungan Air Hujan (PAH) Sumur Gali (SGL) Perlindungan Mata Air (PMA) …………………………………………… unit unit unit unit II............. PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] I 1. Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran ………... JARINGAN unit unit unit km km unit unit unit unit unit unit km unit unit unit SUMUR BOR Bak Penampung Panjang Pipa Hidran Umum Kran Umum ………………………………………….............2 1.. di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh LKM Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi: I....5 PERPIPAAN GRAVITASI Bronchaptering/Intake Bak Sedimen/Penampung Panjang Pipa Transmisi Panjang Pipa Distribusi Kran Umum Hidran Umum Syphon/Jembatan/Talang ……………………………………........3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT...7 1...............4 2..........3-26 1 ...8 II 2.....1 2...3-26 BERITA ACARA UJI FUNGSI DESA ..

......... DMAC -WSS __________________ Disaksikan oleh...... SANITASI KOMUNAL UNTUK PERI-URBAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit Catatan yang harus diperbaiki : .............. DPMU Kab............................... CF-Teknik Tanda Tangan Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : PT..................................3-26 2 ......... Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan.................. Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________ Koordinator LKM _________________ _________________ Nama _________________ __________________ _________________ __________________ _________________ __________________ Kepala Desa ____________ _________________ Dilaksanakan oleh............/Kota____________ __________________ NIP..........3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT.&#%’$%#’ " !" [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 1 2 3 4 WC Sekolah Tempat Cuci Tangan …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit III..... Jabatan __________________ __________________ __________________ Mengetahui......

perbaikan dilakukan oleh LKM didampingi CFT dan disupervisi DMAC. di dokumentasikan dan dilampirkan pada PT. 3) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh LKM.3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT.&#%’$%#’ " !" 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki 2) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas. BA Uji Fungsi.3-26 3 .

Uang sebesar Rp……………..3-27 BERITA ACARA serah terima kepada BP-SPAMS PT. Rp……………. · Sumur gali Rp…………….. Rp……………...desa………. · Dan seterusnya (tergantung dari jenis infrastruktur yang terbangun di LKM) Rp……………. · Pengolahan air Rp……………... dilakukan penyerahan kegiatan pamsimas tahun……dari LKM…..kabupaten………propinsi……berupa: 1.. BP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan terhadap infrastruktur yang sudah terbangun.&#%’$%#’ " !" PT..) tanggal…bulan…tahun…..3-27 BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS Pada hari ini (……sebutkan nama hari….3-27 . Rp…………….) PT. Rp……………...kepada BP-SPAMS bertempat di…………. Oleh karena itu BP-SPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat.. Yang Menyerahkan: Koordinator LKM………………..) Diketahui Oleh: Kepala Desa/Lurah desa…………… DPMU Kabupaten……………… (……………………………) (……………………………. 2. · Sanitasi sekolah Rp……………. Diterima Oleh: Ketua BP-SPAMS (…………………………………) (…………………………………….kecamatan……. Pelatihan: · Pelatihan BP-SPAM · Pelatihan Pembukuan · Pelatihan teknis · Pelatihan PHBS · Dan seterusnya Jumlah Rp…………….. dan melakukan pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan BP-SPMAS kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala. Rp……………. 3. Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya: · Sumur Bor dan pompa Rp……………. Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART BP-SPAMS.desa…..

$+0’+$0 .(2) 1%). &-/+$1 .$+0’+$0 #!"# 5. FORMAT PENTUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT )2+.’0 .2*$.%12..

. Satlak Pamsimas..tahun…………. No. 5-01 ...) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. bertempat di …..) (…………………………………….….. adil dan akuntabel. transparan.……...dimana ………orang diantaranya adalah perempuan.. Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sbb .Satlak Pamsimas……………..yang bertanda tangan dibawah ini.tanggal……. telah membentuk Tim pengadaan yang terdiri dari…………. (…………………………………………. Mengetahui.…..5-01 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN Pada hari ini ..bulan…….…. Koordinator LKM. 1 2 3 4 5 Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota. Tim pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan LKM…………Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur.&#%’$%#’ " !" Form: PT.

tahun…………. 3. Hasil Survey Harga Bahan.&#%’$%#’ " !" Form: PT. kami yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pengadaan Satlak Pamsimas LKM……. 1.Kecamatan……. Harga Bahan. UPAH DAN SEWA ALAT Pada hari ini………. 4.. Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di Desa…….Propinsi………………………….Kabupaten…… Propinsi………… telah melakukan Survey Harga Bahan.….5-02 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN.. No.Kabupaten/Kota………………………. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Upah dan Sewa Alat terlampir Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan...Kecamatan……………………. 5.tanggal………bulan……. Upah dan Sewa Alat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa/Kelurahan……. Upah dan Sewa Alat pada…………………. Kami yang melakukan Survey . .. 2. 5-02 .

LKM : ………………… Desa/Kelurahan : …………………………………… Kecamatan : ……………………………………… Kabupaten : ……………………………………. 5. 2" 2 Pipa PVC dia. 1" 3 ……….. Polos Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. 4. yang melakukan Survey . SNI. UPAH.(stempel toko/supplier dan tandatangan) Upah No. 1. M3 Buah M3 Batang/Kg SNI Tul. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 3. No. Nama Satuan Harga Angkut/Biaya Total Harga Spesifikasi Keterangan barang/alat/Jasa Satuan Transfortasi Satuan Teknis ) (Rp) (Rp) (Rp) * (1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7) (8) A. 1 2 3 4 5 C Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ……….5-03 DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN/ALAT.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 5-03 .. Propinsi : …………………………………… Toko/Suplier : ………………………………………. Batang/M’ Batang/M’ SNI. 2.. Upah 1 Tukang Batu Orang/Hari 2 Tukang Pipa Orang/Hari 3 Pekerja 5 …………………… B. Panjang…m Panjang…m *) Upah Angkut/Biaya Transfortasi bahan/material sampai lokasi proyek.

5-04 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT. Nama barang/alat/Jasa Satuan Total Harga (Rp) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier ) A. 4.. No.&#%’$%#’ " !" Form: PT.. 5-04 . Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 1 2 3 5 B. …………………………………… Harga Satuan Ditetapkan (RP. 2" 2 Pipa PVC dia. 5. 1. M3 Buah M3 Batang/Kg C Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan . ………………… …………………………………… ……………………………………… ……………………………………. 1" 3 ………. Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia.) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : No. Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Orang/Hari Orang/Hari Bahan Bangunan 1 Batu Kali 2 Batu Bata 3 Pasir Pasang 4 Besi Beton Ф10 5 ………. UPAH. 2. 3.

.) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.………………20…. URAIAN Nama LKM Jenis Kegiatan Volume : ……………………. Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan PAKET PEKERJAAN PAKET …………………… 2 3. : ……………………. Dibuat oleh Tim Pengadaan Ketua Koordinator LKM Mengetahui Fasilitator Teknik Menyetujui DMAC WSS (…………………………….5-05 VERIFIKASI RENCANA PENGADAAN Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan No.) (………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. : ……………………….) (………………………………. : ………………………... 1 : ………………………. PAKET …………………… PAKET …………………… …………………….. 5-05 .) (……………………………….

No.) Update (RP.5-06 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT.. A. 5-06 . UPAH. 1. 1 2 3 5 B. RKM DENGAN HARGA MUTAKHIR (TER-UPDATE) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : ………………… …………………………………… ……………………………………… …………………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT.. 3. 2" 2 Pipa PVC dia. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 1" 3 ………. …………………………………… Harga Satuan RKM (RP.) No. 2. Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan . 1 2 3 4 5 C Nama barang/alat/Jasa Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ………. Satuan Keterangan Orang/Hari Orang/Hari M3 Buah M3 Batang/Kg Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia.

.. Volume Propinsi Satuan : ………………………. Waktu Konstribusi Tandatangan/ Cap Jempol Jenis Konstribusi Harga Satuan Mengetahui. 5-07 . Fasilitator Masyarakat ………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT.) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. ……………………………. Desa : ………………………………… No Nama L/K Alamat Kecamatan Kab/Kota : : ………………………………. Satlak (………………………………………..20….5-07 DAFTAR KESANGGUPAN PARTISIPASI MASYARAKAT (NATURA/HARGA KHUSUS) LKM…………………….……………….) (………………………………………..

jumlah dan volume pekerjaan. Keberadaan Tenaga Ahli dan peralatan untuk menunjang penyelesaian pekerjaan ini. semuanya harus bertanggungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak. 10. 11. Kontraktor yang terhormat. Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup ditujukan dan dialamatkan ke : …………………………………………………………………….5-08 UNDANGAN UNTUK PENGADAAN JASA/PEKERJAAN Nama Kegiatan Sumber Dana No. untuk selanjutnya akan menendatangi kontrak. Setiap kontraktor/penyedia jasa dapat memasukan penawaran. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. dalam tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini.. 13. dan gambar. Yang harus diserahkan adalah : 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga. 12. 5.. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi.&#%’$%#’ " !" Form: PT. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.. Kemampuan dan pengalaman sebagai Penyedia Jasa untuk pekerjaan yang tingkat kesulitannya setara dengan pekerjaan yang ditawarkan ini. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Pengadaan Jasa di bawah ini : ………………………………………………………………………………………………. 8. penambahan dan pengurangan). persyaratan teknis dan kewajaran harga. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsive terhadap dokumen lelang. 9. ……………………………………………………………………. Surat Kepada : ……………………………………………… Tanggal : …………………………. misalkan ongkos pengangkutan. Untuk joint venture. tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………………………. Harga penawaran juga harus memasukan ongkos diluar barang. 4. dalam bentuk individual atau partner joint venture. dan memberikan harga terendah dan wajar. form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak. 7. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian. Penawaran harus dimasukan paling lambat ………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun). (deskripsi pekerjaan) 2. Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak. akan dikeluarkan dari list kontraktor dari proyek ini. Terlampir: spesifikasi. Kontrak akan diatur dalam aturan dilampiran draft kontrak. 3. 5-08 1 . 14. 6. 1. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : ………………………………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… Fax : …………………………………………………………….

apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. Ketua Tim Pengadaan (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.&#%’$%#’ " !" 15. Hormat kami. 5-08 2 . Agar dikonfirmasi segera mungkin setelah menerima undangan ini.

. 4. dapat diterima.. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : …………………………………………………………………… Telepon Fax : ……………………………………………. 1. Batas akhir pemasukkan penawaran adalah : ……………………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun). Anda harus memasukkan 1 (satu) Penawaran asli dan 1 (satu) copynya Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik. ……………………………………………………………………………………………………………. 3. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Barang di bawah ini : ………………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………….. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. Mohon mengkonfirmasikan segera setelah menerima undangan ini apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. Pemasok yang terhormat. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian. seperti dibawah ini (i) (ii) Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang sampai ke lokasi proyek. ……………………………………………………………………. persyaratan teknis dan kewajaran harga. Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. penambahan dan pengurangan).5-09 UNDANGAN PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT) Paket Kegiatan Sumber Dana No... ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah dan wajar. (ii) (iii) (iv) 7.. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku. Penawaran harga yang dikirim harus melampirkan Brosur (Catalog Data) dari barang/alat asli yang ditawarkan 6. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 2. Surat Kepada : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… Tanggal : ………………………….. Pemenang selanjutnya akan menandatangi kontrak. 8. Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan TERLAMPIR. 5-09 1 . 5.

&#%’$%#’ " !" Hormat kami. 5-09 2 . Tim Pengadaan Ttd (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.

&#%’$%#’ " !" Form: PT. 1. Nama Jenis Barang/Jasa (di isi sesuai RKM) Satuan Volume Spesifikasi (di isi sesuai RKM) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 3.5-10 DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI No. 4. 2. 5-10 .

dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama …….dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp………………………………………. dan bahwa apabila terjadi perubahan gambar. juga persyaratan lainnya sebagaimana terlampir. Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Pada Satuan Pelaksana Program (Satlak) : ………………………………. Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) Konstruksi /Pekerjaan berupa ……………………. untuk menjadikan periksa.. Di Tempat. maka kami yang bertanda tangan dibawah ini . 20…. Nomor Lampiran Perihal : : : …………………….rupiah). Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran. maka kami tidak akan menuntut ganti ruga baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun Satlak Pamsimas selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandement kontrak.(…………………………. Materai Rp.. Toko/Pemasok/Kontraktor... spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh program Pamsimas. Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen pengadaan pekerjaan…………………….6000 (………………………) Pimpinan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Nama : …………………………………………………………………… Jabatan Toko/Pemasok/Kontraktor: Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ………………………………………………………………….5-11 SURAT PENAWARAN. Dengan hormat..(………………….. Apabila Toko/Pemasok/Kontraktor kami keluar sebagai pemenang maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada. 1 (satu) berkas. ……………. rincian harga dan surat-surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas. Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada Satlak Pamsimas dengan surat Undangan/Pengumuman Nomor ……….(……. 5-11 .&#%’$%#’ " !" Form: PT.tanggal ………………. : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : …………………………………………………………………. Kepada Yth .. ……………………….) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja. Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap………………….. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.….) dan bermaterai cukup..

…… ……………………………………… ………………………………. tandatangan) Pimpinan/Direktur Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. ……………………………………… Volume Satuan Harga Satuan (Rp.…….20… Toko/Pemasok/Kontraktor. (nama jelas.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 5-12 ..) Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi Total: Dibulatkan: Terbilang : Harga-harga sudah termasuk Ppn 10% ……………………..……..5-12 RINCIAN HARGA PENAWARAN Paket Pekerjaan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi No. Nama Jenis Barang/Jasa : : : : : ……………………………………… ……………………………….

5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa. 5-13 . -----------------. 6000. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima.Maret 2012 PT. dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan.5-13 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN DAN JAMINAN KUALITAS No : ………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Direktur Utama PT.Kecamatan ---------.Kabupaten ---------Tahun Anggaran -------------Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru.(--------------------------) Direktur Utama Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. ---. ---------------------. ………… Alamat : Dengan ini memberikan dukungan kepada: Nama Perusahaan : Alamat : Untuk menawarkan Pipa PVC SNI 06-0084-2002 dan Fitting SNI 06-0135-1987 dengan tebal dinding nominal S 12. Demikian surat dukungan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. bukan barang/material bekas. --------------------Materai Rp. kondisi baik. b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis. dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. merk --------------produksi PT. e) dll (sesuai dengan kebutuhan) Surat dukungan ini hanya berlaku untuk proyek yang namanya tercantum diatas.khusus untuk: Pekerjaan Proyek PAMSIMAS untuk Desa ----------. d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk.&#%’$%#’ " !" Form: PT.

evaluasi penilaian penawaran dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul……………………………...Rp……………………………….telah melaksanakan rapat pembukaandan. Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor……………………. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan.bulan………………tahun………………bertempat di……………………………………………………….tanggal…………….. b.…………………………………… Rapat dibuka pukul……………………………. dengan harga penawaran sebesar Rp ………………………….. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Hasil Kesepakatan Peserta yang memasukan Penawaran sebanyak …………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul …………. yang dihadiri oleh : · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. evaluasi penawaran dan penetapan pemenang untuk pekerjaan ………….s/d………………… Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak ………………….Rp……………………………….…………………………..Rp………………………………. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa. 1. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. maka diperolah rangking hasil penilaian (Rangking Penawaran) Penawaran sebagaimana terlampir. · Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa yang telah diundang dan mengambil dokumen Pengadaan...5-14 BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN.. 4. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. 3. Penilaian/Evaluasi Penawaran Berdasarkan kriteria dan tata cara evaluasi penilaian Penawaran. 2. yaitu : a. EVALUASI PENAWARAN DAN PENETAPAN PEMENANG Pada hari ini……………………….. Agenda Kegiatan. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No. Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. 5-14 1 .oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa.. c.

. Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. Tandatangan :…………………………… Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 3. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………… Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. Tanda tangan 2. 5-14 2 . No. 1. 4. 2. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5..&#%’$%#’ " !" TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :……………………………. 1. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………. 5. WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR 1. 2. 2 4.

. tahun ............ Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Klarifikasi Penawaran Hasil Kesepakatan Penawaran dari ………………………………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan pukul ………… Hal-hal yang diklarifikasi meliputi: 1..memenuhi/tidak memenuhi persyaratan.... adalah sebagai berikut: Harga Penawaran. . terkoreksi : Rp... · Konsultan Kabupaten/Fasilitator masyarakat.........tanggal ………. · Calon Pemasok Barang/Penyedia Jasa yang telah diundang.. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa.... negosiasi biaya dan penetapan pemenang untuk pekerjaan …………………… Rapat dibuka pukul ........ disepakati harga untuk pelaksanaan pekerjaan ………………….... Penilaian kesesuaiaan proposal teknik yang dipersyaratkan (meliputi.. 2.. 4 Negosiasi Biaya Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No.... 2... 5-15 1 ..5-15 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI Pada hari ini ………….......... Spesifikasi.............. .. Peralatan. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil klarifikasi dan negosiasi penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor……………………..... Tenaga Teknis. sebagaimana terlampir’ Dari hasil klarifikasi tersebut. Agenda Kegiatan... Penilaian atas keabsahan administrasi surat penawaran dan lampirannya. Dari hasil negosiasi Tim Pengadaan menyimpulkan.&#%’$%#’ " !" Form: PT. Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir. 5.... dengan harga setelah negosiasi sebesar Rp …………………………....... telah melaksanakan rapat klarifikasi.... 1... bertempat di . oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa.. yang dihadiri oleh: · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua. Waktu Pelaksanaan dll).. bulan .. Harga Setelah Negosiasi : Rp... 3... maka Tim Pengadaan berkesimpulan : .....

2. 1. 5. klarifikasi-negosiasi dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). 4. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan dari calon Pemasok/Penyedia jasa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanda tangan 2.. No. TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :……………………………. Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan. 1. WAKIL DARI CALON PEMASOK/PENYEDIA JASA Toko/Pemasok/Penyedia Jasa ……………………………………. 3. 2 4. 5-15 2 . Nama Jabatan :……………………………… :……………………………….&#%’$%#’ " !" Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul……………………………..

5-16 .tahun…………. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.……………… Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya. (…………………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT.………………………………………………….……………… ………………………………….……………… ………………………………….……………… …………………………………. Tim Pengadaan Satlak Pamsimas……….……………… ………………………………….…………………………………………………. Satlak Pamsimas……………………….) Ketua Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.………………………………………………….…………………………………………………. 5-16 BERITA ACARA PENGADAAN Pada hari ini……….tanggal………bulan……. Tim Pengadaan.………………………………………………….telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa dengan metoda ………………………… dengan tahapan sebagai berikut : 1) 2) 3) 4) 5) ………………………………….

Nama paket/jenis kegiatan …………………………………………………….. Proyek : ………………………………………………………………………………………………. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Tanggal Tanggal ………………………………………..……. 5. PASAL 1..... Nama : …………………………… Jabatan : Ketua Satlak Pamsimas Desa/Kel : …………………………… Kecamatan Kab/Kota : …………………………..… Paket Pekerjaan : ……………………. : ………………………………………………. 5-17 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGADAAN BARANG/JASA Nomor:……………. ü ……………………………………………………………………. Lokasi ……………………………………………………………….. ü ……………………………………………………………………… ü ……………………………………………………………………. Tahun Anggaran : ……………. Maka dengan ini disetujui oleh dan di antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA hal-hal sbb . Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antara LKM dengan PPK Satker Pamsimas : SPPB I Nomor : ……………………………. Nama : …………………………… Jabatan : Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor…………………………….. LINGKUP PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang (bahan/alat)/Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan : a.. SPPB II Nomor : ……………………………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 4. Alamat : ……………………………….... ………………………………………. PASAL 2 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5-17 1 .………………………… dengan spesifikasi dan volume yang telah disyaratkan berupa .…… b.... ü …………………………………………………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. Alamat : ……………………………….

5. Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama.hari kalender kerja).…………………. (4).3. (5). (iv) Gambar-gambar dan addendum (bila ada). (3). yaitu . Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa). Uang muka dapat diberikan kepada PIHAK KEDUA setinggi-tingginya 20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak dan pihak PIHAK KEDUA harus menyerahkan jaminan uang muka dengan nilai minimal 100% (seratus persen) dari besarnya uang muka. PASAL 3 MASA PERJANJIAN KERJA. 5. 5-17 2 . (1).rupiah). Nilai perjanjian kerja untuk pekerjaan yang tertuang di dalam pasal (1) surat perjanjian kerja ini sebagaimana di cantumkan dalam dokumen penawaran pekerjaan Pemasok/Konraktor bersangkutan sebesar Rp……………. PASAL 5 CARA PEMBAYARAN dan PENYERAHAN PEKERJAAN.1. Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian ini bisa dilaksanakan melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dan dinyatakan dengan Berita Acara Pembayaran. Pembayaran berikutnya akan dilaksanakan setelah bahan/alat/pekerjaan diterima atau dilaksanakan oleh pihak pertama di lokasi proyek. khususnya : (i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (ii) Kuantitas dan penawaran biaya (iii) Spesifikasi Pekerjaan. Pedoman Pengelolaan – Pelaksanaan program dan petunjuk teknis program Nasional Pamsimas.2. Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinyatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan selama………(…………………. PASAL 4 JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA.. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5. (………………….&#%’$%#’ " !" DOKUMEN PERJANJIAN KERJA Dokumen perjanjian kerja sebagaiman ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan bagian dari perjanjian kerja ini . (2). Spesifikasi teknik Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya.…………………………………………………………. terhitung sejak tanggal surat perjanjian kerja ini ditandatangani kedua belah pihak.

1.) Mengetahui DPMU Kabupaten/Kota (…………………….) (……………………………………. apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan dalam waktu………. 6. Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam tahap penyerahan pekerjaan pada pasal 5. sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak tidak dapat dipenuhi. gunung meletus.2. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian PIHAK KEDUA maka yang bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 10/00 (satu perseribu) per-hari dari nilai kontrak. 6. dan angin topan). 5-17 3 .. dan akan diperhitungkan pada saat pembayaran kepada Pemasok.&#%’$%#’ " !" 5.…………. kebakaran. Kejadian tersebut harus dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah kejadian dimaksud.. selambat-lambatnya 5 (lima)hari kalender sebelum batas waktu penyerahan bahan/alat yang dikehendaki oleh pihak Pertama. akan diberitahukan kemudian oleh pihak Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis.)16) hari kalender sejak ditandatanganinya perjanjian ini dan atau sejak disampaikannya pemberitahuan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada pasal 5. Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force majeure / kahar maka pihak PIHAK KEDUA tidak dikenakan denda selama ada pembuktian secara tertulis dan sah oleh PIHAK KEDUA. 6. 5. PASAL 6 SANKSI 6. bencana alam (banjir.5 diatas.4 diatas.6000 (…………………………….4.4. badai. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan PIHAK KEDUA dan mengalihkan kepada pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan kepada PIHAK KEDUA.5.3. gempa bumi. PIHAK PERTAMA Ketua satlak Pamsimas PIHAK KEDUA Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor Materai Rp.) Konsultan Kabupaten (DMAC WSS) (…………………………………………) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penyerahan bahan/alat atau pelaksanaan pekerjaan tidak dilaksanakan secara sekaligus tetapi secara bertahap sesuai kebutuhan pekerjaan pihak pertama maka cara pembayaran akan di laksanakan secara bertahap pula sesuai nilai tahapan penyerahan pekerjaan. Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak seperti: kerusuhan. tanah longsor.…(………………….

bukan barang/material bekas.&#%’$%#’ " !" Form: PT. kabupaten dan desa. 4) Penyedia Barang/Pemasok harus menyediakan Sertifikat Jaminan Barang dari pabrik pembuat yang menyatakan bahwa barang tersebut sesuai dengan kebutuhan yang dirinci dalam spesifikasi teknis dan atau Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas dengan materai yang cukup oleh penanggung jawab/pemasok. 3) Referensi standard atau ketentuan umum ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran mengenai jenis dan kualitas material yang diminta. 2) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Lisensi atau Surat Keterangan sebagai Persetujuan Pabrik untuk menjual meteial atau pipa dengan asesoriesnya. material penyambung dan bahan pelengkap yang sesuai sebagaimana dirinci dalam Daftar Kualitas dan Bahan atau dalam gambar. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. e) Dll. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima. 5-18 PANDUAN PENYUSUNAN KETENTUAN UMUM DAN SPESIFIKASI TEKNIS MATERIAL Tujuan: 1) Sebagai referensi atau ketentuan umum dalam menetapkan spesifikasi teknis dan harga satuan yang digunakan dalam pengadaan barang/jasa di Pamsimas. dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan. Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini sekurang-kurangnya menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru. 5-18 1 . seperti SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) untuk Penyedia Barang dan NPWP. 5) Penyedia Barang/Pemasok juga harus menyampaikan tentang laporan hasil uji kimiawi dan fisik yang telah dilakukan di pabrik dan berlaku untuk semua jenis barang (jika diperlukan). dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. Ketentuan Umum: 1) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Surat Izin Usaha yang masih berlaku. Distributor / 3) Untuk Pengadaan Pipa dan perlengkapannya. 2) Sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. kondisi baik. b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis. Penyedia Barang / Pemasok harus menjamin ketersediaan fitting. dan menjamin instalasi dapat terpasang dalam satu sistem. d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk (jika diperlukan).

8) Jika ternyata belum ada SNI untuk produk tertentu. maka barang atau material tersebut harus memiliki standar standar sebagai berikut : ISO .Japanesse Industrial Standard . Jika jenis barang atau material tersebut belum diatur dalam Standar Nasional Indonesia. sambungan pipa PVC dengan diameter lebih dari 4” (Outside Diameter > 110 mm) disambung dengan menggunakan Sistim Penyambungan dengan gelang karet (RRJ = Rubber Ring Joint) dan untuk diameter lebih kecil dari 2” (Outside Diameter < 63 mm) dapat menggunakan Sistim penyambungan dengan lem (SCJ = Solven Cement Joint) menggunakan lem sesuai dengan standar pabrik. Dan harus sudah mendapatkan persetujuan PMAC. 1. Pipa PVC (Polyvinil Cloride) 1. Tekanan Kerja / Working Pressure Tekanan kerja dari pipa tidak kurang dari 100 M kolom air atau 10 kg/cm2 (SNI 06-0084. 5-18 2 . Kecuali ditentukan lain. dan pelayanan.Deutsche Industrie Norm . dan Penyedia Barang /Pemasok juga harus menyampaikan Sertifikat Produk Pengguna Tanda SNI.5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa.1987 dan SNI 03-6419-2000) dengan tebal dinding nominal S12.1. Spesifikasi Teknis: 1. dengan syarat bahwa kualitas keseluruhan sekurang-kurangnya sama (setara) sebagaimana ditetapkan dalam spesifikasi teknis ini.American Society for Testing and Materials . Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. kecuali untuk barang/material lokal yang memang tidak khusus dibuat kualifikasi teknisnya. kualitas. 7) Barang/ material yang ditawarkan harus dengan Standar Nasional Indonesia (SNI).International for Standardization Organization JIS BS DIN AWWA ASTM ANSI . maka supplier atau penyedia barang/material dan atau pabrikan harus sudah berpengalaman produsi tidak kurang dari 10 tahun dan harus menjamin ketersediaanya produk untuk tidak kurang dari 10 tahun kedepan. Sambungan Non Mekanikal untuk Pipa PVC.American National Standard Institute 9) Untuk menjamin ketersediaan barang/material.British Standard . DMAC dan Tim Evaluasi Kabupaten.&#%’$%#’ " !" 6) Penyedia Barang/Pemasok juga harus bersedia melakukan pengujian pipa (tes tekan) jika diperlukan dengan menyediakan peralatan yang dibutuhkan sesuai dengan standard pengetesan yang berlaku di Indonesia.2. maka yang ditawarkan dapat menggunakan standard lain.American Water Works Association . kuantitas.

Metode pengambilan contoh pengujian. Semua material bantu seperti fitting. 5-18 3 .6 SDR 11 untuk diameter < 2” Panjang pipa PE untuk diameter < 4 dapat digulung 50 – 300 meter atau dalam bentuk batang standar 6 meter atau 12 meter. Untuk pelapisan pipa besi/baja dengan galvanize menggunakan metode hot deep. Besi Beton Polos Berpenampang Bulat (BJTP) dan sama rata untuk seluruh panjang 12 meter (full). electro fussion dan butt fussion. elbow 90. 3. pipa PE dapat menghemat penggunaan fittings dan accessories karena kelenturannya.. Pipa Besi (GI / Galvanis Iron) Pipa besi/baja harus dibuat dari pelat atau lem baran baja dan sambungannya menggunakan pengelasan tumpul (arc-welded) atau pengelasan listrik. Penyambungan pipa PE dapat menggunakan jenis sambungan mechanical compression. Dalam pelaksanaannya.5 bar 16 bar dengan SDR 13. reducer. atau Asto tipe 1. sock drat. semua pipa dan alat penyambung harus dapat menerima tekanan kerja tidak kurang dari 10. dimensi. 5. Semen Portland (PC) Semen yang digunakan adalah harus Semen Portland (PC) yang memenuhi syarat SK SNI dari tipe yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam Standar Indonesia NI.0 kg/cm2 atau 10 bar dan maximum 50 kg/cm2 atau 50 bar. Namun dalam pelaksanaan Pamsimas. Pipa PE (HDPE / Height Density Polythylene) Pipa PE 100 berdasarkan standar SNI 06-4829-2005 dengan Tekanan Nominal (PN Grades) atau tekanan kerja minimum sebesar 10 bar SDR 17 untuk diameter ≥ 2” dan PN sebesar 12. Ketebalan dan lebar pengelasan harus cukup merata pada seluruh panjang pipa dan dibuat secara otomatis. Jenis baja Mild Steel dengan Tegangan Leleh (fy) minimal = 2400 kg/cm2 untuk diameter tulangan < 12” dan fy = 3900 kg/cm2 untuk diameter tulangan > 12”. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. ketebalan diameter luar pipa harus mengacu kepada SNI tentang pipa untuk air minum. coupling dan lainnya harus dari bahan dengan kualitas yang sama dengan pipa yang digunakan. rata-rata diameter yang digunakan <6” sehingga disarankan menggunakan sambungan jenis mechanical fussion karena paling mudah dan tidak membutuhkan alat khusus. dikerjakan di pabrik. Namun pada titik-titik tertentu yang cukup kritis. tee. dites/melalui pengujian dan dibersihkan.&#%’$%#’ " !" 2. Besi Beton Polos Besi Beton Polos (mild steel) yang digunakan harus memenuhi syarat dan ketentuan SK SNI – 151991-03. maka penggunaan fittings dan accessories sangat diperlukan. Pipa besi yang dipersyaratkan adalah klas Medium A. 4. Pengadaan Pipa PE harus lengkap dengan fittings dan accessories sesuai kebutuhan.

Biaya Transportasi per kabupaten Daftar Biaya Tranportasi dibawah ini. tidak berbau. dalam keadaan baru dan asli. Bentuk fisik. panas dan flexible / elastis. mempunyai tutup ber-ulir dan dibagian bawah dilengkapi dengan fiting untuk lubang input dan output yang standar. 5-18 4 .1 ini sebagai contoh hasil survey toko/distributor (periode survey Juli 2011 dan awal Oktober 2011) dan harga tersebut belum termasuk variable biaya transportasi sampai ke kabupaten atau sampai ke desa. 6. kabupaten dan desa. Harga Satuan Material Utama ini dapat digunakan sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. halus. Ketebalan tangki berbanding lurus dengan kapasitas-nya (makin besar kapasitas tangki makin tebal dinding tangkinya). dikirim dalam kantong-kantong semen yang masih disegel dan tidak pecah. dan mudah untuk dibersihkan dari kotoran Tiga bagian lapisan dinding.&#%’$%#’ " !" Semua semen yang akan digunakan harus dari satu merek yang sama untuk satu konstruksi/struktur yang sama. sehingga aman dan hygenis untuk dipergunakan sebagai penyimpan air minum Tabel Harga Satuan Material: Harga Satuan Material Utama dalam Tabel. sebagai referensi untuk menghitung variable biaya transportasi dari/ke propinsi atau kabupaten dan kalau perlu sampai ke desa. Lapisan Tengah (Foam Layer) PE Foam sebagai penahan benturan. praktis dan mudah penggunaannya. memenuhi Standar Industri SNI. Tandon Air/Tangki Air HDPE (High Density Poly Ethylene) Tangki Air yang digunakan dengan bahan baku biji plastik HDPE murni kualitas tinggi. keretakan dan akhirnya membuat tangki air pecah atau mengelupas). Lapisan Dalam – licin. Lapisan Luar (Pigmentasi) yaitu: Lapisan berwarna dengan anti UV tahan terhadap radiasi sinar ultra violet (yang dapat menyebabkan perubahan warna. tahan terhadap bahan kimia (panas sampai dengan 60oC). tidak berbau dan beracun. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.

2. 6.000 9.000 23. 4.000 23. Layanan Pick Up kami.500 8. Alor Kab.000 9.500 9.000.dianjurkan agar diasuransikan.000 41. Harga termasuk biaya pickup dan pengantaran sampai ke wilayah tujuan. Sumba Barat Kota Manggarai Kab.000 25.000 13. Timor Tengah Utara Kab.000 10.000 18. tetapi sebelumnya ukuran berat tersebut dikoreksi dengan volumetrik.000 3.000 5.500 8. 5-18 5 .000 11.400 11.000 3.00 dan di pick up maksimal pukul 18. kiriman dengan nilai barang diatas Rp 1.000 41. Untuk mengantisipasi resiko dan kerugian di perjalanan.&#%’$%#’ " !" TABEL: 2 Daftar Biaya Transportasi Kota asal: Jakarta Lokasi Distribusi sesuai dengan tujuan Location No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Provinces Sumatera Barat 1 Sumatera Barat 2 Riau Sumatera Selatan Jawa Barat & Banten Jawa Tengah 1 Jawa Tengah 2 Jawa Tengah 3 Kalimantan Selatan Sulawesi Selatan Sulawesi Barat Sulawesi Tengah NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT Gorontalo Maluku Utara Maluku Papua Barat Jakarta Districts Kota Padang Tabing Pekanbaru Palembang Bandung Kota Semarang Kota Semarang Kota Semarang Kota Banjarmasin Kota Makassar Kab.700 23. Rote Ndao Kab. Lembata Kab. 1.000 13.000 3. Manokwari Jakarta Minimal Kg 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 by Air Unit Price per Kg 16.000 3. Kab. Apabila barang tidak diasuransi maka resiko kehilangan dan kerusakan hanya akan diganti sebesar 10 kali ongkos kirim atau maksimal Rp.000 18.000 (satu juta rupiah) 3. maka biaya packing akan dibebankan kepada pengirim.000 15.000 31. Kab.000 41.500 9. Kupang. Timor Tengah Utara.000 41. Keluhan dan komplain akan dilayani dengan kondisi keluhan dan komplain tersebut dilakukan dalam jangka waktu 2 x 24 jam sejak paket diterima ditujuan dan diterima ditujuan dan kondisi packing dalam keadaan rusak. Packing adalah tanggung jawab pengirim barang.000 41. di info maksimal pukul 16.500 15.00 setiap hari kerja.000.500 4. Sikka Kab.000 2500 Lead Time (days) 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 2-3 hari 2-3 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 5-7 hari 1 hari Minimal Kg 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 by Land/Sea Unit Price per Kg 4.000 23. Gorontalo Kota Ternate Maluku Tengah Kab.500 6.000 Lead Time (days) 6-7 hari 6-7 hari 6-7 hari 3-4 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 6-7 hari 6-7 hari 7-8 hari 7-8 hari 7-12 hari 14-20 hari 8-10 hari 7-8 hari 14-20 hari 10-14 hari 10-14 hari 10-14 hari 7-8 hari 7-10 hari 7-10 hari 10-14 hari 1 hari Syarat dan Ketentuan : 1.000 30.500 4.000 41. Manggarai Barat Kab.000 2. 7. apabila barang kiriman harus harus di packing ulang.500 6.000 41. Adapaun rumusannya adalah sebagai berikut: Volumetrik Via Udara Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 6000 '= ……………… kg/volumetrik Volumetrik Via Darat Laut Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 4000 '= ……………… kg/volumetrik 5. Harga diatas adalah harga per kilogram berat aktual atau per volumetrik di pilih mana yang paling besar Untuk pengiriman pipa PVC yang bukan barang berat.500 10.500 9..000.000 9.000 11. Mamuju Palu Kota Kupang.000 15. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.000 47.000 10. maka dapat juga dikenakan ukuran berat. Kab.

00 104.00 922.235.00 185.00 8.00 2. 4" .00 256.00 97.00 11.100.200. Pj 6 meter SNI dia.700.00 311.000.000.060.000.950. Pj 6 meter SNI dia.00 598.00 2.000.000.00 19. 1/2" (20 mm).00 1.000.000. 1/2" (20 mm).00 29.00 292.500.00 203.00 Harga Material Semarang Surabaya Final 891.600.00 2.00 2.947.00 366.300.00 985.550.000.00 1.000. S 8 -SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 87.000. 6" (160 mm). Pj 6 meter SNI dia.000.000.431.00 238.00 2. 3/4" .000.000.297.00 363.00 563.00 206. 1" (32 mm).&#%’$%#’ " !" DAFTAR HARGA SATUAN MATERIAL UTAMA TAHUN 2011 BULAN JULI .020.00 1.00 2.000. Pj 6 meter PVC dia.00 268.950. 5" (125 mm).000.500.00 183.00 1.000.00 365.000. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.684.235.600.400.000.000.000.000.00 1.00 127.00 183.900.420.00 12.00 2.850.000.00 31.000.00 282.400.300.00 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.00 1 2 3 4 unit unit unit unit 525.000.438.00 45.00 1 2 Zak Zak 55.000.00 556.800.000.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 100 mtr/roll 100 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 909.5 RRJ PVC dia.680.00 1.400.00 2. 6" (160 mm).00 53.00 983.000.600.00 311.00 909.050.450.500.000.00 575.900. S 10 SCJ PVC dia.000.000.00 423.00 69.100.00 213.00 167.432.865.000.496.500.00 90.100.00 127.400. 4" (110 mm).700.00 593.580.00 1 2 3 4 5 6 7 batang batang batang batang batang batang batang 8.500.00 65.500. 1 1/2" (50 mm).800.000. Pj 6 meter SNI dia.600.00 137.00 175.000.00 611.000.00 92.000.00 13.5 RRJ atau SCJ PVC dia.865.00 416.050.900.SNI Semen PC.00 185. 8" .00 1.060. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Jenis Material PIPA PVC Standar SNI.900.00 126.00 1.00 550.000.00 76.280.5 RRJ PVC dia.00 130.000.00 34. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.100.600. Pj 6 meter SNI dia.900.500.00 945.00 56.600.00 8.295. 4" (110 mm).200.000.00 461.00 861.00 53.000. 2" (63 mm). Pj 6 meter PIPA HDPE PE 100 SNI Pipa dia. 1 1/4" .00 271. berat 40 kg TANDON AIR / TANGKI AIR HDPE Kapasitas 550 liter Kapasitas 1100 liter Kapasitas 2200 liter Kapasitas 3300 liter Satuan batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang Jakarta Final 882.800.00 55.850. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.000.000.800.000.00 19.00 64. 3/4" (25 mm).200.500. S 12.400.262.000. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.900.890.00 224.00 19.800.00 21.000.OKTOBER 2011 TABEL: 1 No.00 2.500.000. S 10 SCJ PVC dia.00 136.00 750.600. 2 1/2" (75 mm).500.900.150.000.00 933. S 10 SCJ PVC dia.00 104.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang 2.00 1.00 225. 2 1/2" .00 697.00 1.00 29.5 RRJ atau SCJ PVC dia.00 58.500.00 447. 1 1/4" (40 mm).00 8.000.00 543. 5-18 6 . 1 1/2" . S 10 SCJ PIPA Besi Standar Medium A SNI SNI Dia.100.684.00 257.00 93.640.000.00 224.00 7.060.000. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.000.650.700.000.000.000.000.100.00 875.00 87.00 Makasar 950.000.00 71.000.00 2.00 592.200.150.00 2.200. 1/2" .100.650.00 268. Pj 6 meter SNI dia.00 162.940.00 780.00 2. berat 50 kg Semen PC.400. Pj 6 meter SNI dia.500. 2" .200.000.600.000.000.00 3.000.00 882.00 22.450.000.000.00 1.000.5 RRJ PVC dia. 3" . S 5-SDR 11 PN 16 BESI TULANGAN POLOS SNI Full Tulangan Polos dia 4 Tulangan Polos dia 6 Tulangan Polos dia 8 Tulangan Polos dia 10 Tulangan Polos dia 12 Tulangan Polos dia 14 Tulangan Polos dia 16 SEMEN PC . Pj 6 meter SNI dia.00 15.903.000. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.000.00 2.000.5 RRJ atau SCJ PVC dia.000.500.100.00 30.500.000.00 182.900.00 2.00 419.000.264.500.700.998.500. Pj 6 meter SNI dia. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 21.100.360.000.00 127.000. 1" (32 mm).00 47.00 69.000.00 2.00 910. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 18.00 257.176.500.900.500.000. 3/4" (25 mm). 6" .00 33.000.00 429.767. S 12. 3" (90 mm).00 425.100.00 132. 2" (63 mm).800. S 12. 1 1/2" (50 mm).000.00 30.00 127.00 620.000.00 2. 1 1/4" (40 mm).800. 1" .000.000.600. Pj 6 meter SNI dia.00 436.00 47.400.000.700.000. S 12.250.000. 8" (200 mm).00 463.200.00 87.00 572.000.00 1.00 181.200. S 10 SCJ PVC dia.000.00 10.00 780.000.400.00 194.400.050.289.00 11.000.00 364.000.00 88. S 12.00 225.00 593.00 667.00 1.00 170.00 605.00 2.00 1.00 847.000.00 92.680.908.00 76.00 49.00 9. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 162.00 206.00 67.00 40. 2 1/2" (75 mm).00 874.900.00 2.00 43.000.000.200. 3" (90 mm).00 88.00 1.00 3. S 12.300.900.00 2.

’0 . &-/+$1 .$+0’+$0 .%12.$+0’+$0 #!"# 6.2*$..(2) 1%). FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL )2+.

Kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan (termasuk dengan budaya masyarakat istimewa. Kawasan sekitar waduk/sungai g.&#%’$%#’ " !" PT.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. suaka marga satwa. Kawasan sekitar mata air h. muara sungai. daerah perlindungan plasma hutan dan pengungsian satwa) i.6-01 1 . Sempadan pantai f. daerah lokasi situs purbakala. Kawasan pantai berhutan bakau (mangrove) k. Kawasan resapan air d. Kawasan hutan lindung b. Taman wisata alam m. perairan darat wilayah pesisir. Kawasan suaka alam (terdiri dari cagar alam. hutan wisata. A1 TATA RUANG Apakah rencana kegiatan berada dan/atau berbatasan langsung dengan : a. Kawasan bergambut c. gugusan karang atau terumbu karang. Kawasan suaka alam laut dan perairan lainnya (termasuk perairan laut. dan/atau yang mempunyai ciri khas berupa keragaman j.1 PT.6-01 DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No KRITERIA EVALUASI YA TDK JENIS DAMPAK A. Kawasan rawan bencana alam LAHAN DAN TANAH Apakah subproyek akan menyebabkan ketidakstabilan lereng atau membangun tanggultanggul yang mempunyai resiko kelongsoran? B. Taman nasional l. atau peninggalan sejarah bernilai tinggi) n. Sempadan Sungai e. B.

4 B.3 C.1 C.5 B.2 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan bentang alam dalam skala yang cukup besar atau melakukan pemindahan tanah dalam jumlah yang cukup besar? Apakah kegiatan subproyek akan menghilangkan lahan pertanian atau hutan produksi atau lahanlahan produksi lainnya? Apakah kegiatan subproyek akan merubah kontur garis pantai menghambat aliran drainase atau mengganggu aliran sungai? Apakah kegiatan subproyek akan merusak. C. menguruk atau merubah bentang alam secara permanen Apakah kegiatan subproyek menyebabkan meningkatnya erosi tanah baik yang disebabkan oleh air atau angin? Apakah kegiatan subproyek akan menghalangi pengubahan lahan untuk pemanfaatan lain dalam jangka panjang? AIR Apakah kegiatan akan mengambil air permukaan pada tahap konstruksi dan pemeliharaan? Apakah kegiatan akan menyebabkan pembuangan limbah cair ke sungai.2 C. danau.5 PT. menutup.6 B.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.7 C.6-01 2 . laut yang dapat menyebabkan perubahan kualitas air permukaan termasuk di dalamnya perubahan suhu dan kekeruhan? Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan pencemaran terhadap air tanah yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan air penduduk? YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK B.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No B.3 B.4 C.

D.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.2 E. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air.6-01 3 .2 E. E.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No C. air cucian dapur. kedalaman. buangan air mandi karyawan atau pengunjung dan sebagainya) dalam jumlah cukup banyak? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan peningkatan resiko tejadinya banjir? SUMBER DAYA ALAM Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? Apakah subproyek menyebabkan penurunan kuantitas sumber daya alam yang tidak dapat diperbaharui secara signifikan? KESEHATAN MASYARAKAT Apakah terdapat pekerjaan yang berpotensi membawa penyakit ke daerah sub proyek? Apakah subproyek yang direncanakan dapat meningkatkan beban fasilitas kesehatan masyarakat setempat (jamban.6 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menghasilkan limbah cair domestik (WC.1 D.3 PT. air bersih dan sebagainya) Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a.7 D. penutupan pohon-pohonan) YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK C. Perubahan morfologi (kemiringan lereng.1 E. suhu. genangan air dan sebagainya) b.

1 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? YA YA Perembesan &kontaminasi sumur Penggunaan kayu untuk konstruksi tower. suhu. genangan air dan sebagainya) YA Pembangunan SAM menyebabkan terjadinya genangan disekitar SAM · Semua fasilitas SAM harus dilengkapi SPAL dan menjamin di sekitar sarana yang dibangun tidak terjadi genangan air PT. kedalaman.6-01 4 .4 D. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air. C.3 Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a.3 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? YA YA TDK JENIS DAMPAK Penurunan tanah (sumur dalam) USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK · Diarahkan antara upaya keseimbangan antara konservasi dan pendayagunaan air tanah yang terintegrasi dengan konsep recovery yaitu memfungsikan kembali tampungan2 air dengan cara keberadaan daerah cekungan air/danau · Dibuatkan perdes untuk melindungi pencemaran disekitar sumber air · Bangun resapan/ semua sumber kontaminasi sejauh mungkin ( ± 10 m) dari sumur · Penggantian material kayu dengan material yang lain Diisi sesuai tahapan yang sedang dilaksanakan Pencemaran thd sumber air C.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.&#%’$%#’ " !! Contoh Pengisian Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (diisi sesuai dengan kondisi realita dilapangan) PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No. yang menyebabkan penebangan kayu secara ilegal E.

LKM (……………………. 2. kegiatan yang memproduksi. 4. dll). 8. memakai. 6.) (………………………) PT. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank.6-01 5 . penduduk asli dan kelestarian budaya lokal. 5. kegiatan di area yang dilidungi). Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan (seperti pestisida. Kegiatan yang memanfaatkan LKM sebagai jaminan atau agunan atau garansi. Misi. kegiatan produksi cairan. BUTIR / ITEM Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor LKM Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah.&#%’$%#’ " !! PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIVE LIST) Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana Pamsimas No 1./kota Diverifikasi oleh : TFM Dibuat oleh : Koord. demon-strasi. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum. nilai agama. bahan yang membahayakan ozon. 3. menyimpan atau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbah berbahaya.) (………………………. baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya. gas atau emisi yang berbahaya. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya).6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi. Pembebasan Tanah. Tujuan dan nilai-nilai Pamsimas YA TIDAK 7. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye. tembakau atau produk yang terkait. 9. Diverifikasi oleh : Tim Teknis Kab. penggunaan material dari bahan asbes. sumbangan politik.

.......... Menyetujui... serta apakah jangka waktu bisa diperpanjang) Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..................................PAMSIMAS 2012 PT.............. 10 tahun............................. misal: selamanya...........) Tandatangan Ketua RT/Mewakili Ketua RW/Mewakili LKM/Mewakili Ahli Waris Informasi lainnya (jika ada): …………………............... Jangka waktu : …….................................................................. dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang sah ........................ ………………..... (misal: insentif bagi pemilik tanah yang terkait dengan hibah/ijin pakai/ijin dilewati) PT...........) Mengetahui : Nama Jabatan Kades/Lurah BPD/Mewakili (............ atau selama sarana air minum berfungsi dan dimanfaatkan atau jangka waktu tertentu................ : .……. KTP : .....000 (..6-02 1 .... Pemilik Aset Ahli Waris Satuan Aset M2 Batang Jumlah/Luas/Volume Aset Alamat Aset yang diKontribusikan Syarat/ yang Disepakati dengan Pemilik Meterai Rp... dst dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum program Pamsimas di desa/kelurahan kami........... Lokasi kegiatan : ……………………………..... Yang Menyatakan...... Alamat : ...6-02 Surat Hibah Tanah PT........ (diisi dengan kesepakatan jangka waktu penggunaan.. Saya : Nama : ………………………… No.......... Selaku pemilik aset yang dimaksud berdasarkan surat bukti kepemilikan yang sah. Pekerjaan : ….............. ……………………….6............ dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah / Ijin Pakai / Ijin Dilewati (pilih yang sesuai) berupa : Bentuk Kontribusi Tanah/Tanah Tanaman Produktif Aset lainnya (sebutkan) Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum sesuai dengan rencana kegiatan: Nama kegiatan : pembangunan ..... No...........................………….6-02 PERNYATAAN HIBAH TANAH / IJIN PAKAI / IJIN DILEWATI Yang bertanda tangan dibawah ini.............. 20 ................ tanggal ....... .......……….......................

6-02 2 . kiri. Bagian atau seluruh tanah milik warga disertai ukuran luas 3. depan dan belakang tanah warga 2. Orientasi lokasi (arah mata angin) PT. Jalan sekitar tanah untuk identifikasi lokasi 4.PAMSIMAS 2012 PETA LOKASI TANAH HIBAH U Peta harus memuat : 1. Batas bagian tanah yang akan dihibahkan 5. Batas dan status kepemilikan kanan.6-02 Surat Hibah Tanah PT.

PAMSIMAS 2012 6. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .

dan kec. TFM./kota oleh DMAC.Media Cetak.7-01 1 . TKP 4.Faksimili f. 2.Laporan BPKP.Email d.01 Keterangan Nomor Pengaduan Uraian Pengaduan Catatan : * ** *** a.Tatap langsung h. Terima Pengaduan UPM Alamat : Nama & Jabatan : : Media*/ Sumber** Pengadu Nama Jabatan Identitas Lokasi Pengaduan Derajat*** Wilayah PT. 3. 4.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat kab. oleh Satlak-LKM.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat desa/kel. DPMU. DPIU. Kades/lurah.Telepon e. Camat. 5. TKKc.Media Elektonik. 1. CPIU Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.Kotak pengaduan 1. PPMU.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat nasional.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat wilayah/provinsi oleh PMAC.Surat i.Hasil Uji Petik.&#%’$%#’ " !! Buku Register PPM Tgl.SMS g.Lainnya. CPMU. PPIU. TKK 3.7.Pengaduan Online (Website Pamsimas) b. oleh CMAC.Forum Bebas (Website Pamsimas) c. 2.

sesuai dengan no. Fax. Kab. 2 digit terakhir merupakan nomor urutan pengaduan masuk dimulai dari 01..7-01 1 . cukup tuliskan abjadnya saja jika diterima melalui Media./HP/Email) pengadu agar dapat disampaikan hasil pengaduannya. Dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. Masalah yang muncul di Propinsi Sumatra Barat Kab. Kecamatan dan Desa. HP. Terima Pengaduan : Tulis: Tanggal. tahun 10 bulan 02 dan urutan pertama.7.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Register PPM (PT./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Sumpur Kudus Desa Kota Gadang. cukup tuliskan angkanya saja./Kota. membuat nomor register pengaduan terdiri dari 8 digit pertama menunjukkan wilayah (Provinsi. termasuk Telp. Kolom Tgl. Sijunjung Kec. Telp. induk data MIS) disambung tanda minus kemudian 4 digit untuk tahun dan bulan. cara penomorannya adalah sbb. Kolom Pengadu : Dibagi menjadi 3 kolom untuk mencatat diri pengadu : Kolom Nama : Tulis nama lengkap pengadu Kolom Jabatan : Tulis jabatan pengadu Kolom Identitas : Catat identitas (Alamat/No.01): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø Ø Ø Ø PMAC: Team Leader DMAC: Konsultan Pemberdayaan Fasilitator: Fasilitator CD LKM: Satlak Pengaduan Masyarakat KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. Kolom Nomor Pengaduan : Masukan nomor urut pengaduan / temuan masalah. tanda minus kembali. Contoh: 13030803-1002-01 . bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima Kolom Uraian Pengaduan : Uraikan catatan pengaduan yang diterima secara singkat dan jelas Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melalui apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu....

. cukup tuliskan angkanya saja. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat pada kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.&#%’$%#’ " !! Kolom Lokasi Pengaduan : Dibagi menjadi 2 kolom untuk mencatat ditingkat mana yang berkompeten menangani dan dimana masalah tersebut muncul : Kolom Derajat*** : Tuliskan sesuai catatan kaki ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan.7-01 2 ./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. Kab.. Kolom Wilayah : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel. Kec.

Penyimpangan Dana 5.Saran/Usulan atau prosedur 8. 3.Pertanyaan 4.7-02 1 . 2.Force Majeur 6. Teknik.Lainnya.7. 5.Kelembagaan. 4.Kritik 2.&#%’$%#’ " !! Buku Proses PPM Tgl.Partisipasi Masyarakat. 3. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.Kinerja Pelaku 7. Mulai Proses UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Kategori* Bidang** Rekomendasi Penanganan PT.Pengadaan barang dan jasa.02 Nomor Pengaduan Catatan: * 1.Lainnya. 6.Lingkungan 7.Administrasi dan Keuangan.Penyimpangan mekanisme ** 1.

7.... termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima dan akan diproses.7..(c). bulan. termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima dan akan diproses. Kolom Bidang : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja. menyampaikan ketingkatan yang berkenan menangani pengaduan).Apabila terbukti penyimpangan dana.... sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan dengan mengkategorikan menjadi kelompok tertentu sesuai dengan isi dari pengaduan.7-02 2 . Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp….. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut.(b). Kolom Rekomendasi Penanganan : Tuliskan rangkuman dari isi pengaduan yang merupakan inti permasalahan yang diadukan untuk direkomendasikan dalam penanganan masalah yang akan dihasilkan dari Verifikasi.... Nominal dana yang disalahgunakan: Rp………..02): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec..01) Kolom Tgl..(d). Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp….. Investigasi dan Klarifikasi.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Proses PPM (PT. tahun pada saat pengaduan tersebut mulai dikerjakan (Verifikasi.. termasuk Telp.. diantaranya: Para pihak yang harus diuji silang.. sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan../Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan.Hal-hal lain yang perlu diuji silang... Fax. HP... Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT. Kolom Kategori* : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Mulai Proses : Tulis tanggal. (a). Inti/Fokus masalah yang harus diselesaikan/dimusyawarahkan Apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) pada Kolom Kategori. Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp………….. apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) dituliskan tambahan pada kolom Rekomendasi Penanganan..

7.&#%’$%#’ " !! Format Verifikasi/ Investigasi dan Rekomendasi PPM UPM Nama & Jabatan Alamat : : : PT.7-03 1 . Investigasi pengaduan : Para Pihak yang dihubungi Nama Jabatan Lokasi / Identitas Hasil Verifikasi & Investigasi Penanganan .03 Nomor Pengaduan : Lokasi /Wilayah yang diadukan : Inti/Fokus isi pengaduan : Pengaduan diterima tgl. Verifikasi. : Identifikasi. Penyelesaian dan Rekomendasi : Hasil Akhir Penanganan : Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.

Verifikasi.7.03): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. Kolom Inti/Fokus isi pengaduan : Tuliskan inti/focus masalah dari isi pengaduan sesuai dengan yang telah direkomendasikan penanganannya (Lihat Buku Proses). Kolom Hasil Akhir Penanganan : Tuliskan hasil kesepakatan/persetujuan dari para pihak dalam penyelesaian inti masalah tersebut dengan melampirkan Berita Acara dan Absensi (apabila lebih dari 3 orang). Penyelesaian dan Rekomendasi : Catat seluruh proses penanganan mulai dari analisis masalah dan penyelesaian sampai dengan merekomendasikan pemecahan inti masalah diatas. Kab. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Investigasi Pengaduan : Kolom Para Pihak yang dihubungi./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Lokasi : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel.. Kec.7..: Tulis: Tanggal. Sudah jelas.7-03 2 . termasuk Telp. Kolom Identifikasi.01) Kolom Pengaduan diterima Tgl. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.. Kolom Hasil Verifikasi & Investigasi: Tuliskan hasil pembahasan dengan para pihak yang dihubungi untuk mengetahui kebenaran atau penolakan terhadap focus masalah yang diadukan dan tuliskan juga penjelasannya secara singkat dan jelas. tempat dan nama para pihak yang terkait. Fax. Kolom Penanganan. dan dengan cara apa pendekatan yang dilakukan./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT. HP. Dan tuliskan juga setiap proses mengenai: waktu..

7-04 1 . sesuai kondisi pada saat pelaporan.7.&#%’$%#’ " !! UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Nomor Pengaduan Tgl. Selesai Buku Status PPM PT.04 Media / Sumber Kategori Bidang Derajat Status * Penjelasan Umum Keterangan Catatan: * Tuliskan salah satu dari pilihan sbb.. Proses atau Selesai. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Terima Tgl.

Disampaikan dari PMAC kepada Kepala PPMU ditembuskan ke CMAC RABU.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Status PPM (PT./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.7-04 2 . Lihat di Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT. MINGGU KE 4. MINGGU KE 4.7. HP.7. termasuk Telp. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Tgl. Kolom Derajat : Tuliskan ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan.7.04): Buku Status PPM: Buku Status PPM merupakan format laporan yang harus disampaikan setiap bulannya. Fax.dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. Kolom Bidang : Tuliskan termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan. Kolom Kategori : Tuliskan termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima. Terima: Tulis: Tanggal.03) Kolom Penanganan. pada hari KAMIS. Disampaikan dari Konsultan Pemberdayaan DMAC kepada Kepala DPMU ditembuskan ke Team Leader PMAC SELASA. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Selesai : Tulis: Tanggal. Disampaikan dari Fasilitator CD kepada Konsultan Pemberdayaan DMAC Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diselesaikan..01) Kolom Tgl. MINGGU KE 4. Penyelesaian dan Rekomendasi.. Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melaui media apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu.

... (a).... Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp…………......(b).. Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp…....7-04 3 . Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp…. Kolom Penjelasan Umum : Tuliskan inti/fokus masalah yang telah diselesaikan atau sedang dalam proses.(c)...Apabila terbukti penyimpangan dana.. Nominal dana yang disalahgunakan: Rp………..(d).. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat atau lebih pada memberikan penjelasan dari kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.... maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut..&#%’$%#’ " !! Kolom Status : Jelas. dan apabila ada pada Kategori Penyimpangan Dana.

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.05 BERITA ACARA Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Hari ini …………………………..…. kami yang bertanda tangan dibawah ini.&#%’$%#’ " !! PT. investigasi dan klarifikasi.7-05 . Jabatan Nama: …………………………………….…. Reg. Para Pihak(*). telah melakukan permusywaratan dalam rangka penyelesaian masalah yang diadukan dengan No.. Nama: ……………. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.. (tanggal/bulan/tahun) ………………………….……………… Jabatan Nama: …………………….7.…. Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. maka kami bersepakat bahwa permasalahan tersebut diputuskan sebagaimana berikut..………. dan sebagaimana hasil verifikasi. Pengaduan: …………………………..….… Jabatan Catatan: (*) Lampirkan Absensi bila dalam penyelesaian masalah dilakukan lebih dari 3 orang.

:………………………………..7.7.&#%’$%#’ " !! MONITORING PELAKSANAAN PEMICUAN CLTS dan ODF Desa Kabupaten :………………………………. Bulan Tahun Jml Peserta Pemicuan Jml KK BABs Awal Jml Peserta Yang terpicu Jml Natural leader : …………………… : 20….20 PT.06 No Dusun Jumlah Dusun/ RW yang terlibat dlm pemicuan 3 Angka JMl Diare Pemicu Peserta Perempua Peserta Perempu Awal an Miskin Seluruhny n Seluruhnya an a 5 6 7 8 9 10 11 Miskin 12 Jml Natural leader 13 Jml NL Perempuan 14 Jml KK yang Adanya Adanya berkomitmen RTL Peta berubah sosial pemicuan menjadi ODF 15 16 17 7-12 Bln 21 13-24 Bln 22 HASIL PEMICUAN CLTS Sertifika si JUMLAH Pemicua JML JIWA JML KK YG JUMLAH > 24 NILAI YG STOP STOP JAMBAN YG n Bln BANGUN BABS BABS DIBANGUN JAMBAN 23 24 25 26 27 28 JML DUSUN ODF YG Desa JUMLAH MENDAPAT ODF ANGKA AIR BERSIH DIARE 29 30 31 1 2 4 Sumber Data Lembar Monitoring Proses Pelaksanaan Pemicuan …………………………… ……………. Fasilitator Format Pemantauan Komponen B PT. 20 Pelapor. Interval Waktu Pencapaian ODF Adanya Adanya sanksi sistem Monef bagi BABs 0-6 Bln 18 19 20 PT.7-06 .

SAM & SPAL DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH SARANA YG DIBANGUN 15 FISIK YG MEMENUHI SYARAT 16 BIOLOGIS YG MEMENUHI SYARAT 17 JUMLAH 19 MEMENUHI SYARAT 20 JUMLAH TEMPAT SAMPAH 1 2 3 21 Catatan : Kualitas Fisik Air Memenuhi syarat : Tidak berwarna.&#%’$%#’ " !! PT.07 BULAN TAHUN KETERSEDIAN SARANA CTPS SEBELUM PAMSIMAS NO NAMA DESA JML SARANA CTPS YG ADA JMl JIWA ADOPSI CTPS 8 JMl KK ADOPSI CTPS 9 JML SARANA CTPS YG AIR BERSIH SABUN DIBANGUN HASIL PEMICUAN MEDIA/ PESAN JMl JIWA ADOPSI CTPS 10 JMl KK ADOPSI CTPS 11 JUMLAH SARANA CTPS YG DIBANGUN 12 JML DUSUN ADOPSI CTPS 13 JMLDESA YANG ADOPSI CTPS 14 KUALITAS AIR BERSIH PADA SAB :………………………… :………………………… KEBERSIHAN SARANA SPAL KIMIAWI YG MEMENUHI SYARAT 18 PT. dll Format Pemantauan Komponen B PT. tidak berasa dan tidak keruh SPAL memenuhi syarat hygiene seperti : Tidak ada saluran pengiring/drainase untuk air kotor.7-07 .21 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING CTPS. lantai dan sekitarnya kotor.7. terdapat genangnan air.7. tidak berbau.

7-08 .&#%’$%#’ " !! PT.7.08 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING PROMKES DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH YG DILATIH PHBS/PROMKES NO DUSUN PEREMP JML KK MISKIN UAN PESERTA 1 2 3 4 5 BULAN TAHUN :………………………… :………………………… JUMLAH JAMBAN JML KEGIATAN PELATIHAN JML SARANA PROMOSI JML KEGIATAN PromKes JML KEGIATAN PEMICUAN JUMLAH (UNIT) UNTUK KK MISKIN 11 PEMAFAAT JIWA 12 KK 13 KK MISKIN 14 SELURUHNYA 7 8 (6+7) 9 10 6 Catatan : Kolom 2.7. Nama Sekolah adalah nama sekolah yang ada di desa baik yang berpatisipasi/tidak dlm program PAMSIMAS Format Pemantauan Komponen B PT.22 PT.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful