P. 1
09 Kumpulan Format

09 Kumpulan Format

|Views: 131|Likes:
Dipublikasikan oleh Repiyanto Tarigan

More info:

Published by: Repiyanto Tarigan on May 23, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/25/2013

pdf

text

original

.$+0’+$0 #!"#

KATA SAMBUTAN

Banyak masyarakat miskin di pedesaan yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Selain itu adalah masyarakat di wilayah pinggiran kota (peri-urban) yang mana masyarakatnya berpenghasilan rendah, pemukiman dan lingkungannya rawan serta tidak/belum tersedianya sarana sanitasi yang layak. Air bersih yang layak tersebut adalah layak secara kualitas maupun layak secara kuantitas. Kebutuhan air itu sudah sepantasnya dapat terpenuhi. Dan upaya penyediaan air minum di masyarakat harus sejalan dengan penanganan kesehatan dan sanitasinya. Melalui Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi berbasis Masyarakat (Pamsimas), pemerintah berupaya untuk (i) meningkatkan jumlah masyarakat pedesaan dan peri-urban untuk mendapatkan akses air minum, kesehatan dan sanitasi, (ii) mengurangi jumlah penduduk terserang penyakit diare dan penyakit lainnya yang ditularkan melalui air dan lingkungan, serta (iii) meningkatkan kemampuan sumberdaya manusia pemerintah daerah dan masyarakat dalam pelaksanaan maupun penanganan pasca proyek. Sehingga, pada akhirnya pencapaian target MDGs bidang air minum, dan penyehatan lingkungan (AMPL) dapat terwujud. Program Pamsimas dilaksanakan di 15 provinsi. Dan merupakan program lintas kementerian: Bappenas, Kementerian Pekerjaan Umum, Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, dan Kementerian Keuangan. Koordinasi lintas kementerian di tingkat pusat maupun daerah sangat penting. Oleh karena itu, amat perlu adanya Buku Pedoman maupun Petunjuk Pelaksanaan Program Pamsimas, yang dapat menjadi acuan dalam menjalankan seluruh kegiatan. Semoga dengan Buku Pedoman dan Buku Petunjuk Teknis yang cukup lengkap ini dapat memberikan arahan pada seluruh siklus kegiatan Pamsimas; baik dalam hal peran masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, mampu melaksanakan pengoperasian, sampai dengan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi yang sehat.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Jenderal Cipta Karya,

Budi Yuwono P. NIP.110020173

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

i

.$+0’+$0 #!"#

KATA PENGANTAR

Air sebagai kebutuhan utama kehidupan, seharusnya dapat terpenuhi secara kualitas maupun kuantitas. Namun masih banyak masyarakat miskin di Indonesia yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Program Pamsimas adalah program andalan Pemerintah di dalam penyediaan air bersih dan sanitasi berbasis masyarakat bagi masyarakat miskin di pedesaan. Sejak 2008 Pamsimas dilaksanakan, dampaknya positif bagi masyarakat desa yang tersebar di 15 provinsi. Sebagai program stimulan dengan pendekatan berbasis masyarakat, program Pamsimas menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab pelaksanaan kegiatan. Agar lancar dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan Buku Pedoman dan Petunjuk Teknis. Bukubuku ini merupakan penyempurnaan buku-buku tahun lalu, dan banyak manfaat dapat dipetik, antara lain: · · · · · · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan program Pamsimas Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar

Dengan demikian diharapkan seluruh aspek kegiatan di tingkat masyarakat dapat berjalan dengan baik. Masyarakat dapat menikmati air bersih dan sanitasi yang layak sepanjang massa dalam pengelolaan yang berkelanjutan.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Pengembangan Air Minum - DJCK,

Ir. Danny Sutjiono

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

ii

...1 Tujuan 1.............3-05) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT.........%12................ .2-06) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas: Rencana Kerja (PT.......2*$.... &-/+$1 ......(2) 1%).....3-09) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT......3-01) Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (PT........11) 3.....2-04) Perencanaan Jangka Menengah Program Penyediaan Air Minum............$+0’+$0 #!"# DAFTAR ISI KATA SAMBUTAN..................3-13) Buku In-Kind (PT.....2-01) Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) (PT..3-08) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) (PT......................3-15) )2+................. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (PT.....2-03B) LKM Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas PJM ProAKSI (PT............2. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Hasil Identifikasi (PT. .....3-04) Kwitansi Pembayaran Dana Hibah (PT.....2-10) Berita Acara Verifikasi RKM (PT...........3-12) Laporan Keuangan Bulanan (PT.......2-05) Sanitasi (PJM-ProAKSI) Buku I dan Buku II RKM (PT........ Kesehatan dan (PT.2-08) Instrumen Evaluasi RKM (PT.3-07) Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan Dana Hibah Masyarakat (PT.....2-07) Masyarakat (RKM) Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran harga (PT..........$+0’+$0 iii ........3-10) Buku Bank (PT....... PENDAHULUAN 1.........2-03A) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Pembentukan (PT......... iii 1...3-03) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (PT........ ii DAFTAR ISI......’0 ..........2 Pengguna Buku Kumpulan Format 2...................2-02) Sertifikasi Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat dengan CLTS Penilaian Kelembagaan yang Ada di Desa (PT.3-02) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (PT...3-11) Buku Penerimaan dan Pengeluaran (PT......3-14) Daftar Hadir dan Tanda Terima Kontribusi In-kind (PT.2-09) Berita Acara Evaluasi RKM (PT.......... i KATA PENGANTAR..........3-06) Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) (PT.............

5-05) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat. Upah dan Sewa Alat (PT.3-18) (PT.3-19) (PT.7-02) (PT.’0 .5-18) 6. SAM dan SPAL di Masyarakat Laporan Monitoring PROMKES di Masyarakat (PT.7-05) (PT.7-07) (PT.$+0’+$0 #!"# Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya Buku Material/Bahan Rencana Anggaran Biaya Laporan Penggunaan Dana (LPD) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) Berita Acara Revisi Lampiran Berita Acara Revisi Berita Acara Pertanggungjawaban Dana Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat Berita Acara Uji Fungsi Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas (PT.3-20) (PT.%12. Upah.5-13) Berita Acara Pembukaan Penawaran.$+0’+$0 iv . FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL Uji Identifikasi Dampak Lingkungan Surat Pernyataan Hibah Penggunaan Tanah 7.7-01) (PT.3-22) (PT.3-27) 5. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan (PT.5-16) Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Pengadaan Barang dan Jasa (PT.3-16) (PT.5-06) Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) (PT.5-03) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat.5-10) Surat Penawaran (PT. &-/+$1 .3-24) (PT.5-09) Daftar Volume dan Spesifikasi (PT.3-23) (PT.5-17) Panduan Penyusunan Ketentuan Umum dan Spesifikasi Teknis Material (PT.5-01) Berita Acara Survey Harga Bahan. RKM (PT.5-14) Pemenang Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi (PT.5-08) Undangan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.7-08) )2+.. Upah (PT.(2) 1%).5-04) Verifikasi Rencana Pengadaan (PT.2*$.5-02) Daftar Survey Harga Upah.5-12) Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas (PT. dan Penetapan (PT.6-01) (PT. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI Buku Register Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Proses Penanganan Pengaduan Masyarakat Format Hasil Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Status Penanganan Pengaduan Masyarakat Berita Acara Status esaian Pengaduan Masyarakat Monitoring Pelaksanaan Pemicuan CLTS dan ODF Laporan Monitoring CTPS.3-25) (PT.3-26) (PT. Bahan dan Alat (PT.3-17) (PT.7-06) (PT. Evaluasi Penawaran.5-11) Rincian Harga Penawaran (PT.6-02) (PT.5-07) Undangan untuk Pengadaan Jasa / Pekerjaan (PT.5-15) Berita Acara Pengadaan (PT.7-03) (PT.7-04) (PT.3-21) (PT.

1. pengguna buku dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1. Satlak Pamsimas) Pengelola Program (CPMU. Kota/Kabupaten) 1 .PAMSIMAS 2012 1. PMAC dan DMAC) Fasilitator Masyarakat Pemerintah (Pusat. Secara umum.1 dibawah ini: Tabel 1.2./)%/& ."&)$. Provinsi. PPMU dan DPMU) Manfaat Panduan untuk membuat semua jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Memahami secara menyeluruh semua format dokumen yang harus dibuat oleh masyarakat · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas · Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas · Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban · Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Pengendalian mutu pekerjaan · Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat · Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar &/(+/’!) #*. PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT Secara khusus buku kumpulan format diperuntukkan bagi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM).+!(-$(!- Konsultan Pelaksana (CMAC. PENDAHULUAN 1. formulir atau lembar kerja yang digunakan dalam siklus kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat yang diatur dalam: · · · · · · Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pemeliharaan dan Keberlanjutan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Petunjuk Teknis Pemantauan dan Evaluasi 1. +". TUJUAN Buku Kumpulan Format adalah buku yang berisi format.(!. Pengguna dan Manfaat Penggunaan Buku Pengguna Organisasi masyarakat (LKM.1.

Format Evaluasi RKM dan Berita Acara Evaluasi RKM. terdapat pula format yang khusus diisi oleh TKK dan Tim Evaluasi RKM yaitu Format Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga. yang juga perlu diketahui oleh TFM dan LKM. &/(+/’!) #*."&)$. +".(!./)%/& .+!(-$(!- 2 .PAMSIMAS 2012 Pada buku ini.

(2) 1%)..’0 . FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT )2+.%12.$+0’+$0 . &-/+$1 .2*$.$+0’+$0 #!"# 2.

..... Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui.. orang dan dipimpin oleh …………………………………. Fasilitator Masyarakat Kepala Desa/Lurah ……………………. laki-laki …………….. kaya dan miskin.... ………………………… PT. . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.tahun.&#%’$%#’ " !" PT.di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”. laki-laki... perempuan. tanggal……….2-01 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Pada hari …………………. yang terdiri dari perempuan …………… orang.....2-01 BA Pleno Imas PT...2-01 .. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………... bulan………...

. terlampir kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada : Hari/tanggal Dusun/Desa : ……………………………..... PT. PUSKESMAS…………………………………. Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu berkas) : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel…………….. khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS.2-02 Sertifikasi CLTS PT. Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………… Di Tempat Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas …………. NIP) Tembusan: Kepala Dinas PU Kabupaten ………………. disampaikan terima kasih Kepala Puskesmas …………………… (Nama. Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Atas bantuan Bapak/Ibu..2-02 1 . : …………………………….. Kecamatan …………………………….&#%’$%#’ " !" PT.2-02 (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian) PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA………………………….

&#%’$%#’ " !" SERTIFIKASI HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS : Nomor Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan Puskesmas Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : : : : : : : : Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS yang kami hadiri. di Dusun/Desa ………………… Kecamatan …………... ………………………. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut. …………………..2-02 Sertifikasi CLTS PT. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat 2. Sanitarian/Petugas Sertifikasi (Nama dan NIP) PT. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS 3. serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicua pada tanggal ……………………. dengan ini kami nyatakan bahwa : 1.2-02 2 ..

............................... Ya Tidak 2 3 4 5 6 7 Fasilitator Masyarakat ………………………………………. perbuatan pidana atau pelanggaran etika sosial Tidak ……………... PT................... demokratis dan partisipatif Lembaga ini bersifat bebas tidak terikat pada satu golongan.............................. : ........................................2-03 A PENILAIAN KELEMBAGAAN YANG ADA DI DESA DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL : .... : ................... Ya Tidak ……………. NAMA LEMBAGA YANG ADA DI DESA NO KRITERIA …………… Ya 1 Lembaga tsb merupakan lembaga pimpinan kolektif (berbentuk dewan) masyarakat warga suatu desa/kelurahan Cakupan pelayanan lembaga tsb adalah seluruh desa/kelurahan Lembaga ini dibentuk oleh masyarakat sendiri dan bertanggung jawab kepada masyarakat jadi legitimasinya berada ditangan masyarakat Pemilihan anggota lembaga pimpinan kolektif ini dilakukan langsung oleh warga Pengambilan keputusan dlm lembaga tsb secara kolektif ........................ partai politik...2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT......&#%’$%#’ " !" PT.......... Ya Tidak ……………. atau keluarga Pengurus di Lembaga ini tidak memiliki catatan buruk terkait seperti penyalahgunaan keuangan..........2-03 A 1 ........ kelompok.............. : ....................

3. dimungkinkan untuk dilakukan penyempurnaan pada lembaga yang ada sehingga memenuhi seluruh kriteria.2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT. PT.2-03 A 2 . Bila terdapat jawaban “tidak” pada salah satu kriteria. maka lembaga yang ada tidak memenuhi kriteria. Identifikasi lembaga keswadayaan masyarakat yang ada di desa. Bilamana tidak ada sama sekali yang memenuhi kriteria. 4. Isi dalam kolom dibawah kolom” Nama Lembaga Yang Ada di Desa” 2.&#%’$%#’ " !" KETERANGAN: 1. Kemudian isilah format diatas dengan cara penilaian bersama dan kesepakatan bersama. Namun. termasuk yang dibentuk dalam rangka suatu proyek atau program yang pernah dilaksanakan di desa. maka perlu dilakukan pembentukan LKM.

.....2-03 B ....... Susunan keanggotaan Lembaga Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.. : ………………………………….. laki-laki …………….. laki-laki....... telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Lembaga Keswadayaan (LKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat.. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.... ... Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan : ………………………………….........2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT. Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi : …………………………………. Fasilitator Masyarakat Kepala Desa ……………………... Unit Pengaduan Masyarakat : ………………………………….. Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak) Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : …………………………………..... kaya dan miskin... perempuan.2-03B Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Pembentukan LKM Pada hari ini.......&#%’$%#’ " !" PT.......... ………………………… PT... tanggal .. : …………………………………........ : …………………………………... Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui... : ………………………………….. Susunan LKM terdiri dari dari: Pembina Koordinator LKM Anggota : …………………………………....... : …………………………………... Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan …………........ : …………………………………. yang terdiri dari perempuan …………… orang....... di Desa/Kel... orang dan dipimpin oleh …………………………………........

Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka Menengah Program Air Minum....tahun.. tanggal……….di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………..&#%’$%#’ " !" PT.2-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PJM ProAKSI Pada hari …………………. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan adalah sebagai berikut ..... bulan………..2-04 1 ... Rp Sumber dana Ket Mengetahui. Total No...... yang terdiri dari perempuan …………… orang. Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM ……………………. perempuan. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun..... orang dan dipimpin oleh …………………………………. Jenis Kegiatan Vol Rp Sumber dana Vol 2009 Rp Sumber dana Vol 20. Rp Sumber dana Vol 20.. ………………………… PT.... laki-laki …………….. laki-laki. kaya dan miskin.2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT..

..................………….......... kaya dan miskin. laki-laki ……………... 2.2-04 2 .... laki-laki. Yang terdiri dari jumlah peserta laki-lak......... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun............tahun....... 3.di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………........ Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan …………………………………….........................……......... Mengetahui...... Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHS dilaksanakan melalui kegiatan:………………………………………………………………………....... yang terdiri dari perempuan …………… orang.. ................ tanggal………........... Pembangunan sarana air minum sistem :………………………………......... Dengan jumlah peserta keseluruhan ………..............……………………………………………………… Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang tinggal di dusun: . Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM ……………………. orang dan dipimpin oleh …………………………………................. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya. PELATIHAN DAN KESEHATAN Pada hari ………………….………… yang akan dilaksanakan secara : .. perempuan..... ………………………… PT.................... dan peserta perempuan………………………………............. Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk: 1.....2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT......... dan sarana Sanitasi adalah ……………………………………………………………............. bulan………...........&#%’$%#’ " !" Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS...

........... PT...... KECAMATAN : ........................ KESEHATAN DAN SANITASI (PJM Pro-AKSi) DESA/KELURAHAN :..............................2-05 1 ............2-05 Format PJM ProAksi PT........&#%’$%#’ " !" PT........ KABUPATEN/KOTA :..................2-05 PERENCANAAN JANGKA MENENGAH PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM....

................ Penyusun............ prasarana sanitasi dan kesehatan... LKM .... ............ telah selesai menyusun Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi)............. PT. Kami juga telah menyelesaikan Rencana Kerja Masyarakat yang diusulkan untuk dapat didanai dari program PAMSIMAS..... Desa .. kami masyarakat Desa ............&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT... Buku ini menguraikan kebutuhan program yang dibutuhkan masyarakat desa......2-05 Format PJM ProAksi PT..... Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut.................... Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat.. Kabupaten....... Kecamatan............. 20.....2-05 2 ....... untuk penyediaan air minum..

. Masyarakat Desa. Meningkatkan kapasitas kelembagaan dan masyarakat terhadap perencanaan.dusun...... 3........... Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pencemaran lingkungan akibat perilaku yang tidak bersih... sering terjadi penyakit .2-05 3 . adalah ........ Hal ini diduga karena tingkat kesehatan masyarakat masih rendah akibat terbatasnya fasilitas kesehatan diantaranya penyediaan air minum dan sanitasi serta kesadaran masyarakat terhadap pentingnya kesehatan. dusun.........2-05 Format PJM ProAksi PT.1... PT...... . pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi melalui pelatihan teknis.... Penyediaan sarana sanitasi yang lebih memadai dengan.............. dusun.merupakan salah satu desa di Kecamatan ......... Penyediaan air minum yang lebih berkualitas.... yaitu dusun...... pengelola asministrasi keuangan.(isi dg nama desa).. mandi dan mencuci di sungai....... kelompok masyarakat mampu/kaya dan miskin. yaitu........ Latar Belakang Desa ..&#%’$%#’ " !" BAB I LATAR BELAKANG PROGRAM 1..yang terdiri atas .. Pendapatan masyarakat pada umumnya masih rendah.......... 5... Program ini dibuat dengan melihat kondisi desa dan proyeksi kebutuhannya untuk masa jangka menengah sampai tahun............. 4. maka untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi............ di semak-semak dan dan dihutan.. melalui kerjasama pada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) merencanakan program yang dapat menanggulangi kesenjangan penyediaan air minum dan sarana sanitasi serta meningkatkan kesehatan masyarakat. pada balita/anak-anak bahkan orang dewasa. buang air besar di sungai.. Perubahan perilaku BAB di tempat terbuka/sungai menjadi dijamban dan peningkatan perilaku cuci tangan dengan air bersih dan sabun....... Dari permasalahan yang dihadapi masyarakat desa .... 2. Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pengambilan keputusan dan perencanaan yang melibatkan secara langsung kaum perempuan dan laki-laki.... maka kami ingin meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup masyarakat melalui : 1... Di desa ......... Mayoritas mata pencaharian masyarakat desa . ....... Sebagian masyarakat masih melakukan kebiasaan buruk.... dll... mata pencaharian utama adalah.......

....2-05 4 .. Kependudukan Data kependudukan masyarakat desa ... dapat dilihat pada Tabel I-1 dan proyeksi penduduk dapat dilihat pada tabel I-2.. s..&#%’$%#’ " !" 1. tahun . No Dusun-Kampung Tahun 2001 2002 2003 2004 2005 Tingkat Pertumbuhan Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata) Sumber: Tabel I-2. Proyeksi Penduduk Desa....d ………… Proyeksi Penduduk 2005 Sumber: Proyeksi No Dusun-Kampung 2006 2007 - 2008 - 2009 - 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT.2. Tabel I-1. Data Penduduk Desa tahun ………..s......2-05 Format PJM ProAksi PT.……….......d ………….

Berikut adalah tabel kondisi Sarana Air Bersih di Desa …...2-05 5 .. Sarana Air Minum dan Sanitasi 1...... (dijelaskan sesuai dengan kenyataan di lapangan) PT. Sarana sanitasi yang telah ada saat ini adalah sebagai berikut...... Kondisi Sarana Sanitasi Sebagian besar masyarakat desa ... Kondisi Sarana Air Minum SUMUR GALI No Dusun-Kampung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) SUMUR BOR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) MATA AIR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) AIR HUJAN Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Sumber: Data Transect Walk - 1..2.. Kondisi Sarana Air Bersih Sebagian besar masyarakat sulit memperoleh air bersih maupun air minum untuk kebutuhan sehari-hari karena faktor .1. dan juga untuk masak dan minum.. Lain-lain....... Sarana air bersih yang ada diantaranya adalah sumur..... tidak mempunya sarana sanitasi yang memadai..(masukan informasi penyebabnya) .... .... Tabel I-3....3.3....... dst teruskan informasi lainnya....... Kebiasaan masyarakat buang air besar di ......….2-05 Format PJM ProAksi PT..... ....... Kakus Cemplung.....3.. Sehingga masyarakat memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mandi.. mencuci.....&#%’$%#’ " !" 1... · · · Jamban dengan tangki septik ... .....

3. Kondisi Kesehatan Desa Kejadian Penyakit Nama Penyakit 2001 1 2 3 4 5 Sumber: 2002 2003 2004 PT.&#%’$%#’ " !" Tabel I-4.2-05 6 .3.2-05 Format PJM ProAksi PT. Kondisi Kesehatan Kondisi kesehatan masyarakat lima tahun terakhir yang ada di desa adalah sebagai berikut. Tabel I-5. Kondisi Sarana Sanitasi Desa DusunKampung Jamban Umum Jumlah (Unit) Sumber: Data Transect Walk Jamban Individu Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Kakus Cemplung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) No Tempat Terbuka (KK) Pemanfaat (KK) - 1.

30 liter/orang/hari ..&#%’$%#’ " !" BAB II IDENTIFIKASI KEBUTUHAN 2. Kebutuhan Air Minum Desa. 1 s. 5 s. § § § Jangka waktu proyeksi kebutuhan Jangka waktu pelaksanaan konstruksi Tingkat kebutuhan Air Minum o o o Sumur Perpipaan tanpa sambungan rumah Perpipaan dengan sambungan rumah . . 60 liter/orang/hari ..……….2-05 7 . 2009 s. Proyeksi Kebutuhan Sarana Air Minum Proyeksi kebutuhan sarana penyediaan Air Minum direncanakan dengan membuat kriteria sebagai berikut.2-05 Format PJM ProAksi PT.d 10 tahun . 90 liter/orang/hari Dengan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut: Tabel II-1.d 2013 No Dusun-Kampung Proyeksi Kebutuhan Air Minum (liter/detik) 2009 Sumber: 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT.d 5 tahun .1.

Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s.2.2-05 8 .&#%’$%#’ " !" 2.2-05 Format PJM ProAksi PT.d 2012 No Dusun-Kampung Jamban Keluarga 2008 Sumber: 2009 2010 2011 2008 Jamban Sekolah 2009 2010 2011 Jamban Tempat Ibadah 2008 2009 2010 2011 PT. Tabel II-2. Proyeksi Kebutuhan Sarana Sanitasi Proyeksi kebutuhan sarana sanitasi adalah sebagai berikut.

&#%’$%#’ " !"

BAB III PROGRAM JANGKA MENENGAH
2.1. Rencana Pembangunan Sarana
Sesuai dengan proyeksi kebutuhan, direncanakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan membangun sarana sebagai berikut; Tabel III-1; Rencana Pembangunan Sarana dan Sumber Dana (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22

Rencana Kegiatan Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit PELATIHAN Operasi & Pemeliharaan Keuangan Kewirausahaan Prinsip Koperasi

Sumber Dana PAMSIMAS Non-PAMSIMAS √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

9

&#%’$%#’ " !" 2.2. Rencana Pendanaan
Berikut adalah kebutuhan dana dan rencana pendanaannya; Tabel III-2; Rencana Pendanaan (Contoh)
No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 RENCANA KEGIATAN Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit Pelatihan a. Operasi & Pemeliharaan b. Keuangan c. Kewirausahaan d. Prinsip Koperasi Jumlah PJM Pro AKSi 50,000,000 200,000,000 250,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 20,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 20,000,000 35,000,000 20,000,000 20,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 1,028,000,000 100,000,000 75,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 10,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 10,000,000 25,000,000 10,000,000 15,000,000 SUMBER DANA PAMSIMAS NON-PAMSIMAS 15,000,000

10,000,000

10,000,000 10,000,000 10,000,000 5,000,000 2,000,000 2,000,000

274,000,000

2,000,000 2,000,000 444,000,000

2.3. Jadual
Sesuai dengan rencana pemenuhan kebutuhan, maka rencana Jadual dapat dilihat pada halaman berikut.

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

10

&#%’$%#’ " !"

PT.2-06
LAMBANG KABUPATEN/ KOTA

Pemerintah Kabupaten/Kota ..........

LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PENYUSUNAN PJM PROAKSI
(Buku I)

PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Masyarakat)

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun

: : : :

Bappenas

Departemen Pekerjaan Umum

Departemen Kesehatan

Departemen Dalam Negeri

Departemen Pendidikan Nasional

PT.2-06 Format RKM Buku I

PT.2-06

1

.... ........……..................... Diketahui....) Koordinator Fasilitator Diperiksa..............................................) (…………………......... Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota …........……...............) Disetujui.................. (………………………...&#%’$%#’ " !" LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PJM PROAKSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan...................... ……………… ) Disahkan.. ………………… ) PT...............2-06 2 .... Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP........ Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan (………………………………) Camat Kec.......... …………………...............................................) (…………………. ( NIP................2-06 Format RKM Buku I PT. ............ : : : : : ....) (...................…….......................... .……..................... Konsultan WSE Konsultan HH (………………….......................

..&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT. Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)....... yang merupakan bagian dari RPJM Desa/Kelurahan. Koordinator LKM Desa/Kelurahan....... Desa/ Kelurahan.... dapat terselesaikan dengan baik..... laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat....... Proses identifikasi masalah dan analisis situasi telah dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya.......... (………………………....... penyusunan Laporan Hasil Identifikasi Masalah-Analisis Situasi dan PJM ProAKSI di desa.............................2-06 Format RKM Buku I PT... Hasil proses tersebut kemudian disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah program air minum.........) PT.... Kecamatan...................... Penyusun......... Kabupaten. miskin..2-06 3 ... kesehatan dan sanitasi (PJM ProAKSI)........ 20...

1. penyusunan PJM ProAksi. seperti jarak dari ibukota kecamatan dan kabupaten. sosial-ekonomi masyarakat. proses IMAS.2-06 4 .1 Latar Belakang Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program. sarana dan prasarana yang ada. PT.2 Tujuan Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses IMAS.2-06 Format RKM Buku I PT. dan lain-lain di desa/ kelurahan 1. dll.&#%’$%#’ " !" BAB I PENDAHULUAN 1.3 Profil Desa Jelaskan secara singkat kondisi desa. proses pembentukan LKM. topografi.

Jumlah Penduduk dan Akses Awal Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Jumlah Dusun/RW 1 1.&#%’$%#’ " !" BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI 1. sesuai dusun/RW Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi.2-06 5 .1. 3. Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan Dusun/RW (1) (2) Jumlah Penduduk Laki-laki Perempua n Jumlah Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk) Kaya Menengah Miskin Jumlah (3) (4) (5) (6) (7) (8) Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan. 2. menurut data Pemetaan Sosial 1. sesuai dusun masing-masing Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan.2-06 Format RKM Buku I PT. sesuai dusun/RW Penduduk (jiwa) 2 Rumah Tangga (rumah/kk) 3 Rumah tangga yang mempunyai akses awal Sarana air minum Sarana sanitasi (rumah/kk) (rumah/kk) 4 5 PT.2. Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum. sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. DATA DAN INFORMASI MASYARAKAT 1.

Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Jumlah Siswa Nama Sekolah (1) Lakilaki (2) Perempuan (3) Jumlah (4) Jumlah Sarana Sanitasi Jamban (5) Tempat Cuci Tangan (6) Tempat Sampah (7) Jumlah Sarana Air Minum (8) Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan Kolom (2) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah Kolom (3) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (4) : diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah Kolom (5) : diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah Kolom (6) : diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (7) : diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah Kolom (8) : diisi jumlah sarana air minum yang ada di masing-masing sekolah PT...2-06 6 ........ Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Fasilitas kesehatan (1) Puskesmas Puskesmas pembantu Pos Bersalin Posyandu Lainnya:...... (sebutkan) Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi jumlah fasilitas kesehatan Kolom (3) : diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan Jumlah (2) Lokasi (3) 1..&#%’$%#’ " !" 1....3.2-06 Format RKM Buku I PT.4....

pemecahannya dan potensi yang dimiliki desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannya KELOMPOK MASYARAKAT YANG MENGHADAPI MASALAH (2) LOKASI TERJADI MASALAH (3) FAKTOR YANG MENYEBABKAN TERJADINYA MASALAH (4) UPAYA YANG INGIN MASYARAKAT LAKUKAN UNTUK PENINGKATAN (5) POTENSI MASYARAKAT UNTUK UPAYA PERBAIKAN/ PENINGKATAN (6) MASALAH (1) A. Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya. Air Minum Sanitasi B. tua/muda). misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali. sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil.&#%’$%#’ " !" 2. dll). C. dan peningkatan kapasitas masyarakat. meliputi : air minum. IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi dengan MPA-PHAST terkait masalah Air Minum. Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”.2-06 Format RKM Buku I PT. Perilaku Kesehatan Kapasitas masyarakat D. Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI. Kesehatan dan Kapasitas Masyarakat. bambu. diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut. kesehatan dan sanitasi. Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) : PT. diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana). diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut. Sanitasi. akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM. Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut. yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut. diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M.2-06 7 . L/P. dll).

Proses Pemicuan Perubahan Perilaku Buang Air Besar (CLTS) Uraikan tentang proses pemicuan yang telah dilakukan : · Rangkaian kegiatan pemicuan (mulai dari perkenalan. Lembar catatan dan skoring MPA-PHAST Peta Sosial Photo-photo Dokumentasi Daftar hadir seluruh kegiatan yang telah dilegalisasi oleh aparat desa/kelurahan Berita Acara Pleno I-IV : Pleno IMAS. analisis sampai RTL masyarakat) · Jumlah masyarakat yang hadir. lokasi dan waktu pemicuan · Hasil kegiatan pemicuan (jumlah keluarga yang terpicu. serta hasil pemilihan opsi kegiatan yang akan dituangkan dalam dokumen RKM Pamsimas. VII. Dokumen PJM ProAksi PT. Pleno Pembentukan LKM. dan Pelatihan Masyarakat Uraikan tentang proses pemilihan opsi di masyarakat sampai di pleno tingkat desa. V.2-06 8 . Format ProAKSI terlampir. pemicuan. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) PJM ProAKSI adalah rangkuman hasil IMAS dan Rencana Target Pembangunan dan Kegiatan Air Minum. 6. serta kesepakatan-kesepakatan yang dibuat lainnya) Hasil Pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS Uraikan tentang proses pembentukan LKM dan Satlak PAMSIMAS yang telah dilakukan: · Rangkaian kegiatan pembentukan LKM dan SatLak Pamsimas (mulai dari proses pemilihan tingkat dusun/RW sampai dengan pemilihan tingkat desa Hasil Perumusan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum. Pleno PJM ProAKSI/Opsi dan Pleno RKM 7. terbentuknya Natural Leaders/Tokoh Informal. 2. 3.2-06 Format RKM Buku I PT. Lampiran 1. 5. Proses dan Hasil Pemilihan Opsi Kegiatan Penyediaan Air Minum. Kesehatan dan Sanitasi. Kesehatan dan Sanitasi dalam 5 tahun ke depan. 4.&#%’$%#’ " !" III. jadwal komitmen untuk terbebas kondisi BAB sembarangan. Ringkasan pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi menggunakan MPA dan PHAST Waktu Tanggal Mulai Selesai Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok diskusi Jumlah peserta Perempuan Lakilaki Total IV. VI.

.2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota….2-06 Format RKM Buku II PT.PAMSIMAS 2012 PT. ………………………. RENCANA KERJA MASYARAKAT (BUKU II) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun : : : : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT..2-06 i .

... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan Diketahui.................................……. ………………… PT. Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota ….................. LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan.. (………………………..................... (………………………………) (...................................... : : : : : .................... ..........……...) Disetujui.......................... ………………….. ( NIP......) (…………………........ ...........) Konsultan Pemberdayaan Diperiksa...................... ............. Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP...............................................2-06 Format RKM Buku II ) PT..................……............PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………................) (…………………........2-06 ii . ……………… ) Disahkan....) Camat Kec..........……... Konsultan WSS Konsultan HH (…………………............

.......Tanggal : ...............2-06 iii .. 2.....Selesai Tanggal : ............................................................................................ : .......................... Nomor Tanggal : : ...... .....…….... Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS : ................ Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada DPMU untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.. SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini................... Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan yang diadakan pada bulan.............................................. : ............................ ............ Kepala Desa/Kelurahan............................................... ........... untuk mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan PAMSIMAS (SPMKP) dengan surat...................... LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Ketua Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS........ 3.................................................................. (………………………..................) PT............Nomor : ..................................Mulai Tanggal : ........................) (.......2-06 Format RKM Buku II PT.. Atas Nama Masyarakat Desa/Kelurahan ........................... ......... atas nama masyarakat: Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota : ...................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………..... tahun.............................................................Nomor : ............... Koordinator LKM (........................................................................................... 3..................................................................... Dan telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS dengan SK Bupati/Walikota .........................Tanggal : ......................) Mengetahui.......

. KATA PENGANTAR Contoh: Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT... PT... Desa/Kelurahan. Kecamatan..2-06 iv ................ Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini... penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di Desa/Kelurahan...... miskin.. LKM. Kabupaten.... laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat... serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat....... dapat terselesaikan dengan baik.... Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi....... Penyusun..................................2-06 Format RKM Buku II PT......PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………............... 20............................ Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya....

................... 14 BAB 10................................. 6 3..................................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I ..................................................... 13 8...... 2 2..............................2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL .................................................... 2 2................................... 1................................................................1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN ..........................2-06 v .... 2 ATAU 2......................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN .......................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II ................... 10 BAB 6................................. 9 BAB 5..... RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL ............................. 4 2........................................................................................ 11 6...................................1 1.....................................................2-06 Format RKM Buku II PT............................................................... 5 BAB 3........1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH .................2 1................................................................................ 6 BAB 4................................................................ 1 TUJUAN .................................................................. 12 BAB 8................................... 15 PT........................................ RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT.................. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS .............................................3 PENDAHULUAN..................................... 1 BAB 2...........1....................................................................................................... 11 BAB 7........2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH .............................. 13 8............................................................................................................................................................................................................ RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT ........ RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT...................................................................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN ............................................. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT ......................................2 Badan Pengelola ....PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………................................................................................................................. 6 3.............3 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM ............ 11 6............... DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT .................. 13 BAB 9...............vi BAB 1.... 1 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT .......................................................................................... RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL........................................................ REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM ..................................................1 Pendanaan Kegiatan ......... DAFTAR ISI RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ....................... 1 LATAR BELAKANG ...

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM 1. Data awal komunitas
Miskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) Jumlah rumah tangga (kk) Akses awal kepada air minum (kk) Akses awal kepada sanitasi (kk)

: : : :

INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS 2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan
Sumber : Mata air Air permukaan Kapasitas sumber : Jenis sistem : Bila perpipaan, sistemnya : Kebutuhan air : Kapasitas sistem : Perpipaan Gravitasi
Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam

Air Hujan Liter/detik Non perpipaan Pompa Liter/detik Liter/detik Keduanya Keduanya

3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (akses awal ditambah rencana dari Pamsimas)
Sistem perpipaan Miskin : Menengah : Kaya : Jumlah : KK KK KK KK Sistem non-perpipaan KK KK KK KK Total KK KK KK KK

4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan
Jenis sarana Sumur Gali Sumur Bor Penampungan Air Hujan Jumlah Jenis sarana Penangkap Mata Air Kran Umum Hidran Umum Jumlah

5. Jumlah Sarana Sanitasi Komunal (khusus untuk Peri Urban) dan Sekolah yang Diusulkan
Jenis sarana Jamban Komunal Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan Jumlah

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vi

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

6. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai RTL CLTS
Miskin Total : Waktu pencapaian 100% Free Open Defecation: Tahun Menengah Kaya Total

7. Biaya RKM (dalam juta rupiah)
Komponen RKM I Biaya Operasional Satlak Penyediaan Air Minum Pelatihan Satlak dan Masyarakat Sub Total RKM II Sanitasi Sekolah/ Institusi Peningkatan PHS § Masyarakat § Sekolah Pelatihan BPS dan Masyarakat Sub Total TOTAL BLM APBD Masyarakat (tunai) Sub-total (tunai) Masyarakat (in-kind) Total

8. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM
Kategori biaya Nilai penyusutan : Upah tenaga : Pemeliharaan : Listrik : § Abonemen § Pemakaian Bahan bakar & Pelumas : Bahan kimia : Lainnya: ................sebutkan Beban biaya rata-rata: Rata-rata harga air : Rencana Sistem Iuran : Sama rata Rp/KK/bulan Rp/m3 Berdasarkan pemakaian air Tahunan (dalam ribu rupiah) Bulanan (dalam rupiah)

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vii

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program, proses perencanaan kegiatan oleh masyarakat, dan latar belakang diusulkannya pembangunan sarana air minum, kesehatan, dan sanitasi di desa/ kelurahan. 1.2 TUJUAN

Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program PAMSIMAS, yaitu penyediaan SAM, PHBS, sanitasi, dan pelatihan masyarakat. 1.3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT

Uraikan dan gambarkan struktur, nama anggota LKM, serta tugas dan tanggungjawab.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

1

debit.(5). kualitas air.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. 2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I 2.2-06 Format RKM Buku II PT. dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4). Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.(7). ketinggian. PT. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan 2.(8)..1 Jenis Pelatihan Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Peserta Kaya L (4) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN 2.1. antara lain: administrasi dan keuangan.1. resiko pencemaran dan lainlain. BAB 2.2.(6).(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan.2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….3 Rencana Pelaksanaan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya.2-06 2 . 2..1.1.(9). letak.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan Jelaskan sumber air yang digunakan. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2.

1 dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. HU.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. (kode skor M1.2-06 Format RKM Buku II PT. 2. SGL. diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan. Perencanaan ini harus terintegrasi dengan SPAM desa Contoh Tabel Nama Sekolah (1) Jenis sarana air minum yang direncanakan (2) Jumlah sarana air minum yang direncanakan (3) Jumlah Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : diisi dengan nama sekolah yang masuk dalam perencanaan diisi dengan jenis sarana air minum yang direncanakan akan dibangun diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan akan dibangun PT.2.3 Rencana Penyediaan Sarana Air Minum yang akan Dibangun di Sekolah Uraikan rencana penyediaan sarana air minum yang akan diberikan ke sekolah. (kode skor M1.2. (kode skor M1. Misal: KU. 2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat Akses Saat Ini Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan SAM Jenis Sarana Air Minum yang direncanakan (10) Jumlah Sarana yang direncanakan (11) Contoh Tabel Lokasi (Dusun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Cara pengisian Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : : : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.2-06 3 . yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. dsb.

2-06 Format RKM Buku II PT.1S dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN 2.2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.5 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……. 2.2.. 2.2 Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan Dibangun di Masyarakat Rumah Tangga Tanpa Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Lokasi (Dusun) Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (10) Jumlah Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (11) Contoh Tabel (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan sarana sanitasi komunal Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.1 Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal yang Direncanakan Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih. (kode skor M8. 2.2..2-06 4 ..2.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2. (kode skor M8.6 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….4 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……. (kode skor M8. 2. ATAU 2. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM PT.

2. Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang terkait dengan kebutuhan LKM (Satlak Pamsimas) dalam mengelola kegiatan Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… PT..3.3 2. diisi dengan jumlah sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.3.2-06 5 .4 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2.2.3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2. 2.1 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM Kegiatan LKM (Satlak Pamsimas) dalam Pengelolaan Kegiatan RKM Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab LKM dan atau Satlak Pamsimas dalam mendukung pelaksanaan kegiatan Pamsimas di desanya.5 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….2-06 Format RKM Buku II PT.2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM. 2. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan.

1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan Sekolah Tujuan Kegiatan (2) Sasaran Kegiatan (3) Lokasi kegiatan (4) Frekuensi kegiatan (5) Waktu Implementasi (6) Bahan dan media yang digunakan (7) Contoh Tabel Jenis Kegiatan (1) A. Masyarakat Pelaksana (8) B.1.2-06 6 . RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II 3. 3.1.3 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……….1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH 3.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 Format RKM Buku II PT. BAB 3. Sekolah PT.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun Contoh Tabel Jenis Sarana (1) Jamban Guru Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas Kolom (5) : diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud Jumlah Sarana yang Ada Saat Ini (2) Kualitas Sarana yang Ada (Baik/Tidak Baik) (3) Jumlah Sarana yang akan Dibangun (4) Keterangan (5) 3.2 3.2.1.

(6). dll. Misal: bidan desa. antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola.(9). 1x sebulan. guru UKS. diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut.2 3.(8). 3. misal: 1x seminggu. dst.(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan.2. dan perilaku hidup sehat lainnya diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu.2-06 7 . Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA Jenis Pelatihan Peserta Kaya L (4) Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program.(5).(7).PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan.2-06 Format RKM Buku II PT.3.3 3.3 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3. teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal.2. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan PT. dsb Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4). CTPS. diisi dengan bahan dan media yang digunakan dalam kegiatan tersebut.

. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….2-06 8 .3.2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….. 3.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. PT.3 Rencana Pelaksanaan Pelatihan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya.2-06 Format RKM Buku II PT.3. 3.

(1) Kegiatan (2) Jumlah Biaya (3) Bantuan Langsung Masyarakat (4) APBD (5) Kontribusi Masyarakat (6) RKM I 1 2 3 RKM II 1 2 3 Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : : jelas diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas.2-06 9 . Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal.2-06 Format RKM Buku II PT. Peningkatan PHS di masyarakat dan sekolah. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) Contoh tabel Sumber dana No. yaitu Pelatihan untuk Satlak dan masyarakat. BAB 4. serta Operasional LKM diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6) diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) untuk masing-masing komponen kegiatan PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. BAB 5. Jenis kegiatan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 23 4 1 2 34 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 34 PT. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatan Waktu pelaksanaan (Bulan ke-) No.2-06 10 .2-06 Format RKM Buku II PT.

terutama bagi masyarakat adat/ indegeneous people. PT. dan sebagainya.2-06 Format RKM Buku II PT. Sehingga dapat diketahui cara untuk meningkatkan partisipasi perempuan dan orang miskin dalam kegiatan Pamsimas.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL Uraian tentang analisis terhadap gender dan sosial di masyarakat.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Uraian ini berdasarkan hasil penapisan lingkungan menggunakan Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (dapat dilihat pada Modul Pelatihan TFM tentang Pengamatan dan Pengelolaan Lingkungan).1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN Uraian tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. BAB 6. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 6. jalur pipa sesedikit mungkin menimbulkan gangguan pada lahan tumbuh-tumbuhan dan atau hutan.2-06 11 . dan sebagainya. yang menggambarkan tentang kondisi kesetaraan gender dan sosial di masyarakat (dapat dilihat dari hasil IMAS). 6. Sebagai contoh dalam perencanaan ini sudah harus mempertimbangkan perlindungan terhadap sumber air.

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 7. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT
Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan ini sekurangnya menguraikan tentang: · · · Bagaimana monitoring tersebut dilakukan oleh masyarakat Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring tersebut dilaksanakan

Contoh tabel
Indikator monitoring (1) Cara melaksanakan monitoring (2) Pelaku/ pelaksana monitoring (3) Waktu melakukan monitoring (4)

Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) : : :

berisi indikator monitoring dari kegiatan-kegiatan yang direncanakan sebagai hal yang mudah untuk diukur dan dilaksanakan. Indikator-indikator monitoring tersebut harus dikaitkan dengan tujuan dari kegiatan dalam RKM. diisikan dengan bagaimana monitoring tersebut dilakukan, termasuk didalamnya keterangan tentang instrumen yang digunakan. Sebagai contoh: untuk memonitor perkembangan jumlah jamban keluarga, masyarakat dapat menggunakan instrumen peta sosial yang sudah ada. diisikan dengan siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut. diisikan dengan waktu maupun frekuensi monitoring tersebut dilakukan.

Uraikan pula tentang rencana pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan dalam RKM, dimana hal ini merupakan tanggungjawab LKM (Satlak Pamsimas) kepada masyarakat. Pelaporan tersebut dapat disampaikan dalam forum pertemuan LKM dan Masyarakat, dan informasinya diberikan pada Papan Informasi Program yang ada di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

12

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL, DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT
Setelah implementasi program selesai dilakukan, masyarakat secara swadaya akan melakukan kegiatan operasional dan pemeliharaan (O&P) sarana, dan pengembangan terhadap sarana yang ada, serta melanjutkan kegiatan-kegiatan untuk mendukung peningkatan perilaku sehat di masyarakat. Untuk melaksanakan kegiatan tersebut maka dibutuhkan suatu perencanaan biaya (pendanaan) dan suatu badan pengelola, yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 8.1 PENDANAAN KEGIATAN Sumber dana O&P berasal dari masyarakat berupa iuran penggunaan air yang ditentukan berdasarkan kesepakatan masyarakat melalui musyawarah desa. Kebutuhan biaya O&P didasarkan atas biaya riil untuk kegiatan O&P, dimana cara perhitungan untuk menentukan Iuran Penggunaan Air sesuai dengan Materi Teknis O&P Sarana Air Minum. Uraikan cara perhitungan dan besar iuran (harga air) yang diperlukan untuk O&P sarana air minum di desa. 8.2 BADAN PENGELOLA Agar pelaksanaan O&P sarana dan kegiatan lain dapat berjalan lancar maka diperlukan suatu organisasi untuk mengelola sarana air minum dan atau sanitasi yang telah dibangun serta kegiatan lain seperti kesehatan. Organisasi ini disebut dengan Badan Pengelola. Badan Pengelola pada dasarnya adalah Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak PAMSIMAS) yang pada saat pelaksanaan Program berfungsi sebagai pengelola Program di masyarakat yang kemudian berubah fungsi untuk mengoperasionalkan dan memelihara sarana, serta menyinambungkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan. Uraikan tentang Badan Pengelola yang dibentuk untuk mengelola kegiatan pasca implementasi Pamsimas di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

13

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 9. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

Uraikan tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM, dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.

DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA
No PAKET PEKERJAAN URAIAN/ MATERIAL Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan

1 2 3.

PAKET …………….. PAKET ……………. PAKET ……………..

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

14

Kontribusi Natura (In Kind) Kontribusi dalam bentuk natura dibuktikan dengan menggunakan format “Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura “ seperti contoh terlampir. · Mengumpulkan uang tunai dengan cara diangsur agar tidak memberatkan.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. BAB 10. Uraikan pula tentang tata cara pengumpulan kontribusi sesuai dengan karakteristik mata pencaharian dari masyarakat desa yang bersangkutan. Dibuktikan dengan rekening bank yang dilampirkan.2-06 15 . dan ditunjukkan pada Lampiran …. Kontribusi Uang Tunai (Cash) Kontribusi dalam bentuk uang tunai dibuktikan dengan daftar keluarga yang memberikan kontribusi tersebut dengan Format “Daftar Kontribusi Tunai” seperti contoh terlampir dan disimpan oleh LKM. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT Uraian tentang bentuk kontribusi yang dikumpulkan oleh masyarakat 1. 2. Sebagai contoh untuk pengumpulan kontribusi uang tunai dapat dilakukan antara lain dengan cara : · Mengumpulkan hasil bumi (pertanian) kepada anggota LKM untuk kemudian dijual. PT.2-06 Format RKM Buku II PT.

4. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. 5. 4. 6. 2. 4. Pelatihan Badan Pengelola) Jadwal Kegiatan dalam RKM (Dibuat terpisah untuk: 1. 5. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. 2. serta Surat Perjanjian ) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber Air Lembar Pengecekan Penapisan Lingkungan Lembar Pengecekan Pengelolaan Lingkungan 5.2-06 Format RKM Buku II PT. 3. dsb) RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) 13. LAMPIRAN RKM 1. Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan Masyarakat untuk Stop BABS 12.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Operasional LKM. 6. 7. 2. 8. 9. 10. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. 3. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. Surat/Akta Notaris tentang Pengesahan LKM 11. Copy SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi Komunal.2-06 16 . Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Surat Pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind/ natura (16%) PT. Pelatihan Badan Pengelola) Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah. 3. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat.

2-06 Format RKM Buku II PT. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Unit Satuan Volume Kegiatan Unit Cost Jumlah Biaya Sumber Dana Hibah Kontribusi Sasaran Lokasi Pelaksana PT.. Contoh Lampiran 4. RINCIAN ANGGARAN BIAYA KEGIATAN …………….2-06 17 .PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

) (…………………….) PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (………………….2-06 18 . JADWAL KEGIATAN ………. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) KEGIATAN VOLUME BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mengetahui. Contoh Lampiran 5.2-06 Format RKM Buku II PT.

..... Besarnya kontribusi (Rp) Tanda tangan/cap jempol No Nama Alamat Jenis kelamin Mengetahui.....................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………........................ Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (.........) (……………………………....... KEC ........) PT......... DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI DESA/KELURAHAN ...2-06 19 .....2-06 Format RKM Buku II PT...............

.. DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND DESA/KELURAHAN ....................... KEC ...................... Contoh Lampiran 13... Fasilitator Masyarakat (..2-06 Format RKM Buku II PT....2-06 20 .....) PT.. No Nama Alamat Jenis kelamin Jenis kontribusi Volume Satuan Waktu Kontribusi Tanda tangan/cap jempol Mengetahui............PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………...........) Satlak Pamsimas (…………………………….................

.. laki-laki …………….di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun..&#%’$%#’ " !" PT.2-07 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pada hari …………………... yang terdiri dari perempuan …………… orang...... tanggal………..... ………………………… PT.. orang dan dipimpin oleh …………………………………. laki-laki.2-07 BA Pertemuan Pleno Membahas RKM PT..... Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM ……………………. bulan……….. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut : TOTAL PEMBIAYAAN RKM Kegiatan Pelatihan Satlak/ Masyarakat Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah Pembangunan Sanitasi masyarakat komunal (untuk perkotaan) Pembangunan sarana sanitasi di sekolah Kegiatan PHBS di masyarakat dan Sekolah Pelatihan BP/ Masyarakat Biaya Operasional LKM Sumber Dana Hibah Kontribusi Total Mengetahui.2-07 .. perempuan..tahun. kaya dan miskin.

Nomor Lampiran : Tabel-Tabel Penawaran Harga Pada hari ini …………. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… 1. Menyetujui . …………………………………..2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT. TKK PAMSIMAS Kabupaten …………………… …………………………………. ……………………………………. : ………………………………….2-08 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. : …………………………….2-08 1 . ……………………………………. (…….) yaitu dengan membandingkan harga di 3 (tiga) toko yang berlokasi di …………… sebagaimana dinyatakan dalam lampiran ini... Nama 2. 5. : …………………………… Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan : ………………………………….. Dengan ini telah melakukan pemeriksaan dan penelitian secara bersama-sama terhadap harga penawaran dalam. (……………………………………) PT. BERITA ACARA PERSETUJUAN EVALUASI PENAWARAN HARGA : …………………. : …………………………………. ……………………………………. maka dinyatakan bahwa hasil evaluasi terhadap penawaran harga tersebut adalah wajar. 6. 2009 Tim Evaluasi ………………………… 1. . ………………………………… ………… ……………………….. dengan nilai total penawaran sebesar Rp. : …………………………….. ……………………………………. 4. Nama 3.&#%’$%#’ " !" PT. ……………………………………. ……. …………… Kecamatan ………. 2. …………………………………….. Nama 4. Nama :……………………………... :……………………………. 3. ………………………………… ………………………………….. Demikian Berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya …………………………………. RKM desa. Kecamatan ………………. : …………………………………. . : …………………………………. Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi harga penawaran terhadap Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………. Nama 5..

2-08 2 . RAB Proyek Jenis Ukuran : : : : Persentase Perbedaan Harga No Uraian Pekerjaan Harga satuan Bahan Satuan Toko Pemasok KTR Tim Evaluasi : 1. : ………………. : ………………. : ………………. Nama 5. ………… …………. ………… …………. Nama 4. Nama : ………………. …………. Nama 2. Nama 3. : ………………. PT.2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT.&#%’$%#’ " !" TABEL PERBANDINGAN HARGA Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : No.

2-09 (hanya diisi oleh Tim Evaluasi RKM) INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional .&#%’$%#’ " !" PT.

&#%’$%#’ " !! INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN : KABUPATEN : KECAMATAN : DESA : NAMA LKM : NILAI RKM (Rp) : PT.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.2-09 1 .

&#%’$%#’ I. sanitasi komunal di masyarakat peri urban serta Rencana kegiatan operasional LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II (Bab III). 4. Menguraikan Pengamanan lingkungan dan Pengamanan Sosial RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OELH MASYARAKAT (Bab VII). 2. Menguraikan tentang tata cara pengumpulan kontribusi masyarakat 3. 6. 6. Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pembangunan sarana sanitasi di sekolah. 7. Menguraikan jadwal pelaksnaaan dari seluruh kegiatan Pamsimas yang diusulkan masyarakat RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL (Bab VI). 4. CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RKM " !! No Buku I 1. kesehatan dan sanitasi. 5. Menguraikan Rekapitulasi Kegiatan dan Pembiayaan RKM I dan RKM II JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS (Bab V).2-09 2 . URAIAN KELENGKAPAN Ada Tidak ada HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI PROSES PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) HASIL PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. 2. Tujuan dan Organisasi LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I (Bab II). 8. RINGKASAN RKM PENDAHULUAN (Bab I). Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat dan Rancangan rinci kegiatan penyediaan sarana air minum. Menguraikan Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan dan rencana pelaporan oleh LKM kepada masyarakat RENCANA KEGIATAN PENGORPERASIOAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT (Bab VIII). Menguraikan cara perhitngan dan besar iuran serta rencana pembentukan Badan Pengelola RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT (Bab IX) RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT (Bab X). 10. PT. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) PROSES DAN HASIL PEMILIHAN OPSI LAMPIRAN : Ringkasan Pelaksanaan IMAS Lembar Catatan dan Skoring MPA dan PHAST Peta Sosial Daftar Hadir setiap kegiatan Berita Acara Pleno I-IV yang telah ditandatangani oleh Kepala Desa/Kelurahan Dokumen PJM ProAKSI Foto-foto Kegiatan Buku II 1. Rancangan rinci kegiatan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat dan sekolah serta Rancangan rinci kegiatan pelatihan untuk badan pengelola REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM (Bab IV). 5. Menguraikan latar belakang diusulkannya pembangunan SAM. 11. 3. 9.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.

Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat.2-09 3 . Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan. PT. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan. dan Pelatihan Badan Pengelola Jadwal Kegiatan : Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. dan Pelatihan Badan Pengelola Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan surat ijin penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber air Akta Notaris tentang Pengesahan LKM Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan masyarakat untuk STOP BAB Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) Surat pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind (16%) 12.&#%’$%#’ " !! KELENGKAPAN Ada Tidak ada No Lampiran : URAIAN Copy SK Bupati tentang Penentapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SAM atau Sanitasi Komunal) RAB : Operasional LKM.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.

sanitasi. · Rencana penerima manfaat yang diklasifikasikan sesuai dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dengan prioritas masyarakat miskin · Tabel perhitungan kebutuhan air dan ketersediaan sumber (untuk sistem perpipaan termasuk perhitungan kebutuhan pipa dan diameter pipa). HASIL IMAS LEMBAR EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Telah mencantumkan : · Tabel jumlah penduduk (dibedakan tiap dusun. dan pengadaan barang dan jasa · Untuk RKM II : operasional dan pemeliharaan sarana air minum (O&M) untuk badan pengelola Peserta pelatihan memperlihatkan komposisi yang seimbang antara laki-lakiperempuan dan kaya-miskin Perencanaan Rinci SAM · Akses pelayanan diperhitungkan 15 tahun yang akan datang. kesehatan dan kapasitas masyarakat) Mencantumkan tabel yang menggambar perkembangan hasil pemciuan perubahan perilaku buang air besar (Progres CLTS) Mencantumkan Struktur LKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin Melampirkan dokumen PJM Proaksi untuk 5 tahun HASIL CATATAN/KOMENTAR 2. 4. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) BUKU II 1. 3.PAMSIMAS 2011 II. Spesifikasi Teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan PT. KEMAJUAN KEGIATAN PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM SANITASI KOMUNAL Telah mencantumkan tabel rencana kegiatan pelatihan yang berisi : · Jenis pelatihan · Tujuan pelatihan · Jumlah Peserta · Pelaksana · Waktu Jadwal Pelatihan · Tempat pelaksanaan Minimal merencanakan pelatihan terkait : · Untuk RKM I : Konstruksi sarana air minum/sanitasi. terbagi atas laki-laki dan perempuan) · Tabel Akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi · Tabel ringkasan hasil IMAS (terkait masalah air minum.2-09 4 . No BUKU I 1.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2. pembukuan dan pengelolaan keuangan.

2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Gambar sistem sarana air minum (termasuk gambar detail) : Dilengkapi gambar jaringan perpipaan (unt sistem Perpipaan) dan penempatan sarana air minum untuk Non perpipaan Jadwal pelaksanaan SAM & S : Kesesuainan progress fisik yang direncanakan dengan jadwal penarikan Termyn terkait dengan aturan yang berlaku Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan Perencanaan Rinci Sarana Sanitasi : · Dilengkapi dengan perencanaan SPAL · Jumlah jamban yang direncanakan disesuaikan dengan jumlah murid di setiap sekolah atau jumlah pengguna ditempat umum. yaitu : · Peningkatan perilaku buang air besar (Stop BABS) · Peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun · Peningkatan perilaku lainnya Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat HASIL CATATAN/KOMENTAR 3. KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH PT. Spesifikasi Teknis Gambar Teknik Sarana Sanitasi Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana sanitasi yang direncanakan Minimal mencantumkan perencanaan untuk perilaku. tidak membuat siswa harus menunggu karena air habis § Ketinggian tempat cuci tangan harus disesuikan dengan ketinggian murid rata-rata § Bila menggunakan tempat cuci tangan yang langsung dihubungkan dengan perpipaan (tanpa wadah) kontinuitas dari pemenuhan kebutuhan air bersih harus selalu terjaga.2-09 5 . Perencanaan Tempat cuci tangan harus disesuaikan dengan jumlah murid yang ada dengan memperimbangkan : § Telah memperhitungkan pemenuhan kebutuhan air untuk tempat cuci tangan. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH/INSTITUSI UMUM (JAMBAN DAN SARANA CUCI TANGAN) 4. Dibedakan antara jamban laki-laki dan untuk perempuan. § Tidak membuat siswa mengantri dalam waktu yang lama untuk cuci tangan § Kapasitas tempat penampungan air (bila menggunakan wadah/ember).

7. dll) Mencantumkan uraian tentang analisis gender dan sosial di masyarakat dan strategi meningkatkan partisipasi perempuan dan kelompok miskin dalam kegiatan PAMSIMAS Mencantumkan pelaksanaan kegiatan monitoring. RENCANA/JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING KEGIATAN PT. Mencantumkan tabel Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) yang terdiri dari : · Jenis Kegiatan · Jumlah biaya · Sumber Dana (terbagi atas Bantuan Langsung Masyarakat. misal : perencanaan untuk membuat papan infomasi dan papan proyek HASIL CATATAN/KOMENTAR 5.PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Dalam setiap rencana kegiatan telah melengkapi dengan : · Tujuan atau perilaku yang diinginkan masyarakat telah ditentukan dengan jelas · Sasaran kegiatan. lokasi sasaran. frekuensi atau volume kegiatan. Menguraikan tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. (Misalnya dalam perencanaan sarana air minum telah merencanakan drainase untuk air buangan. telah direncanakan dengan baik sehingga rencana tersebut realistis dan dapat menjangkau untuk merubah perilaku semua anggota masyarakat di desa. JADWAL PELAKSANAAN RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 8. adanya perencanaan untuk perlindungan sumber air. · Semua materi komunikasi (bahan dan media) yang direncanakan menggunakan materi yang mudah dibuat dan sesuai dengan potensi yang dimiliki masyarakat setempat dan bisa efektif untuk merubah perilaku buruk menjadi perilaku baik Tatanan atau lingkup kegiatan minimal meliputi 3 hal yaitu: masyarakat umum/rmh tangga. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 6.2-09 6 . minimal tentang : · Bagaimana monitoring dilakukan oleh masyarakat · Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut · Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring Dalam biaya operasional LKM telah mencantumkan perencanaan kegiatan untuk pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada masyarakat. pelaksana kegiatan.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. sekolah dan sarana ibadah Rencana kegiatan terkait kesehatan yang membutuhkan biaya harus jelas disebutkan besaran biaya dan sumbernya. APBD dan Kontribusi Masyarakat) Mencantumkan Matriks Jadwal pelaksanaan dari kegiatan yang diusulkan. waktu pelaksanaan kegiatan.

RENCANA JADWAL PENGADAAN DAN JASA DI MASYARAKAT TATA CARA PENGUMPULAN KONTRIBUSI EVALUASI KEWAJARAN HARGA 1.PAMSIMAS 2011 No 9.2-09 7 . 11. Analisa kewajaran harga dari data butir 1 PT. dilengkapi dengan Hasil Survey Harga Analisa harga satuan pekerjaan sudah mengacu ke SNI Harga satuan barang dan jasa sudah mengacu pada harga satuan yang resmi di keluarkan oleh pemerintah kab/kota setempat HASIL CATATAN/KOMENTAR 10. ITEM EVALUASI KUNCI RENCANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN (O&P) INDIKATOR Mencantumkan uraian tentang : · Perencanaan pembentukan Badan pengelola · Bentuk badan pengelola (bersifat : kelompok pengguna atau organisasi yang lebih lengkap) · Cara perhitungan dan besarnya iuran (harga air) yang diperlukan untuk kebutuhan O&P Kesesuaian jadwal dan proses pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat dengan Juknis Pada lampiran terdapat Rekening Bank dan Daftar Kesanggupan Kontribusi In Kind (tenaga kerja dan material lokal) Mencantumkan uraian tentang tatacara pengumpulan kontribusi (yang disesuaikan dengan karakteristik masyarakat desa setempat) Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. Tabel Perbandingan Harga terhadap minimal 3 toko/supplier/distributor 2.

............. Lampiran : Checklist Kelengkapan Dokumen dan Lembar Evaluasi RKM Pada hari ini …………................................................................................................................................................... Kecamatan ………………........................................... ..................................................................................................................... ... ................................................. BERITA ACARA EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : …………………......................................................2-10 ................. ...... No.................2-10 BA Evaluasi RKM PT..........2-10 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………......................................................................&#%’$%#’ " !" PT............................................................................ 2009 Tim Evaluasi RKM Kabupaten: ................................................................................ Layak/Tidak layak untuk diteruskan kepada TKK guna mendapat persetujuan.......... ............... Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… Dengan ini telah melakukan evaluasi dan menyimpulkan RKM Desa.... ....... Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………................... ......................................................................................... Catatan : ............................................................ Nama Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Jabatan Tandatangan PT......................................

) (……………………………………….2-11 .: 1. (………………………………………. Bupati/Walikota (sebagai laporan) 2.. BERITA ACARA VERIFIKASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : ……………… Lampiran : 1 (satu) berkas Setelah mendengarkan secara langsung pemaparan dari LKM dan memperhatikan rekomendasi dari Tim Evaluasi RKM maka Tim Teknis Kabupaten/Kota …………… MENGESAHKAN RKM tersebut dengan rekomendasi/catatan sesuai “Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat”.&#%’$%#’ " !" KOP SURAT PT. Selanjutnya kepada DPMU/Satker PK PAM Program Pamsimas Kabupaten/Kota ………… dapat melakukan ikatan kontrak pekerjaan dengan LKM dalam bentuk SPPB (Surat Perjanjian Pemberian Bantuan) sehingga kegiatan di masyarakat dapat terlaksana dengan segera.) Tembusan Kepada Yth. 2-11 (Diisi oleh TKK) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : …………………………….. Demikian disampaikan dan atas perhatian serta kerjasama yang baik.2-11 BA Verifikasi RKM PT.. diucapkan terima kasih KEPALA BAPPEDA KABUPATEN ………… Selaku Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Program Pamsimas KOORDINATOR LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (LKM) DESA/KEL …………. Seluruh anggota TKK PT.

PAMSIMAS 2012 3. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .

........... tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20......... sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp................................. bulan ................ 4../kota ............ kecamatan .. c.... 5..... tahun dua ribu ……….. 2......3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT..../ kota ........................... bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan .... Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama...................... Surat persetujuan/ rekomendasi TKK untuk RKM desa/ kel. I... .............. tanggal ................ provinsi ............. tahun 20.................... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas kab...... berdasarkan Akta Notaris ................. RKM I : Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat PT...... berdasarkan Surat Keputusan Bupati / Walikota nomor ..500..........000........... Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya.. nomor ......... tanggal .. nomor ........ a........00 / dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II...... b.... Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1.... kab. tanggal ....... nomor ..........&#%’$%#’ " !" PT................3-01 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I (SPPB I) Nomor Tanggal : : Pada hari ini .. ……………./ kota .. (dengan minimal Rp 27. tanggal .............. bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas dengan sumber dana APBD sebagai Dana Daerah Untuk Program Bersama (DDUPB) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/ kelurahan ... 3....... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I.... tanggal ............ kab....3-01 1 ........ kecamatan .. tanggal ........ 20........tahun ....... Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBD nomor ... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II..... No...............

... stempel tandatangan...... Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) II.. .......... Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator LKM desa/kelurahan………...........3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.) hari kalender.. SKPD Pamsimas Kab.. Pihak Pertama.......... RKM II : Total Jumlah Dana SPPB I Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat............... Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ... 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ...3-01 2 ........ (.. meterai..... meterai.. Kepala Satker SKPD Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini................... stempel PT................. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II......) Mengetahui...... pada hari dan tanggal tersebut di atas..................) (.... b.............&#%’$%#’ " !" Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat No...... ... Pihak Kedua........... a. tandatangan. tandatangan........ 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB I ini..... stempel (.... ... tenaga.... c....../ Kota ...... 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia. dan peralatan) dan dalam bentuk tunai (in-cash).. dalam bentuk inKind (bahan............ Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp.......... 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini...............

2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua....... Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1.. 6...... Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD)..berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota. 2..... Barang-barang berarti semua peralatan.......... LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan . Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM... dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah...... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat. 4..3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.... 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak..... yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota ...3-01 3 ...... Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan... sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis..... dengan bantuan Fasilitator Masyarakat..... DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1....... 3.&#%’$%#’ " !" (.. tanggal....... DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD).. Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS).... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat.. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan... Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH).... DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II. 10........... no ....... dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota... sebagai Pihak Pertama... atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak.. PPK kabupaten/ kota ...... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten / kota........ termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan.) SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I.... dan Fasilitator Kesehatan (HH). 5... mesin... PT.... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi... meliputi...... 8........ 9..... 7..

Tenaga Pelaksana 1. 2. pengelolaan dana. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah.&#%’$%#’ " !" 2. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. Semua bahan-bahan. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. 5. tata cara transaksi dan kewajaran harga. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. III. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. 4. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. 2. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. 3. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. IV. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. 3. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi).3-01 4 .3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. 4. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. 5. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. 3. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.

3.3-01 5 . 6. bukti pembayaran. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. bon. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT.&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. faktur. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. dsb). Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. kabupaten. 2. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. BPKP atau misi World Bank). dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. dsb. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. PMAC. 5. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. CMAC/ PMC. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. kecamatan. VI. 6. galian. nota. Administrasi dan Pelaporan 1. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. 4. V. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.

3-01 6 . 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan.&#%’$%#’ " !" 2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. 3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. tahap II: 40%. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. PT. ii. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. tahap I: 20%. dan tahap III: 40%. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) dari APBN. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan... · SP2D APBD. dana pinjaman luar negeri Bank Dunia (IDA Credit) nomor 4204 IND tanggal 27 Desember tahun 2007 Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan.. · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III......... Perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan dapat terjadi apabila : 1. 2..&#%’$%#’ " !" iii.500..3-01 7 . · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK). Sumber Pembiayaan Jumlah bantuan yang disepakati dalam : SPPB I sebesar minimal Rp.000 (dua puluh juta lima ratus ribu rupiah) dari APBD.. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) VII. · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan. 192..500. mencapai 50%.. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan LKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Pemberian Bantuan. 27...3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan LKM. VIII. DPA nomor . 3... PT... tanggal . 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas... tahun …… sebagai Dana Daerah untuk Program Bersama (DDUPB) SPPB II sebesar Rp....

3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.&#%’$%#’ " !" IX. Susunan Organisasi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) b. 3. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Pemberian Bantuan tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. manajemen pelaksanaan. PT. Jadwal pelaksanaan g. Untuk bagian kerjaan oleh Sub Pemasok/Sub Kontraktor atas sepengetahuan Pihak Pertama. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang antara lain meliputi : bahan. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Sub Pemasok/Sub Kontraktor maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaannya dimulai. maka : a. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan. tenaga kerja. Realisasi pencairan dana h. Kontrak LKM dengan Sub pemasok/Sub Kontraktor Sub Pemasok / Sub Kontraktor 1. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Sub Pemasok/Sub Kontraktor dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Sub Pemasok/Sub Kontraktor. 2. peralatan. jadwal pelaksanaan. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.3-01 8 . b. cara pengerjaan. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. 4. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. LKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. 2. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan e. LKM beserta TFM dan DMAC CD wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. Hak dan kewajiban masyarakat j. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. Transparansi 1. administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Sub Pemasok/Kontraktor untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. X. XI. Penangguhan pembayaran 3. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d.

. Keadaan Memaksa (Force Majeure) 1.Kebakaran . XV. yaitu : .. 1... Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak..bea materai sebesar Rp..3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT..sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan.000. pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini.000....000. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1. 4. di atas.dikenakan bea materai sebesar Rp.Seorang wakil dari Pihak Kedua ..000..3-01 9 .. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu.Bencana Alam . 6.Lain-lain Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Pemberian Bantuan ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : ..&#%’$%#’ " !" XII. 2. XIII. 3. dimana nilai pembayaran Rp 250.s/d Rp.. XIV. 2... PT.Seorang wakil dari Pihak Pertama .. huru-hara. Penyelesaian Perselisihan 1. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1.. maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil.. 2. pemberontakan..Perang.... 1..000. 3. dan 2.Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.. maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten/ Kota . akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.000. XVI. Jangka Waktu Pelaksanaan 1. kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini. Bea Materai Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua. maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah.. 2.... atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis.000.

PAMSIMAS 2012

PT.3-02
SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20…. Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kab./Kota : Provinsi :

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa/kelurahan ……………………………, kecamatan ……………………, kabupaten/kota ………………….., propinsi ……………………. Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ………………………., bulan …………….., tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat desa/kelurahan ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun 20.…. senilai minimal 55 juta atau 20% dari total nilai RKM program Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut : a) Uang tunai (in-cash) sebesar 11 juta (4%) (dengan bukti copy buku rekening LKM) b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar 44 juta (16%) (dengan rincian sebagai berikut) 1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK (dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK)) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (TENAGA KERJA)
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. dst. JUMLAH Nama Alamat RT RW P Keahlian T K/M Lama Kerja HOK Upah per HOK Jumlah Rp

Catatan : P : Pekerja T : Tukang K/M : Kepala kelompok / Mandor HOK :Hari orang kerja

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

1

PAMSIMAS 2012

2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ……………………….. (dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (BAHAN/PERALATAN)
No 1. 2. 3. dst. JUMLAH Bahan/Peralatan Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, Atas nama Masyarakat : Koordinator LKM

…………………… 20.…

Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas

(……………………….………)

(……………………….………)

Mengetahui

DPMU

Tim Fasilitator/Konsultan kabupaten/kota

(……………………….………)

(……………………….………)

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

2

&#%’$%#’ " !"
Lampiran 2. Form BAPPD

PT.3-03
BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA Nomor : .......................................... Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan ............................. tahun dua ribu ..................., yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan Alamat II. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : 1) 2) 3) 4) DIPA SPPB II Nilai SPPB II Pekerjaan : nomor ............................. tanggal ............... : nomor ............................. tanggal ............... : Rp. 192,500,000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) : § pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi § promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat § penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai badan pengelola sarana dan kegiatan : : : : : : Koordinator LKM desa/kelurahan .............................. kabupaten/kota ........................... propinsi ...........................

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .......................... propinsi .............................

Pembayaran ............................................................................................................................. Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : 1) LKM desa/kelurahan ............................ kecamatan .................................. kabupaten/kota .............................. telah siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, tahap (I, II, III) kegiatan program Pamsimas tahun anggaran ....................................

2) Rincian penggunaan dana : § § §

PT.3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

PT.3-03

1

) Diverifikasi kebenarannya oleh : DMAC Pemberdayaan DPMU kab... ........ 4) Pembayaran dana hibah tersebut di atas disalurkan ke rekening LKM yang bersangkutan...nama pemilik rekening...... dengan rincian : Rp......................&#%’$%#’ " !" Lampiran 2............................................................... 5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka LKM bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan berdasarkan petunjuk Tim Fasilitator Masyarakat.......... sebesar Rp... ) PT............. maka LKM layak untuk memperoleh pembayaran tahap ke .............. bank .............. ( .....3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT............ ( ....... ) ( ........ Form BAPPD 3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi.............................................................. § § Rp..................3-03 2 .. ................................... Koordinator LKM desa/kelurahan............................ nomor rekening ............ Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... 20....... ..... § Rp......./kota ..

.........3-04 1 ..... tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20…............ tahun dua ribu ……………………....... 2............ tanggal ......04 SPPB II PT........ berdasarkan Akta Notaris ................ bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan .......500...... 5..... tahun 20…..3... kecamatan ............ SPPB II merupakan SPPB yang pencairan dana hibahnya dibiayai oleh APBN sedangkan SPPB I pencairan dana hibahnya dialokasikan dari dana APBD 1 PT. Surat persetujuan/rekomendasi TKK untuk RKM desa/kelurahan .......................... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota .... tanggal ........ Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ................. tanggal ..... bulan .............. kabupaten/kota .... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I...... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja/Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ................. berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum nomor 161/KPTS/M/2008 tanggal 04 Februari 2008.tahun . sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp... 3... 192.......... nomor . kabupaten/kota .... Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya.3-04 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN II (SPPB II)1 Nomor Tanggal : : Pada hari ini ...... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II...................000........................................... tanggal .......&#%’$%#’ " !" PT............. kecamatan ...(seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II...... propinsi ............. tanggal . 4.......... Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama................................................................. nomor ....... bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/kelurahan ..... Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1.............. nomor .......

......... Pihak Kedua Koordinator LKM desa/Keluarahan ......... Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II........ pada hari dan tanggal tersebut di atas.................000 dalam bentuk inKind (tenaga dan material) atau inCash... Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Sumber Dana (Rp) Kontribusi APBN Masyarakat I.... 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini...... 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia........ 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ... Total JumlahDana SPPB II Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat.....3.. c....) (........ (................. RKM II : a........ 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini........3-04 2 ..................&#%’$%#’ " !" No..... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB II ini........ ......... b............) hari kalender.........04 SPPB II PT..............000.) PT.) Mengetahui............ (... Kepala Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………. RKM I : a........ Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota ... Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ......... (... 55....................... Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Minum II........ Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp......................

..berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota...... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi....... termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan.... 9... dan Fasilitator Kesehatan (HH)..... 2. tanggal... PPK kabupaten/ kota . DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II..... 3..3-04 3 .... LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan . 5... yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota . 10....... atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak. mesin.3...04 SPPB II PT. 4.&#%’$%#’ " !" SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I. no ... 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat. Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1.. DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1.. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak....... meliputi.... DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD).. PT. dengan bantuan Fasilitator Masyarakat... 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).. yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua. 8.... dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah... Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM..... sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis.. sebagai Pihak Pertama.... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat. 7.. Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH). dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota. dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat..... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten/ kota... Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan... Barang-barang berarti semua peralatan... Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD).. 6.... Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS).. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan.........

tata cara transaksi dan kewajaran harga. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. 4. IV. 3. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM.&#%’$%#’ " !" 2. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). 2. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. Semua bahan-bahan. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. III. Tenaga Pelaksana 1.3. 5. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. 4. pengelolaan dana.04 SPPB II PT. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. 5. 2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 3. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu.3-04 4 . Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. 3.

1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. 6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. 4. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. dsb). Administrasi dan Pelaporan 1. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. bon. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. kecamatan.3-04 5 .&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. bukti pembayaran. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. V. galian. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. PMAC. BPKP atau misi World Bank). dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. 2. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. (1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. 6. CMAC/ PMC. 3. faktur. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 5.3. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. VI. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. kabupaten. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. dsb. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. nota.04 SPPB II PT. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

tahap II: 40%. dan tahap III: 40%. (3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i.04 SPPB II PT.3-04 6 . tahap I: 20%. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. iii. PT. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) ii. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.&#%’$%#’ " !" (2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. (3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. (1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.3. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I (2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

· Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK).&#%’$%#’ " !" Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan.3.04 SPPB II PT. PT.3-04 7 . · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III. mencapai 50%. · SP2D APBD.

..... : : Pembayaran dana hibah Pamsimas tahap ke .... tanggal ..................... ................... 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi...... tanggal ....................... (..) Setuju dibayar : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .... dan BAPPD nomor ................. Yang menerima..&#%’$%#’ " !" PT........................... (. sesuai dengan SPPB II nomor .................................. kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat..... : Rp..........3-05 Kwitansi KPPN PT...... 20...................3-05 Nomor Kode Satker MAK Tahun Anggaran KWITANSI Sudah terima dari Jumlah uang Dengan huruf Untuk keperluan : : : : : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ........ ...... propinsi ............... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat... tanggal ............ Koordinator LKM desa/kelurahan ...........................) PT.......3-05 ................ dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi dan pelatihan pola hidup bersih dan sehat........

..&#%’$%#’ " !" PT.......) 1 2 3 4 5 Nomor urut Uraian mengenai kegiatan Volume kebutuhan kegiatan Volume kegiatan yg sudah direalisasikan Kebutuhan volume kegiatan saat ini 6 7 8 9 (…………………………..3-06....................... RPD ke : No....3-06 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………….... Rencana Penggunaan Dana (RPD) PT..) Diketahui : Kepada Desa / Lurah (...) …...3-06 ..………………......) Jumlah volume keseluruhan Satuan (unit) Harga satuan Jumlah biaya PT.. Uraian Volume Real...... s/d Pengajuan Tahap Sekarang Lalu 4 5 Unit/ Satuan 7 Harga Satuan 8 Jumlah Kebutuhan 3 Jumlah Kumulatif 6=4+5 1 2 9=5*8 Jumlah Pengajuan Rp (………………………………………………………………………………………….……………… Disetujui : Koordinator LKM Dibuat : Ketua Satlak PAMSIMAS (.) Diperiksa : Konsultan kabupaten/kota (……………………........

.%................3-07 BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN Nomor : .... telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan...................... Sisa kegiatan .......... kabupaten/kota ......... telah dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan... bulan ................ provinsi ......3-07 ....... Yang membuat berita acara: No... 1............. 4..% berupa : pelatihan/penyuluhan ...... kecamatan ..% berupa : pelatihan ................ Pada hari ini ........... Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya........ Nama Koord............... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp.... kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ....... ......................... 3. ) PT. pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ............ 2..............%........................ ................................................% berupa : pekerjaan ......% telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan.... untuk digunakan sebagaimana mestinya.......................... dengan hasil sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § § § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai ........ Tandatangan Mengetahui: DPMU Tim Teknis Kabupaten/Kota ( .............&#%’$%#’ " !" PT. .3-07 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) PT. 2..............Pemberdayaan DMAC -WSS DMAC-HH 3 4 Selaku 1........ Sisa kegiatan ......................... ) ( ..... § LPD tahap 1 sebesar Rp.................... tanggal ... LKM DMAC .. Sisa kegiatan .................... § LPD tahap 2 sebesar Rp................. tahun dua ribu …… telah dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program Pamsimas di desa/kelurahan .

................................................... 2.... Tanda Tangan & Cap Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/Catatan Catatan: Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen dibuat pada saat akan melakukan pencairan dana APBN PT. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen No............3-08 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA HIBAH MASYARAKAT Nama LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi :. 2. A................ :... :.3-08 Format Verifikasi PT..... :.........3-08 ......... :..3 1.. 3.. Rekomendasi Verifikator No.3 1..........&#%’$%#’ " !" PT. 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Dokumen Ringkasan RKM SPPB II BAPPD Kwitansi Fotocopy Rekening LKM LPD SPKMK Tahap 1 1 1.... 2........3 2..................3 3 Kelengkapan Ada Tidak Kebenaran Pengisian Data Benar Salah B.......... 2........................... 1.................. TFM DMAC PPK Satker Kabupaten/Kota Level Nama......................... :..................

. kecamatan .... ..........000 (tujuh puluh tujuh juta rupiah)...........3-09 .... .......... dan dibuat dengan sebenarnya .......... menyatakan sanggup menyelesaikan pelaksanaan kegiatan tersebut di atas sampai selesai (100%).... § LPD tahap 1 sebesar Rp..... ( ......…………............…………................. ........................... § kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ..............) Mengetahui. ..................... tahun dua ribu .....................................................propinsi .......... Dengan penjelasan kemajuan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai ..) DMAC Kesehatan DMAC Pemberdayaan (……………....&#%’$%#’ " !" PT.....% berupa : pelatihan ..% dan sisa kegiatan . 20....) PT....................... kabupaten/kota ....... 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi..3-09 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) PT. dengan dibayarkannya dana hibah tahap ke 3 (tiga). .......... untuk kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat........................…………. Koordinator LKM Desa/Kelurahan .. berdasarkan SPPB II nomor ....% berupa : pekerjaan .......% dan sisa kegiatan ...... § pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ........3-09 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN (SPKMK) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : : Koordinator LKM/penanggungjawab pelaksanaan program Pamsimas di desa/kelurahan .tanggal ........ 77........... dapat dibayarkan...................................... bulan ...... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp. tahun ..................... § LPD tahap 2 sebesar Rp..........…………................ ................... sebesar Rp........ Ketua DPMU (……………....... ............% berupa : pelatihan/penyuluhan ...) (…………….000.....) (…………….) DMAC WSS ( ........................ ................ Kepala Desa/Lurah . Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dana hibah tahap 3 (tiga) sebesar Rp .... dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui perubahan perilaku hidup tidak (bersih dan sehat) Alamat : Pada hari ini ....... Demikian surat pernyataan ini................% dan sisa kegiatan . tanggal ........... Kabupaten ...

Nama Jabatan Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor …….……… Tanggal ………………. Propinsi …………………… Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu II. dan Pelatihan tekni c.3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT. Kabupaten/kota ……………………. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. Propinsi ……………………….PAMSIMAS 2012 PT. : …………………………………….. Kegiatan RKM II a. Pelatihan administrasi keuangan.3-10 .. Desa/kelurahan ………………. Nama Jabatan : ……………………………………… : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) …………………. Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%)..…… Tanggal …………... Kecamatan ……………………. c.3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit DPMU) PAMSIMAS Kabupaten/kota …………………….. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola Sarana Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM I (1)+(2)+(4)* Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM II ( (3)+(5)+(6)* 2) Waktu pelaksanaan : hari kalender Rp Rp Rp : Rp : Rp (4) (5) (6) : Rp Rp Rp (1) (2) (3) PT..……..). 1) Kegiatan RKM I a.. Biaya operasional proyek b.….. dan SPPB II Nomor ………….

3-10 .3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT. Kepala Desa/Lurah Desa/kelurahan ………………….PAMSIMAS 2012 Pihak Kesatu Koordinator LKM ……………….) (……………………………) Mengetahui: Camat Kecamatan ……………………. (…………………………….) Catatan : * Disesuaikan dengan sumber dananya ** Coret yang tidak sesuai (……………………………) PT.. Desa/kelurahan ………………. Pihak Kedua Ketua Unit Pengelola Program (DPMU) Kabupaten/kota …………….. (……………………………..

tanggal….020.000 Disetujui oleh : Koordinator LKM Diketahui Oleh : Kepala Desa/Lurah (……………………………) (……………………. Bendahara (……………………….500.000 1.000.. Periode : Uraian 3 Saldo Awal Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Terima transfer BLM APBD Bunga bank Admin bank Terima transfer BLM APBN T1 Tarik tunai No Bukti 4 001/2010 001/kas/2010 002/2010 003/2010 002/kas/2010 Penerimaan 5 11.000 10.515.000 5.3-11 1 .000 30..500.000 28.000.) (……………………….015. Buku Bank No.520. Rek…………………….000 28..000 47.&#%’$%#’ " !" PT.) Diperiksa Oleh : TFM 77.000..000 Desa Kec/Kabupaten No Urut Tanggal 1 1 2 3 4 5 6 7 2 26-Nov-10 2-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 20-Dec-10 : : Jumlah ……………….005.000 27.000.000 20...000 20.bulan…tahun…… Dibuat oleh : Satlak Pamsimas.500.000 28.000 67.015.000 47.000. 3-11 LKM………………………….000 Pengeluaran 6 Saldo 7 {(7+5)-6} 11.) Ketua (……………………………….000 38.3-11 Buku Bank PT.015.) PT.

3-11 Buku Bank PT.&#%’$%#’ " !" diisi no urut transaksi diisi tanggal transaksi diisi uraian transaksi Diisi No Bukti transaksi secara berurutan sesuai dengan jenis transaksi Diisi transasi dana yang diterima diisi transasi dana yang dikeluarkan diisi dengan transaksi penerimaan sebelumnya ditambah dengan transaksi penerimaan pada baris yang sama dikurangi dengan pengeluaran kolom 5.3-11 2 . kolom 6 dijumlahkan ke bawah PT.

000.500.000 8.000.000 003/2010 04/B/2009 002/kas/2010 05/B/2009 78.000 8.000 1. urut dan Kode Kategori (Biaya Operasional.000.000.000.500. ………….500.000.500.000 3.000.000 8 9 11. Dikerjakan.500.500.000 9.000 29.000.000 1.000.500.000 002/2010 03/U/2009 77.500.000 20.000. Kades / Lurah ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan : Nomor urut Tanggal Transaksi Uraian kegiatan yg dilakukan Sumber Penerimaan dari In Cash Sumber Penerimaan dari APBD Sumber Penerimaan APBN (tahap 1 atau tahap 2 atau tahap 3) Sumber Penerimaan dari In Kind Jumlah Penerimaan secara keseluruhan 9 Nomor Bukti (Nota.500.500.000.000 22.000.000.000 1.000.000 1.500.3-12 LKM……………………………….000 1.000 500./………….000.500.000 29. Tanggal Uraian In Cash APBD APBN In Kind Jumlah Penerimaan Nomor Bukti dan Kode Kategori (BO/B/A/U/K) Pengeluaran (Rp) Jumlah Pengeluaran Kumulatif Pengeluaran Saldo PT.500.000.000 3.000 1.000.000 2. BOP Pelatihan SAM SS 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 26-Nov-10 2-Dec-10 7-Dec-10 8-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 14-Dec-10 20-Dec-10 21-Dec-10 24-Dec-10 24-Dec-10 3 Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Pembayaran untuk biaya pelatihan Pembelian ATK Terima transfer BLM APBD Pembayaran ongkos tukang Terima transfer BLM APBN Tahap 1 Pembelian Pasir Tarik tunai Pembelian batu bata Sumbangan tenaga pemasangan pipa pembanyaran uang muka pengeboran dan seterusnya…… 4 11.000 21. Koordinator LKM Diketahui.000 38.000 1.000.000 (19) total pengeluaran (20) total pengeluaran non Kas (21) saldo Kas (22) saldo non kas (23) Total saldo Kas dan non Kas 29.Upah.3-12 1 .000 5 6 7 27.000 2.000 500.000.000 1.3-12 Jumlah Nilai Kegiatan: Rp.000 3.000.500.000 1.000 2. Desa : ………………….000 001/2010 001/kas/2010 01/B/2009 02/BO/2009 38.500.000 ……………….000.000 _ 38.000 6.000 (17) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5+6) (18) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6+7) Jumlah 77.500..3-12 Buku Penerimaan dan Pengeluaran PT.&#%’$%#’ " !" PT.500.000 20.000 9./………..000 500.000 5.000 001/in kind/2010 07/U/2009 08/K/2009 10 11 12 13 14 15 16 10.000 24.000 1.000.000 78.000 Jumlah 11. BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS PERIODE …………………………..500.000 1..000 4.000 8.000 27. Penerimaan (Rp) No.Alat .Kontrak) 10 Pengeluaran untuk Biaya Operasional 11 Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi Kesehatan 12 Pengeluaran untuk infrastruktur SAM 13 Pengeluaran untuk Infrastruktur SS 14 Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan 15 Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal sebelumnya ditambah jumlah 16 17 18 19 20 21 22 23 Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi dengan jumlah pengeluaran total penerimaan dan bentuk kas (4+5+6) Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan) Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 14 Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah pengeluaran kas Saldo non kas: penrimaan in kind dikurangi pengeluaran in kind Total saldo kas dan non kas: (21+22) PT. Bendahara Satlak Pamsimas Diperiksa Ketua Satlak Pamsimas Diperiksa TFM Disetujui.000 2.500.000.500.000.000 1.000.500.Kwitansi dll) dengan no.500.000 26.000 2.000.000.000 21.500. ……………….000. Bahan.500.000 1.

Rp Rp ……………………… ……………………… dst E. Kegiatan……………………………………. ………….) ………………………. Jumlah 2. …………. Digunakan untuk 1. Kegiatan …………………………… Belanja: 1..... 2.... Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2) ………………………… ………………………… ………………………… ……………………………. 3. 3-13 Rp Rp ………………………… ………………………… Rp ……………………… B Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… C. Belanja: Rp 1.&#%’$%#’ " !" PT. Rp 3. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B) PT.3-13 Laporan Keuangan Bulanan PT. …………. Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM (……………………………………) PT.3-13 LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A. Digunakan untuk Rp Rp ……………………… ……………………… D. …………... …………. …………. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp ………………………… ………………………… Rp Rp ……………………… 0 G # Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (…………………………. Rp 2. Rp Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… …………………………….) Diperiksa: TFM (……………………………………….3-13 1 ..

3-14 Rekapitulasi in kind PT. Kabupaten/Kota Kegiatan No Urut 1 No...&#%’$%#’ " !" PT. Desa Kecamatan. Bukti 3 : : : Material Harga Satuan 5 Upah Tenaga Kerja Total HOK Upah/Hari (Rp) 7 8 9: 7X8 Total Keterangan Rp 10: 6+9 11 Uraian 2 Volume 4 Total (Rp) 6: 4X5 Jumlah …………..3-14 .. Dibuat Oleh Satuan Pelaksana Disetujui Koordinator LKM PT.3-14 LKM…………….20…. tanggal…bulan…. Buku In Kind Periode……………….

.. 1 HOK Tukang : Rp.. Pk Tk Md Rp. .3-15 .&#%’$%#’ " !" DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF ATAU KONTRIBUSI INKIND) Kabupaten/Kota Desa/Kelurahan Jenis kegiatan Kategori No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Jumlah : 15 16 13 14 11 12 9 10 7 8 5 6 3 4 Nama L P Pk Tk Md 1 2 3 4 5 Lokasi kegiatan Tanggal kerja Masa kerja : : : Jumlah HOK . .3-15 Hari-Orang-Kerja (HOK) Bulan ……… 6 7 8 9 ………………….. . Tanggal pendataan / pembayaran : Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor / kepala kelompok ( Unit Kerja LKM Mandor Unit Pengelola Keuangan LKM ) ( ) ( ) PT. 1 HOK Pekerja : Rp. ………/………/……….. 1 HOK Mandor : Jumlah/ Nilai Rp. kerja 1 Tandatangan / Cap jempol tangan kiri 2 PT.3-15 Daftar Hadir & Tanda Terima Insentif PT..

s/d bulan ini Kumulatif s/d bln lalu Bulan ini Kumuatif s/d bln ini Saldo PT. Kelompok / Mandor Bulan Ini Realisasi HOK s/d bulan lalu bulan ini kum.3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.3-16 LEMBAR KERJA PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN DAN BIAYA Desa/kelurahan : Kecamatan : PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN Target Kegiatan Biaya (Rp) Bobot (%) Volume (satuan) Realisasi Biaya (Rp) Kegiatan (%) Kegiatan Tertimbang Jumlah Tertimbang Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan dibagi 100 KEUANGAN Uraian Kontribusi inCash Kontribusi inKind Kantor Kas Daerah KPPN Total Cash Total Cash+Kind Pencairan dari Bank Pengeluaran Kas HARI ORANG KERJA Target HOK Jenis Pekerja Bulan Lalu Pekerja Biasa Tukang Kep.3-16 1 .&#%’$%#’ " !" PT.

) (………………………….3-16 2 .&#%’$%#’ " !" ANGKATAN KERJA Target HOK Jenis Pekerja Laki-laki Perempuan Kurang mampu Jumlah Angkatan Kerja (=Laki + Perempuan) Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Fasilitator Koordinator# Diketahui Oleh: Koordinator LKM Bulan Lalu Bulan Ini Perkiraan selesai kegiatan : Target kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB I & II dan ………… Berita Acara Revisi Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan : (…………………….) # dari Tim Fasilitator Masyarakat yang bertugas di LKM ditunjuk salah satu sebagai koordinator TFM. PT.) (…………………….3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.

…. 8.……. 20...3-17 Buku Material Bahan PT. …… ………..) (……………………. 9.. Jenis Material : Target Volume : Lembar ke : ……….… Material yang diterima No. 6. 2. 11. 1 Tanggal 2 Nama Pemasok 3 No. Bukti 9 Volume 10 Kumulatif 11 Diperiksa : TFM Disetujui : Koordinator LKM …………….. 3.…. Dibuat oleh : Ketua Satlak PAMSIMAS (…………………) 1.) 7. 4. 5.&#%’$%#’ " !" PT. Nomor urut Tanggal Transaksi Nama Pemasok/Supplier Nomor bukti (nota) Volume material yg diterima Jumlah pembelian material (…………………. dari ……. Bukti 4 Volume 5 Jumlah 6 Sisa 7 Tanggal 8 Material yang dibayar No.3-17 . Sisa yang belum terealisasi dari RKM Tanggal Material dibayar Nomor bukti Volume material yang dibayar Jumlah material secara keseluruhan PT. 10.3-17 BUKU MATERIAL/ BAHAN Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………….

10.3-18 .2 1. 9.3 3… Sub Total 3) Jumlah Total Note * : Penggunaan dana APBN dan APBD tidak boleh dalam satu kegiatan (coret yang tidak sesuai) ………………. Nomor RAB : Pekerjaan/kegiatan : Volume URAIAN Total 2=3+4+5 Kontribusi Masyarakat inCash 1 1. ALAT 2. 3./……………. BAHAN 1.2 3. inkind dan APBD/APBN Volume kegiatan yg bersumber dari dana incash Volume kegiatan yg bersumber dari dana inkind Volume kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN Satuan/unit 7../……………….. 8. 4.. 6.3 2… Sub Total 2) 3. 11.1 2./……………….1 1.&#%’$%#’ " !" PT.3-18 RENCANA ANGGARAN BIAYA Provinsi/Kabupaten-kota/Kecamatan/Desa-kelurahan : …………. Harga satuan Jumlah incash..) (………………….….2 2.. UPAH 3.3-18 Form Rekap dan Rincian Rencana Anggaran Biaya PT.3 1… 2. …………………… 20. 2. Disetujui oleh : Ketua DPMU Koordinator LKM TFM Dibuat oleh : Pelaksana Pamsimas 3 inKind 4 (APB D/ APB N) * 5 Satu an 6 Harga Satuan Total Rp 7 8=2x7 inCash 9=3x7 inKind 10=4x7 Sub pekerjaan/kegiatan : Ukuran/dimen si : Biaya (Rp) Kontribusi Masyarakat (APBD / APBN) * 11=5x7 Sub Total 1) (……………………………) 1.) (…………………) Uraian Kegiatan Jumlah incash.1 3. 5. inkind dan APBD/APBN Biaya kegiatan yg bersumber dari dana incash Biaya kegiatan yg bersumber dari dana inkind Biaya kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN PT. (…………………………….

) Diketahui : Kepala Desa / Lurah (………………………………) Keterangan : 1 2 3 4 Nomor urut (…………………….…………………20.) Jenis kegiatan yang dilakukan Jumlah biaya yang dilaporkan (LPD) saat ini Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu saldo kolom 4 baris sebelumnya ditambah dengan jumlah kolom 3 pada baris yang sama PT.&#%’$%#’ " !" PT. Rp.3-19 . 1 Kabupaten/Kota Propinsi Jumlah Biaya Laporan Ini 3 : : Kumulatif Biaya 4 Jenis Kegiatan 2 Jumlah Rp.… Disetujui oleh : Dibuat oleh : Ketua Satlak Koordinator LKM PAMSIMAS (……………………………. Saldo Kas pada saat ini ……………………………………………………… Rp..3-19 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Desa/Kelurahan : Kecamatan : No .. Penggunaan dana APBD/APBN tahap = % …………………………….3-19 Laporan Penggunaan Dana (LPD) PT.) Diperiksa : Konsultan Kabupaten/Kota (…………………….

dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPBB I Nomor………………. Laporan Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) . dan SPBB II Nomor ………………) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM.. : Rp..... : Rp.. Pelatihan administrasi keuangan.... : Koordinator LKM Desa………Kecamatan…. (4) (5) (6) : …. : Rp....….3-20 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) PT. hari kalender Pihak Pertama Koordinator LKM Pihak Kedua Konsultan Teknis/WSS Kabupaten (………………) (………………. : Rp.Propinsi…………….. : Konsultan Kabupaten Kabupaten………………. Biaya Operasional proyek b. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan : Rp.. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b... Kabupaten ……………………………………… : …………………………………………………… Alamat Selanjutnya disebut Pihak Pertama II.&#%’$%#’ " !" PT.) PT.3-20 .. Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten/Kota .3-20 PROGRAM PAMSIMAS LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I.. : Rp. : …………………………………………………….. (1) (2) (3) : Rp. Promosi..... pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c.. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. Nama Jabatan : ………………………………………………. : Rp. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Kedua : ……………………………………………………. 1) Jenis Kegiatan RKM I a. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%)..

3-21 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor. Nama Jabatan Kabupaten : : Ketua DPMU PAMSIMAS : ………………………… Propinsi ……………………………. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. : Rp. : Rp. Biaya Operasional proyek b. Pelatihan administrasi keuangan. Desa/Keluarahan ……………… Kecamatan …………………… Kabupaten ………………………. : Rp. : Rp. Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. (4) (5) (6) : …. (…………………………………) Kepala Desa/Lurah Desa/Kelurahan …………… (…………………………………) PT. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. : Rp. Dan SPBB II Nomor ………..3-21 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (…………………………………) PT. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan Pihak Kesatu Koordinator LKM ……… Desa/kelurahan…………… : Rp. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%) 1) Jenis Kegiatan RKM I a.3-21 . Selanjutnya disebut Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ( SPBB I Nomor ……… Tanggal ………. : Rp. hari kalender Pihak Kedua Ketua DPMU Kabupaten/Kota ……………… (…………………………………) Mengetahui Camat Kecamatan ……………. Propinsi Selanjutnya disebut Pihak Kesatu II. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Promosi.&#%’$%#’ " !" PT. Tanggal………). (1) (2) (3) : Rp. Nama : Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM)………. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c.

) DMAC WSS (…………….……….………….3-22 .……. …………………………… Tgl... Koordinator TFM (………..3-22 REV Berita Acara Revisi PT......) PT.………….) Hal yang direvisi Keadaan sebelum Revisi Keadaan setelah ada Revisi Alasan untuk Revisi Ketua DPMU (……………………………….....3-22 BERITA ACARA REVISI Propinsi Kabupaten Tanggal : Contoh : Contoh : Kecamatan Desa : Contoh : Contoh Jenis Sub-proyek : SAM/ Jamban Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan No.………….&#%’$%#’ " !" PT... .. .) DMAC Kesehatan (……………. 1.) DMAC Pemberdayaan (…………….…………. 2. ………………….) Koordinator LKM (………… . .. ...

5 " Aksesories 7. 6.00 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 0 0 0 0 0 1 1 1 Paket Paket Paket 1 1 1 Paket Paket Paket 0 0 0 B C 1. Harga Total CONTOH PERBEDAAN Vol LAMPIRAN PT. 3 4. Pemasangan pipa TOTAL M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0.5 " PVC 1 " GI 3 " GI 2.00 M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0. PT.3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat.3-23 Total I A RKM 1 Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Teknik Pelatihan Keuangan Operasional LKM Pembangunan SAM Broncaptering A Broncaptering B Tandon HU KU Pengadaan Pipa PVC 3 " PVC 2. 2.3-23 : : : : RKM Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat. 5.&#%’$%#’ " !" LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI DESA KECAMATAN KAB PROPINSI No PT.5 " PVC 2 " PVC 1.3-23 1 .00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.

20.. 2. Harga Total Vol PERBEDAAN Total II A 1.00 1 1 Paket Paket 0. Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan PHBS di sekolah PHBS di masyarakat Pemicuan CLTS Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Kesehatan Pelatihan Badan Pengelola TOTAL GRAND TOTAL 1 1 Paket Paket 0.. 2. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat.00 0 0 0.. Diajukan oleh : Koordinator LKM Desa ……………… (………………………….00 0.WSS ( ……………. ) PT. ……………………...tanggal Koordinator TFM (…………….3-23 2 .. …………………. ) Diverifikasi oleh : DMAC.. ) DMAC Pemberdayaan (……………….3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT. 2. ) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten …………………………………. 3. RKM 2 Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi Pembangunan Tempat Cuci Tangan Pembangunan jamban sekolah B 1. NIP...&#%’$%#’ " !" RKM No Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat. ) DMAC Kesehatan (…………….00 0 0 0 C 1.

) PT.…...………. telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa…….... Konsultan Kabupaten/Kota (…………………. Jumlah dana yang belum terserap dari KPPN Jumlah : : Rp. Saldo Kas di Desa : : : : Rp. hasil telah diperiksa Konsultan Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor ………….…Tanggal…………………….&#%’$%#’ " !" PT. ………………… Rp. Jumlah dana yang telah dipergunakan b.…….Tahun……. untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.………. ………………… Rp.…… Kabupaten…………………….3-24 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana PT.. ………………… Rp..Bulan………………. ………………… Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. ………………… 2. ……. Koordinator LKM Desa : …………. Saldo rekening Bank c.) (…………………. Kami yang bertanda tangan di bawah ini . Jumlah dana yang terserap KPPN a.3-24 .dengan hasil : LKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek. dan SPPB II Nomor …………..…………. Rp..…Kecamatan……………...3-24 PROGRAM PAMSIMAS BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA Hari ini…….) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Sub-proyek serta Laporan Fisik dan Biaya Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut: 1.

Pihak Kedua Pihak Pertama: (………………………………. Demikian berita acara serah terima dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS di Desa …………………. 5. 7. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.. 2.3-25 . Bertempat di …………… Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1.. 8.3-25 Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan BLM PT.. Tahun …………. ……………………………………………………. : …………………………………………………………….. …………… Lembar fotocopy Voucher …………… Lembar fotocopy Buku Bank …………… Lembar fotocopy Buku Kas …………… Lembar fotocopy Buku Jurnal ……………………………………………………. 4.. …………. Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen selanjutnya disebut Pihak Kesatu Jabatan : Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten ………………… Sebagai pihak yang menerima dokumen selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan …………. dua ribu ………………….&#%’$%#’ " !" PT. 3. 6.) (……………………………….) PT. : …………………………… Kecamatan : …………………………………. ……………………………………………………. …………… Lembar kwitansi dengan jumlah pengeluaran sebesar Rp.3-25 BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Kami yang ber-tandatangan di bawah ini : Nama Desa Nama : ………………………………………………….

............. PT.......2 1...... NON PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 Penampungan Air Hujan (PAH) Sumur Gali (SGL) Perlindungan Mata Air (PMA) …………………………………………… unit unit unit unit II...1 2.4 2.....1 1.... KABUPATEN ...........7 1................5 PERPIPAAN GRAVITASI Bronchaptering/Intake Bak Sedimen/Penampung Panjang Pipa Transmisi Panjang Pipa Distribusi Kran Umum Hidran Umum Syphon/Jembatan/Talang ……………………………………......... Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran ……….6 1........ di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh LKM Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi: I.....3 2....3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT........ PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] I 1.......&#%’$%#’ " !" PT...3-26 1 ................. JARINGAN unit unit unit km km unit unit unit unit unit unit km unit unit unit SUMUR BOR Bak Penampung Panjang Pipa Hidran Umum Kran Umum ………………………………………….8 II 2...3-26 BERITA ACARA UJI FUNGSI DESA .3 1.. KECAMATAN ...........2 2.......5 1..4 1.

..... CF-Teknik Tanda Tangan Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : PT.............3-26 2 ... DPMU Kab..............3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT.. SANITASI KOMUNAL UNTUK PERI-URBAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit Catatan yang harus diperbaiki : ............................................ DMAC -WSS __________________ Disaksikan oleh../Kota____________ __________________ NIP........ Jabatan __________________ __________________ __________________ Mengetahui.................. Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________ Koordinator LKM _________________ _________________ Nama _________________ __________________ _________________ __________________ _________________ __________________ Kepala Desa ____________ _________________ Dilaksanakan oleh.... Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan.......&#%’$%#’ " !" [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 1 2 3 4 WC Sekolah Tempat Cuci Tangan …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit III...................................

3) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh LKM. BA Uji Fungsi. di dokumentasikan dan dilampirkan pada PT. perbaikan dilakukan oleh LKM didampingi CFT dan disupervisi DMAC.3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT.&#%’$%#’ " !" 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki 2) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas.3-26 3 .

Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya: · Sumur Bor dan pompa Rp…………….kabupaten………propinsi……berupa: 1. 2. dilakukan penyerahan kegiatan pamsimas tahun……dari LKM…. Rp…………….) Diketahui Oleh: Kepala Desa/Lurah desa…………… DPMU Kabupaten……………… (……………………………) (…………………………….kepada BP-SPAMS bertempat di………….desa…... Yang Menyerahkan: Koordinator LKM……………….3-27 .3-27 BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS Pada hari ini (……sebutkan nama hari…. Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART BP-SPAMS.. Diterima Oleh: Ketua BP-SPAMS (…………………………………) (…………………………………….. Pelatihan: · Pelatihan BP-SPAM · Pelatihan Pembukuan · Pelatihan teknis · Pelatihan PHBS · Dan seterusnya Jumlah Rp……………... Rp…………….&#%’$%#’ " !" PT. · Sanitasi sekolah Rp…………….) tanggal…bulan…tahun…. Oleh karena itu BP-SPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat.. 3.) PT. · Pengolahan air Rp……………..... · Sumur gali Rp……………. Rp……………. Uang sebesar Rp…………….. · Dan seterusnya (tergantung dari jenis infrastruktur yang terbangun di LKM) Rp…………….kecamatan…….. Rp…………….. Rp…………….. dan melakukan pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan BP-SPMAS kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala. BP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan terhadap infrastruktur yang sudah terbangun.desa………..3-27 BERITA ACARA serah terima kepada BP-SPAMS PT.

&-/+$1 . FORMAT PENTUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT )2+..2*$.$+0’+$0 .%12.$+0’+$0 #!"# 5.(2) 1%).’0 .

tanggal……....yang bertanda tangan dibawah ini.Satlak Pamsimas…………….….) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. telah membentuk Tim pengadaan yang terdiri dari…………. adil dan akuntabel. (………………………………………….tahun………….….&#%’$%#’ " !" Form: PT.. Tim pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan LKM…………Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur.…..) (……………………………………. Satlak Pamsimas.. bertempat di …..5-01 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN Pada hari ini .. No.. 5-01 .…….. Mengetahui..dimana ………orang diantaranya adalah perempuan.bulan……. Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sbb . 1 2 3 4 5 Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota. Koordinator LKM. transparan..

tahun…………. 4..Kabupaten…… Propinsi………… telah melakukan Survey Harga Bahan. 2. Hasil Survey Harga Bahan. UPAH DAN SEWA ALAT Pada hari ini………. Kami yang melakukan Survey .. Upah dan Sewa Alat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. . kami yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pengadaan Satlak Pamsimas LKM……. Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di Desa……. Harga Bahan. Upah dan Sewa Alat pada…………………. Desa/Kelurahan……..Kecamatan……. No.tanggal………bulan…….Kabupaten/Kota………………………. 1. 5. 3.…. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Upah dan Sewa Alat terlampir Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan. 5-02 .Kecamatan…………………….5-02 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN.Propinsi………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT..

Propinsi : …………………………………… Toko/Suplier : ………………………………………. Batang/M’ Batang/M’ SNI. No. 2" 2 Pipa PVC dia.5-03 DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN/ALAT. Panjang…m Panjang…m *) Upah Angkut/Biaya Transfortasi bahan/material sampai lokasi proyek. SNI. 5-03 ..(stempel toko/supplier dan tandatangan) Upah No. 1" 3 ………. LKM : ………………… Desa/Kelurahan : …………………………………… Kecamatan : ……………………………………… Kabupaten : ……………………………………. 5. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.. 4. Upah 1 Tukang Batu Orang/Hari 2 Tukang Pipa Orang/Hari 3 Pekerja 5 …………………… B.. M3 Buah M3 Batang/Kg SNI Tul. UPAH. 2.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 1 2 3 4 5 C Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ………. Polos Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. 3. 1. yang melakukan Survey . Nama Satuan Harga Angkut/Biaya Total Harga Spesifikasi Keterangan barang/alat/Jasa Satuan Transfortasi Satuan Teknis ) (Rp) (Rp) (Rp) * (1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7) (8) A.

1 2 3 5 B. Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Orang/Hari Orang/Hari Bahan Bangunan 1 Batu Kali 2 Batu Bata 3 Pasir Pasang 4 Besi Beton Ф10 5 ………. 2. 5-04 . Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 2" 2 Pipa PVC dia.&#%’$%#’ " !" Form: PT.) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : No.5-04 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT. 3. M3 Buah M3 Batang/Kg C Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan . No. 1" 3 ………. 4. ………………… …………………………………… ……………………………………… ……………………………………. 1. 5.. Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. Nama barang/alat/Jasa Satuan Total Harga (Rp) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier ) A.. …………………………………… Harga Satuan Ditetapkan (RP. UPAH.

Dibuat oleh Tim Pengadaan Ketua Koordinator LKM Mengetahui Fasilitator Teknik Menyetujui DMAC WSS (……………………………. : ……………………….. 1 : ……………………….………………20…..&#%’$%#’ " !" Form: PT. : ……………………. Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan PAKET PEKERJAAN PAKET …………………… 2 3..5-05 VERIFIKASI RENCANA PENGADAAN Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan No.) (……………………………….) (………………………………. PAKET …………………… PAKET …………………… ……………………. URAIAN Nama LKM Jenis Kegiatan Volume : ……………………. : ………………………. 5-05 ..) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.) (………………………….

1 2 3 5 B.. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan . 5-06 ..) No. 1 2 3 4 5 C Nama barang/alat/Jasa Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ………. 1. Satuan Keterangan Orang/Hari Orang/Hari M3 Buah M3 Batang/Kg Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. …………………………………… Harga Satuan RKM (RP. A. 3. 2" 2 Pipa PVC dia.&#%’$%#’ " !" Form: PT. RKM DENGAN HARGA MUTAKHIR (TER-UPDATE) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : ………………… …………………………………… ……………………………………… ……………………………………. 1" 3 ……….5-06 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT. UPAH. No.) Update (RP. 2.

Satlak (………………………………………..&#%’$%#’ " !" Form: PT..) (……………………………………….……………….20….) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.5-07 DAFTAR KESANGGUPAN PARTISIPASI MASYARAKAT (NATURA/HARGA KHUSUS) LKM…………………….. Volume Propinsi Satuan : ………………………. Waktu Konstribusi Tandatangan/ Cap Jempol Jenis Konstribusi Harga Satuan Mengetahui. Desa : ………………………………… No Nama L/K Alamat Kecamatan Kab/Kota : : ………………………………. Fasilitator Masyarakat …………………. 5-07 . ……………………………..

5-08 UNDANGAN UNTUK PENGADAAN JASA/PEKERJAAN Nama Kegiatan Sumber Dana No. 8. Kemampuan dan pengalaman sebagai Penyedia Jasa untuk pekerjaan yang tingkat kesulitannya setara dengan pekerjaan yang ditawarkan ini. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian. Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. Kontraktor yang terhormat. Terlampir: spesifikasi.. Penawaran harus dimasukan paling lambat ………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun). Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Pengadaan Jasa di bawah ini : ………………………………………………………………………………………………. 9.. 5. dan memberikan harga terendah dan wajar. 11. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Kontrak akan diatur dalam aturan dilampiran draft kontrak. 3. penambahan dan pengurangan). form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak. dalam tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini. 10. Untuk joint venture. Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. jumlah dan volume pekerjaan. 1. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. 13. ……………………………………………………………………. 5-08 1 . : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………………………. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : ………………………………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… Fax : ……………………………………………………………. 12. 7. semuanya harus bertanggungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak. persyaratan teknis dan kewajaran harga. dan gambar. 6. 14. Harga penawaran juga harus memasukan ongkos diluar barang. Setiap kontraktor/penyedia jasa dapat memasukan penawaran. Surat Kepada : ……………………………………………… Tanggal : ………………………….. tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. Keberadaan Tenaga Ahli dan peralatan untuk menunjang penyelesaian pekerjaan ini. 4. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi. Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak. (deskripsi pekerjaan) 2. akan dikeluarkan dari list kontraktor dari proyek ini. misalkan ongkos pengangkutan.&#%’$%#’ " !" Form: PT. dalam bentuk individual atau partner joint venture. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsive terhadap dokumen lelang. untuk selanjutnya akan menendatangi kontrak. Yang harus diserahkan adalah : 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga.

apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. Ketua Tim Pengadaan (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.&#%’$%#’ " !" 15. Hormat kami. 5-08 2 . Agar dikonfirmasi segera mungkin setelah menerima undangan ini.

tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. ……………………………………………………………………. Surat Kepada : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… Tanggal : …………………………. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : …………………………………………………………………… Telepon Fax : ……………………………………………. penambahan dan pengurangan).. Pemenang selanjutnya akan menandatangi kontrak. 1. Pemasok yang terhormat.. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. 3.. Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan TERLAMPIR.. Batas akhir pemasukkan penawaran adalah : ……………………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun).. ……………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………. Mohon mengkonfirmasikan segera setelah menerima undangan ini apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik. 2. ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Barang di bawah ini : ……………………………………………………………………………………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah dan wajar. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku. 5-09 1 . 4. dapat diterima. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Anda harus memasukkan 1 (satu) Penawaran asli dan 1 (satu) copynya Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup. (ii) (iii) (iv) 7.5-09 UNDANGAN PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT) Paket Kegiatan Sumber Dana No. Penawaran harga yang dikirim harus melampirkan Brosur (Catalog Data) dari barang/alat asli yang ditawarkan 6. persyaratan teknis dan kewajaran harga.. 8. 5. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi. Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. seperti dibawah ini (i) (ii) Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang sampai ke lokasi proyek..

5-09 2 .&#%’$%#’ " !" Hormat kami. Tim Pengadaan Ttd (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.

Nama Jenis Barang/Jasa (di isi sesuai RKM) Satuan Volume Spesifikasi (di isi sesuai RKM) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5-10 .5-10 DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI No. 1. 3. 2. 4.&#%’$%#’ " !" Form: PT.

maka kami yang bertanda tangan dibawah ini .…. 1 (satu) berkas. ……………………….(………………………….. Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada Satlak Pamsimas dengan surat Undangan/Pengumuman Nomor ………. …………….....(……. Toko/Pemasok/Kontraktor.5-11 SURAT PENAWARAN.) dan bermaterai cukup. rincian harga dan surat-surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas. 20….rupiah).(…………………. maka kami tidak akan menuntut ganti ruga baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun Satlak Pamsimas selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandement kontrak.. untuk menjadikan periksa..&#%’$%#’ " !" Form: PT. : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : …………………………………………………………………. Dengan hormat. Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap………………….6000 (………………………) Pimpinan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar. Materai Rp.. Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) Konstruksi /Pekerjaan berupa ……………………. 5-11 .. juga persyaratan lainnya sebagaimana terlampir. Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Pada Satuan Pelaksana Program (Satlak) : ………………………………. Kepada Yth . Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen pengadaan pekerjaan…………………….tanggal ………………. Nama : …………………………………………………………………… Jabatan Toko/Pemasok/Kontraktor: Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………………………………………………. dan bahwa apabila terjadi perubahan gambar. dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama ……. spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh program Pamsimas. Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran. Di Tempat.) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp………………………………………. Nomor Lampiran Perihal : : : ……………………. Apabila Toko/Pemasok/Kontraktor kami keluar sebagai pemenang maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada.

20… Toko/Pemasok/Kontraktor..5-12 RINCIAN HARGA PENAWARAN Paket Pekerjaan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi No.……..) Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi Total: Dibulatkan: Terbilang : Harga-harga sudah termasuk Ppn 10% ……………………. ……………………………………… Volume Satuan Harga Satuan (Rp. (nama jelas.…… ……………………………………… ………………………………. 5-12 . tandatangan) Pimpinan/Direktur Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.&#%’$%#’ " !" Form: PT. Nama Jenis Barang/Jasa : : : : : ……………………………………… ………………………………..…….

………… Alamat : Dengan ini memberikan dukungan kepada: Nama Perusahaan : Alamat : Untuk menawarkan Pipa PVC SNI 06-0084-2002 dan Fitting SNI 06-0135-1987 dengan tebal dinding nominal S 12. Demikian surat dukungan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. --------------------Materai Rp.5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa.Kecamatan ---------. dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis.khusus untuk: Pekerjaan Proyek PAMSIMAS untuk Desa ----------.&#%’$%#’ " !" Form: PT. ---------------------. 6000. kondisi baik.5-13 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN DAN JAMINAN KUALITAS No : ………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Direktur Utama PT.Maret 2012 PT. d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk. ---. merk --------------produksi PT.(--------------------------) Direktur Utama Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. bukan barang/material bekas. -----------------. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima. dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan. e) dll (sesuai dengan kebutuhan) Surat dukungan ini hanya berlaku untuk proyek yang namanya tercantum diatas. 5-13 .Kabupaten ---------Tahun Anggaran -------------Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru.

Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.s/d………………… Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak …………………. 4..Rp………………………………. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor……………………..bulan………………tahun………………bertempat di………………………………………………………. 3... Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No. b.5-14 BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN. 2. Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir.. EVALUASI PENAWARAN DAN PENETAPAN PEMENANG Pada hari ini………………………. Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul……………………………. Penilaian/Evaluasi Penawaran Berdasarkan kriteria dan tata cara evaluasi penilaian Penawaran. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. maka diperolah rangking hasil penilaian (Rangking Penawaran) Penawaran sebagaimana terlampir.oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa. Agenda Kegiatan. yaitu : a. evaluasi penilaian penawaran dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. evaluasi penawaran dan penetapan pemenang untuk pekerjaan ………….Rp………………………………. Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………….…………………………... dengan harga penawaran sebesar Rp ………………………….telah melaksanakan rapat pembukaandan. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa. 1. yang dihadiri oleh : · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua. · Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa yang telah diundang dan mengambil dokumen Pengadaan.Rp………………………………. c.. Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Hasil Kesepakatan Peserta yang memasukan Penawaran sebanyak …………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul ………….&#%’$%#’ " !" Form: PT.…………………………………… Rapat dibuka pukul…………………………….tanggal……………. 5-14 1 .. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan.

&#%’$%#’ " !" TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :……………………………. WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR 1. 2 4. 3. 2.. 1. 5. Toko/Pemasok/Kontraktor …………………………………….. 5-14 2 . 1. Tandatangan :…………………………… Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. 2. Tanda tangan 2. 4. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………… Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. No. Nama Jabatan :……………………………… :……………………………….

. · Konsultan Kabupaten/Fasilitator masyarakat.... .. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil klarifikasi dan negosiasi penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor……………………... Spesifikasi. adalah sebagai berikut: Harga Penawaran.... Peralatan.... · Calon Pemasok Barang/Penyedia Jasa yang telah diundang.&#%’$%#’ " !" Form: PT.tanggal ………... yang dihadiri oleh: · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua. sebagaimana terlampir’ Dari hasil klarifikasi tersebut..... tahun ........5-15 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI Pada hari ini ………….. .....memenuhi/tidak memenuhi persyaratan....... 2. 5. 2. bulan . Harga Setelah Negosiasi : Rp. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa. Agenda Kegiatan... Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No..... bertempat di ..... Tenaga Teknis........ disepakati harga untuk pelaksanaan pekerjaan …………………......... Waktu Pelaksanaan dll)... Penilaian kesesuaiaan proposal teknik yang dipersyaratkan (meliputi...... 4 Negosiasi Biaya Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.... 5-15 1 ... Dari hasil negosiasi Tim Pengadaan menyimpulkan. Penilaian atas keabsahan administrasi surat penawaran dan lampirannya.... terkoreksi : Rp.. negosiasi biaya dan penetapan pemenang untuk pekerjaan …………………… Rapat dibuka pukul ... oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa. Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Klarifikasi Penawaran Hasil Kesepakatan Penawaran dari ………………………………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan pukul ………… Hal-hal yang diklarifikasi meliputi: 1........ 1....... telah melaksanakan rapat klarifikasi. maka Tim Pengadaan berkesimpulan : .... dengan harga setelah negosiasi sebesar Rp ………………………….. 3... Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir....

klarifikasi-negosiasi dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5... 2. Tanda tangan 2. 4. 5-15 2 . 1. 1. TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :……………………………. WAKIL DARI CALON PEMASOK/PENYEDIA JASA Toko/Pemasok/Penyedia Jasa ……………………………………. 2 4.&#%’$%#’ " !" Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul……………………………. 5. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan. No. 3. Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan dari calon Pemasok/Penyedia jasa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………… …………………………………. 5-16 . Satlak Pamsimas……………………….tanggal………bulan…….&#%’$%#’ " !" Form: PT.……………… ………………………………….………………………………………………….) Ketua Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.……………… …………………………………. 5-16 BERITA ACARA PENGADAAN Pada hari ini………. Tim Pengadaan. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa dengan metoda ………………………… dengan tahapan sebagai berikut : 1) 2) 3) 4) 5) ………………………………….…………………………………………………. (…………………………………….tahun………….………………………………………………….……………… …………………………………. Tim Pengadaan Satlak Pamsimas……….………………………………………………….………………………………………………….……………… Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya.

5. ü ……………………………………………………………………. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Proyek : ………………………………………………………………………………………………. PASAL 2 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Alamat : ……………………………….. 5-17 1 ..… Paket Pekerjaan : ……………………. PASAL 1.. Nama paket/jenis kegiatan …………………………………………………….. LINGKUP PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang (bahan/alat)/Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan : a.………………………… dengan spesifikasi dan volume yang telah disyaratkan berupa .. Tahun Anggaran : ……………. Maka dengan ini disetujui oleh dan di antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA hal-hal sbb . Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antara LKM dengan PPK Satker Pamsimas : SPPB I Nomor : ……………………………. ………………………………………. ü ……………………………………………………………………… ü ……………………………………………………………………. Lokasi ………………………………………………………………..…….. Alamat : ……………………………….…… b. ü …………………………………………………………………….. Nama : …………………………… Jabatan : Ketua Satlak Pamsimas Desa/Kel : …………………………… Kecamatan Kab/Kota : ………………………….. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Tanggal Tanggal ………………………………………. Nama : …………………………… Jabatan : Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor…………………………….... : ……………………………………………….. 5-17 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGADAAN BARANG/JASA Nomor:……………..&#%’$%#’ " !" Form: PT. SPPB II Nomor : ……………………………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 4...

rupiah). yaitu . Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama. 5-17 2 . Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa).…………………. Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinyatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan selama………(…………………. (iv) Gambar-gambar dan addendum (bila ada). khususnya : (i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (ii) Kuantitas dan penawaran biaya (iii) Spesifikasi Pekerjaan. 5. (4). (2). 5. Spesifikasi teknik Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya.1. Uang muka dapat diberikan kepada PIHAK KEDUA setinggi-tingginya 20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak dan pihak PIHAK KEDUA harus menyerahkan jaminan uang muka dengan nilai minimal 100% (seratus persen) dari besarnya uang muka. Nilai perjanjian kerja untuk pekerjaan yang tertuang di dalam pasal (1) surat perjanjian kerja ini sebagaimana di cantumkan dalam dokumen penawaran pekerjaan Pemasok/Konraktor bersangkutan sebesar Rp……………. (5). Pedoman Pengelolaan – Pelaksanaan program dan petunjuk teknis program Nasional Pamsimas. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. terhitung sejak tanggal surat perjanjian kerja ini ditandatangani kedua belah pihak.2. PASAL 4 JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA. PASAL 5 CARA PEMBAYARAN dan PENYERAHAN PEKERJAAN. PASAL 3 MASA PERJANJIAN KERJA. (3).3. Pembayaran berikutnya akan dilaksanakan setelah bahan/alat/pekerjaan diterima atau dilaksanakan oleh pihak pertama di lokasi proyek.&#%’$%#’ " !" DOKUMEN PERJANJIAN KERJA Dokumen perjanjian kerja sebagaiman ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan bagian dari perjanjian kerja ini .…………………………………………………………. Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian ini bisa dilaksanakan melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dan dinyatakan dengan Berita Acara Pembayaran.hari kalender kerja).. (…………………. (1). 5.

Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam tahap penyerahan pekerjaan pada pasal 5. 6. gempa bumi. Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penyerahan bahan/alat atau pelaksanaan pekerjaan tidak dilaksanakan secara sekaligus tetapi secara bertahap sesuai kebutuhan pekerjaan pihak pertama maka cara pembayaran akan di laksanakan secara bertahap pula sesuai nilai tahapan penyerahan pekerjaan. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian PIHAK KEDUA maka yang bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 10/00 (satu perseribu) per-hari dari nilai kontrak. bencana alam (banjir. dan angin topan). 6.. tanah longsor.4.. Kejadian tersebut harus dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah kejadian dimaksud. kebakaran.4 diatas. akan diberitahukan kemudian oleh pihak Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis.5.…………. sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak tidak dapat dipenuhi. Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force majeure / kahar maka pihak PIHAK KEDUA tidak dikenakan denda selama ada pembuktian secara tertulis dan sah oleh PIHAK KEDUA.6000 (……………………………. 5.2. dan akan diperhitungkan pada saat pembayaran kepada Pemasok.)16) hari kalender sejak ditandatanganinya perjanjian ini dan atau sejak disampaikannya pemberitahuan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada pasal 5.4. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan PIHAK KEDUA dan mengalihkan kepada pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan kepada PIHAK KEDUA.5 diatas.3. badai. gunung meletus. 5-17 3 .…(………………….1. 6. apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan dalam waktu………. PIHAK PERTAMA Ketua satlak Pamsimas PIHAK KEDUA Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor Materai Rp.) Mengetahui DPMU Kabupaten/Kota (……………………. PASAL 6 SANKSI 6.&#%’$%#’ " !" 5. Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak seperti: kerusuhan.) (……………………………………. selambat-lambatnya 5 (lima)hari kalender sebelum batas waktu penyerahan bahan/alat yang dikehendaki oleh pihak Pertama.) Konsultan Kabupaten (DMAC WSS) (…………………………………………) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.

2) Sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. 5) Penyedia Barang/Pemasok juga harus menyampaikan tentang laporan hasil uji kimiawi dan fisik yang telah dilakukan di pabrik dan berlaku untuk semua jenis barang (jika diperlukan). Penyedia Barang / Pemasok harus menjamin ketersediaan fitting. dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan. material penyambung dan bahan pelengkap yang sesuai sebagaimana dirinci dalam Daftar Kualitas dan Bahan atau dalam gambar. seperti SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) untuk Penyedia Barang dan NPWP. 5-18 PANDUAN PENYUSUNAN KETENTUAN UMUM DAN SPESIFIKASI TEKNIS MATERIAL Tujuan: 1) Sebagai referensi atau ketentuan umum dalam menetapkan spesifikasi teknis dan harga satuan yang digunakan dalam pengadaan barang/jasa di Pamsimas. 4) Penyedia Barang/Pemasok harus menyediakan Sertifikat Jaminan Barang dari pabrik pembuat yang menyatakan bahwa barang tersebut sesuai dengan kebutuhan yang dirinci dalam spesifikasi teknis dan atau Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas dengan materai yang cukup oleh penanggung jawab/pemasok. e) Dll. Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini sekurang-kurangnya menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru. dan menjamin instalasi dapat terpasang dalam satu sistem. bukan barang/material bekas. kabupaten dan desa. 5-18 1 . d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk (jika diperlukan). kondisi baik. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima. 3) Referensi standard atau ketentuan umum ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran mengenai jenis dan kualitas material yang diminta. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Distributor / 3) Untuk Pengadaan Pipa dan perlengkapannya. Ketentuan Umum: 1) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Surat Izin Usaha yang masih berlaku.&#%’$%#’ " !" Form: PT. b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis. 2) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Lisensi atau Surat Keterangan sebagai Persetujuan Pabrik untuk menjual meteial atau pipa dengan asesoriesnya.

5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa. Sambungan Non Mekanikal untuk Pipa PVC. 1. Pipa PVC (Polyvinil Cloride) 1. 7) Barang/ material yang ditawarkan harus dengan Standar Nasional Indonesia (SNI).Deutsche Industrie Norm . Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.American National Standard Institute 9) Untuk menjamin ketersediaan barang/material. maka supplier atau penyedia barang/material dan atau pabrikan harus sudah berpengalaman produsi tidak kurang dari 10 tahun dan harus menjamin ketersediaanya produk untuk tidak kurang dari 10 tahun kedepan.&#%’$%#’ " !" 6) Penyedia Barang/Pemasok juga harus bersedia melakukan pengujian pipa (tes tekan) jika diperlukan dengan menyediakan peralatan yang dibutuhkan sesuai dengan standard pengetesan yang berlaku di Indonesia.American Water Works Association . kecuali untuk barang/material lokal yang memang tidak khusus dibuat kualifikasi teknisnya.International for Standardization Organization JIS BS DIN AWWA ASTM ANSI . maka barang atau material tersebut harus memiliki standar standar sebagai berikut : ISO . Jika jenis barang atau material tersebut belum diatur dalam Standar Nasional Indonesia.2. 5-18 2 .American Society for Testing and Materials . Spesifikasi Teknis: 1. sambungan pipa PVC dengan diameter lebih dari 4” (Outside Diameter > 110 mm) disambung dengan menggunakan Sistim Penyambungan dengan gelang karet (RRJ = Rubber Ring Joint) dan untuk diameter lebih kecil dari 2” (Outside Diameter < 63 mm) dapat menggunakan Sistim penyambungan dengan lem (SCJ = Solven Cement Joint) menggunakan lem sesuai dengan standar pabrik. Dan harus sudah mendapatkan persetujuan PMAC. Kecuali ditentukan lain. kuantitas. dan Penyedia Barang /Pemasok juga harus menyampaikan Sertifikat Produk Pengguna Tanda SNI.British Standard . kualitas. Tekanan Kerja / Working Pressure Tekanan kerja dari pipa tidak kurang dari 100 M kolom air atau 10 kg/cm2 (SNI 06-0084. dengan syarat bahwa kualitas keseluruhan sekurang-kurangnya sama (setara) sebagaimana ditetapkan dalam spesifikasi teknis ini.Japanesse Industrial Standard .1987 dan SNI 03-6419-2000) dengan tebal dinding nominal S12. DMAC dan Tim Evaluasi Kabupaten. maka yang ditawarkan dapat menggunakan standard lain.1. 8) Jika ternyata belum ada SNI untuk produk tertentu. dan pelayanan.

pipa PE dapat menghemat penggunaan fittings dan accessories karena kelenturannya..0 kg/cm2 atau 10 bar dan maximum 50 kg/cm2 atau 50 bar. elbow 90. electro fussion dan butt fussion. Semen Portland (PC) Semen yang digunakan adalah harus Semen Portland (PC) yang memenuhi syarat SK SNI dari tipe yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam Standar Indonesia NI. Penyambungan pipa PE dapat menggunakan jenis sambungan mechanical compression. dites/melalui pengujian dan dibersihkan. 4. 5.5 bar 16 bar dengan SDR 13. Pipa PE (HDPE / Height Density Polythylene) Pipa PE 100 berdasarkan standar SNI 06-4829-2005 dengan Tekanan Nominal (PN Grades) atau tekanan kerja minimum sebesar 10 bar SDR 17 untuk diameter ≥ 2” dan PN sebesar 12. Pipa besi yang dipersyaratkan adalah klas Medium A. semua pipa dan alat penyambung harus dapat menerima tekanan kerja tidak kurang dari 10. dikerjakan di pabrik. reducer. Dalam pelaksanaannya. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.6 SDR 11 untuk diameter < 2” Panjang pipa PE untuk diameter < 4 dapat digulung 50 – 300 meter atau dalam bentuk batang standar 6 meter atau 12 meter. Semua material bantu seperti fitting. Metode pengambilan contoh pengujian. sock drat. Namun dalam pelaksanaan Pamsimas. ketebalan diameter luar pipa harus mengacu kepada SNI tentang pipa untuk air minum. Untuk pelapisan pipa besi/baja dengan galvanize menggunakan metode hot deep.&#%’$%#’ " !" 2. Namun pada titik-titik tertentu yang cukup kritis. maka penggunaan fittings dan accessories sangat diperlukan. atau Asto tipe 1. tee. Besi Beton Polos Berpenampang Bulat (BJTP) dan sama rata untuk seluruh panjang 12 meter (full). 5-18 3 . Ketebalan dan lebar pengelasan harus cukup merata pada seluruh panjang pipa dan dibuat secara otomatis. 3. Jenis baja Mild Steel dengan Tegangan Leleh (fy) minimal = 2400 kg/cm2 untuk diameter tulangan < 12” dan fy = 3900 kg/cm2 untuk diameter tulangan > 12”. rata-rata diameter yang digunakan <6” sehingga disarankan menggunakan sambungan jenis mechanical fussion karena paling mudah dan tidak membutuhkan alat khusus. Pipa Besi (GI / Galvanis Iron) Pipa besi/baja harus dibuat dari pelat atau lem baran baja dan sambungannya menggunakan pengelasan tumpul (arc-welded) atau pengelasan listrik. coupling dan lainnya harus dari bahan dengan kualitas yang sama dengan pipa yang digunakan. dimensi. Besi Beton Polos Besi Beton Polos (mild steel) yang digunakan harus memenuhi syarat dan ketentuan SK SNI – 151991-03. Pengadaan Pipa PE harus lengkap dengan fittings dan accessories sesuai kebutuhan.

Lapisan Luar (Pigmentasi) yaitu: Lapisan berwarna dengan anti UV tahan terhadap radiasi sinar ultra violet (yang dapat menyebabkan perubahan warna. Biaya Transportasi per kabupaten Daftar Biaya Tranportasi dibawah ini. mempunyai tutup ber-ulir dan dibagian bawah dilengkapi dengan fiting untuk lubang input dan output yang standar. tidak berbau. keretakan dan akhirnya membuat tangki air pecah atau mengelupas). Lapisan Dalam – licin. sebagai referensi untuk menghitung variable biaya transportasi dari/ke propinsi atau kabupaten dan kalau perlu sampai ke desa. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5-18 4 . Bentuk fisik. memenuhi Standar Industri SNI. Lapisan Tengah (Foam Layer) PE Foam sebagai penahan benturan. dikirim dalam kantong-kantong semen yang masih disegel dan tidak pecah. halus. tidak berbau dan beracun. kabupaten dan desa. 6. dalam keadaan baru dan asli.&#%’$%#’ " !" Semua semen yang akan digunakan harus dari satu merek yang sama untuk satu konstruksi/struktur yang sama.1 ini sebagai contoh hasil survey toko/distributor (periode survey Juli 2011 dan awal Oktober 2011) dan harga tersebut belum termasuk variable biaya transportasi sampai ke kabupaten atau sampai ke desa. tahan terhadap bahan kimia (panas sampai dengan 60oC). panas dan flexible / elastis. sehingga aman dan hygenis untuk dipergunakan sebagai penyimpan air minum Tabel Harga Satuan Material: Harga Satuan Material Utama dalam Tabel. Tandon Air/Tangki Air HDPE (High Density Poly Ethylene) Tangki Air yang digunakan dengan bahan baku biji plastik HDPE murni kualitas tinggi. Harga Satuan Material Utama ini dapat digunakan sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. praktis dan mudah penggunaannya. dan mudah untuk dibersihkan dari kotoran Tiga bagian lapisan dinding. Ketebalan tangki berbanding lurus dengan kapasitas-nya (makin besar kapasitas tangki makin tebal dinding tangkinya).

000 13.500 9.000 41.000 10.000 11. Kab.500 10.000 31.000 18. Layanan Pick Up kami. Untuk mengantisipasi resiko dan kerugian di perjalanan. Manokwari Jakarta Minimal Kg 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 by Air Unit Price per Kg 16.000.000 41.000 41.000 23.000 3. Keluhan dan komplain akan dilayani dengan kondisi keluhan dan komplain tersebut dilakukan dalam jangka waktu 2 x 24 jam sejak paket diterima ditujuan dan diterima ditujuan dan kondisi packing dalam keadaan rusak.000 (satu juta rupiah) 3.000 Lead Time (days) 6-7 hari 6-7 hari 6-7 hari 3-4 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 6-7 hari 6-7 hari 7-8 hari 7-8 hari 7-12 hari 14-20 hari 8-10 hari 7-8 hari 14-20 hari 10-14 hari 10-14 hari 10-14 hari 7-8 hari 7-10 hari 7-10 hari 10-14 hari 1 hari Syarat dan Ketentuan : 1.500 4.500 6. apabila barang kiriman harus harus di packing ulang.000 23. di info maksimal pukul 16.500 15.000 5. tetapi sebelumnya ukuran berat tersebut dikoreksi dengan volumetrik.000 25.000 47. Kupang.000 13. 6. Lembata Kab.000 23.&#%’$%#’ " !" TABEL: 2 Daftar Biaya Transportasi Kota asal: Jakarta Lokasi Distribusi sesuai dengan tujuan Location No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Provinces Sumatera Barat 1 Sumatera Barat 2 Riau Sumatera Selatan Jawa Barat & Banten Jawa Tengah 1 Jawa Tengah 2 Jawa Tengah 3 Kalimantan Selatan Sulawesi Selatan Sulawesi Barat Sulawesi Tengah NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT Gorontalo Maluku Utara Maluku Papua Barat Jakarta Districts Kota Padang Tabing Pekanbaru Palembang Bandung Kota Semarang Kota Semarang Kota Semarang Kota Banjarmasin Kota Makassar Kab.000 2.000 11. Kab. Apabila barang tidak diasuransi maka resiko kehilangan dan kerusakan hanya akan diganti sebesar 10 kali ongkos kirim atau maksimal Rp.000 41.00 setiap hari kerja.000 10. Alor Kab.000 3. 7. maka dapat juga dikenakan ukuran berat.000 15. Gorontalo Kota Ternate Maluku Tengah Kab. Kab. 4. Harga diatas adalah harga per kilogram berat aktual atau per volumetrik di pilih mana yang paling besar Untuk pengiriman pipa PVC yang bukan barang berat.000 9. kiriman dengan nilai barang diatas Rp 1. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.000 2500 Lead Time (days) 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 2-3 hari 2-3 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 5-7 hari 1 hari Minimal Kg 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 by Land/Sea Unit Price per Kg 4. Packing adalah tanggung jawab pengirim barang. maka biaya packing akan dibebankan kepada pengirim.000 41. Sumba Barat Kota Manggarai Kab. Harga termasuk biaya pickup dan pengantaran sampai ke wilayah tujuan.000 3. Timor Tengah Utara. Adapaun rumusannya adalah sebagai berikut: Volumetrik Via Udara Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 6000 '= ……………… kg/volumetrik Volumetrik Via Darat Laut Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 4000 '= ……………… kg/volumetrik 5.500 9.500 9.000 41.000 15.500 4.000 18.000 30. 5-18 5 .dianjurkan agar diasuransikan. Manggarai Barat Kab.000 41. Rote Ndao Kab..500 6.500 8.000 9.500 8.700 23.000.000 3. Mamuju Palu Kota Kupang. Sikka Kab. 2.00 dan di pick up maksimal pukul 18.400 11.000.000 9. 1. Timor Tengah Utara Kab.

000.00 2.500. S 12. 2 1/2" .500.000.00 429.297.00 605.100.00 185.00 780.00 1.650.00 697.432.000.000. 8" (200 mm). berat 40 kg TANDON AIR / TANGKI AIR HDPE Kapasitas 550 liter Kapasitas 1100 liter Kapasitas 2200 liter Kapasitas 3300 liter Satuan batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang Jakarta Final 882.300.00 8.00 311.000.00 69.000.000.000.900.00 87.000.00 8. 3/4" (25 mm).00 127. Pj 6 meter SNI dia.000.00 2.00 29.00 53. S 12.00 909.000.00 1.280. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 257.00 3.00 21.000.900.00 563. 6" (160 mm).00 268.500.000.000.262. 2 1/2" (75 mm).00 93.000.00 364. berat 50 kg Semen PC.00 183.00 181.00 33.680.00 1. S 12.00 1. Pj 6 meter SNI dia.00 436.00 3.00 874.000.00 183.00 90.00 43.000.000.00 416.00 162.00 238. S 8 -SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 1 2 Zak Zak 55.00 2.940. 6" .295. 1/2" (20 mm).050.00 2.000.289.000.00 592.100.000.00 311.00 271.680.000. 4" (110 mm).700. 3/4" .050.00 1 2 3 4 unit unit unit unit 525.00 2.00 2.000. 6" (160 mm). S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia. Pj 6 meter PIPA HDPE PE 100 SNI Pipa dia.00 47.000. 1 1/4" (40 mm).00 1.00 2.000.00 2.00 97.00 88. Pj 6 meter SNI dia.431.00 1.00 593.235.00 365.400.00 2.000.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 100 mtr/roll 100 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 909.600.00 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.890.600.200.650.00 40.000.000.5 RRJ PVC dia.00 34.00 847.500.950.000. 3" (90 mm).400.00 461.00 71.00 2. 2 1/2" (75 mm).600.00 225.00 182.00 162. Pj 6 meter SNI dia.00 185.000. 4" .000. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.000.000.000.000.00 556.500.00 64.000.200.000.100.00 88.000. S 12.5 RRJ PVC dia.00 224.00 22.850.235. S 10 SCJ PVC dia.060.865.300.000.5 RRJ atau SCJ PVC dia.700.580.00 53.600.100.900.000.00 170. 3/4" (25 mm).800.00 87.000.900.550. S 10 SCJ PIPA Besi Standar Medium A SNI SNI Dia.00 363.400. 3" .500.000.000.200.000.600.000.800.000.00 2.00 136.00 256.100.000.500.000. Pj 6 meter SNI dia.100.800.600. 8" .500.00 56.360.496.00 45.00 104.000.684.176. Pj 6 meter PVC dia.060.800. S 12.000.00 2.00 206.000.00 76. 1 1/4" (40 mm).00 875.00 92.000.00 983. 1 1/2" (50 mm).00 21.5 RRJ PVC dia.000.000.00 127.903.00 Harga Material Semarang Surabaya Final 891.850. S 10 SCJ PVC dia.684.00 1.000.00 13.00 1.00 2.00 127.400.00 9.400.600. 2" (63 mm).700.000.500.00 67.00 2. 1/2" .500.200.00 58. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.150.500.000.100.00 87.00 194.00 550.00 203.700. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 543.00 127.400.00 126.00 69.00 76. S 12.00 167.000.00 213. S 10 SCJ PVC dia.020.00 933.500.00 425.000.00 598.000.500. 2" . S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.900.000.00 423.00 750.SNI Semen PC.640.00 257.00 19.00 30.00 292.00 447.00 225.947.000.&#%’$%#’ " !" DAFTAR HARGA SATUAN MATERIAL UTAMA TAHUN 2011 BULAN JULI .00 1 2 3 4 5 6 7 batang batang batang batang batang batang batang 8.200.450.200.00 1.264.900.00 19.865.000.00 922.950.700.438.00 175.800.00 137.100.00 620.00 282.000.800. 3" (90 mm). S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 2.000.450.00 104.00 49. S 5-SDR 11 PN 16 BESI TULANGAN POLOS SNI Full Tulangan Polos dia 4 Tulangan Polos dia 6 Tulangan Polos dia 8 Tulangan Polos dia 10 Tulangan Polos dia 12 Tulangan Polos dia 14 Tulangan Polos dia 16 SEMEN PC .00 611.00 7. 1 1/2" .500.000.060.000.250.00 15.000.000.100.5 RRJ atau SCJ PVC dia.000.000.908.00 985. 1" .000.000.500. 1/2" (20 mm).000.00 366. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Jenis Material PIPA PVC Standar SNI.00 882. 1 1/2" (50 mm). 4" (110 mm).000.998.00 10.200.900.00 1.000.00 1.500.00 419.00 1.000.000. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.5 RRJ atau SCJ PVC dia.00 130.00 18.000.900.00 1.600.00 1.500.000.00 47.200.00 1.00 30.00 12.00 780.900.767.00 19.00 861.00 910.00 667.000.00 8.00 65. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 55.OKTOBER 2011 TABEL: 1 No. Pj 6 meter SNI dia.000.000. 2" (63 mm).00 224. 5" (125 mm).00 Makasar 950.00 2.800.00 2.400.00 575.000.100.400. Pj 6 meter SNI dia.00 945.000.00 11.000.050. S 10 SCJ PVC dia.00 206.900.00 2.600.000.400.00 572.300.00 268.00 92. 1" (32 mm). 5-18 6 .150. 1" (32 mm).500.000. Pj 6 meter SNI dia.00 11.900. 1 1/4" .420.00 2.00 463.000.000.00 593.00 31.00 132.200. Pj 6 meter SNI dia.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang 2.00 29. Pj 6 meter SNI dia.

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL )2+. &-/+$1 .$+0’+$0 ..(2) 1%).’0 .$+0’+$0 #!"# 6.%12.2*$.

dan/atau yang mempunyai ciri khas berupa keragaman j. muara sungai. Kawasan resapan air d. Kawasan sekitar mata air h. Kawasan bergambut c. Kawasan sekitar waduk/sungai g. A1 TATA RUANG Apakah rencana kegiatan berada dan/atau berbatasan langsung dengan : a. Sempadan Sungai e. gugusan karang atau terumbu karang. Taman wisata alam m. suaka marga satwa. daerah lokasi situs purbakala. Kawasan suaka alam laut dan perairan lainnya (termasuk perairan laut.1 PT.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. Sempadan pantai f. Kawasan suaka alam (terdiri dari cagar alam. B. daerah perlindungan plasma hutan dan pengungsian satwa) i. atau peninggalan sejarah bernilai tinggi) n. Kawasan rawan bencana alam LAHAN DAN TANAH Apakah subproyek akan menyebabkan ketidakstabilan lereng atau membangun tanggultanggul yang mempunyai resiko kelongsoran? B. Kawasan pantai berhutan bakau (mangrove) k.&#%’$%#’ " !" PT. Kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan (termasuk dengan budaya masyarakat istimewa. Taman nasional l. Kawasan hutan lindung b.6-01 DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No KRITERIA EVALUASI YA TDK JENIS DAMPAK A. perairan darat wilayah pesisir.6-01 1 . hutan wisata.

7 C.6 B.3 C. laut yang dapat menyebabkan perubahan kualitas air permukaan termasuk di dalamnya perubahan suhu dan kekeruhan? Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan pencemaran terhadap air tanah yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan air penduduk? YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK B. menguruk atau merubah bentang alam secara permanen Apakah kegiatan subproyek menyebabkan meningkatnya erosi tanah baik yang disebabkan oleh air atau angin? Apakah kegiatan subproyek akan menghalangi pengubahan lahan untuk pemanfaatan lain dalam jangka panjang? AIR Apakah kegiatan akan mengambil air permukaan pada tahap konstruksi dan pemeliharaan? Apakah kegiatan akan menyebabkan pembuangan limbah cair ke sungai.1 C.6-01 2 . menutup.2 C.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. danau.4 C.5 PT.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No B.2 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan bentang alam dalam skala yang cukup besar atau melakukan pemindahan tanah dalam jumlah yang cukup besar? Apakah kegiatan subproyek akan menghilangkan lahan pertanian atau hutan produksi atau lahanlahan produksi lainnya? Apakah kegiatan subproyek akan merubah kontur garis pantai menghambat aliran drainase atau mengganggu aliran sungai? Apakah kegiatan subproyek akan merusak.4 B. C.5 B.3 B.

buangan air mandi karyawan atau pengunjung dan sebagainya) dalam jumlah cukup banyak? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan peningkatan resiko tejadinya banjir? SUMBER DAYA ALAM Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? Apakah subproyek menyebabkan penurunan kuantitas sumber daya alam yang tidak dapat diperbaharui secara signifikan? KESEHATAN MASYARAKAT Apakah terdapat pekerjaan yang berpotensi membawa penyakit ke daerah sub proyek? Apakah subproyek yang direncanakan dapat meningkatkan beban fasilitas kesehatan masyarakat setempat (jamban.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No C.6-01 3 .7 D.6 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menghasilkan limbah cair domestik (WC. genangan air dan sebagainya) b. air bersih dan sebagainya) Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a. D. air cucian dapur.3 PT.2 E.2 E.1 E. suhu. E. penutupan pohon-pohonan) YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK C. kedalaman.1 D. Perubahan morfologi (kemiringan lereng. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air.

1 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? YA YA Perembesan &kontaminasi sumur Penggunaan kayu untuk konstruksi tower.4 D. yang menyebabkan penebangan kayu secara ilegal E. genangan air dan sebagainya) YA Pembangunan SAM menyebabkan terjadinya genangan disekitar SAM · Semua fasilitas SAM harus dilengkapi SPAL dan menjamin di sekitar sarana yang dibangun tidak terjadi genangan air PT.3 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? YA YA TDK JENIS DAMPAK Penurunan tanah (sumur dalam) USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK · Diarahkan antara upaya keseimbangan antara konservasi dan pendayagunaan air tanah yang terintegrasi dengan konsep recovery yaitu memfungsikan kembali tampungan2 air dengan cara keberadaan daerah cekungan air/danau · Dibuatkan perdes untuk melindungi pencemaran disekitar sumber air · Bangun resapan/ semua sumber kontaminasi sejauh mungkin ( ± 10 m) dari sumur · Penggantian material kayu dengan material yang lain Diisi sesuai tahapan yang sedang dilaksanakan Pencemaran thd sumber air C.3 Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air. suhu.6-01 4 .6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. C. kedalaman.&#%’$%#’ " !! Contoh Pengisian Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (diisi sesuai dengan kondisi realita dilapangan) PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No.

) (………………………) PT. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum. penggunaan material dari bahan asbes. dll)./kota Diverifikasi oleh : TFM Dibuat oleh : Koord. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank. penduduk asli dan kelestarian budaya lokal. tembakau atau produk yang terkait. LKM (……………………. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye. 8. 3. Misi. kegiatan produksi cairan. kegiatan di area yang dilidungi).6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.) (……………………….&#%’$%#’ " !! PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIVE LIST) Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana Pamsimas No 1. demon-strasi. gas atau emisi yang berbahaya. Tujuan dan nilai-nilai Pamsimas YA TIDAK 7. 6. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya). tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi. Pembebasan Tanah. memakai. 4. BUTIR / ITEM Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor LKM Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah. Diverifikasi oleh : Tim Teknis Kab. Kegiatan yang memanfaatkan LKM sebagai jaminan atau agunan atau garansi. bahan yang membahayakan ozon. sumbangan politik. baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya. 9. 5. nilai agama. menyimpan atau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbah berbahaya. 2. kegiatan yang memproduksi. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan (seperti pestisida.6-01 5 .

...................................... ........... tanggal .......... 20 ..) Mengetahui : Nama Jabatan Kades/Lurah BPD/Mewakili (. Pemilik Aset Ahli Waris Satuan Aset M2 Batang Jumlah/Luas/Volume Aset Alamat Aset yang diKontribusikan Syarat/ yang Disepakati dengan Pemilik Meterai Rp. 10 tahun..........…………......... No.................................................. (misal: insentif bagi pemilik tanah yang terkait dengan hibah/ijin pakai/ijin dilewati) PT................... Lokasi kegiatan : ……………………………....... Alamat : ............. dst dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum program Pamsimas di desa/kelurahan kami......... Yang Menyatakan......……......) Tandatangan Ketua RT/Mewakili Ketua RW/Mewakili LKM/Mewakili Ahli Waris Informasi lainnya (jika ada): …………………......................6....6-02 Surat Hibah Tanah PT.......... KTP : .......6-02 1 ........ (diisi dengan kesepakatan jangka waktu penggunaan.............. ………………...... Pekerjaan : …..................... dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang sah .............................. serta apakah jangka waktu bisa diperpanjang) Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....... misal: selamanya..………......... : ............ Jangka waktu : ……........6-02 PERNYATAAN HIBAH TANAH / IJIN PAKAI / IJIN DILEWATI Yang bertanda tangan dibawah ini.. Menyetujui................................000 (..PAMSIMAS 2012 PT... Selaku pemilik aset yang dimaksud berdasarkan surat bukti kepemilikan yang sah........... dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah / Ijin Pakai / Ijin Dilewati (pilih yang sesuai) berupa : Bentuk Kontribusi Tanah/Tanah Tanaman Produktif Aset lainnya (sebutkan) Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum sesuai dengan rencana kegiatan: Nama kegiatan : pembangunan ............ Saya : Nama : ………………………… No.......... ………………………............ atau selama sarana air minum berfungsi dan dimanfaatkan atau jangka waktu tertentu...

Orientasi lokasi (arah mata angin) PT. depan dan belakang tanah warga 2. Batas bagian tanah yang akan dihibahkan 5. Bagian atau seluruh tanah milik warga disertai ukuran luas 3. Jalan sekitar tanah untuk identifikasi lokasi 4.6-02 2 .PAMSIMAS 2012 PETA LOKASI TANAH HIBAH U Peta harus memuat : 1. Batas dan status kepemilikan kanan. kiri.6-02 Surat Hibah Tanah PT.

PAMSIMAS 2012 6. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .

PPMU.SMS g. oleh CMAC. PPIU. TFM.Faksimili f. Terima Pengaduan UPM Alamat : Nama & Jabatan : : Media*/ Sumber** Pengadu Nama Jabatan Identitas Lokasi Pengaduan Derajat*** Wilayah PT.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat nasional. 4. DPMU.Media Cetak. 2./kota oleh DMAC. DPIU.7.01 Keterangan Nomor Pengaduan Uraian Pengaduan Catatan : * ** *** a. dan kec.Media Elektonik. TKKc.Kotak pengaduan 1.Forum Bebas (Website Pamsimas) c.Email d. Kades/lurah.Tatap langsung h.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat kab.&#%’$%#’ " !! Buku Register PPM Tgl.Surat i. TKP 4.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat wilayah/provinsi oleh PMAC. 3. 2.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat desa/kel. CPMU.Pengaduan Online (Website Pamsimas) b. Camat.Laporan BPKP. CPIU Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.Telepon e. 1. 5. TKK 3.7-01 1 . oleh Satlak-LKM.Hasil Uji Petik.Lainnya.

termasuk Telp. sesuai dengan no.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Register PPM (PT. Terima Pengaduan : Tulis: Tanggal. Sijunjung Kec.. HP. 2 digit terakhir merupakan nomor urutan pengaduan masuk dimulai dari 01. Fax. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima Kolom Uraian Pengaduan : Uraikan catatan pengaduan yang diterima secara singkat dan jelas Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melalui apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu. Contoh: 13030803-1002-01 . Kolom Pengadu : Dibagi menjadi 3 kolom untuk mencatat diri pengadu : Kolom Nama : Tulis nama lengkap pengadu Kolom Jabatan : Tulis jabatan pengadu Kolom Identitas : Catat identitas (Alamat/No./HP/Email) pengadu agar dapat disampaikan hasil pengaduannya.. cara penomorannya adalah sbb. tahun 10 bulan 02 dan urutan pertama. Kolom Nomor Pengaduan : Masukan nomor urut pengaduan / temuan masalah. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. cukup tuliskan angkanya saja. Kolom Tgl./Kota.. Telp.7. cukup tuliskan abjadnya saja jika diterima melalui Media. Sumpur Kudus Desa Kota Gadang. induk data MIS) disambung tanda minus kemudian 4 digit untuk tahun dan bulan./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Masalah yang muncul di Propinsi Sumatra Barat Kab. tanda minus kembali.01): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø Ø Ø Ø PMAC: Team Leader DMAC: Konsultan Pemberdayaan Fasilitator: Fasilitator CD LKM: Satlak Pengaduan Masyarakat KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. Kecamatan dan Desa.7-01 1 . Dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. membuat nomor register pengaduan terdiri dari 8 digit pertama menunjukkan wilayah (Provinsi. Kab..

7-01 2 ./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan.. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat pada kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.&#%’$%#’ " !! Kolom Lokasi Pengaduan : Dibagi menjadi 2 kolom untuk mencatat ditingkat mana yang berkompeten menangani dan dimana masalah tersebut muncul : Kolom Derajat*** : Tuliskan sesuai catatan kaki ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan. Kab. Kolom Wilayah : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel. cukup tuliskan angkanya saja.. Kec.

&#%’$%#’ " !! Buku Proses PPM Tgl.Pengadaan barang dan jasa.Pertanyaan 4.Kelembagaan. 5.7.Saran/Usulan atau prosedur 8.Lingkungan 7.Force Majeur 6. 3. 3.Penyimpangan mekanisme ** 1. Mulai Proses UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Kategori* Bidang** Rekomendasi Penanganan PT.Kritik 2.Lainnya.Penyimpangan Dana 5.7-02 1 . Teknik.Administrasi dan Keuangan. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.Lainnya.Partisipasi Masyarakat. 2. 6.02 Nomor Pengaduan Catatan: * 1. 4.Kinerja Pelaku 7.

02): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. bulan. diantaranya: Para pihak yang harus diuji silang. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. (a).. Kolom Kategori* : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja. termasuk Telp. sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan dengan mengkategorikan menjadi kelompok tertentu sesuai dengan isi dari pengaduan.7. apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) dituliskan tambahan pada kolom Rekomendasi Penanganan.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Proses PPM (PT..(d).. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan.(c)..01) Kolom Tgl. Fax.7. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT. Nominal dana yang disalahgunakan: Rp……….(b). termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima dan akan diproses.. menyampaikan ketingkatan yang berkenan menangani pengaduan)....7-02 2 ..... termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima dan akan diproses. Investigasi dan Klarifikasi.Apabila terbukti penyimpangan dana... tahun pada saat pengaduan tersebut mulai dikerjakan (Verifikasi. sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan.. Kolom Bidang : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja.. Kolom Rekomendasi Penanganan : Tuliskan rangkuman dari isi pengaduan yang merupakan inti permasalahan yang diadukan untuk direkomendasikan dalam penanganan masalah yang akan dihasilkan dari Verifikasi. Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp…...Hal-hal lain yang perlu diuji silang.. HP.... Mulai Proses : Tulis tanggal.. Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp………….. Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp…. Inti/Fokus masalah yang harus diselesaikan/dimusyawarahkan Apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) pada Kolom Kategori..

Penyelesaian dan Rekomendasi : Hasil Akhir Penanganan : Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Verifikasi.&#%’$%#’ " !! Format Verifikasi/ Investigasi dan Rekomendasi PPM UPM Nama & Jabatan Alamat : : : PT.7-03 1 .7. Investigasi pengaduan : Para Pihak yang dihubungi Nama Jabatan Lokasi / Identitas Hasil Verifikasi & Investigasi Penanganan .03 Nomor Pengaduan : Lokasi /Wilayah yang diadukan : Inti/Fokus isi pengaduan : Pengaduan diterima tgl. : Identifikasi.

. Kolom Hasil Akhir Penanganan : Tuliskan hasil kesepakatan/persetujuan dari para pihak dalam penyelesaian inti masalah tersebut dengan melampirkan Berita Acara dan Absensi (apabila lebih dari 3 orang). Investigasi Pengaduan : Kolom Para Pihak yang dihubungi.: Tulis: Tanggal.7. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT. Kec.7-03 2 .. Sudah jelas. Dan tuliskan juga setiap proses mengenai: waktu. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Lokasi : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel. Kab. HP. Penyelesaian dan Rekomendasi : Catat seluruh proses penanganan mulai dari analisis masalah dan penyelesaian sampai dengan merekomendasikan pemecahan inti masalah diatas.01) Kolom Pengaduan diterima Tgl. Kolom Identifikasi../Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan.. termasuk Telp. Kolom Inti/Fokus isi pengaduan : Tuliskan inti/focus masalah dari isi pengaduan sesuai dengan yang telah direkomendasikan penanganannya (Lihat Buku Proses).7. Kolom Hasil Verifikasi & Investigasi: Tuliskan hasil pembahasan dengan para pihak yang dihubungi untuk mengetahui kebenaran atau penolakan terhadap focus masalah yang diadukan dan tuliskan juga penjelasannya secara singkat dan jelas. Kolom Penanganan./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan.03): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Fax.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT. dan dengan cara apa pendekatan yang dilakukan. Verifikasi. tempat dan nama para pihak yang terkait.

04 Media / Sumber Kategori Bidang Derajat Status * Penjelasan Umum Keterangan Catatan: * Tuliskan salah satu dari pilihan sbb.7-04 1 . Terima Tgl.. Proses atau Selesai. Selesai Buku Status PPM PT. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.&#%’$%#’ " !! UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Nomor Pengaduan Tgl. sesuai kondisi pada saat pelaporan.7.

Penyelesaian dan Rekomendasi. Disampaikan dari Konsultan Pemberdayaan DMAC kepada Kepala DPMU ditembuskan ke Team Leader PMAC SELASA.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Status PPM (PT. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.7.7-04 2 . Kolom Bidang : Tuliskan termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan. Fax.03) Kolom Penanganan. Disampaikan dari PMAC kepada Kepala PPMU ditembuskan ke CMAC RABU.7. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Tgl. MINGGU KE 4. termasuk Telp./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Terima: Tulis: Tanggal. HP.7. MINGGU KE 4. Disampaikan dari Fasilitator CD kepada Konsultan Pemberdayaan DMAC Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. pada hari KAMIS. Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melaui media apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu. Kolom Kategori : Tuliskan termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima. Lihat di Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT. Selesai : Tulis: Tanggal... MINGGU KE 4.dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan.01) Kolom Tgl. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diselesaikan. Kolom Derajat : Tuliskan ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan.04): Buku Status PPM: Buku Status PPM merupakan format laporan yang harus disampaikan setiap bulannya.

.(b)..... Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp…..(d).. Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp…. Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp…………....... Nominal dana yang disalahgunakan: Rp………..Apabila terbukti penyimpangan dana... (a).. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut.. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat atau lebih pada memberikan penjelasan dari kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT..7-04 3 . Kolom Penjelasan Umum : Tuliskan inti/fokus masalah yang telah diselesaikan atau sedang dalam proses.&#%’$%#’ " !! Kolom Status : Jelas.. dan apabila ada pada Kategori Penyimpangan Dana..(c)....

&#%’$%#’ " !! PT.……………… Jabatan Nama: ……………………... Pengaduan: …………………………..… Jabatan Catatan: (*) Lampirkan Absensi bila dalam penyelesaian masalah dilakukan lebih dari 3 orang.….7. Reg. maka kami bersepakat bahwa permasalahan tersebut diputuskan sebagaimana berikut.….……….05 BERITA ACARA Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Hari ini ………………………….. investigasi dan klarifikasi. Nama: ……………. Para Pihak(*). Jabatan Nama: …………………………………….7-05 .…. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. telah melakukan permusywaratan dalam rangka penyelesaian masalah yang diadukan dengan No. kami yang bertanda tangan dibawah ini. dan sebagaimana hasil verifikasi. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.. (tanggal/bulan/tahun) …………………………. Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.….

7.&#%’$%#’ " !! MONITORING PELAKSANAAN PEMICUAN CLTS dan ODF Desa Kabupaten :………………………………. Bulan Tahun Jml Peserta Pemicuan Jml KK BABs Awal Jml Peserta Yang terpicu Jml Natural leader : …………………… : 20….7. Interval Waktu Pencapaian ODF Adanya Adanya sanksi sistem Monef bagi BABs 0-6 Bln 18 19 20 PT. 20 Pelapor.06 No Dusun Jumlah Dusun/ RW yang terlibat dlm pemicuan 3 Angka JMl Diare Pemicu Peserta Perempua Peserta Perempu Awal an Miskin Seluruhny n Seluruhnya an a 5 6 7 8 9 10 11 Miskin 12 Jml Natural leader 13 Jml NL Perempuan 14 Jml KK yang Adanya Adanya berkomitmen RTL Peta berubah sosial pemicuan menjadi ODF 15 16 17 7-12 Bln 21 13-24 Bln 22 HASIL PEMICUAN CLTS Sertifika si JUMLAH Pemicua JML JIWA JML KK YG JUMLAH > 24 NILAI YG STOP STOP JAMBAN YG n Bln BANGUN BABS BABS DIBANGUN JAMBAN 23 24 25 26 27 28 JML DUSUN ODF YG Desa JUMLAH MENDAPAT ODF ANGKA AIR BERSIH DIARE 29 30 31 1 2 4 Sumber Data Lembar Monitoring Proses Pelaksanaan Pemicuan …………………………… …………….. :……………………………….7-06 . Fasilitator Format Pemantauan Komponen B PT.20 PT.

21 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING CTPS.7-07 . terdapat genangnan air.&#%’$%#’ " !! PT. lantai dan sekitarnya kotor. dll Format Pemantauan Komponen B PT.07 BULAN TAHUN KETERSEDIAN SARANA CTPS SEBELUM PAMSIMAS NO NAMA DESA JML SARANA CTPS YG ADA JMl JIWA ADOPSI CTPS 8 JMl KK ADOPSI CTPS 9 JML SARANA CTPS YG AIR BERSIH SABUN DIBANGUN HASIL PEMICUAN MEDIA/ PESAN JMl JIWA ADOPSI CTPS 10 JMl KK ADOPSI CTPS 11 JUMLAH SARANA CTPS YG DIBANGUN 12 JML DUSUN ADOPSI CTPS 13 JMLDESA YANG ADOPSI CTPS 14 KUALITAS AIR BERSIH PADA SAB :………………………… :………………………… KEBERSIHAN SARANA SPAL KIMIAWI YG MEMENUHI SYARAT 18 PT. tidak berasa dan tidak keruh SPAL memenuhi syarat hygiene seperti : Tidak ada saluran pengiring/drainase untuk air kotor. SAM & SPAL DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH SARANA YG DIBANGUN 15 FISIK YG MEMENUHI SYARAT 16 BIOLOGIS YG MEMENUHI SYARAT 17 JUMLAH 19 MEMENUHI SYARAT 20 JUMLAH TEMPAT SAMPAH 1 2 3 21 Catatan : Kualitas Fisik Air Memenuhi syarat : Tidak berwarna.7. tidak berbau.7.

Nama Sekolah adalah nama sekolah yang ada di desa baik yang berpatisipasi/tidak dlm program PAMSIMAS Format Pemantauan Komponen B PT.&#%’$%#’ " !! PT.7.7-08 .7.22 PT.08 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING PROMKES DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH YG DILATIH PHBS/PROMKES NO DUSUN PEREMP JML KK MISKIN UAN PESERTA 1 2 3 4 5 BULAN TAHUN :………………………… :………………………… JUMLAH JAMBAN JML KEGIATAN PELATIHAN JML SARANA PROMOSI JML KEGIATAN PromKes JML KEGIATAN PEMICUAN JUMLAH (UNIT) UNTUK KK MISKIN 11 PEMAFAAT JIWA 12 KK 13 KK MISKIN 14 SELURUHNYA 7 8 (6+7) 9 10 6 Catatan : Kolom 2.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->