.$+0’+$0 #!"#

KATA SAMBUTAN

Banyak masyarakat miskin di pedesaan yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Selain itu adalah masyarakat di wilayah pinggiran kota (peri-urban) yang mana masyarakatnya berpenghasilan rendah, pemukiman dan lingkungannya rawan serta tidak/belum tersedianya sarana sanitasi yang layak. Air bersih yang layak tersebut adalah layak secara kualitas maupun layak secara kuantitas. Kebutuhan air itu sudah sepantasnya dapat terpenuhi. Dan upaya penyediaan air minum di masyarakat harus sejalan dengan penanganan kesehatan dan sanitasinya. Melalui Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi berbasis Masyarakat (Pamsimas), pemerintah berupaya untuk (i) meningkatkan jumlah masyarakat pedesaan dan peri-urban untuk mendapatkan akses air minum, kesehatan dan sanitasi, (ii) mengurangi jumlah penduduk terserang penyakit diare dan penyakit lainnya yang ditularkan melalui air dan lingkungan, serta (iii) meningkatkan kemampuan sumberdaya manusia pemerintah daerah dan masyarakat dalam pelaksanaan maupun penanganan pasca proyek. Sehingga, pada akhirnya pencapaian target MDGs bidang air minum, dan penyehatan lingkungan (AMPL) dapat terwujud. Program Pamsimas dilaksanakan di 15 provinsi. Dan merupakan program lintas kementerian: Bappenas, Kementerian Pekerjaan Umum, Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, dan Kementerian Keuangan. Koordinasi lintas kementerian di tingkat pusat maupun daerah sangat penting. Oleh karena itu, amat perlu adanya Buku Pedoman maupun Petunjuk Pelaksanaan Program Pamsimas, yang dapat menjadi acuan dalam menjalankan seluruh kegiatan. Semoga dengan Buku Pedoman dan Buku Petunjuk Teknis yang cukup lengkap ini dapat memberikan arahan pada seluruh siklus kegiatan Pamsimas; baik dalam hal peran masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, mampu melaksanakan pengoperasian, sampai dengan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi yang sehat.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Jenderal Cipta Karya,

Budi Yuwono P. NIP.110020173

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

i

.$+0’+$0 #!"#

KATA PENGANTAR

Air sebagai kebutuhan utama kehidupan, seharusnya dapat terpenuhi secara kualitas maupun kuantitas. Namun masih banyak masyarakat miskin di Indonesia yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Program Pamsimas adalah program andalan Pemerintah di dalam penyediaan air bersih dan sanitasi berbasis masyarakat bagi masyarakat miskin di pedesaan. Sejak 2008 Pamsimas dilaksanakan, dampaknya positif bagi masyarakat desa yang tersebar di 15 provinsi. Sebagai program stimulan dengan pendekatan berbasis masyarakat, program Pamsimas menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab pelaksanaan kegiatan. Agar lancar dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan Buku Pedoman dan Petunjuk Teknis. Bukubuku ini merupakan penyempurnaan buku-buku tahun lalu, dan banyak manfaat dapat dipetik, antara lain: · · · · · · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan program Pamsimas Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar

Dengan demikian diharapkan seluruh aspek kegiatan di tingkat masyarakat dapat berjalan dengan baik. Masyarakat dapat menikmati air bersih dan sanitasi yang layak sepanjang massa dalam pengelolaan yang berkelanjutan.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Pengembangan Air Minum - DJCK,

Ir. Danny Sutjiono

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

ii

.........2-01) Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) (PT.....2-05) Sanitasi (PJM-ProAKSI) Buku I dan Buku II RKM (PT...2-03A) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Pembentukan (PT...........................3-05) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT........3-09) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT........ ........3-14) Daftar Hadir dan Tanda Terima Kontribusi In-kind (PT........3-02) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (PT.............(2) 1%)..3-03) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (PT...$+0’+$0 iii .2 Pengguna Buku Kumpulan Format 2..... &-/+$1 .2*$..........2-09) Berita Acara Evaluasi RKM (PT................ PENDAHULUAN 1.......... i KATA PENGANTAR.3-04) Kwitansi Pembayaran Dana Hibah (PT....2...............3-07) Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan Dana Hibah Masyarakat (PT.......3-11) Buku Penerimaan dan Pengeluaran (PT.... FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (PT.’0 ..........3-06) Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) (PT.$+0’+$0 #!"# DAFTAR ISI KATA SAMBUTAN..2-03B) LKM Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas PJM ProAKSI (PT........2-07) Masyarakat (RKM) Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran harga (PT.3-15) )2+.............. Kesehatan dan (PT.%12.............3-08) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) (PT............11) 3.......3-10) Buku Bank (PT... ............ ii DAFTAR ISI........2-06) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas: Rencana Kerja (PT.................................1 Tujuan 1... FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Hasil Identifikasi (PT.......... iii 1.2-08) Instrumen Evaluasi RKM (PT....2-10) Berita Acara Verifikasi RKM (PT...3-13) Buku In-Kind (PT..................3-12) Laporan Keuangan Bulanan (PT.....2-02) Sertifikasi Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat dengan CLTS Penilaian Kelembagaan yang Ada di Desa (PT.3-01) Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (PT..2-04) Perencanaan Jangka Menengah Program Penyediaan Air Minum.............

3-25) (PT.5-12) Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas (PT.7-06) (PT.7-07) (PT.5-04) Verifikasi Rencana Pengadaan (PT.7-01) (PT.3-27) 5.3-24) (PT.2*$.5-07) Undangan untuk Pengadaan Jasa / Pekerjaan (PT.%12.5-10) Surat Penawaran (PT.3-20) (PT. dan Penetapan (PT.5-11) Rincian Harga Penawaran (PT.5-13) Berita Acara Pembukaan Penawaran.(2) 1%).5-05) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat. SAM dan SPAL di Masyarakat Laporan Monitoring PROMKES di Masyarakat (PT.7-08) )2+. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL Uji Identifikasi Dampak Lingkungan Surat Pernyataan Hibah Penggunaan Tanah 7.7-02) (PT.5-17) Panduan Penyusunan Ketentuan Umum dan Spesifikasi Teknis Material (PT. Evaluasi Penawaran.7-03) (PT.5-08) Undangan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT. RKM (PT. Upah dan Sewa Alat (PT..3-26) (PT.3-16) (PT.$+0’+$0 iv . Upah.5-09) Daftar Volume dan Spesifikasi (PT. Bahan dan Alat (PT.5-14) Pemenang Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi (PT.3-18) (PT.5-06) Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) (PT. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI Buku Register Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Proses Penanganan Pengaduan Masyarakat Format Hasil Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Status Penanganan Pengaduan Masyarakat Berita Acara Status esaian Pengaduan Masyarakat Monitoring Pelaksanaan Pemicuan CLTS dan ODF Laporan Monitoring CTPS.3-17) (PT.3-19) (PT.5-03) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat. Upah (PT.5-18) 6.5-15) Berita Acara Pengadaan (PT.7-04) (PT.5-02) Daftar Survey Harga Upah.’0 .5-16) Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Pengadaan Barang dan Jasa (PT.$+0’+$0 #!"# Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya Buku Material/Bahan Rencana Anggaran Biaya Laporan Penggunaan Dana (LPD) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) Berita Acara Revisi Lampiran Berita Acara Revisi Berita Acara Pertanggungjawaban Dana Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat Berita Acara Uji Fungsi Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas (PT.5-01) Berita Acara Survey Harga Bahan. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan (PT.3-21) (PT.6-01) (PT.7-05) (PT. &-/+$1 .3-22) (PT.6-02) (PT.3-23) (PT.

"&)$. +". PENDAHULUAN 1. PPMU dan DPMU) Manfaat Panduan untuk membuat semua jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Memahami secara menyeluruh semua format dokumen yang harus dibuat oleh masyarakat · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas · Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas · Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban · Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Pengendalian mutu pekerjaan · Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat · Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar &/(+/’!) #*. Pengguna dan Manfaat Penggunaan Buku Pengguna Organisasi masyarakat (LKM. Satlak Pamsimas) Pengelola Program (CPMU. Kota/Kabupaten) 1 . Secara umum.1 dibawah ini: Tabel 1.1./)%/& .PAMSIMAS 2012 1.2. PMAC dan DMAC) Fasilitator Masyarakat Pemerintah (Pusat.(!. TUJUAN Buku Kumpulan Format adalah buku yang berisi format.+!(-$(!- Konsultan Pelaksana (CMAC. pengguna buku dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1. formulir atau lembar kerja yang digunakan dalam siklus kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat yang diatur dalam: · · · · · · Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pemeliharaan dan Keberlanjutan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Petunjuk Teknis Pemantauan dan Evaluasi 1.1. Provinsi. PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT Secara khusus buku kumpulan format diperuntukkan bagi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM).

Format Evaluasi RKM dan Berita Acara Evaluasi RKM. +". yang juga perlu diketahui oleh TFM dan LKM. terdapat pula format yang khusus diisi oleh TKK dan Tim Evaluasi RKM yaitu Format Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga.PAMSIMAS 2012 Pada buku ini./)%/& ."&)$.(!. &/(+/’!) #*.+!(-$(!- 2 .

2*$.%12.(2) 1%).’0 . FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT )2+. &-/+$1 ..$+0’+$0 #!"# 2.$+0’+$0 .

..... Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………. ………………………… PT.. . laki-laki …………….. perempuan.2-01 .. tanggal………. Fasilitator Masyarakat Kepala Desa/Lurah ……………………. bulan……….. yang terdiri dari perempuan …………… orang..2-01 BA Pleno Imas PT....... Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui. orang dan dipimpin oleh ………………………………….2-01 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Pada hari ………………….&#%’$%#’ " !" PT. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun. laki-laki...tahun.. kaya dan miskin.....di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”.

..2-02 1 .. PUSKESMAS…………………………………. Kecamatan ……………………………... Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………… Di Tempat Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas …………. NIP) Tembusan: Kepala Dinas PU Kabupaten ………………. Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Atas bantuan Bapak/Ibu. : …………………………….2-02 (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian) PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA…………………………. disampaikan terima kasih Kepala Puskesmas …………………… (Nama.. Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu berkas) : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel……………..2-02 Sertifikasi CLTS PT.&#%’$%#’ " !" PT. PT.. khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS. terlampir kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada : Hari/tanggal Dusun/Desa : …………………………….

. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut.&#%’$%#’ " !" SERTIFIKASI HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS : Nomor Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan Puskesmas Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : : : : : : : : Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS yang kami hadiri.. dengan ini kami nyatakan bahwa : 1.. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat 2. di Dusun/Desa ………………… Kecamatan ………….2-02 Sertifikasi CLTS PT. …………………..2-02 2 . Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS 3. ………………………. serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicua pada tanggal ……………………. Sanitarian/Petugas Sertifikasi (Nama dan NIP) PT.

...&#%’$%#’ " !" PT........................ Ya Tidak ……………........... demokratis dan partisipatif Lembaga ini bersifat bebas tidak terikat pada satu golongan.. atau keluarga Pengurus di Lembaga ini tidak memiliki catatan buruk terkait seperti penyalahgunaan keuangan............... PT. : ................................................... kelompok...... NAMA LEMBAGA YANG ADA DI DESA NO KRITERIA …………… Ya 1 Lembaga tsb merupakan lembaga pimpinan kolektif (berbentuk dewan) masyarakat warga suatu desa/kelurahan Cakupan pelayanan lembaga tsb adalah seluruh desa/kelurahan Lembaga ini dibentuk oleh masyarakat sendiri dan bertanggung jawab kepada masyarakat jadi legitimasinya berada ditangan masyarakat Pemilihan anggota lembaga pimpinan kolektif ini dilakukan langsung oleh warga Pengambilan keputusan dlm lembaga tsb secara kolektif .....2-03 A PENILAIAN KELEMBAGAAN YANG ADA DI DESA DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL : ............. : ..........................2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT.. perbuatan pidana atau pelanggaran etika sosial Tidak …………….................2-03 A 1 ................... : ...... Ya Tidak ……………........................ partai politik........... Ya Tidak 2 3 4 5 6 7 Fasilitator Masyarakat ………………………………………........

3. Kemudian isilah format diatas dengan cara penilaian bersama dan kesepakatan bersama. maka lembaga yang ada tidak memenuhi kriteria. PT. Isi dalam kolom dibawah kolom” Nama Lembaga Yang Ada di Desa” 2. dimungkinkan untuk dilakukan penyempurnaan pada lembaga yang ada sehingga memenuhi seluruh kriteria.&#%’$%#’ " !" KETERANGAN: 1. Bilamana tidak ada sama sekali yang memenuhi kriteria. maka perlu dilakukan pembentukan LKM. Bila terdapat jawaban “tidak” pada salah satu kriteria. termasuk yang dibentuk dalam rangka suatu proyek atau program yang pernah dilaksanakan di desa. Namun.2-03 A 2 . Identifikasi lembaga keswadayaan masyarakat yang ada di desa. 4.2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT.

. ...... : …………………………………................... Susunan keanggotaan Lembaga Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial... di Desa/Kel.... yang terdiri dari perempuan …………… orang. Fasilitator Masyarakat Kepala Desa ……………………... Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan : …………………………………... Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan …………... Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui..... : …………………………………...2-03 B ... telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Lembaga Keswadayaan (LKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.. Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak) Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : ………………………………….... laki-laki ……………... : ………………………………….... : …………………………………...... perempuan.. : ………………………………….... Susunan LKM terdiri dari dari: Pembina Koordinator LKM Anggota : ………………………………….........&#%’$%#’ " !" PT.............. : …………………………………. laki-laki.... Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi : …………………………………....2-03B Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Pembentukan LKM Pada hari ini......... tanggal .. Unit Pengaduan Masyarakat : …………………………………. orang dan dipimpin oleh …………………………………..2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT. ………………………… PT.. kaya dan miskin.....

bulan……….2-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PJM ProAKSI Pada hari …………………..tahun. perempuan... ………………………… PT.. Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM ……………………... Jenis Kegiatan Vol Rp Sumber dana Vol 2009 Rp Sumber dana Vol 20.. laki-laki. tanggal………. Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka Menengah Program Air Minum.2-04 1 ... Rp Sumber dana Vol 20... yang terdiri dari perempuan …………… orang.... Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan adalah sebagai berikut . Rp Sumber dana Ket Mengetahui...... laki-laki …………….2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT....... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.. Total No..&#%’$%#’ " !" PT. orang dan dipimpin oleh …………………………………. kaya dan miskin.di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….

........di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............... Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHS dilaksanakan melalui kegiatan:………………………………………………………………………...……....... laki-laki... dan peserta perempuan………………………………... 2........ Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.....………… yang akan dilaksanakan secara : ......... .......................2-04 2 . Mengetahui.....………….... orang dan dipimpin oleh …………………………………......... Pembangunan sarana air minum sistem :………………………………........ Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan ……………………………………...... Yang terdiri dari jumlah peserta laki-lak.......... 3.&#%’$%#’ " !" Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS.... bulan………......................……………………………………………………… Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang tinggal di dusun: .................. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun....................... tanggal………......2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT.. yang terdiri dari perempuan …………… orang..... Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk: 1..........tahun. Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM ……………………... kaya dan miskin....................... dan sarana Sanitasi adalah …………………………………………………………….. perempuan... Dengan jumlah peserta keseluruhan ………................. laki-laki …………….. ………………………… PT.. PELATIHAN DAN KESEHATAN Pada hari ………………….....

............................. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM Pro-AKSi) DESA/KELURAHAN :...............2-05 Format PJM ProAksi PT......... KECAMATAN : . KABUPATEN/KOTA :................ PT.................&#%’$%#’ " !" PT..2-05 1 ...............................2-05 PERENCANAAN JANGKA MENENGAH PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM.

... untuk penyediaan air minum.........&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT.. prasarana sanitasi dan kesehatan...... Kami juga telah menyelesaikan Rencana Kerja Masyarakat yang diusulkan untuk dapat didanai dari program PAMSIMAS........ Buku ini menguraikan kebutuhan program yang dibutuhkan masyarakat desa. PT......... kami masyarakat Desa .. Kabupaten......... Kecamatan.. ........2-05 2 . Penyusun.......................... Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat.. Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut.................... 20...2-05 Format PJM ProAksi PT.......... Desa . telah selesai menyusun Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi).... LKM ........................

Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pencemaran lingkungan akibat perilaku yang tidak bersih....1.. 5........... Meningkatkan kapasitas kelembagaan dan masyarakat terhadap perencanaan. .... melalui kerjasama pada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) merencanakan program yang dapat menanggulangi kesenjangan penyediaan air minum dan sarana sanitasi serta meningkatkan kesehatan masyarakat....... Dari permasalahan yang dihadapi masyarakat desa .. adalah ..... Perubahan perilaku BAB di tempat terbuka/sungai menjadi dijamban dan peningkatan perilaku cuci tangan dengan air bersih dan sabun. mandi dan mencuci di sungai............ Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pengambilan keputusan dan perencanaan yang melibatkan secara langsung kaum perempuan dan laki-laki.....&#%’$%#’ " !" BAB I LATAR BELAKANG PROGRAM 1.. buang air besar di sungai... Penyediaan air minum yang lebih berkualitas............ dusun...... dusun... Program ini dibuat dengan melihat kondisi desa dan proyeksi kebutuhannya untuk masa jangka menengah sampai tahun.dusun.. 4. 2.. Hal ini diduga karena tingkat kesehatan masyarakat masih rendah akibat terbatasnya fasilitas kesehatan diantaranya penyediaan air minum dan sanitasi serta kesadaran masyarakat terhadap pentingnya kesehatan.2-05 Format PJM ProAksi PT................(isi dg nama desa).. ... mata pencaharian utama adalah.......... Pendapatan masyarakat pada umumnya masih rendah..... yaitu dusun. Latar Belakang Desa ... maka untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi.. pada balita/anak-anak bahkan orang dewasa.... PT...............2-05 3 .. kelompok masyarakat mampu/kaya dan miskin..... Penyediaan sarana sanitasi yang lebih memadai dengan. pengelola asministrasi keuangan........... Masyarakat Desa.. pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi melalui pelatihan teknis.........yang terdiri atas ...... dll......... Di desa .. maka kami ingin meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup masyarakat melalui : 1......merupakan salah satu desa di Kecamatan . Sebagian masyarakat masih melakukan kebiasaan buruk.. sering terjadi penyakit .. di semak-semak dan dan dihutan.. Mayoritas mata pencaharian masyarakat desa .. yaitu. 3.

2-05 4 . s...2. tahun .. Data Penduduk Desa tahun ………. dapat dilihat pada Tabel I-1 dan proyeksi penduduk dapat dilihat pada tabel I-2.&#%’$%#’ " !" 1.....2-05 Format PJM ProAksi PT...s.. No Dusun-Kampung Tahun 2001 2002 2003 2004 2005 Tingkat Pertumbuhan Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata) Sumber: Tabel I-2.d …………... Tabel I-1......……….. Proyeksi Penduduk Desa....... Kependudukan Data kependudukan masyarakat desa .d ………… Proyeksi Penduduk 2005 Sumber: Proyeksi No Dusun-Kampung 2006 2007 - 2008 - 2009 - 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT.

.............1.......... Kebiasaan masyarakat buang air besar di . tidak mempunya sarana sanitasi yang memadai.2. .2-05 Format PJM ProAksi PT.. .......3. Kondisi Sarana Sanitasi Sebagian besar masyarakat desa .. .....3.. · · · Jamban dengan tangki septik . (dijelaskan sesuai dengan kenyataan di lapangan) PT.3. mencuci.2-05 5 .. Kondisi Sarana Air Bersih Sebagian besar masyarakat sulit memperoleh air bersih maupun air minum untuk kebutuhan sehari-hari karena faktor .…...&#%’$%#’ " !" 1............ dst teruskan informasi lainnya......(masukan informasi penyebabnya) ... Sarana Air Minum dan Sanitasi 1.. Sarana sanitasi yang telah ada saat ini adalah sebagai berikut..... Kondisi Sarana Air Minum SUMUR GALI No Dusun-Kampung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) SUMUR BOR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) MATA AIR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) AIR HUJAN Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Sumber: Data Transect Walk - 1. Lain-lain........ Sarana air bersih yang ada diantaranya adalah sumur.. dan juga untuk masak dan minum. Tabel I-3.... Kakus Cemplung.... Berikut adalah tabel kondisi Sarana Air Bersih di Desa ….... Sehingga masyarakat memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mandi......

3.2-05 Format PJM ProAksi PT.&#%’$%#’ " !" Tabel I-4.2-05 6 . Kondisi Kesehatan Desa Kejadian Penyakit Nama Penyakit 2001 1 2 3 4 5 Sumber: 2002 2003 2004 PT. Kondisi Sarana Sanitasi Desa DusunKampung Jamban Umum Jumlah (Unit) Sumber: Data Transect Walk Jamban Individu Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Kakus Cemplung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) No Tempat Terbuka (KK) Pemanfaat (KK) - 1. Kondisi Kesehatan Kondisi kesehatan masyarakat lima tahun terakhir yang ada di desa adalah sebagai berikut. Tabel I-5.3.

2-05 Format PJM ProAksi PT. 1 s. Proyeksi Kebutuhan Sarana Air Minum Proyeksi kebutuhan sarana penyediaan Air Minum direncanakan dengan membuat kriteria sebagai berikut.………. 90 liter/orang/hari Dengan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut: Tabel II-1. Kebutuhan Air Minum Desa..1. 30 liter/orang/hari .d 5 tahun .. § § § Jangka waktu proyeksi kebutuhan Jangka waktu pelaksanaan konstruksi Tingkat kebutuhan Air Minum o o o Sumur Perpipaan tanpa sambungan rumah Perpipaan dengan sambungan rumah .d 2013 No Dusun-Kampung Proyeksi Kebutuhan Air Minum (liter/detik) 2009 Sumber: 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT. .d 10 tahun . 5 s.2-05 7 . 60 liter/orang/hari . 2009 s.&#%’$%#’ " !" BAB II IDENTIFIKASI KEBUTUHAN 2.

Tabel II-2.2.2-05 8 .2-05 Format PJM ProAksi PT.d 2012 No Dusun-Kampung Jamban Keluarga 2008 Sumber: 2009 2010 2011 2008 Jamban Sekolah 2009 2010 2011 Jamban Tempat Ibadah 2008 2009 2010 2011 PT. Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s.&#%’$%#’ " !" 2. Proyeksi Kebutuhan Sarana Sanitasi Proyeksi kebutuhan sarana sanitasi adalah sebagai berikut.

&#%’$%#’ " !"

BAB III PROGRAM JANGKA MENENGAH
2.1. Rencana Pembangunan Sarana
Sesuai dengan proyeksi kebutuhan, direncanakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan membangun sarana sebagai berikut; Tabel III-1; Rencana Pembangunan Sarana dan Sumber Dana (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22

Rencana Kegiatan Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit PELATIHAN Operasi & Pemeliharaan Keuangan Kewirausahaan Prinsip Koperasi

Sumber Dana PAMSIMAS Non-PAMSIMAS √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

9

&#%’$%#’ " !" 2.2. Rencana Pendanaan
Berikut adalah kebutuhan dana dan rencana pendanaannya; Tabel III-2; Rencana Pendanaan (Contoh)
No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 RENCANA KEGIATAN Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit Pelatihan a. Operasi & Pemeliharaan b. Keuangan c. Kewirausahaan d. Prinsip Koperasi Jumlah PJM Pro AKSi 50,000,000 200,000,000 250,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 20,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 20,000,000 35,000,000 20,000,000 20,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 1,028,000,000 100,000,000 75,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 10,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 10,000,000 25,000,000 10,000,000 15,000,000 SUMBER DANA PAMSIMAS NON-PAMSIMAS 15,000,000

10,000,000

10,000,000 10,000,000 10,000,000 5,000,000 2,000,000 2,000,000

274,000,000

2,000,000 2,000,000 444,000,000

2.3. Jadual
Sesuai dengan rencana pemenuhan kebutuhan, maka rencana Jadual dapat dilihat pada halaman berikut.

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

10

&#%’$%#’ " !"

PT.2-06
LAMBANG KABUPATEN/ KOTA

Pemerintah Kabupaten/Kota ..........

LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PENYUSUNAN PJM PROAKSI
(Buku I)

PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Masyarakat)

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun

: : : :

Bappenas

Departemen Pekerjaan Umum

Departemen Kesehatan

Departemen Dalam Negeri

Departemen Pendidikan Nasional

PT.2-06 Format RKM Buku I

PT.2-06

1

............................……..2-06 Format RKM Buku I PT....2-06 2 ......……......) (…………………....................................) Koordinator Fasilitator Diperiksa.................................…….... .. ....…….......................) (…………………...) (... …………………............................................... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan (………………………………) Camat Kec. Diketahui.......................&#%’$%#’ " !" LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PJM PROAKSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan......... ………………… ) PT........................... Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota …..... Konsultan WSE Konsultan HH (…………………... : : : : : .... (………………………. ( NIP.................) Disetujui............ ……………… ) Disahkan.................................................. Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP.... ...........

.. miskin..2-06 Format RKM Buku I PT............. yang merupakan bagian dari RPJM Desa/Kelurahan. dapat terselesaikan dengan baik.. Kecamatan..................................... penyusunan Laporan Hasil Identifikasi Masalah-Analisis Situasi dan PJM ProAKSI di desa.......... Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM).......... Proses identifikasi masalah dan analisis situasi telah dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya.....&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT........ Hasil proses tersebut kemudian disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah program air minum....... Desa/ Kelurahan. 20.... Penyusun......... Kabupaten....... (………………………... laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat. kesehatan dan sanitasi (PJM ProAKSI).2-06 3 ......) PT.. Koordinator LKM Desa/Kelurahan.............

sosial-ekonomi masyarakat. dll.&#%’$%#’ " !" BAB I PENDAHULUAN 1.2 Tujuan Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses IMAS.2-06 Format RKM Buku I PT. proses pembentukan LKM.1 Latar Belakang Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program.2-06 4 .3 Profil Desa Jelaskan secara singkat kondisi desa. proses IMAS. topografi. 1. dan lain-lain di desa/ kelurahan 1. PT. penyusunan PJM ProAksi. seperti jarak dari ibukota kecamatan dan kabupaten. sarana dan prasarana yang ada.

sesuai dusun masing-masing Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan.2-06 5 .&#%’$%#’ " !" BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI 1. Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan Dusun/RW (1) (2) Jumlah Penduduk Laki-laki Perempua n Jumlah Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk) Kaya Menengah Miskin Jumlah (3) (4) (5) (6) (7) (8) Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki. Jumlah Penduduk dan Akses Awal Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Jumlah Dusun/RW 1 1. sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan. Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum. sesuai dusun/RW Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi. 2. sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk.2.1. sesuai dusun/RW Penduduk (jiwa) 2 Rumah Tangga (rumah/kk) 3 Rumah tangga yang mempunyai akses awal Sarana air minum Sarana sanitasi (rumah/kk) (rumah/kk) 4 5 PT. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. menurut data Pemetaan Sosial 1. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan.2-06 Format RKM Buku I PT. 3. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. DATA DAN INFORMASI MASYARAKAT 1.

. (sebutkan) Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi jumlah fasilitas kesehatan Kolom (3) : diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan Jumlah (2) Lokasi (3) 1........4.2-06 6 .2-06 Format RKM Buku I PT..3... Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Jumlah Siswa Nama Sekolah (1) Lakilaki (2) Perempuan (3) Jumlah (4) Jumlah Sarana Sanitasi Jamban (5) Tempat Cuci Tangan (6) Tempat Sampah (7) Jumlah Sarana Air Minum (8) Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan Kolom (2) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah Kolom (3) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (4) : diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah Kolom (5) : diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah Kolom (6) : diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (7) : diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah Kolom (8) : diisi jumlah sarana air minum yang ada di masing-masing sekolah PT....&#%’$%#’ " !" 1........ Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Fasilitas kesehatan (1) Puskesmas Puskesmas pembantu Pos Bersalin Posyandu Lainnya:.

meliputi : air minum. Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”. akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM. bambu. dll).2-06 Format RKM Buku I PT. C. misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali. diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut.&#%’$%#’ " !" 2. Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya. Air Minum Sanitasi B. IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi dengan MPA-PHAST terkait masalah Air Minum. pemecahannya dan potensi yang dimiliki desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannya KELOMPOK MASYARAKAT YANG MENGHADAPI MASALAH (2) LOKASI TERJADI MASALAH (3) FAKTOR YANG MENYEBABKAN TERJADINYA MASALAH (4) UPAYA YANG INGIN MASYARAKAT LAKUKAN UNTUK PENINGKATAN (5) POTENSI MASYARAKAT UNTUK UPAYA PERBAIKAN/ PENINGKATAN (6) MASALAH (1) A. Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI. Kesehatan dan Kapasitas Masyarakat. dll). diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut. diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M. diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana). Perilaku Kesehatan Kapasitas masyarakat D. diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut. Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut. dan peningkatan kapasitas masyarakat.2-06 7 . L/P. yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil. tua/muda). kesehatan dan sanitasi. Sanitasi. Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) : PT.

Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) PJM ProAKSI adalah rangkuman hasil IMAS dan Rencana Target Pembangunan dan Kegiatan Air Minum. 2. 4. VI. VII. Proses dan Hasil Pemilihan Opsi Kegiatan Penyediaan Air Minum.2-06 Format RKM Buku I PT. analisis sampai RTL masyarakat) · Jumlah masyarakat yang hadir. terbentuknya Natural Leaders/Tokoh Informal. jadwal komitmen untuk terbebas kondisi BAB sembarangan. Pleno PJM ProAKSI/Opsi dan Pleno RKM 7. dan Pelatihan Masyarakat Uraikan tentang proses pemilihan opsi di masyarakat sampai di pleno tingkat desa. Kesehatan dan Sanitasi. Pleno Pembentukan LKM.&#%’$%#’ " !" III. 3. serta kesepakatan-kesepakatan yang dibuat lainnya) Hasil Pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS Uraikan tentang proses pembentukan LKM dan Satlak PAMSIMAS yang telah dilakukan: · Rangkaian kegiatan pembentukan LKM dan SatLak Pamsimas (mulai dari proses pemilihan tingkat dusun/RW sampai dengan pemilihan tingkat desa Hasil Perumusan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum. V. Lembar catatan dan skoring MPA-PHAST Peta Sosial Photo-photo Dokumentasi Daftar hadir seluruh kegiatan yang telah dilegalisasi oleh aparat desa/kelurahan Berita Acara Pleno I-IV : Pleno IMAS. 5. Ringkasan pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi menggunakan MPA dan PHAST Waktu Tanggal Mulai Selesai Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok diskusi Jumlah peserta Perempuan Lakilaki Total IV. Proses Pemicuan Perubahan Perilaku Buang Air Besar (CLTS) Uraikan tentang proses pemicuan yang telah dilakukan : · Rangkaian kegiatan pemicuan (mulai dari perkenalan.2-06 8 . serta hasil pemilihan opsi kegiatan yang akan dituangkan dalam dokumen RKM Pamsimas. Kesehatan dan Sanitasi dalam 5 tahun ke depan. Dokumen PJM ProAksi PT. 6. pemicuan. Format ProAKSI terlampir. Lampiran 1. lokasi dan waktu pemicuan · Hasil kegiatan pemicuan (jumlah keluarga yang terpicu.

.2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota….2-06 Format RKM Buku II PT..2-06 i .PAMSIMAS 2012 PT. RENCANA KERJA MASYARAKAT (BUKU II) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun : : : : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT. ……………………….

..........................) (…………………...........) Disetujui...2-06 Format RKM Buku II ) PT..……..PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….... Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP..... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan Diketahui..... (………………………………) (.........2-06 ii .......................... Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota …...…….....……................................................... Konsultan WSS Konsultan HH (………………….. LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan. ........................................................... ………………… PT............) Camat Kec...............................................) Konsultan Pemberdayaan Diperiksa.................... ( NIP.................. …………………................ : : : : : .......... (………………………. ..... ……………… ) Disahkan...) (…………………. ..................……....

.................................. ...................................................................... ...........…….......................................... LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Ketua Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS.........) (............... Atas Nama Masyarakat Desa/Kelurahan ..............................................Mulai Tanggal : .......... 2....Tanggal : ........................ Kepala Desa/Kelurahan..........Nomor : ............Tanggal : .......Nomor : .......................... 3............................................ Dan telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS dengan SK Bupati/Walikota ............ tahun.............................................................. atas nama masyarakat: Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota : .) Mengetahui.................................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………....... : ............................................. Nomor Tanggal : : ..... : ..................2-06 Format RKM Buku II PT...... Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada DPMU untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya..........Selesai Tanggal : .................... ... (………………………............ Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan yang diadakan pada bulan................................................................... Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS : .... Koordinator LKM (....... SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini..................... ........ untuk mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan PAMSIMAS (SPMKP) dengan surat........................................) PT......2-06 iii ................................................................................................................. 3......................

.. Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi......... PT... Penyusun............. LKM..... 20. laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat........ Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya. Kecamatan... Kabupaten........ miskin.........2-06 iv .. dapat terselesaikan dengan baik..2-06 Format RKM Buku II PT................................... Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini.. serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.......................... Desa/Kelurahan. KATA PENGANTAR Contoh: Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT.... penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di Desa/Kelurahan...PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….............

...................................................... 9 BAB 5..................................2 1.. 1................................. 11 BAB 7...................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH ......... RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT .................................................... 13 8................ 2 2.....2-06 v ..... RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL............................... 6 BAB 4.......................1............... 11 6.........................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN ..............PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….............................................. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I ......................................... RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL ................................... 13 8...................................................................................................... 4 2......................................................................................................................2 Badan Pengelola ................................ RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II .................................. 1 LATAR BELAKANG ........... 15 PT..............................vi BAB 1................................. 1 TUJUAN ............ DAFTAR ISI RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ............. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT.... RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT ..................... 6 3............. 6 3......................................................................................... 1 BAB 2............................. 2 2..............................................................................................................................2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL ..... 13 BAB 9........................................................................................................... 11 6........................................ RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT...................................................................... REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM .3 PENDAHULUAN...................................2-06 Format RKM Buku II PT...1 Pendanaan Kegiatan ....................................3 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM ...................................................... 10 BAB 6.......................................................... 5 BAB 3........... DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT ........1 1..............................................................................................1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH ..................................................................................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN .................................................................................................. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS .. 14 BAB 10.............................................1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN ....................................................................................................................... 1 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT ............. 12 BAB 8......................... 2 ATAU 2.................................

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM 1. Data awal komunitas
Miskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) Jumlah rumah tangga (kk) Akses awal kepada air minum (kk) Akses awal kepada sanitasi (kk)

: : : :

INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS 2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan
Sumber : Mata air Air permukaan Kapasitas sumber : Jenis sistem : Bila perpipaan, sistemnya : Kebutuhan air : Kapasitas sistem : Perpipaan Gravitasi
Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam

Air Hujan Liter/detik Non perpipaan Pompa Liter/detik Liter/detik Keduanya Keduanya

3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (akses awal ditambah rencana dari Pamsimas)
Sistem perpipaan Miskin : Menengah : Kaya : Jumlah : KK KK KK KK Sistem non-perpipaan KK KK KK KK Total KK KK KK KK

4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan
Jenis sarana Sumur Gali Sumur Bor Penampungan Air Hujan Jumlah Jenis sarana Penangkap Mata Air Kran Umum Hidran Umum Jumlah

5. Jumlah Sarana Sanitasi Komunal (khusus untuk Peri Urban) dan Sekolah yang Diusulkan
Jenis sarana Jamban Komunal Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan Jumlah

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vi

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

6. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai RTL CLTS
Miskin Total : Waktu pencapaian 100% Free Open Defecation: Tahun Menengah Kaya Total

7. Biaya RKM (dalam juta rupiah)
Komponen RKM I Biaya Operasional Satlak Penyediaan Air Minum Pelatihan Satlak dan Masyarakat Sub Total RKM II Sanitasi Sekolah/ Institusi Peningkatan PHS § Masyarakat § Sekolah Pelatihan BPS dan Masyarakat Sub Total TOTAL BLM APBD Masyarakat (tunai) Sub-total (tunai) Masyarakat (in-kind) Total

8. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM
Kategori biaya Nilai penyusutan : Upah tenaga : Pemeliharaan : Listrik : § Abonemen § Pemakaian Bahan bakar & Pelumas : Bahan kimia : Lainnya: ................sebutkan Beban biaya rata-rata: Rata-rata harga air : Rencana Sistem Iuran : Sama rata Rp/KK/bulan Rp/m3 Berdasarkan pemakaian air Tahunan (dalam ribu rupiah) Bulanan (dalam rupiah)

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vii

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program, proses perencanaan kegiatan oleh masyarakat, dan latar belakang diusulkannya pembangunan sarana air minum, kesehatan, dan sanitasi di desa/ kelurahan. 1.2 TUJUAN

Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program PAMSIMAS, yaitu penyediaan SAM, PHBS, sanitasi, dan pelatihan masyarakat. 1.3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT

Uraikan dan gambarkan struktur, nama anggota LKM, serta tugas dan tanggungjawab.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

1

antara lain: administrasi dan keuangan.. ketinggian. resiko pencemaran dan lainlain.(9).1. kualitas air. BAB 2. dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4).1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 Format RKM Buku II PT.(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan.2. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.(5).(7).2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan 2.(8).(6).1 Jenis Pelatihan Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Peserta Kaya L (4) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN 2. letak.2-06 2 . debit.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan Jelaskan sumber air yang digunakan.. 2. PT.1. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …. 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I 2.

diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat Akses Saat Ini Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan SAM Jenis Sarana Air Minum yang direncanakan (10) Jumlah Sarana yang direncanakan (11) Contoh Tabel Lokasi (Dusun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Cara pengisian Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : : : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. Misal: KU. (kode skor M1.1 dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. dsb.2-06 Format RKM Buku II PT. 2.2. HU. yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. SGL. yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1. (kode skor M1.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. Perencanaan ini harus terintegrasi dengan SPAM desa Contoh Tabel Nama Sekolah (1) Jenis sarana air minum yang direncanakan (2) Jumlah sarana air minum yang direncanakan (3) Jumlah Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : diisi dengan nama sekolah yang masuk dalam perencanaan diisi dengan jenis sarana air minum yang direncanakan akan dibangun diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan akan dibangun PT. 2.2-06 3 . Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan.2.3 Rencana Penyediaan Sarana Air Minum yang akan Dibangun di Sekolah Uraikan rencana penyediaan sarana air minum yang akan diberikan ke sekolah.

5 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. (kode skor M8.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN 2. 2.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2.1S dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2.2 Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan Dibangun di Masyarakat Rumah Tangga Tanpa Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Lokasi (Dusun) Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (10) Jumlah Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (11) Contoh Tabel (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan sarana sanitasi komunal Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2-06 Format RKM Buku II PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM PT. (kode skor M8.2.2.2. ATAU 2.1 Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal yang Direncanakan Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih. 2.6 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2-06 4 .4 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….. 2. (kode skor M8. 2..

2-06 Format RKM Buku II PT.3.1 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM Kegiatan LKM (Satlak Pamsimas) dalam Pengelolaan Kegiatan RKM Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab LKM dan atau Satlak Pamsimas dalam mendukung pelaksanaan kegiatan Pamsimas di desanya. 2.2..5 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang terkait dengan kebutuhan LKM (Satlak Pamsimas) dalam mengelola kegiatan Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… PT.4 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2. 2. diisi dengan jumlah sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk dusun bersangkutan. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM.3.2.2-06 5 . 2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2.3 2. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.

Sekolah PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. BAB 3.2.2-06 6 .3 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ………. 3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan Sekolah Tujuan Kegiatan (2) Sasaran Kegiatan (3) Lokasi kegiatan (4) Frekuensi kegiatan (5) Waktu Implementasi (6) Bahan dan media yang digunakan (7) Contoh Tabel Jenis Kegiatan (1) A.1.1.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH 3.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun Contoh Tabel Jenis Sarana (1) Jamban Guru Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas Kolom (5) : diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud Jumlah Sarana yang Ada Saat Ini (2) Kualitas Sarana yang Ada (Baik/Tidak Baik) (3) Jumlah Sarana yang akan Dibangun (4) Keterangan (5) 3. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II 3.1.2-06 Format RKM Buku II PT. Masyarakat Pelaksana (8) B.2 3.

2.2-06 7 .(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan. diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. dll. diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan.(7).2 3. CTPS.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA Jenis Pelatihan Peserta Kaya L (4) Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program. diisi dengan bahan dan media yang digunakan dalam kegiatan tersebut.(8). misal: 1x seminggu. dsb Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4). 3.3 3. Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS. antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola. teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal.(5). guru UKS.3 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.(6).PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 Format RKM Buku II PT. Misal: bidan desa. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan PT.2. dan perilaku hidup sehat lainnya diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu. 1x sebulan.(9).3. dst.

2-06 Format RKM Buku II PT.. 3. 3.3 Rencana Pelaksanaan Pelatihan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya.2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …. PT.3.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 8 ..3.

yaitu Pelatihan untuk Satlak dan masyarakat. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) Contoh tabel Sumber dana No. BAB 4.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Peningkatan PHS di masyarakat dan sekolah.2-06 9 . (1) Kegiatan (2) Jumlah Biaya (3) Bantuan Langsung Masyarakat (4) APBD (5) Kontribusi Masyarakat (6) RKM I 1 2 3 RKM II 1 2 3 Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : : jelas diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal.2-06 Format RKM Buku II PT. serta Operasional LKM diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6) diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) untuk masing-masing komponen kegiatan PT.

2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 10 . JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatan Waktu pelaksanaan (Bulan ke-) No.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Jenis kegiatan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 23 4 1 2 34 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 34 PT. BAB 5.

Uraian ini berdasarkan hasil penapisan lingkungan menggunakan Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (dapat dilihat pada Modul Pelatihan TFM tentang Pengamatan dan Pengelolaan Lingkungan).2-06 11 .1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN Uraian tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. Sebagai contoh dalam perencanaan ini sudah harus mempertimbangkan perlindungan terhadap sumber air. Sehingga dapat diketahui cara untuk meningkatkan partisipasi perempuan dan orang miskin dalam kegiatan Pamsimas. PT. dan sebagainya. terutama bagi masyarakat adat/ indegeneous people.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. 6.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL Uraian tentang analisis terhadap gender dan sosial di masyarakat. yang menggambarkan tentang kondisi kesetaraan gender dan sosial di masyarakat (dapat dilihat dari hasil IMAS).2-06 Format RKM Buku II PT. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 6. dan sebagainya. jalur pipa sesedikit mungkin menimbulkan gangguan pada lahan tumbuh-tumbuhan dan atau hutan. BAB 6.

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 7. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT
Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan ini sekurangnya menguraikan tentang: · · · Bagaimana monitoring tersebut dilakukan oleh masyarakat Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring tersebut dilaksanakan

Contoh tabel
Indikator monitoring (1) Cara melaksanakan monitoring (2) Pelaku/ pelaksana monitoring (3) Waktu melakukan monitoring (4)

Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) : : :

berisi indikator monitoring dari kegiatan-kegiatan yang direncanakan sebagai hal yang mudah untuk diukur dan dilaksanakan. Indikator-indikator monitoring tersebut harus dikaitkan dengan tujuan dari kegiatan dalam RKM. diisikan dengan bagaimana monitoring tersebut dilakukan, termasuk didalamnya keterangan tentang instrumen yang digunakan. Sebagai contoh: untuk memonitor perkembangan jumlah jamban keluarga, masyarakat dapat menggunakan instrumen peta sosial yang sudah ada. diisikan dengan siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut. diisikan dengan waktu maupun frekuensi monitoring tersebut dilakukan.

Uraikan pula tentang rencana pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan dalam RKM, dimana hal ini merupakan tanggungjawab LKM (Satlak Pamsimas) kepada masyarakat. Pelaporan tersebut dapat disampaikan dalam forum pertemuan LKM dan Masyarakat, dan informasinya diberikan pada Papan Informasi Program yang ada di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

12

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL, DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT
Setelah implementasi program selesai dilakukan, masyarakat secara swadaya akan melakukan kegiatan operasional dan pemeliharaan (O&P) sarana, dan pengembangan terhadap sarana yang ada, serta melanjutkan kegiatan-kegiatan untuk mendukung peningkatan perilaku sehat di masyarakat. Untuk melaksanakan kegiatan tersebut maka dibutuhkan suatu perencanaan biaya (pendanaan) dan suatu badan pengelola, yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 8.1 PENDANAAN KEGIATAN Sumber dana O&P berasal dari masyarakat berupa iuran penggunaan air yang ditentukan berdasarkan kesepakatan masyarakat melalui musyawarah desa. Kebutuhan biaya O&P didasarkan atas biaya riil untuk kegiatan O&P, dimana cara perhitungan untuk menentukan Iuran Penggunaan Air sesuai dengan Materi Teknis O&P Sarana Air Minum. Uraikan cara perhitungan dan besar iuran (harga air) yang diperlukan untuk O&P sarana air minum di desa. 8.2 BADAN PENGELOLA Agar pelaksanaan O&P sarana dan kegiatan lain dapat berjalan lancar maka diperlukan suatu organisasi untuk mengelola sarana air minum dan atau sanitasi yang telah dibangun serta kegiatan lain seperti kesehatan. Organisasi ini disebut dengan Badan Pengelola. Badan Pengelola pada dasarnya adalah Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak PAMSIMAS) yang pada saat pelaksanaan Program berfungsi sebagai pengelola Program di masyarakat yang kemudian berubah fungsi untuk mengoperasionalkan dan memelihara sarana, serta menyinambungkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan. Uraikan tentang Badan Pengelola yang dibentuk untuk mengelola kegiatan pasca implementasi Pamsimas di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

13

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 9. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

Uraikan tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM, dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.

DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA
No PAKET PEKERJAAN URAIAN/ MATERIAL Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan

1 2 3.

PAKET …………….. PAKET ……………. PAKET ……………..

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

14

Kontribusi Uang Tunai (Cash) Kontribusi dalam bentuk uang tunai dibuktikan dengan daftar keluarga yang memberikan kontribusi tersebut dengan Format “Daftar Kontribusi Tunai” seperti contoh terlampir dan disimpan oleh LKM. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT Uraian tentang bentuk kontribusi yang dikumpulkan oleh masyarakat 1. PT.2-06 Format RKM Buku II PT. Sebagai contoh untuk pengumpulan kontribusi uang tunai dapat dilakukan antara lain dengan cara : · Mengumpulkan hasil bumi (pertanian) kepada anggota LKM untuk kemudian dijual. · Mengumpulkan uang tunai dengan cara diangsur agar tidak memberatkan. Dibuktikan dengan rekening bank yang dilampirkan.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Kontribusi Natura (In Kind) Kontribusi dalam bentuk natura dibuktikan dengan menggunakan format “Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura “ seperti contoh terlampir. Uraikan pula tentang tata cara pengumpulan kontribusi sesuai dengan karakteristik mata pencaharian dari masyarakat desa yang bersangkutan.2-06 15 . BAB 10. dan ditunjukkan pada Lampiran …. 2.

7. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. 3. Pelatihan Badan Pengelola) Jadwal Kegiatan dalam RKM (Dibuat terpisah untuk: 1. 9. LAMPIRAN RKM 1. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. Copy SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi Komunal. Surat/Akta Notaris tentang Pengesahan LKM 11. 6. 8. 10. Surat Pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind/ natura (16%) PT. 3. 2. 5. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Operasional LKM. serta Surat Perjanjian ) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber Air Lembar Pengecekan Penapisan Lingkungan Lembar Pengecekan Pengelolaan Lingkungan 5.2-06 Format RKM Buku II PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 16 . Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan Masyarakat untuk Stop BABS 12. 3. 4. 2. dsb) RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. 4. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. 2. 5. 4. Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) 13. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. 6. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Pelatihan Badan Pengelola) Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah.

. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Unit Satuan Volume Kegiatan Unit Cost Jumlah Biaya Sumber Dana Hibah Kontribusi Sasaran Lokasi Pelaksana PT.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 17 .PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. RINCIAN ANGGARAN BIAYA KEGIATAN ……………. Contoh Lampiran 4.

RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) KEGIATAN VOLUME BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mengetahui.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 18 . Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (………………….) PT. Contoh Lampiran 5.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….) (……………………. JADWAL KEGIATAN ……….

................2-06 19 .PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………...........2-06 Format RKM Buku II PT......) PT...................... Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (.. DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI DESA/KELURAHAN ........... KEC ...... Besarnya kontribusi (Rp) Tanda tangan/cap jempol No Nama Alamat Jenis kelamin Mengetahui...........) (……………………………....................

........ DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND DESA/KELURAHAN ..........................) PT............... Contoh Lampiran 13. Fasilitator Masyarakat (....2-06 20 ......2-06 Format RKM Buku II PT..) Satlak Pamsimas (……………………………....... KEC .PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….. No Nama Alamat Jenis kelamin Jenis kontribusi Volume Satuan Waktu Kontribusi Tanda tangan/cap jempol Mengetahui...............................

. bulan……….....&#%’$%#’ " !" PT. laki-laki …………….... laki-laki....di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….2-07 BA Pertemuan Pleno Membahas RKM PT.. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.....tahun. orang dan dipimpin oleh ………………………………….. yang terdiri dari perempuan …………… orang.. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut : TOTAL PEMBIAYAAN RKM Kegiatan Pelatihan Satlak/ Masyarakat Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah Pembangunan Sanitasi masyarakat komunal (untuk perkotaan) Pembangunan sarana sanitasi di sekolah Kegiatan PHBS di masyarakat dan Sekolah Pelatihan BP/ Masyarakat Biaya Operasional LKM Sumber Dana Hibah Kontribusi Total Mengetahui. Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM ……………………. ………………………… PT.. perempuan..2-07 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pada hari …………………. tanggal………... kaya dan miskin.2-07 ..

……. Nama 5. ……………………………………. :……………………………... TKK PAMSIMAS Kabupaten …………………… …………………………………... : …………………………………. .2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT. maka dinyatakan bahwa hasil evaluasi terhadap penawaran harga tersebut adalah wajar. …………………………………. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… 1. ………………………………… …………………………………. : ……………………………. 6. 2.. dengan nilai total penawaran sebesar Rp. 2009 Tim Evaluasi ………………………… 1. : …………………………………. Dengan ini telah melakukan pemeriksaan dan penelitian secara bersama-sama terhadap harga penawaran dalam. Nama 2. ……………………………………. Nama :……………………………. Demikian Berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya ………………………………….2-08 1 .2-08 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. : ……………………………. 4. ………………………………… ………… ………………………. : …………………………… Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan : …………………………………. Nomor Lampiran : Tabel-Tabel Penawaran Harga Pada hari ini …………. …………………………………….) yaitu dengan membandingkan harga di 3 (tiga) toko yang berlokasi di …………… sebagaimana dinyatakan dalam lampiran ini. . Nama 3. 3. RKM desa. …………… Kecamatan ………. (…….. ……………………………………. Nama 4.&#%’$%#’ " !" PT. (……………………………………) PT. : …………………………………. : ………………………………….. 5.. ……………………………………. Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi harga penawaran terhadap Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………. …………………………………….. Kecamatan ……………….. BERITA ACARA PERSETUJUAN EVALUASI PENAWARAN HARGA : ………………….. Menyetujui .

Nama 5. ………… …………. PT. : ………………. : ……………….&#%’$%#’ " !" TABEL PERBANDINGAN HARGA Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : No. : ……………….2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT.2-08 2 . …………. ………… …………. : ………………. Nama 2. Nama 4. Nama 3. Nama : ………………. RAB Proyek Jenis Ukuran : : : : Persentase Perbedaan Harga No Uraian Pekerjaan Harga satuan Bahan Satuan Toko Pemasok KTR Tim Evaluasi : 1.

2-09 (hanya diisi oleh Tim Evaluasi RKM) INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional .&#%’$%#’ " !" PT.

&#%’$%#’ " !! INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN : KABUPATEN : KECAMATAN : DESA : NAMA LKM : NILAI RKM (Rp) : PT.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.2-09 1 .

Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat dan Rancangan rinci kegiatan penyediaan sarana air minum. 5. 3. Menguraikan tentang tata cara pengumpulan kontribusi masyarakat 3. 6.2-09 2 . Menguraikan jadwal pelaksnaaan dari seluruh kegiatan Pamsimas yang diusulkan masyarakat RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL (Bab VI). Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pembangunan sarana sanitasi di sekolah. Menguraikan Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan dan rencana pelaporan oleh LKM kepada masyarakat RENCANA KEGIATAN PENGORPERASIOAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT (Bab VIII). URAIAN KELENGKAPAN Ada Tidak ada HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI PROSES PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) HASIL PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. 5. 2. Menguraikan Pengamanan lingkungan dan Pengamanan Sosial RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OELH MASYARAKAT (Bab VII). 11. 8. Rancangan rinci kegiatan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat dan sekolah serta Rancangan rinci kegiatan pelatihan untuk badan pengelola REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM (Bab IV). RINGKASAN RKM PENDAHULUAN (Bab I). 4. Menguraikan Rekapitulasi Kegiatan dan Pembiayaan RKM I dan RKM II JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS (Bab V). CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RKM " !! No Buku I 1. 7.&#%’$%#’ I.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. 4. kesehatan dan sanitasi. Tujuan dan Organisasi LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I (Bab II). 10. 2. 6. PT. 9. Menguraikan latar belakang diusulkannya pembangunan SAM. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) PROSES DAN HASIL PEMILIHAN OPSI LAMPIRAN : Ringkasan Pelaksanaan IMAS Lembar Catatan dan Skoring MPA dan PHAST Peta Sosial Daftar Hadir setiap kegiatan Berita Acara Pleno I-IV yang telah ditandatangani oleh Kepala Desa/Kelurahan Dokumen PJM ProAKSI Foto-foto Kegiatan Buku II 1. sanitasi komunal di masyarakat peri urban serta Rencana kegiatan operasional LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II (Bab III). Menguraikan cara perhitngan dan besar iuran serta rencana pembentukan Badan Pengelola RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT (Bab IX) RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT (Bab X).

dan Pelatihan Badan Pengelola Jadwal Kegiatan : Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. PT. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan. dan Pelatihan Badan Pengelola Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan surat ijin penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber air Akta Notaris tentang Pengesahan LKM Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan masyarakat untuk STOP BAB Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) Surat pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind (16%) 12. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum.&#%’$%#’ " !! KELENGKAPAN Ada Tidak ada No Lampiran : URAIAN Copy SK Bupati tentang Penentapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SAM atau Sanitasi Komunal) RAB : Operasional LKM. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.2-09 3 .

2-09 4 . PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2. Spesifikasi Teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan PT. PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM SANITASI KOMUNAL Telah mencantumkan tabel rencana kegiatan pelatihan yang berisi : · Jenis pelatihan · Tujuan pelatihan · Jumlah Peserta · Pelaksana · Waktu Jadwal Pelatihan · Tempat pelaksanaan Minimal merencanakan pelatihan terkait : · Untuk RKM I : Konstruksi sarana air minum/sanitasi.PAMSIMAS 2011 II. terbagi atas laki-laki dan perempuan) · Tabel Akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi · Tabel ringkasan hasil IMAS (terkait masalah air minum. · Rencana penerima manfaat yang diklasifikasikan sesuai dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dengan prioritas masyarakat miskin · Tabel perhitungan kebutuhan air dan ketersediaan sumber (untuk sistem perpipaan termasuk perhitungan kebutuhan pipa dan diameter pipa). KEMAJUAN KEGIATAN PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. 3. 4. HASIL IMAS LEMBAR EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Telah mencantumkan : · Tabel jumlah penduduk (dibedakan tiap dusun. No BUKU I 1. kesehatan dan kapasitas masyarakat) Mencantumkan tabel yang menggambar perkembangan hasil pemciuan perubahan perilaku buang air besar (Progres CLTS) Mencantumkan Struktur LKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin Melampirkan dokumen PJM Proaksi untuk 5 tahun HASIL CATATAN/KOMENTAR 2. dan pengadaan barang dan jasa · Untuk RKM II : operasional dan pemeliharaan sarana air minum (O&M) untuk badan pengelola Peserta pelatihan memperlihatkan komposisi yang seimbang antara laki-lakiperempuan dan kaya-miskin Perencanaan Rinci SAM · Akses pelayanan diperhitungkan 15 tahun yang akan datang.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) BUKU II 1. sanitasi. pembukuan dan pengelolaan keuangan.

Spesifikasi Teknis Gambar Teknik Sarana Sanitasi Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana sanitasi yang direncanakan Minimal mencantumkan perencanaan untuk perilaku. KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH PT.PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Gambar sistem sarana air minum (termasuk gambar detail) : Dilengkapi gambar jaringan perpipaan (unt sistem Perpipaan) dan penempatan sarana air minum untuk Non perpipaan Jadwal pelaksanaan SAM & S : Kesesuainan progress fisik yang direncanakan dengan jadwal penarikan Termyn terkait dengan aturan yang berlaku Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan Perencanaan Rinci Sarana Sanitasi : · Dilengkapi dengan perencanaan SPAL · Jumlah jamban yang direncanakan disesuaikan dengan jumlah murid di setiap sekolah atau jumlah pengguna ditempat umum. Dibedakan antara jamban laki-laki dan untuk perempuan.2-09 5 .2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. tidak membuat siswa harus menunggu karena air habis § Ketinggian tempat cuci tangan harus disesuikan dengan ketinggian murid rata-rata § Bila menggunakan tempat cuci tangan yang langsung dihubungkan dengan perpipaan (tanpa wadah) kontinuitas dari pemenuhan kebutuhan air bersih harus selalu terjaga. § Tidak membuat siswa mengantri dalam waktu yang lama untuk cuci tangan § Kapasitas tempat penampungan air (bila menggunakan wadah/ember). yaitu : · Peningkatan perilaku buang air besar (Stop BABS) · Peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun · Peningkatan perilaku lainnya Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat HASIL CATATAN/KOMENTAR 3. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH/INSTITUSI UMUM (JAMBAN DAN SARANA CUCI TANGAN) 4. Perencanaan Tempat cuci tangan harus disesuaikan dengan jumlah murid yang ada dengan memperimbangkan : § Telah memperhitungkan pemenuhan kebutuhan air untuk tempat cuci tangan.

lokasi sasaran.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. frekuensi atau volume kegiatan. 7. JADWAL PELAKSANAAN RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 8. sekolah dan sarana ibadah Rencana kegiatan terkait kesehatan yang membutuhkan biaya harus jelas disebutkan besaran biaya dan sumbernya. minimal tentang : · Bagaimana monitoring dilakukan oleh masyarakat · Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut · Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring Dalam biaya operasional LKM telah mencantumkan perencanaan kegiatan untuk pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada masyarakat. waktu pelaksanaan kegiatan. Mencantumkan tabel Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) yang terdiri dari : · Jenis Kegiatan · Jumlah biaya · Sumber Dana (terbagi atas Bantuan Langsung Masyarakat. dll) Mencantumkan uraian tentang analisis gender dan sosial di masyarakat dan strategi meningkatkan partisipasi perempuan dan kelompok miskin dalam kegiatan PAMSIMAS Mencantumkan pelaksanaan kegiatan monitoring.PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Dalam setiap rencana kegiatan telah melengkapi dengan : · Tujuan atau perilaku yang diinginkan masyarakat telah ditentukan dengan jelas · Sasaran kegiatan. (Misalnya dalam perencanaan sarana air minum telah merencanakan drainase untuk air buangan. telah direncanakan dengan baik sehingga rencana tersebut realistis dan dapat menjangkau untuk merubah perilaku semua anggota masyarakat di desa. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 6. adanya perencanaan untuk perlindungan sumber air. · Semua materi komunikasi (bahan dan media) yang direncanakan menggunakan materi yang mudah dibuat dan sesuai dengan potensi yang dimiliki masyarakat setempat dan bisa efektif untuk merubah perilaku buruk menjadi perilaku baik Tatanan atau lingkup kegiatan minimal meliputi 3 hal yaitu: masyarakat umum/rmh tangga. RENCANA/JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING KEGIATAN PT. pelaksana kegiatan. misal : perencanaan untuk membuat papan infomasi dan papan proyek HASIL CATATAN/KOMENTAR 5. Menguraikan tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. APBD dan Kontribusi Masyarakat) Mencantumkan Matriks Jadwal pelaksanaan dari kegiatan yang diusulkan.2-09 6 .

Tabel Perbandingan Harga terhadap minimal 3 toko/supplier/distributor 2. RENCANA JADWAL PENGADAAN DAN JASA DI MASYARAKAT TATA CARA PENGUMPULAN KONTRIBUSI EVALUASI KEWAJARAN HARGA 1. 11. ITEM EVALUASI KUNCI RENCANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN (O&P) INDIKATOR Mencantumkan uraian tentang : · Perencanaan pembentukan Badan pengelola · Bentuk badan pengelola (bersifat : kelompok pengguna atau organisasi yang lebih lengkap) · Cara perhitungan dan besarnya iuran (harga air) yang diperlukan untuk kebutuhan O&P Kesesuaian jadwal dan proses pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat dengan Juknis Pada lampiran terdapat Rekening Bank dan Daftar Kesanggupan Kontribusi In Kind (tenaga kerja dan material lokal) Mencantumkan uraian tentang tatacara pengumpulan kontribusi (yang disesuaikan dengan karakteristik masyarakat desa setempat) Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM.PAMSIMAS 2011 No 9. dilengkapi dengan Hasil Survey Harga Analisa harga satuan pekerjaan sudah mengacu ke SNI Harga satuan barang dan jasa sudah mengacu pada harga satuan yang resmi di keluarkan oleh pemerintah kab/kota setempat HASIL CATATAN/KOMENTAR 10. Analisa kewajaran harga dari data butir 1 PT.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.2-09 7 .

.................................................... No.....................................&#%’$%#’ " !" PT................ ..................................... ....... BERITA ACARA EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : …………………...... Nama Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Jabatan Tandatangan PT................................................................. Catatan : ... 2009 Tim Evaluasi RKM Kabupaten: ................................................................. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… Dengan ini telah melakukan evaluasi dan menyimpulkan RKM Desa................................................................ .................................................................................................................. Layak/Tidak layak untuk diteruskan kepada TKK guna mendapat persetujuan............................................................. ....................................................................................................................................... .......... ............2-10 .................... Kecamatan ……………….................................................................2-10 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : …………………………….............................. ...... Lampiran : Checklist Kelengkapan Dokumen dan Lembar Evaluasi RKM Pada hari ini ………….2-10 BA Evaluasi RKM PT............................................................... Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………...........................................................................

Selanjutnya kepada DPMU/Satker PK PAM Program Pamsimas Kabupaten/Kota ………… dapat melakukan ikatan kontrak pekerjaan dengan LKM dalam bentuk SPPB (Surat Perjanjian Pemberian Bantuan) sehingga kegiatan di masyarakat dapat terlaksana dengan segera. 2-11 (Diisi oleh TKK) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. (……………………………………….2-11 ...&#%’$%#’ " !" KOP SURAT PT. Seluruh anggota TKK PT..) (……………………………………….2-11 BA Verifikasi RKM PT. Demikian disampaikan dan atas perhatian serta kerjasama yang baik. Bupati/Walikota (sebagai laporan) 2.) Tembusan Kepada Yth. BERITA ACARA VERIFIKASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : ……………… Lampiran : 1 (satu) berkas Setelah mendengarkan secara langsung pemaparan dari LKM dan memperhatikan rekomendasi dari Tim Evaluasi RKM maka Tim Teknis Kabupaten/Kota …………… MENGESAHKAN RKM tersebut dengan rekomendasi/catatan sesuai “Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat”.: 1. diucapkan terima kasih KEPALA BAPPEDA KABUPATEN ………… Selaku Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Program Pamsimas KOORDINATOR LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (LKM) DESA/KEL ………….

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .PAMSIMAS 2012 3.

..../ kota . kecamatan .&#%’$%#’ " !" PT.................... bulan ................. tanggal ..... nomor ....... bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan .. tanggal ..... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas kab............. I..... Surat persetujuan/ rekomendasi TKK untuk RKM desa/ kel..... 4..3-01 1 ............. (dengan minimal Rp 27.000......................................... berdasarkan Akta Notaris ...../kota ....... 5..... tanggal ....tahun . berdasarkan Surat Keputusan Bupati / Walikota nomor . tanggal .............. b...... c.. 2........ No........ tanggal ....500....../ kota . a.............. nomor . kecamatan ................ provinsi .. Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama.................................... 3..... 20.............. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBD nomor .... nomor .......... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ......... tanggal . RKM I : Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat PT............... kab... kab....... Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1...... ....................... sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp........ Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya...... bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas dengan sumber dana APBD sebagai Dana Daerah Untuk Program Bersama (DDUPB) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/ kelurahan ...3-01 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I (SPPB I) Nomor Tanggal : : Pada hari ini ..................................00 / dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II. tahun dua ribu ………........ …………….3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20........ tahun 20. selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II..........

..... Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator LKM desa/kelurahan……….. tenaga.. c.......3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT...... (.&#%’$%#’ " !" Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat No. SKPD Pamsimas Kab..... Kepala Satker SKPD Pamsimas Kabupaten/Kota …………………….) hari kalender........ Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II........ dan peralatan) dan dalam bentuk tunai (in-cash)....... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB I ini. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia..... stempel tandatangan... Pihak Kedua.. 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ................ dalam bentuk inKind (bahan..... pada hari dan tanggal tersebut di atas.. b... 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini................) (.... .....3-01 2 ...... tandatangan............. a... ............. stempel PT. Pihak Pertama. meterai.......................) Mengetahui...... tandatangan....... meterai./ Kota ................................. ..... Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) II.................... RKM II : Total Jumlah Dana SPPB I Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat.... 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini........ stempel (. Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ...... Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp.

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM......... PT....... dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah..... PPK kabupaten/ kota .. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II.. DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan . termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan........ 8.&#%’$%#’ " !" (... Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH)... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat... sebagai Pihak Pertama. 4...... Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS)...) SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I. sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten / kota. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD).berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota...3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.... Barang-barang berarti semua peralatan... 6...... 5....... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua...... 7.. mesin........... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi. dengan bantuan Fasilitator Masyarakat...... meliputi.3-01 3 ... dan Fasilitator Kesehatan (HH)....... 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat.. dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat. dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota.. tanggal. 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).. atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak.... 3. yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota ........ DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD)... Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak..... 9......... Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan. 2.......... Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan............... no ..... Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1. 10.

Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. 3. 4. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Semua bahan-bahan. 2. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM.&#%’$%#’ " !" 2. Tenaga Pelaksana 1. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. tata cara transaksi dan kewajaran harga. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. 5. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi).3-01 4 . Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. 2. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 5. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. 3.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. 4. IV. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 3. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. III. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. pengelolaan dana.

10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. 6. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. dsb. faktur. CMAC/ PMC. BPKP atau misi World Bank). Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. Administrasi dan Pelaporan 1. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. bukti pembayaran. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. 6. 3. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. V. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. VI. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya.&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. kabupaten. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. 5. PMAC. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. kecamatan. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN.3-01 5 . dsb).3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. 2. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. bon. galian. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. nota.

3-01 6 . 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM. 3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. PT. dan tahap III: 40%. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. tahap II: 40%. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. ii.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.&#%’$%#’ " !" 2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. tahap I: 20%.

Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan... dana pinjaman luar negeri Bank Dunia (IDA Credit) nomor 4204 IND tanggal 27 Desember tahun 2007 Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan LKM.. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) VII. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK)..500.. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan LKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Pemberian Bantuan..... Perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan dapat terjadi apabila : 1.500. 192. 2. · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III.. tahun …… sebagai Dana Daerah untuk Program Bersama (DDUPB) SPPB II sebesar Rp.3-01 7 ...&#%’$%#’ " !" iii.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT... mencapai 50%. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan... VIII..000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) dari APBN.... DPA nomor . PT.000 (dua puluh juta lima ratus ribu rupiah) dari APBD. 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas..... tanggal . Sumber Pembiayaan Jumlah bantuan yang disepakati dalam : SPPB I sebesar minimal Rp. 3... · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. · SP2D APBD.. 27... Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan.

XI. Realisasi pencairan dana h. Susunan Organisasi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) b. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Pemberian Bantuan tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. cara pengerjaan. jadwal pelaksanaan. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang antara lain meliputi : bahan. LKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. X. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Hak dan kewajiban masyarakat j. Jadwal pelaksanaan g. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Sub Pemasok/Sub Kontraktor dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Sub Pemasok/Sub Kontraktor. maka : a. manajemen pelaksanaan.&#%’$%#’ " !" IX. Kontrak LKM dengan Sub pemasok/Sub Kontraktor Sub Pemasok / Sub Kontraktor 1. PT. Transparansi 1. peralatan. 4. LKM beserta TFM dan DMAC CD wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. Penangguhan pembayaran 3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Sub Pemasok/Sub Kontraktor maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaannya dimulai. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Sub Pemasok/Kontraktor untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. 3. b. 2. Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan e. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan. administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan. 2. tenaga kerja. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2.3-01 8 . Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Untuk bagian kerjaan oleh Sub Pemasok/Sub Kontraktor atas sepengetahuan Pihak Pertama.

Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak... huru-hara..000. dan 2. XVI.. 1. maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil. maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah.Kebakaran . Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : ..000. 4. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1.. 2. Keadaan Memaksa (Force Majeure) 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan. XIII... dimana nilai pembayaran Rp 250. 3.sedangkan nilai pembayaran di atas Rp.Seorang wakil dari Pihak Pertama ..bea materai sebesar Rp..s/d Rp..... pemberontakan. kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini.. maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten/ Kota .3-01 9 .. akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1..Perang.000.000... Bea Materai Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan.. Penyelesaian Perselisihan 1..Lain-lain Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Pemberian Bantuan ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.000.000. 1. XV. 2.Seorang wakil dari Pihak Kedua .. atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis..Bencana Alam . pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini. Jangka Waktu Pelaksanaan 1. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua. 3.dikenakan bea materai sebesar Rp. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. PT. 2. XIV. di atas..000..&#%’$%#’ " !" XII.. 6... dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.. yaitu : ..3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu. 2.

PAMSIMAS 2012

PT.3-02
SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20…. Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kab./Kota : Provinsi :

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa/kelurahan ……………………………, kecamatan ……………………, kabupaten/kota ………………….., propinsi ……………………. Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ………………………., bulan …………….., tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat desa/kelurahan ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun 20.…. senilai minimal 55 juta atau 20% dari total nilai RKM program Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut : a) Uang tunai (in-cash) sebesar 11 juta (4%) (dengan bukti copy buku rekening LKM) b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar 44 juta (16%) (dengan rincian sebagai berikut) 1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK (dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK)) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (TENAGA KERJA)
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. dst. JUMLAH Nama Alamat RT RW P Keahlian T K/M Lama Kerja HOK Upah per HOK Jumlah Rp

Catatan : P : Pekerja T : Tukang K/M : Kepala kelompok / Mandor HOK :Hari orang kerja

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

1

PAMSIMAS 2012

2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ……………………….. (dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (BAHAN/PERALATAN)
No 1. 2. 3. dst. JUMLAH Bahan/Peralatan Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, Atas nama Masyarakat : Koordinator LKM

…………………… 20.…

Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas

(……………………….………)

(……………………….………)

Mengetahui

DPMU

Tim Fasilitator/Konsultan kabupaten/kota

(……………………….………)

(……………………….………)

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

2

&#%’$%#’ " !"
Lampiran 2. Form BAPPD

PT.3-03
BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA Nomor : .......................................... Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan ............................. tahun dua ribu ..................., yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan Alamat II. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : 1) 2) 3) 4) DIPA SPPB II Nilai SPPB II Pekerjaan : nomor ............................. tanggal ............... : nomor ............................. tanggal ............... : Rp. 192,500,000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) : § pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi § promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat § penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai badan pengelola sarana dan kegiatan : : : : : : Koordinator LKM desa/kelurahan .............................. kabupaten/kota ........................... propinsi ...........................

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .......................... propinsi .............................

Pembayaran ............................................................................................................................. Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : 1) LKM desa/kelurahan ............................ kecamatan .................................. kabupaten/kota .............................. telah siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, tahap (I, II, III) kegiatan program Pamsimas tahun anggaran ....................................

2) Rincian penggunaan dana : § § §

PT.3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

PT.3-03

1

........................ § Rp..... ....................... 20.. ........ Koordinator LKM desa/kelurahan........................ dengan rincian : Rp................................................ maka LKM layak untuk memperoleh pembayaran tahap ke ........... ( ...... ) ( ........... .3-03 2 ................. ) Diverifikasi kebenarannya oleh : DMAC Pemberdayaan DPMU kab......... bank ... nomor rekening .................nama pemilik rekening............. Form BAPPD 3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi.................... 5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka LKM bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan berdasarkan petunjuk Tim Fasilitator Masyarakat............ ) PT........ Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya................................... sebesar Rp........./kota ................3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT.....................&#%’$%#’ " !" Lampiran 2.......... 4) Pembayaran dana hibah tersebut di atas disalurkan ke rekening LKM yang bersangkutan.. ( ....... § § Rp...........

.. kecamatan ..... tanggal ... Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya.. kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. berdasarkan Akta Notaris ....... nomor .... tahun dua ribu ……………………. tanggal .. Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja/Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .................. 192. Surat persetujuan/rekomendasi TKK untuk RKM desa/kelurahan .......tahun ................ propinsi ............ tahun 20…..........................................500..... kecamatan ...... sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp............................... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II...... tanggal .... Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1........... nomor ......04 SPPB II PT....... berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum nomor 161/KPTS/M/2008 tanggal 04 Februari 2008... tanggal ...... 2.................. nomor ............... bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan ... Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....................................................(seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II.......... bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/kelurahan ..3-04 1 ............. 4................ 5... kabupaten/kota ..&#%’$%#’ " !" PT...................... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota . tanggal ........... SPPB II merupakan SPPB yang pencairan dana hibahnya dibiayai oleh APBN sedangkan SPPB I pencairan dana hibahnya dialokasikan dari dana APBD 1 PT.... 3...........000... Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama.....3.. tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20…..................... bulan ................3-04 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN II (SPPB II)1 Nomor Tanggal : : Pada hari ini ........ kabupaten/kota .........

....000 dalam bentuk inKind (tenaga dan material) atau inCash.. b.......... Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Minum II. Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Sumber Dana (Rp) Kontribusi APBN Masyarakat I.) (.........3. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia....... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB II ini.3-04 2 ............. Kepala Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………............................... Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota .........) PT.............................. RKM I : a.................... 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini...... RKM II : a...) hari kalender................&#%’$%#’ " !" No...04 SPPB II PT............... 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .. c..... (. Pihak Kedua Koordinator LKM desa/Keluarahan ....... Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp.... 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini........... pada hari dan tanggal tersebut di atas.........) Mengetahui.... 55........ (. Total JumlahDana SPPB II Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat........... Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II... Total waktu penyelesaian kegiatan adalah .................000.......... (. ............

direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten/ kota... no .....04 SPPB II PT....berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota. tanggal. 7. dengan bantuan Fasilitator Masyarakat.. DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak....... LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan .. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak. Barang-barang berarti semua peralatan.&#%’$%#’ " !" SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I.. Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS).. DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD).. PT. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD)..... 5. meliputi.. yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota .. dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi.... Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH)...... Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan...... PPK kabupaten/ kota ..... 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). 2.... termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan..... Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM..... sebagai Pihak Pertama... dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota. 3..3-04 3 . dan Fasilitator Kesehatan (HH)..... sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II.... Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan. mesin. 9... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat.... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua.3. 10. 8....... 6. Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1......... 4....... 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat.... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat...

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.3. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. 2. 5.3-04 4 . Tenaga Pelaksana 1. Semua bahan-bahan. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan.&#%’$%#’ " !" 2. pengelolaan dana. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. 3. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. 3. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). 5. 4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut.04 SPPB II PT. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. tata cara transaksi dan kewajaran harga. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. IV. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. 3. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. 4. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. 2. III. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan.

5. VI. dsb). CMAC/ PMC. V.3. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar.&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. Administrasi dan Pelaporan 1. BPKP atau misi World Bank). Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. bukti pembayaran. faktur. bon. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. kabupaten. dsb.3-04 5 . 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. PMAC. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. 3. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. kecamatan. 6. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. (1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. nota. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. 4. 2. galian. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. 6. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut.04 SPPB II PT.

04 SPPB II PT. iii. (3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. (3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) ii. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I (2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. PT. dan tahap III: 40%. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. tahap II: 40%.3.&#%’$%#’ " !" (2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. tahap I: 20%.3-04 6 . (1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM.

· Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.04 SPPB II PT. · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III. · SP2D APBD. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK).&#%’$%#’ " !" Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan.3-04 7 . mencapai 50%. PT.3.

. (........... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat......................................3-05 ...3-05 Nomor Kode Satker MAK Tahun Anggaran KWITANSI Sudah terima dari Jumlah uang Dengan huruf Untuk keperluan : : : : : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .............. 20............................) PT....... dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi dan pelatihan pola hidup bersih dan sehat........... sesuai dengan SPPB II nomor ..... . (........ dan BAPPD nomor .. ... propinsi ....... : : Pembayaran dana hibah Pamsimas tahap ke .................) Setuju dibayar : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ....... Yang menerima.............. 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi.. Koordinator LKM desa/kelurahan ........ kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat.... tanggal ..........................&#%’$%#’ " !" PT................... : Rp...... tanggal ................3-05 Kwitansi KPPN PT........................ tanggal .........................

....……………… Disetujui : Koordinator LKM Dibuat : Ketua Satlak PAMSIMAS (..) Diperiksa : Konsultan kabupaten/kota (……………………......) 1 2 3 4 5 Nomor urut Uraian mengenai kegiatan Volume kebutuhan kegiatan Volume kegiatan yg sudah direalisasikan Kebutuhan volume kegiatan saat ini 6 7 8 9 (…………………………........ RPD ke : No..... Rencana Penggunaan Dana (RPD) PT.........) Jumlah volume keseluruhan Satuan (unit) Harga satuan Jumlah biaya PT.......3-06 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Desa/Kecamatan/Kabupaten : ……………………………………....3-06 .............. s/d Pengajuan Tahap Sekarang Lalu 4 5 Unit/ Satuan 7 Harga Satuan 8 Jumlah Kebutuhan 3 Jumlah Kumulatif 6=4+5 1 2 9=5*8 Jumlah Pengajuan Rp (………………………………………………………………………………………….) Diketahui : Kepada Desa / Lurah (...……………….3-06. Uraian Volume Real.....&#%’$%#’ " !" PT...) …...

...................3-07 ............&#%’$%#’ " !" PT.........% berupa : pekerjaan ..............................................% berupa : pelatihan .Pemberdayaan DMAC -WSS DMAC-HH 3 4 Selaku 1.. kabupaten/kota ........ ....... tanggal .. .......... kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai .... § LPD tahap 1 sebesar Rp. 2......... kecamatan .. Tandatangan Mengetahui: DPMU Tim Teknis Kabupaten/Kota ( ..... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp..... 1.. ) PT..................................... dengan hasil sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § § § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai ... Nama Koord.............. telah dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan...........3-07 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) PT......... bulan ... ) ( ..... Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya............% berupa : pelatihan/penyuluhan .... telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan........ Sisa kegiatan ......%............... Sisa kegiatan ... Sisa kegiatan ...... 2............. § LPD tahap 2 sebesar Rp........ pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai . LKM DMAC ......................3-07 BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN Nomor : ..... Pada hari ini .................... 3................................. provinsi .......................... tahun dua ribu …… telah dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program Pamsimas di desa/kelurahan .%.............................. 4......................% telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan.. untuk digunakan sebagaimana mestinya..... .. Yang membuat berita acara: No...........

....... :.3-08 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA HIBAH MASYARAKAT Nama LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi :......... :........ 2............... Rekomendasi Verifikator No. A........................... 1........ :......... 3............... :..................................3 3 Kelengkapan Ada Tidak Kebenaran Pengisian Data Benar Salah B. TFM DMAC PPK Satker Kabupaten/Kota Level Nama...&#%’$%#’ " !" PT.....................3 1........... 2.. 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Dokumen Ringkasan RKM SPPB II BAPPD Kwitansi Fotocopy Rekening LKM LPD SPKMK Tahap 1 1 1....... 2.3-08 Format Verifikasi PT................3-08 ............... Tanda Tangan & Cap Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/Catatan Catatan: Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen dibuat pada saat akan melakukan pencairan dana APBN PT..3 2.. 2.........3 1............ Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen No................. :......

..................... bulan .% dan sisa kegiatan ........tanggal ......&#%’$%#’ " !" PT.... kabupaten/kota .) PT........ 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp.... kecamatan ..... ... Demikian surat pernyataan ini.......... ..... tanggal ....... .......... menyatakan sanggup menyelesaikan pelaksanaan kegiatan tersebut di atas sampai selesai (100%)..........................000 (tujuh puluh tujuh juta rupiah)......... dengan dibayarkannya dana hibah tahap ke 3 (tiga)........... sebesar Rp... § LPD tahap 2 sebesar Rp... Kabupaten ..............) DMAC WSS ( ...................% berupa : pelatihan/penyuluhan ....000... ...) DMAC Kesehatan DMAC Pemberdayaan (……………...) (…………….. berdasarkan SPPB II nomor ............................. ... 20. ( ................... dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui perubahan perilaku hidup tidak (bersih dan sehat) Alamat : Pada hari ini ........................ . Kepala Desa/Lurah ..........) (……………......... dan dibuat dengan sebenarnya ........................ Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dana hibah tahap 3 (tiga) sebesar Rp .. Dengan penjelasan kemajuan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai .......3-09 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) PT.........% berupa : pelatihan ..........% dan sisa kegiatan ..... 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi......................... untuk kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat..............) Mengetahui..........propinsi ............ § pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ...... ..3-09 .…………...... Koordinator LKM Desa/Kelurahan .... dapat dibayarkan................ tahun dua ribu .......................% dan sisa kegiatan ....................... 77................ § LPD tahap 1 sebesar Rp.…………........3-09 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN (SPKMK) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : : Koordinator LKM/penanggungjawab pelaksanaan program Pamsimas di desa/kelurahan ...........% berupa : pekerjaan ........... § kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ...............…………....…………................... tahun ... Ketua DPMU (…………….. .......

Propinsi …………………… Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu II.). Pelatihan administrasi keuangan. Kegiatan RKM II a....3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola Sarana Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM I (1)+(2)+(4)* Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM II ( (3)+(5)+(6)* 2) Waktu pelaksanaan : hari kalender Rp Rp Rp : Rp : Rp (4) (5) (6) : Rp Rp Rp (1) (2) (3) PT.. Kabupaten/kota …………………….. : …………………………………….. Kecamatan …………………….3-10 . dan SPPB II Nomor …………. Biaya operasional proyek b.……… Tanggal ……………….. Nama Jabatan Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor …….3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I.. Desa/kelurahan ………………. 1) Kegiatan RKM I a. : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit DPMU) PAMSIMAS Kabupaten/kota …………………….PAMSIMAS 2012 PT. c.…. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%)..…….. Nama Jabatan : ……………………………………… : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) …………………. Propinsi ……………………….…… Tanggal …………. dan Pelatihan tekni c.

. (…………………………….3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT.. (……………………………. Pihak Kedua Ketua Unit Pengelola Program (DPMU) Kabupaten/kota ……………. Desa/kelurahan ………………. Kepala Desa/Lurah Desa/kelurahan …………………..3-10 .) (……………………………) Mengetahui: Camat Kecamatan …………………….PAMSIMAS 2012 Pihak Kesatu Koordinator LKM ……………….) Catatan : * Disesuaikan dengan sumber dananya ** Coret yang tidak sesuai (……………………………) PT.

000 30..000.&#%’$%#’ " !" PT.000 20. Buku Bank No.015.3-11 Buku Bank PT.) Diperiksa Oleh : TFM 77.000. Periode : Uraian 3 Saldo Awal Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Terima transfer BLM APBD Bunga bank Admin bank Terima transfer BLM APBN T1 Tarik tunai No Bukti 4 001/2010 001/kas/2010 002/2010 003/2010 002/kas/2010 Penerimaan 5 11.000 5.020.000 28.000 47.500.015.bulan…tahun…… Dibuat oleh : Satlak Pamsimas.005.000.515..000 28.000.000 47.000 1.000 67. Bendahara (……………………….520.000 Pengeluaran 6 Saldo 7 {(7+5)-6} 11. tanggal….000 20.000.000 27.3-11 1 ..) Ketua (……………………………….. 3-11 LKM………………………….000 28.. Rek…………………….000 38.000 Desa Kec/Kabupaten No Urut Tanggal 1 1 2 3 4 5 6 7 2 26-Nov-10 2-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 20-Dec-10 : : Jumlah ……………….) (……………………….015.000 10.) PT..000 Disetujui oleh : Koordinator LKM Diketahui Oleh : Kepala Desa/Lurah (……………………………) (…………………….500.500.

&#%’$%#’ " !" diisi no urut transaksi diisi tanggal transaksi diisi uraian transaksi Diisi No Bukti transaksi secara berurutan sesuai dengan jenis transaksi Diisi transasi dana yang diterima diisi transasi dana yang dikeluarkan diisi dengan transaksi penerimaan sebelumnya ditambah dengan transaksi penerimaan pada baris yang sama dikurangi dengan pengeluaran kolom 5.3-11 Buku Bank PT.3-11 2 . kolom 6 dijumlahkan ke bawah PT.

000.500.000.000 8..000.000 8 9 11. ………….000 26. Bahan.000 24.000.500.000.000.000 (17) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5+6) (18) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6+7) Jumlah 77.000 5.000 Jumlah 11.500.000.500. Koordinator LKM Diketahui. Penerimaan (Rp) No./……….500.000.000 500.500.000.000. BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS PERIODE ………………………….500.500.000 21. ……………….Alat .000 1.500.000 8.000 3.000.000 29.000.000 1.Kwitansi dll) dengan no.Kontrak) 10 Pengeluaran untuk Biaya Operasional 11 Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi Kesehatan 12 Pengeluaran untuk infrastruktur SAM 13 Pengeluaran untuk Infrastruktur SS 14 Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan 15 Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal sebelumnya ditambah jumlah 16 17 18 19 20 21 22 23 Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi dengan jumlah pengeluaran total penerimaan dan bentuk kas (4+5+6) Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan) Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 14 Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah pengeluaran kas Saldo non kas: penrimaan in kind dikurangi pengeluaran in kind Total saldo kas dan non kas: (21+22) PT. Bendahara Satlak Pamsimas Diperiksa Ketua Satlak Pamsimas Diperiksa TFM Disetujui.500. urut dan Kode Kategori (Biaya Operasional.3-12 Buku Penerimaan dan Pengeluaran PT..000.000.500.000 2.000 ……………….000 3./………….000 001/in kind/2010 07/U/2009 08/K/2009 10 11 12 13 14 15 16 10.500.500.000 2.500.000 4.000 27.000.000 9.000... Desa : ………………….000 1.000.000 1.3-12 LKM……………………………….000 6.000.000 1.000 500.000 20.000.000 22.000 1.000 3.000.500.3-12 1 .000 002/2010 03/U/2009 77. Dikerjakan.500.500. Kades / Lurah ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan : Nomor urut Tanggal Transaksi Uraian kegiatan yg dilakukan Sumber Penerimaan dari In Cash Sumber Penerimaan dari APBD Sumber Penerimaan APBN (tahap 1 atau tahap 2 atau tahap 3) Sumber Penerimaan dari In Kind Jumlah Penerimaan secara keseluruhan 9 Nomor Bukti (Nota.Upah.500.3-12 Jumlah Nilai Kegiatan: Rp.500.000 78.500.000 003/2010 04/B/2009 002/kas/2010 05/B/2009 78.000 1. Tanggal Uraian In Cash APBD APBN In Kind Jumlah Penerimaan Nomor Bukti dan Kode Kategori (BO/B/A/U/K) Pengeluaran (Rp) Jumlah Pengeluaran Kumulatif Pengeluaran Saldo PT.000 1.000 1.000 500.000 20.500.000 5 6 7 27.000 1.000.000.000.000 2.000 38.000 2.000.500.000 1.500.000 (19) total pengeluaran (20) total pengeluaran non Kas (21) saldo Kas (22) saldo non kas (23) Total saldo Kas dan non Kas 29.000 29.&#%’$%#’ " !" PT.000 21.000.000 2.500.000 1.000.000.000.000 001/2010 001/kas/2010 01/B/2009 02/BO/2009 38.000 1.000 8. BOP Pelatihan SAM SS 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 26-Nov-10 2-Dec-10 7-Dec-10 8-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 14-Dec-10 20-Dec-10 21-Dec-10 24-Dec-10 24-Dec-10 3 Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Pembayaran untuk biaya pelatihan Pembelian ATK Terima transfer BLM APBD Pembayaran ongkos tukang Terima transfer BLM APBN Tahap 1 Pembelian Pasir Tarik tunai Pembelian batu bata Sumbangan tenaga pemasangan pipa pembanyaran uang muka pengeboran dan seterusnya…… 4 11.000 _ 38.000 9.

………….) Diperiksa: TFM (………………………………………. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B) PT. Digunakan untuk 1. …………. Kegiatan …………………………… Belanja: 1.. Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM (……………………………………) PT. 3.3-13 1 . 3-13 Rp Rp ………………………… ………………………… Rp ……………………… B Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… C.... ………….. Jumlah 2. …………. Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2) ………………………… ………………………… ………………………… …………………………….&#%’$%#’ " !" PT. Digunakan untuk Rp Rp ……………………… ……………………… D. Rp 2.) ……………………….3-13 LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A.. Rp Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… …………………………….... …………. Rp 3. Belanja: Rp 1. …………. Kegiatan……………………………………. Rp Rp ……………………… ……………………… dst E..3-13 Laporan Keuangan Bulanan PT. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp ………………………… ………………………… Rp Rp ……………………… 0 G # Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (…………………………. 2.

Dibuat Oleh Satuan Pelaksana Disetujui Koordinator LKM PT.3-14 LKM……………. Buku In Kind Periode………………. Bukti 3 : : : Material Harga Satuan 5 Upah Tenaga Kerja Total HOK Upah/Hari (Rp) 7 8 9: 7X8 Total Keterangan Rp 10: 6+9 11 Uraian 2 Volume 4 Total (Rp) 6: 4X5 Jumlah …………. tanggal…bulan…. Kabupaten/Kota Kegiatan No Urut 1 No.3-14 Rekapitulasi in kind PT... Desa Kecamatan..&#%’$%#’ " !" PT.3-14 .20…..

.3-15 . .&#%’$%#’ " !" DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF ATAU KONTRIBUSI INKIND) Kabupaten/Kota Desa/Kelurahan Jenis kegiatan Kategori No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Jumlah : 15 16 13 14 11 12 9 10 7 8 5 6 3 4 Nama L P Pk Tk Md 1 2 3 4 5 Lokasi kegiatan Tanggal kerja Masa kerja : : : Jumlah HOK .. ………/………/………. . kerja 1 Tandatangan / Cap jempol tangan kiri 2 PT. 1 HOK Pekerja : Rp.3-15 Daftar Hadir & Tanda Terima Insentif PT. .. Tanggal pendataan / pembayaran : Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor / kepala kelompok ( Unit Kerja LKM Mandor Unit Pengelola Keuangan LKM ) ( ) ( ) PT....3-15 Hari-Orang-Kerja (HOK) Bulan ……… 6 7 8 9 …………………. 1 HOK Tukang : Rp. Pk Tk Md Rp. 1 HOK Mandor : Jumlah/ Nilai Rp.

s/d bulan ini Kumulatif s/d bln lalu Bulan ini Kumuatif s/d bln ini Saldo PT.&#%’$%#’ " !" PT.3-16 LEMBAR KERJA PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN DAN BIAYA Desa/kelurahan : Kecamatan : PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN Target Kegiatan Biaya (Rp) Bobot (%) Volume (satuan) Realisasi Biaya (Rp) Kegiatan (%) Kegiatan Tertimbang Jumlah Tertimbang Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan dibagi 100 KEUANGAN Uraian Kontribusi inCash Kontribusi inKind Kantor Kas Daerah KPPN Total Cash Total Cash+Kind Pencairan dari Bank Pengeluaran Kas HARI ORANG KERJA Target HOK Jenis Pekerja Bulan Lalu Pekerja Biasa Tukang Kep. Kelompok / Mandor Bulan Ini Realisasi HOK s/d bulan lalu bulan ini kum.3-16 1 .3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.

&#%’$%#’ " !" ANGKATAN KERJA Target HOK Jenis Pekerja Laki-laki Perempuan Kurang mampu Jumlah Angkatan Kerja (=Laki + Perempuan) Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Fasilitator Koordinator# Diketahui Oleh: Koordinator LKM Bulan Lalu Bulan Ini Perkiraan selesai kegiatan : Target kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB I & II dan ………… Berita Acara Revisi Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan : (…………………….3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.) (…………………………. PT.) (…………………….3-16 2 .) # dari Tim Fasilitator Masyarakat yang bertugas di LKM ditunjuk salah satu sebagai koordinator TFM.

1 Tanggal 2 Nama Pemasok 3 No. Jenis Material : Target Volume : Lembar ke : ………. 6. 20.. Nomor urut Tanggal Transaksi Nama Pemasok/Supplier Nomor bukti (nota) Volume material yg diterima Jumlah pembelian material (…………………. Dibuat oleh : Ketua Satlak PAMSIMAS (…………………) 1.. 5..) (…………………….……. dari ……. 8.3-17 Buku Material Bahan PT. 11. Bukti 4 Volume 5 Jumlah 6 Sisa 7 Tanggal 8 Material yang dibayar No.3-17 . 2. 4.3-17 BUKU MATERIAL/ BAHAN Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………….….… Material yang diterima No.. …… ………. 10.…. Sisa yang belum terealisasi dari RKM Tanggal Material dibayar Nomor bukti Volume material yang dibayar Jumlah material secara keseluruhan PT. 3.&#%’$%#’ " !" PT. 9.) 7.. Bukti 9 Volume 10 Kumulatif 11 Diperiksa : TFM Disetujui : Koordinator LKM …………….

.3 1… 2. inkind dan APBD/APBN Biaya kegiatan yg bersumber dari dana incash Biaya kegiatan yg bersumber dari dana inkind Biaya kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN PT. 4..&#%’$%#’ " !" PT.3-18 .1 1. 3.2 2. 10.1 2./……………. 6.…. 2. 5.3-18 Form Rekap dan Rincian Rencana Anggaran Biaya PT. UPAH 3.. 11.2 3.3 3… Sub Total 3) Jumlah Total Note * : Penggunaan dana APBN dan APBD tidak boleh dalam satu kegiatan (coret yang tidak sesuai) ………………. Disetujui oleh : Ketua DPMU Koordinator LKM TFM Dibuat oleh : Pelaksana Pamsimas 3 inKind 4 (APB D/ APB N) * 5 Satu an 6 Harga Satuan Total Rp 7 8=2x7 inCash 9=3x7 inKind 10=4x7 Sub pekerjaan/kegiatan : Ukuran/dimen si : Biaya (Rp) Kontribusi Masyarakat (APBD / APBN) * 11=5x7 Sub Total 1) (……………………………) 1.3-18 RENCANA ANGGARAN BIAYA Provinsi/Kabupaten-kota/Kecamatan/Desa-kelurahan : ………….3 2… Sub Total 2) 3.) (…………………) Uraian Kegiatan Jumlah incash. Nomor RAB : Pekerjaan/kegiatan : Volume URAIAN Total 2=3+4+5 Kontribusi Masyarakat inCash 1 1.2 1..1 3. 9. (……………………………. Harga satuan Jumlah incash../………………. ALAT 2. 8. BAHAN 1./………………. …………………… 20.) (…………………. inkind dan APBD/APBN Volume kegiatan yg bersumber dari dana incash Volume kegiatan yg bersumber dari dana inkind Volume kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN Satuan/unit 7.

.3-19 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Desa/Kelurahan : Kecamatan : No .) Diperiksa : Konsultan Kabupaten/Kota (…………………….… Disetujui oleh : Dibuat oleh : Ketua Satlak Koordinator LKM PAMSIMAS (……………………………. Penggunaan dana APBD/APBN tahap = % ……………………………..3-19 Laporan Penggunaan Dana (LPD) PT. Rp. 1 Kabupaten/Kota Propinsi Jumlah Biaya Laporan Ini 3 : : Kumulatif Biaya 4 Jenis Kegiatan 2 Jumlah Rp.&#%’$%#’ " !" PT. Saldo Kas pada saat ini ……………………………………………………… Rp.3-19 .) Jenis kegiatan yang dilakukan Jumlah biaya yang dilaporkan (LPD) saat ini Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu saldo kolom 4 baris sebelumnya ditambah dengan jumlah kolom 3 pada baris yang sama PT.…………………20.) Diketahui : Kepala Desa / Lurah (………………………………) Keterangan : 1 2 3 4 Nomor urut (…………………….

. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. 1) Jenis Kegiatan RKM I a..&#%’$%#’ " !" PT. : Koordinator LKM Desa………Kecamatan…. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c... Promosi. : Rp.. : Rp.. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%).…. (4) (5) (6) : ….3-20 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) PT. (1) (2) (3) : Rp. Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten/Kota .3-20 PROGRAM PAMSIMAS LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I.. dan SPBB II Nomor ………………) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM. : Rp. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Kedua : ……………………………………………………. Laporan Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) ..... Pelatihan administrasi keuangan.. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan : Rp. Nama Jabatan : ………………………………………………..Propinsi…………….. hari kalender Pihak Pertama Koordinator LKM Pihak Kedua Konsultan Teknis/WSS Kabupaten (………………) (……………….. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c... : Rp... : Rp... : …………………………………………………….. Kabupaten ……………………………………… : …………………………………………………… Alamat Selanjutnya disebut Pihak Pertama II..3-20 . : Konsultan Kabupaten Kabupaten……………….) PT.. dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPBB I Nomor……………….. : Rp. Biaya Operasional proyek b.

: Rp.3-21 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor. : Rp. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%) 1) Jenis Kegiatan RKM I a. Promosi. hari kalender Pihak Kedua Ketua DPMU Kabupaten/Kota ……………… (…………………………………) Mengetahui Camat Kecamatan ……………. Desa/Keluarahan ……………… Kecamatan …………………… Kabupaten ………………………. Selanjutnya disebut Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ( SPBB I Nomor ……… Tanggal ………. Tanggal………).3-21 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (…………………………………) PT.3-21 . : Rp. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Propinsi Selanjutnya disebut Pihak Kesatu II. : Rp. Dan SPBB II Nomor ………. Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I.. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. Biaya Operasional proyek b. Nama Jabatan Kabupaten : : Ketua DPMU PAMSIMAS : ………………………… Propinsi ……………………………. (1) (2) (3) : Rp. Pelatihan administrasi keuangan. : Rp.&#%’$%#’ " !" PT. (…………………………………) Kepala Desa/Lurah Desa/Kelurahan …………… (…………………………………) PT. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. Nama : Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM)………. (4) (5) (6) : …. : Rp. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan Pihak Kesatu Koordinator LKM ……… Desa/kelurahan…………… : Rp.

…………....) DMAC WSS (…………….... . 1.. ..) Koordinator LKM (………… .3-22 BERITA ACARA REVISI Propinsi Kabupaten Tanggal : Contoh : Contoh : Kecamatan Desa : Contoh : Contoh Jenis Sub-proyek : SAM/ Jamban Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan No..………….………….………..…….) DMAC Pemberdayaan (……………. Koordinator TFM (……….) PT.....) Hal yang direvisi Keadaan sebelum Revisi Keadaan setelah ada Revisi Alasan untuk Revisi Ketua DPMU (……………………………….………….3-22 REV Berita Acara Revisi PT. 2.) DMAC Kesehatan (…………….. …………………..&#%’$%#’ " !" PT. .. …………………………… Tgl..3-22 . .

PT.3-23 1 . 2. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat.3-23 : : : : RKM Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat.3-23 Total I A RKM 1 Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Teknik Pelatihan Keuangan Operasional LKM Pembangunan SAM Broncaptering A Broncaptering B Tandon HU KU Pengadaan Pipa PVC 3 " PVC 2. 5.00 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 0 0 0 0 0 1 1 1 Paket Paket Paket 1 1 1 Paket Paket Paket 0 0 0 B C 1.5 " PVC 2 " PVC 1.5 " PVC 1 " GI 3 " GI 2. 3 4.00 M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0. Pemasangan pipa TOTAL M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0. 6.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.&#%’$%#’ " !" LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI DESA KECAMATAN KAB PROPINSI No PT. Harga Total CONTOH PERBEDAAN Vol LAMPIRAN PT.5 " Aksesories 7.3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT.

WSS ( ……………. 2.00 0 0 0 C 1. RKM 2 Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi Pembangunan Tempat Cuci Tangan Pembangunan jamban sekolah B 1..&#%’$%#’ " !" RKM No Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat.. Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan PHBS di sekolah PHBS di masyarakat Pemicuan CLTS Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Kesehatan Pelatihan Badan Pengelola TOTAL GRAND TOTAL 1 1 Paket Paket 0. Harga Total Vol PERBEDAAN Total II A 1. NIP. ) DMAC Pemberdayaan (……………….3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT. ……………………..00 1 1 Paket Paket 0.00 0. ) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten …………………………………. 20.. 2.tanggal Koordinator TFM (……………. ) DMAC Kesehatan (…………….. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat.00 0 0 0. ) PT. 3. …………………. ) Diverifikasi oleh : DMAC...3-23 2 .. Diajukan oleh : Koordinator LKM Desa ……………… (………………………….. 2.

.…….. ……. Koordinator LKM Desa : ………….…………. Konsultan Kabupaten/Kota (…………………. Kami yang bertanda tangan di bawah ini .3-24 PROGRAM PAMSIMAS BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA Hari ini…….dengan hasil : LKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek.3-24 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana PT..……….…Kecamatan…………….) (………………….…… Kabupaten……………………. Jumlah dana yang telah dipergunakan b. hasil telah diperiksa Konsultan Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor …………..) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Sub-proyek serta Laporan Fisik dan Biaya Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut: 1. ………………… 2. ………………… Rp..Tahun…….………. Saldo Kas di Desa : : : : Rp...3-24 .. telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa…….…. ………………… Rp.) PT. Rp.&#%’$%#’ " !" PT.. ………………… Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. ………………… Rp.Bulan………………. Jumlah dana yang belum terserap dari KPPN Jumlah : : Rp. Saldo rekening Bank c... untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya. dan SPPB II Nomor …………. Jumlah dana yang terserap KPPN a.…Tanggal…………………….

…………. 7. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. 5. 4. Demikian berita acara serah terima dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS di Desa …………………. ……………………………………………………. Pihak Kedua Pihak Pertama: (………………………………..) PT.3-25 BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Kami yang ber-tandatangan di bawah ini : Nama Desa Nama : …………………………………………………. 2.... : …………………………………………………………….) (………………………………. …………… Lembar fotocopy Voucher …………… Lembar fotocopy Buku Bank …………… Lembar fotocopy Buku Kas …………… Lembar fotocopy Buku Jurnal ……………………………………………………. …………… Lembar kwitansi dengan jumlah pengeluaran sebesar Rp.&#%’$%#’ " !" PT. 6. ……………………………………………………. Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen selanjutnya disebut Pihak Kesatu Jabatan : Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten ………………… Sebagai pihak yang menerima dokumen selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. 8. dua ribu ………………….3-25 . 3. Bertempat di …………… Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1.3-25 Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan BLM PT. : …………………………… Kecamatan : …………………………………. Tahun ………….

.. di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh LKM Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi: I........... NON PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 Penampungan Air Hujan (PAH) Sumur Gali (SGL) Perlindungan Mata Air (PMA) …………………………………………… unit unit unit unit II...................&#%’$%#’ " !" PT. PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] I 1.....1 1.2 2...7 1......5 1.1 2..4 2....3 1... PT..4 1..2 1......5 PERPIPAAN GRAVITASI Bronchaptering/Intake Bak Sedimen/Penampung Panjang Pipa Transmisi Panjang Pipa Distribusi Kran Umum Hidran Umum Syphon/Jembatan/Talang ……………………………………...6 1............ KECAMATAN .............3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT............ Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran ………..3-26 BERITA ACARA UJI FUNGSI DESA ..... KABUPATEN .. JARINGAN unit unit unit km km unit unit unit unit unit unit km unit unit unit SUMUR BOR Bak Penampung Panjang Pipa Hidran Umum Kran Umum …………………………………………......3 2..........3-26 1 ..........8 II 2.............

......................... CF-Teknik Tanda Tangan Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : PT............./Kota____________ __________________ NIP.... Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan. SANITASI KOMUNAL UNTUK PERI-URBAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit Catatan yang harus diperbaiki : ............3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT..................3-26 2 .................. DPMU Kab.... Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________ Koordinator LKM _________________ _________________ Nama _________________ __________________ _________________ __________________ _________________ __________________ Kepala Desa ____________ _________________ Dilaksanakan oleh. DMAC -WSS __________________ Disaksikan oleh..&#%’$%#’ " !" [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 1 2 3 4 WC Sekolah Tempat Cuci Tangan …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit III.................. Jabatan __________________ __________________ __________________ Mengetahui.......................................

BA Uji Fungsi.3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT.&#%’$%#’ " !" 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki 2) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas. perbaikan dilakukan oleh LKM didampingi CFT dan disupervisi DMAC. di dokumentasikan dan dilampirkan pada PT.3-26 3 . 3) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh LKM.

.) tanggal…bulan…tahun…. Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART BP-SPAMS... Pelatihan: · Pelatihan BP-SPAM · Pelatihan Pembukuan · Pelatihan teknis · Pelatihan PHBS · Dan seterusnya Jumlah Rp…………….3-27 BERITA ACARA serah terima kepada BP-SPAMS PT.. BP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan terhadap infrastruktur yang sudah terbangun. · Dan seterusnya (tergantung dari jenis infrastruktur yang terbangun di LKM) Rp……………...3-27 . Rp……………. · Sumur gali Rp…………….. Uang sebesar Rp…………….. dan melakukan pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan BP-SPMAS kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala.&#%’$%#’ " !" PT.) Diketahui Oleh: Kepala Desa/Lurah desa…………… DPMU Kabupaten……………… (……………………………) (……………………………. 3.desa……….kepada BP-SPAMS bertempat di………….3-27 BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS Pada hari ini (……sebutkan nama hari…. 2.. Rp……………. dilakukan penyerahan kegiatan pamsimas tahun……dari LKM…. Rp……………... Oleh karena itu BP-SPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat.. · Sanitasi sekolah Rp……………. Rp……………. · Pengolahan air Rp……………. Diterima Oleh: Ketua BP-SPAMS (…………………………………) (…………………………………….kecamatan…….. Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya: · Sumur Bor dan pompa Rp…………….) PT.. Yang Menyerahkan: Koordinator LKM………………. Rp……………..kabupaten………propinsi……berupa: 1.desa…..

2*$.$+0’+$0 ..(2) 1%). FORMAT PENTUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT )2+.’0 . &-/+$1 .$+0’+$0 #!"# 5.%12.

. bertempat di ….. transparan..dimana ………orang diantaranya adalah perempuan..yang bertanda tangan dibawah ini.) (…………………………………….bulan……. Tim pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan LKM…………Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur.. 5-01 . No. Mengetahui... telah membentuk Tim pengadaan yang terdiri dari…………..….) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 1 2 3 4 5 Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota.tanggal…….Satlak Pamsimas…………….tahun…………... adil dan akuntabel.5-01 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN Pada hari ini . Koordinator LKM.&#%’$%#’ " !" Form: PT..…….…..…. Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sbb . Satlak Pamsimas. (………………………………………….

Hasil Survey Harga Bahan. Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di Desa…….Kecamatan……………………. 2.….tanggal………bulan……. Upah dan Sewa Alat pada………………….Kecamatan…….5-02 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN.. Harga Bahan. Upah dan Sewa Alat terlampir Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan. 5.&#%’$%#’ " !" Form: PT. Desa/Kelurahan……. 3.tahun…………. No. . Upah dan Sewa Alat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. 4.. 5-02 . 1.Kabupaten…… Propinsi………… telah melakukan Survey Harga Bahan. kami yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pengadaan Satlak Pamsimas LKM……. Kami yang melakukan Survey . UPAH DAN SEWA ALAT Pada hari ini………. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.Propinsi…………………………...Kabupaten/Kota……………………….

yang melakukan Survey . LKM : ………………… Desa/Kelurahan : …………………………………… Kecamatan : ……………………………………… Kabupaten : ……………………………………. M3 Buah M3 Batang/Kg SNI Tul. Panjang…m Panjang…m *) Upah Angkut/Biaya Transfortasi bahan/material sampai lokasi proyek. Nama Satuan Harga Angkut/Biaya Total Harga Spesifikasi Keterangan barang/alat/Jasa Satuan Transfortasi Satuan Teknis ) (Rp) (Rp) (Rp) * (1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7) (8) A. Batang/M’ Batang/M’ SNI. Polos Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia.(stempel toko/supplier dan tandatangan) Upah No. UPAH. 5-03 .. Propinsi : …………………………………… Toko/Suplier : ………………………………………..5-03 DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN/ALAT. 4. 1 2 3 4 5 C Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ……….. 2" 2 Pipa PVC dia. 1" 3 ………. 1. 2. 3. Upah 1 Tukang Batu Orang/Hari 2 Tukang Pipa Orang/Hari 3 Pekerja 5 …………………… B. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5. No.&#%’$%#’ " !" Form: PT. SNI.

) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : No.&#%’$%#’ " !" Form: PT.5-04 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT. M3 Buah M3 Batang/Kg C Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan .. 4. 2" 2 Pipa PVC dia. 1" 3 ………. Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Orang/Hari Orang/Hari Bahan Bangunan 1 Batu Kali 2 Batu Bata 3 Pasir Pasang 4 Besi Beton Ф10 5 ………. 2. Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia.. …………………………………… Harga Satuan Ditetapkan (RP. Nama barang/alat/Jasa Satuan Total Harga (Rp) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier ) A. 5-04 . 3. No. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5. 1. ………………… …………………………………… ……………………………………… ……………………………………. 1 2 3 5 B. UPAH.

Dibuat oleh Tim Pengadaan Ketua Koordinator LKM Mengetahui Fasilitator Teknik Menyetujui DMAC WSS (…………………………….. 5-05 ..&#%’$%#’ " !" Form: PT. : ……………………….5-05 VERIFIKASI RENCANA PENGADAAN Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan No.………………20…. : ……………………. : ………………………. Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan PAKET PEKERJAAN PAKET …………………… 2 3.) (……………………………….. 1 : ……………………….) (………………………………. URAIAN Nama LKM Jenis Kegiatan Volume : …………………….) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.. PAKET …………………… PAKET …………………… …………………….) (………………………….

. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 1. 2. 1" 3 ……….&#%’$%#’ " !" Form: PT. No.5-06 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT. Satuan Keterangan Orang/Hari Orang/Hari M3 Buah M3 Batang/Kg Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia.) No. 2" 2 Pipa PVC dia.) Update (RP. 1 2 3 5 B. …………………………………… Harga Satuan RKM (RP. 1 2 3 4 5 C Nama barang/alat/Jasa Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ……….. RKM DENGAN HARGA MUTAKHIR (TER-UPDATE) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : ………………… …………………………………… ……………………………………… ……………………………………. Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan . UPAH. 3. 5-06 . A.

Volume Propinsi Satuan : ……………………….……………….&#%’$%#’ " !" Form: PT.20…. Waktu Konstribusi Tandatangan/ Cap Jempol Jenis Konstribusi Harga Satuan Mengetahui.5-07 DAFTAR KESANGGUPAN PARTISIPASI MASYARAKAT (NATURA/HARGA KHUSUS) LKM…………………….. ……………………………. Satlak (……………………………………….. 5-07 .. Desa : ………………………………… No Nama L/K Alamat Kecamatan Kab/Kota : : ……………………………….) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Fasilitator Masyarakat …………………..) (……………………………………….

&#%’$%#’ " !" Form: PT. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi. tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. Kontraktor yang terhormat. akan dikeluarkan dari list kontraktor dari proyek ini. Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. 3. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. dalam tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini.. 13. Setiap kontraktor/penyedia jasa dapat memasukan penawaran. 6. persyaratan teknis dan kewajaran harga. untuk selanjutnya akan menendatangi kontrak. 9. ……………………………………………………………………. Keberadaan Tenaga Ahli dan peralatan untuk menunjang penyelesaian pekerjaan ini.5-08 UNDANGAN UNTUK PENGADAAN JASA/PEKERJAAN Nama Kegiatan Sumber Dana No. Harga penawaran juga harus memasukan ongkos diluar barang. semuanya harus bertanggungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak. 7. misalkan ongkos pengangkutan. 11. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : ………………………………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… Fax : ……………………………………………………………. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. penambahan dan pengurangan). Kontrak akan diatur dalam aturan dilampiran draft kontrak. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Pengadaan Jasa di bawah ini : ………………………………………………………………………………………………. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsive terhadap dokumen lelang. 8. Yang harus diserahkan adalah : 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga. 4. Surat Kepada : ……………………………………………… Tanggal : …………………………. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian. Terlampir: spesifikasi. 12.. (deskripsi pekerjaan) 2. Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. Untuk joint venture. 5. 10. dalam bentuk individual atau partner joint venture. dan memberikan harga terendah dan wajar. 1. form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak. dan gambar. Kemampuan dan pengalaman sebagai Penyedia Jasa untuk pekerjaan yang tingkat kesulitannya setara dengan pekerjaan yang ditawarkan ini. Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak. : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………………………. Penawaran harus dimasukan paling lambat ………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun).. 14. 5-08 1 . jumlah dan volume pekerjaan.

Agar dikonfirmasi segera mungkin setelah menerima undangan ini.&#%’$%#’ " !" 15. apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. 5-08 2 . Hormat kami. Ketua Tim Pengadaan (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.

. ……………………………………………………………………………………………………………. Pemenang selanjutnya akan menandatangi kontrak.5-09 UNDANGAN PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT) Paket Kegiatan Sumber Dana No. Penawaran harga yang dikirim harus melampirkan Brosur (Catalog Data) dari barang/alat asli yang ditawarkan 6.. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : …………………………………………………………………… Telepon Fax : ……………………………………………. persyaratan teknis dan kewajaran harga. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi. Mohon mengkonfirmasikan segera setelah menerima undangan ini apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. Pemasok yang terhormat. Surat Kepada : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… Tanggal : …………………………. 5-09 1 . Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Barang di bawah ini : ……………………………………………………………………………………………………….. 3. Anda harus memasukkan 1 (satu) Penawaran asli dan 1 (satu) copynya Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik. Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan TERLAMPIR. : …………………………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT.. (ii) (iii) (iv) 7. 8. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku. ……………………………………………………………………. 1. penambahan dan pengurangan). Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah dan wajar. 4.. 2. Batas akhir pemasukkan penawaran adalah : ……………………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun). tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian.. dapat diterima. Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. ditujukan dan dialamatkan ke : …………………………………………………………………….. seperti dibawah ini (i) (ii) Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang sampai ke lokasi proyek.

5-09 2 .&#%’$%#’ " !" Hormat kami. Tim Pengadaan Ttd (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.

5-10 DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI No. Nama Jenis Barang/Jasa (di isi sesuai RKM) Satuan Volume Spesifikasi (di isi sesuai RKM) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 2. 1. 3. 5-10 .&#%’$%#’ " !" Form: PT. 4.

: …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : …………………………………………………………………. Toko/Pemasok/Kontraktor. 5-11 . rincian harga dan surat-surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas.dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp………………………………………. Nomor Lampiran Perihal : : : ……………………. maka kami tidak akan menuntut ganti ruga baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun Satlak Pamsimas selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandement kontrak. dan bahwa apabila terjadi perubahan gambar.…. Nama : …………………………………………………………………… Jabatan Toko/Pemasok/Kontraktor: Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ………………………………………………………………….... Dengan hormat.. Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada Satlak Pamsimas dengan surat Undangan/Pengumuman Nomor ……….) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.. juga persyaratan lainnya sebagaimana terlampir. maka kami yang bertanda tangan dibawah ini .&#%’$%#’ " !" Form: PT. …………….(…………………………. dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama ……. untuk menjadikan periksa. Apabila Toko/Pemasok/Kontraktor kami keluar sebagai pemenang maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada..6000 (………………………) Pimpinan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh program Pamsimas.. Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran. Kepada Yth . 1 (satu) berkas. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar. Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) Konstruksi /Pekerjaan berupa …………………….) dan bermaterai cukup. ………………………. Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap…………………. Di Tempat.(…………………. Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen pengadaan pekerjaan……………………..5-11 SURAT PENAWARAN. Materai Rp.tanggal ……………….(……. Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Pada Satuan Pelaksana Program (Satlak) : ……………………………….rupiah).. 20….

……………………………………… Volume Satuan Harga Satuan (Rp.&#%’$%#’ " !" Form: PT.…… ……………………………………… ……………………………….…….5-12 RINCIAN HARGA PENAWARAN Paket Pekerjaan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi No.) Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi Total: Dibulatkan: Terbilang : Harga-harga sudah termasuk Ppn 10% ……………………..20… Toko/Pemasok/Kontraktor. 5-12 .. (nama jelas.…….. Nama Jenis Barang/Jasa : : : : : ……………………………………… ………………………………. tandatangan) Pimpinan/Direktur Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.

b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis.(--------------------------) Direktur Utama Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.Maret 2012 PT. kondisi baik.khusus untuk: Pekerjaan Proyek PAMSIMAS untuk Desa ----------. d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk. ---.&#%’$%#’ " !" Form: PT. ---------------------. merk --------------produksi PT. e) dll (sesuai dengan kebutuhan) Surat dukungan ini hanya berlaku untuk proyek yang namanya tercantum diatas.5-13 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN DAN JAMINAN KUALITAS No : ………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Direktur Utama PT.Kabupaten ---------Tahun Anggaran -------------Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru. 6000. bukan barang/material bekas.5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa.Kecamatan ---------. 5-13 . ………… Alamat : Dengan ini memberikan dukungan kepada: Nama Perusahaan : Alamat : Untuk menawarkan Pipa PVC SNI 06-0084-2002 dan Fitting SNI 06-0135-1987 dengan tebal dinding nominal S 12. -----------------. --------------------Materai Rp. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima. dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan. dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. Demikian surat dukungan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. yaitu : a. maka diperolah rangking hasil penilaian (Rangking Penawaran) Penawaran sebagaimana terlampir.Rp………………………………. Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul……………………………. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.tanggal…………….. EVALUASI PENAWARAN DAN PENETAPAN PEMENANG Pada hari ini……………………….…………………………………… Rapat dibuka pukul…………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT.…………………………. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan. Agenda Kegiatan. dengan harga penawaran sebesar Rp ………………………….oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa.Rp………………………………. Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor……………………. 4. b.s/d………………… Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak …………………..5-14 BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. yang dihadiri oleh : · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua... Penilaian/Evaluasi Penawaran Berdasarkan kriteria dan tata cara evaluasi penilaian Penawaran. evaluasi penilaian penawaran dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). 3.. Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………….bulan………………tahun………………bertempat di……………………………………………………….telah melaksanakan rapat pembukaandan. 5-14 1 . evaluasi penawaran dan penetapan pemenang untuk pekerjaan …………. 2. c.Rp……………………………….. Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………….. Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Hasil Kesepakatan Peserta yang memasukan Penawaran sebanyak …………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul ………….. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No. · Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa yang telah diundang dan mengambil dokumen Pengadaan.. 1.. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa.

. 1.. 3. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. 5. 2 4. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………… Nama Jabatan :……………………………… :……………………………….&#%’$%#’ " !" TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :……………………………. 2. 4. WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR 1. 5-14 2 . Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. Tandatangan :…………………………… Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 2. 1. No. Tanda tangan 2.

..... 5-15 1 . Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Klarifikasi Penawaran Hasil Kesepakatan Penawaran dari ………………………………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan pukul ………… Hal-hal yang diklarifikasi meliputi: 1..... disepakati harga untuk pelaksanaan pekerjaan …………………. Dari hasil negosiasi Tim Pengadaan menyimpulkan.. yang dihadiri oleh: · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua........ · Konsultan Kabupaten/Fasilitator masyarakat.............. sebagaimana terlampir’ Dari hasil klarifikasi tersebut... telah melaksanakan rapat klarifikasi. Peralatan. maka Tim Pengadaan berkesimpulan : . Harga Setelah Negosiasi : Rp. terkoreksi : Rp. 3... ...... tahun ...tanggal ……….. dengan harga setelah negosiasi sebesar Rp …………………………..... Tenaga Teknis. 5. Waktu Pelaksanaan dll)............ · Calon Pemasok Barang/Penyedia Jasa yang telah diundang... 1.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 4 Negosiasi Biaya Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil klarifikasi dan negosiasi penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor……………………..5-15 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI Pada hari ini …………. . Penilaian kesesuaiaan proposal teknik yang dipersyaratkan (meliputi.... Penilaian atas keabsahan administrasi surat penawaran dan lampirannya..memenuhi/tidak memenuhi persyaratan. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa........ 2.. negosiasi biaya dan penetapan pemenang untuk pekerjaan …………………… Rapat dibuka pukul . adalah sebagai berikut: Harga Penawaran.... 2. bulan ....... Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No. Spesifikasi...... bertempat di .. Agenda Kegiatan...... oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa.... Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir........

5-15 2 .. 4. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan. Tanda tangan 2. 2 4. klarifikasi-negosiasi dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). No. Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. 1. 5. 3. TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :……………………………. 1. WAKIL DARI CALON PEMASOK/PENYEDIA JASA Toko/Pemasok/Penyedia Jasa …………………………………….. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan dari calon Pemasok/Penyedia jasa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2.&#%’$%#’ " !" Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul…………………………….

………………………………………………….tanggal………bulan……. Tim Pengadaan Satlak Pamsimas………. Tim Pengadaan.&#%’$%#’ " !" Form: PT.……………… ………………………………….…………………………………………………. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.…………………………………………………. 5-16 BERITA ACARA PENGADAAN Pada hari ini……….……………… ………………………………….……………… Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya. (…………………………………….telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa dengan metoda ………………………… dengan tahapan sebagai berikut : 1) 2) 3) 4) 5) ………………………………….………………………………………………….………………………………………………….) Ketua Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.tahun………….……………… …………………………………. Satlak Pamsimas……………………….……………… …………………………………. 5-16 .

. Proyek : ………………………………………………………………………………………………. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Alamat : ………………………………. : ………………………………………………. LINGKUP PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang (bahan/alat)/Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan : a.. Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antara LKM dengan PPK Satker Pamsimas : SPPB I Nomor : …………………………….…… b. ü ……………………………………………………………………. ü ……………………………………………………………………. PASAL 2 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT... Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Tanggal Tanggal ………………………………………... 5. Tahun Anggaran : ……………... PASAL 1...………………………… dengan spesifikasi dan volume yang telah disyaratkan berupa ... ü ……………………………………………………………………… ü …………………………………………………………………….. SPPB II Nomor : ……………………………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 4. Lokasi ………………………………………………………………. Maka dengan ini disetujui oleh dan di antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA hal-hal sbb .… Paket Pekerjaan : ……………………. Nama paket/jenis kegiatan ……………………………………………………. Nama : …………………………… Jabatan : Ketua Satlak Pamsimas Desa/Kel : …………………………… Kecamatan Kab/Kota : …………………………. 5-17 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGADAAN BARANG/JASA Nomor:……………. Alamat : ……………………………….……. Nama : …………………………… Jabatan : Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor……………………………..&#%’$%#’ " !" Form: PT. 5-17 1 .. ………………………………………..

Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa). Nilai perjanjian kerja untuk pekerjaan yang tertuang di dalam pasal (1) surat perjanjian kerja ini sebagaimana di cantumkan dalam dokumen penawaran pekerjaan Pemasok/Konraktor bersangkutan sebesar Rp……………. yaitu . khususnya : (i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (ii) Kuantitas dan penawaran biaya (iii) Spesifikasi Pekerjaan. PASAL 3 MASA PERJANJIAN KERJA.1. PASAL 4 JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA.…………………………………………………………. (5).………………….. (………………….hari kalender kerja).3. Uang muka dapat diberikan kepada PIHAK KEDUA setinggi-tingginya 20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak dan pihak PIHAK KEDUA harus menyerahkan jaminan uang muka dengan nilai minimal 100% (seratus persen) dari besarnya uang muka. Pedoman Pengelolaan – Pelaksanaan program dan petunjuk teknis program Nasional Pamsimas. (4). 5.&#%’$%#’ " !" DOKUMEN PERJANJIAN KERJA Dokumen perjanjian kerja sebagaiman ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan bagian dari perjanjian kerja ini . 5. terhitung sejak tanggal surat perjanjian kerja ini ditandatangani kedua belah pihak. (2). PASAL 5 CARA PEMBAYARAN dan PENYERAHAN PEKERJAAN.rupiah). Pembayaran berikutnya akan dilaksanakan setelah bahan/alat/pekerjaan diterima atau dilaksanakan oleh pihak pertama di lokasi proyek. Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5-17 2 . 5.2. Spesifikasi teknik Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya. Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian ini bisa dilaksanakan melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dan dinyatakan dengan Berita Acara Pembayaran. (3). Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinyatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan selama………(…………………. (iv) Gambar-gambar dan addendum (bila ada). (1).

Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian PIHAK KEDUA maka yang bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 10/00 (satu perseribu) per-hari dari nilai kontrak. 6. Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force majeure / kahar maka pihak PIHAK KEDUA tidak dikenakan denda selama ada pembuktian secara tertulis dan sah oleh PIHAK KEDUA.. selambat-lambatnya 5 (lima)hari kalender sebelum batas waktu penyerahan bahan/alat yang dikehendaki oleh pihak Pertama. apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan dalam waktu……….6000 (……………………………. PASAL 6 SANKSI 6. 6. dan angin topan). gempa bumi.2. sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak tidak dapat dipenuhi.) Konsultan Kabupaten (DMAC WSS) (…………………………………………) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam tahap penyerahan pekerjaan pada pasal 5. gunung meletus..4.5.4.) Mengetahui DPMU Kabupaten/Kota (……………………. badai.1.…(…………………. PIHAK PERTAMA Ketua satlak Pamsimas PIHAK KEDUA Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor Materai Rp.5 diatas. dan akan diperhitungkan pada saat pembayaran kepada Pemasok.) (…………………………………….………….4 diatas. Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penyerahan bahan/alat atau pelaksanaan pekerjaan tidak dilaksanakan secara sekaligus tetapi secara bertahap sesuai kebutuhan pekerjaan pihak pertama maka cara pembayaran akan di laksanakan secara bertahap pula sesuai nilai tahapan penyerahan pekerjaan. 5-17 3 . kebakaran. 5. Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak seperti: kerusuhan. tanah longsor. akan diberitahukan kemudian oleh pihak Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan PIHAK KEDUA dan mengalihkan kepada pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan kepada PIHAK KEDUA.)16) hari kalender sejak ditandatanganinya perjanjian ini dan atau sejak disampaikannya pemberitahuan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada pasal 5.3. bencana alam (banjir. Kejadian tersebut harus dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah kejadian dimaksud. 6.&#%’$%#’ " !" 5.

2) Sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. e) Dll. bukan barang/material bekas. 5-18 1 . kondisi baik. seperti SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) untuk Penyedia Barang dan NPWP. d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk (jika diperlukan). dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. kabupaten dan desa. Ketentuan Umum: 1) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Surat Izin Usaha yang masih berlaku. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5) Penyedia Barang/Pemasok juga harus menyampaikan tentang laporan hasil uji kimiawi dan fisik yang telah dilakukan di pabrik dan berlaku untuk semua jenis barang (jika diperlukan). dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 5-18 PANDUAN PENYUSUNAN KETENTUAN UMUM DAN SPESIFIKASI TEKNIS MATERIAL Tujuan: 1) Sebagai referensi atau ketentuan umum dalam menetapkan spesifikasi teknis dan harga satuan yang digunakan dalam pengadaan barang/jasa di Pamsimas. material penyambung dan bahan pelengkap yang sesuai sebagaimana dirinci dalam Daftar Kualitas dan Bahan atau dalam gambar. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima. 4) Penyedia Barang/Pemasok harus menyediakan Sertifikat Jaminan Barang dari pabrik pembuat yang menyatakan bahwa barang tersebut sesuai dengan kebutuhan yang dirinci dalam spesifikasi teknis dan atau Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas dengan materai yang cukup oleh penanggung jawab/pemasok. Distributor / 3) Untuk Pengadaan Pipa dan perlengkapannya. 2) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Lisensi atau Surat Keterangan sebagai Persetujuan Pabrik untuk menjual meteial atau pipa dengan asesoriesnya. Penyedia Barang / Pemasok harus menjamin ketersediaan fitting. b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis. Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini sekurang-kurangnya menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru. 3) Referensi standard atau ketentuan umum ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran mengenai jenis dan kualitas material yang diminta. dan menjamin instalasi dapat terpasang dalam satu sistem.

Dan harus sudah mendapatkan persetujuan PMAC.1987 dan SNI 03-6419-2000) dengan tebal dinding nominal S12. dengan syarat bahwa kualitas keseluruhan sekurang-kurangnya sama (setara) sebagaimana ditetapkan dalam spesifikasi teknis ini. Tekanan Kerja / Working Pressure Tekanan kerja dari pipa tidak kurang dari 100 M kolom air atau 10 kg/cm2 (SNI 06-0084.5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa.Japanesse Industrial Standard . Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.American National Standard Institute 9) Untuk menjamin ketersediaan barang/material. Kecuali ditentukan lain.British Standard . Spesifikasi Teknis: 1. Pipa PVC (Polyvinil Cloride) 1.American Water Works Association . maka supplier atau penyedia barang/material dan atau pabrikan harus sudah berpengalaman produsi tidak kurang dari 10 tahun dan harus menjamin ketersediaanya produk untuk tidak kurang dari 10 tahun kedepan. 1. 8) Jika ternyata belum ada SNI untuk produk tertentu. Sambungan Non Mekanikal untuk Pipa PVC. dan pelayanan.1. kecuali untuk barang/material lokal yang memang tidak khusus dibuat kualifikasi teknisnya. sambungan pipa PVC dengan diameter lebih dari 4” (Outside Diameter > 110 mm) disambung dengan menggunakan Sistim Penyambungan dengan gelang karet (RRJ = Rubber Ring Joint) dan untuk diameter lebih kecil dari 2” (Outside Diameter < 63 mm) dapat menggunakan Sistim penyambungan dengan lem (SCJ = Solven Cement Joint) menggunakan lem sesuai dengan standar pabrik. Jika jenis barang atau material tersebut belum diatur dalam Standar Nasional Indonesia. DMAC dan Tim Evaluasi Kabupaten.2.International for Standardization Organization JIS BS DIN AWWA ASTM ANSI . kuantitas. dan Penyedia Barang /Pemasok juga harus menyampaikan Sertifikat Produk Pengguna Tanda SNI. maka barang atau material tersebut harus memiliki standar standar sebagai berikut : ISO .Deutsche Industrie Norm . 7) Barang/ material yang ditawarkan harus dengan Standar Nasional Indonesia (SNI).American Society for Testing and Materials . maka yang ditawarkan dapat menggunakan standard lain. kualitas. 5-18 2 .&#%’$%#’ " !" 6) Penyedia Barang/Pemasok juga harus bersedia melakukan pengujian pipa (tes tekan) jika diperlukan dengan menyediakan peralatan yang dibutuhkan sesuai dengan standard pengetesan yang berlaku di Indonesia.

Namun pada titik-titik tertentu yang cukup kritis. Pipa PE (HDPE / Height Density Polythylene) Pipa PE 100 berdasarkan standar SNI 06-4829-2005 dengan Tekanan Nominal (PN Grades) atau tekanan kerja minimum sebesar 10 bar SDR 17 untuk diameter ≥ 2” dan PN sebesar 12. semua pipa dan alat penyambung harus dapat menerima tekanan kerja tidak kurang dari 10. atau Asto tipe 1. maka penggunaan fittings dan accessories sangat diperlukan. Semen Portland (PC) Semen yang digunakan adalah harus Semen Portland (PC) yang memenuhi syarat SK SNI dari tipe yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam Standar Indonesia NI. dikerjakan di pabrik. Dalam pelaksanaannya. 5-18 3 . Besi Beton Polos Besi Beton Polos (mild steel) yang digunakan harus memenuhi syarat dan ketentuan SK SNI – 151991-03. dites/melalui pengujian dan dibersihkan. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 4.5 bar 16 bar dengan SDR 13. Semua material bantu seperti fitting.. Namun dalam pelaksanaan Pamsimas.&#%’$%#’ " !" 2. dimensi. Besi Beton Polos Berpenampang Bulat (BJTP) dan sama rata untuk seluruh panjang 12 meter (full). elbow 90. Ketebalan dan lebar pengelasan harus cukup merata pada seluruh panjang pipa dan dibuat secara otomatis. pipa PE dapat menghemat penggunaan fittings dan accessories karena kelenturannya. 5. Penyambungan pipa PE dapat menggunakan jenis sambungan mechanical compression. reducer. Metode pengambilan contoh pengujian. tee. Jenis baja Mild Steel dengan Tegangan Leleh (fy) minimal = 2400 kg/cm2 untuk diameter tulangan < 12” dan fy = 3900 kg/cm2 untuk diameter tulangan > 12”.0 kg/cm2 atau 10 bar dan maximum 50 kg/cm2 atau 50 bar. Pipa besi yang dipersyaratkan adalah klas Medium A. coupling dan lainnya harus dari bahan dengan kualitas yang sama dengan pipa yang digunakan. 3. rata-rata diameter yang digunakan <6” sehingga disarankan menggunakan sambungan jenis mechanical fussion karena paling mudah dan tidak membutuhkan alat khusus.6 SDR 11 untuk diameter < 2” Panjang pipa PE untuk diameter < 4 dapat digulung 50 – 300 meter atau dalam bentuk batang standar 6 meter atau 12 meter. sock drat. Pengadaan Pipa PE harus lengkap dengan fittings dan accessories sesuai kebutuhan. ketebalan diameter luar pipa harus mengacu kepada SNI tentang pipa untuk air minum. Pipa Besi (GI / Galvanis Iron) Pipa besi/baja harus dibuat dari pelat atau lem baran baja dan sambungannya menggunakan pengelasan tumpul (arc-welded) atau pengelasan listrik. Untuk pelapisan pipa besi/baja dengan galvanize menggunakan metode hot deep. electro fussion dan butt fussion.

panas dan flexible / elastis. dan mudah untuk dibersihkan dari kotoran Tiga bagian lapisan dinding. Tandon Air/Tangki Air HDPE (High Density Poly Ethylene) Tangki Air yang digunakan dengan bahan baku biji plastik HDPE murni kualitas tinggi. Ketebalan tangki berbanding lurus dengan kapasitas-nya (makin besar kapasitas tangki makin tebal dinding tangkinya). Biaya Transportasi per kabupaten Daftar Biaya Tranportasi dibawah ini. 5-18 4 . Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. halus.&#%’$%#’ " !" Semua semen yang akan digunakan harus dari satu merek yang sama untuk satu konstruksi/struktur yang sama. 6. keretakan dan akhirnya membuat tangki air pecah atau mengelupas). Harga Satuan Material Utama ini dapat digunakan sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. dalam keadaan baru dan asli. Bentuk fisik. tahan terhadap bahan kimia (panas sampai dengan 60oC). memenuhi Standar Industri SNI. kabupaten dan desa.1 ini sebagai contoh hasil survey toko/distributor (periode survey Juli 2011 dan awal Oktober 2011) dan harga tersebut belum termasuk variable biaya transportasi sampai ke kabupaten atau sampai ke desa. sehingga aman dan hygenis untuk dipergunakan sebagai penyimpan air minum Tabel Harga Satuan Material: Harga Satuan Material Utama dalam Tabel. praktis dan mudah penggunaannya. Lapisan Dalam – licin. Lapisan Tengah (Foam Layer) PE Foam sebagai penahan benturan. sebagai referensi untuk menghitung variable biaya transportasi dari/ke propinsi atau kabupaten dan kalau perlu sampai ke desa. mempunyai tutup ber-ulir dan dibagian bawah dilengkapi dengan fiting untuk lubang input dan output yang standar. Lapisan Luar (Pigmentasi) yaitu: Lapisan berwarna dengan anti UV tahan terhadap radiasi sinar ultra violet (yang dapat menyebabkan perubahan warna. tidak berbau dan beracun. tidak berbau. dikirim dalam kantong-kantong semen yang masih disegel dan tidak pecah.

000 13.400 11. Lembata Kab.000 3. Harga termasuk biaya pickup dan pengantaran sampai ke wilayah tujuan.000 31.000 3.000 41.000 15.500 4. 4. Mamuju Palu Kota Kupang.000 15. Kupang.000 11. 2.000 10. kiriman dengan nilai barang diatas Rp 1.000 41.000 30.000 41. Keluhan dan komplain akan dilayani dengan kondisi keluhan dan komplain tersebut dilakukan dalam jangka waktu 2 x 24 jam sejak paket diterima ditujuan dan diterima ditujuan dan kondisi packing dalam keadaan rusak.000 23.000 (satu juta rupiah) 3.000 41.00 dan di pick up maksimal pukul 18. Kab..000 23. Apabila barang tidak diasuransi maka resiko kehilangan dan kerusakan hanya akan diganti sebesar 10 kali ongkos kirim atau maksimal Rp.000 18.500 6.500 15.000 41. tetapi sebelumnya ukuran berat tersebut dikoreksi dengan volumetrik.500 8.000 18.500 9.00 setiap hari kerja.500 6.000 10.000 2.500 9.700 23. Untuk mengantisipasi resiko dan kerugian di perjalanan. Rote Ndao Kab.000. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.000 5. maka dapat juga dikenakan ukuran berat.500 4. di info maksimal pukul 16. Layanan Pick Up kami. Sikka Kab.000 Lead Time (days) 6-7 hari 6-7 hari 6-7 hari 3-4 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 6-7 hari 6-7 hari 7-8 hari 7-8 hari 7-12 hari 14-20 hari 8-10 hari 7-8 hari 14-20 hari 10-14 hari 10-14 hari 10-14 hari 7-8 hari 7-10 hari 7-10 hari 10-14 hari 1 hari Syarat dan Ketentuan : 1.000 25. Packing adalah tanggung jawab pengirim barang. Sumba Barat Kota Manggarai Kab.000 9. Gorontalo Kota Ternate Maluku Tengah Kab. 7.000 41.000 11.&#%’$%#’ " !" TABEL: 2 Daftar Biaya Transportasi Kota asal: Jakarta Lokasi Distribusi sesuai dengan tujuan Location No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Provinces Sumatera Barat 1 Sumatera Barat 2 Riau Sumatera Selatan Jawa Barat & Banten Jawa Tengah 1 Jawa Tengah 2 Jawa Tengah 3 Kalimantan Selatan Sulawesi Selatan Sulawesi Barat Sulawesi Tengah NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT Gorontalo Maluku Utara Maluku Papua Barat Jakarta Districts Kota Padang Tabing Pekanbaru Palembang Bandung Kota Semarang Kota Semarang Kota Semarang Kota Banjarmasin Kota Makassar Kab.000. 6.000 9.500 9.500 10. Alor Kab.000 13.000 9. Kab. apabila barang kiriman harus harus di packing ulang. Manggarai Barat Kab.000 3. Harga diatas adalah harga per kilogram berat aktual atau per volumetrik di pilih mana yang paling besar Untuk pengiriman pipa PVC yang bukan barang berat. Timor Tengah Utara.000 41. Adapaun rumusannya adalah sebagai berikut: Volumetrik Via Udara Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 6000 '= ……………… kg/volumetrik Volumetrik Via Darat Laut Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 4000 '= ……………… kg/volumetrik 5.000. Manokwari Jakarta Minimal Kg 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 by Air Unit Price per Kg 16.000 23. 5-18 5 . Kab.500 8.dianjurkan agar diasuransikan. Timor Tengah Utara Kab.000 47.000 3. maka biaya packing akan dibebankan kepada pengirim. 1.000 2500 Lead Time (days) 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 2-3 hari 2-3 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 5-7 hari 1 hari Minimal Kg 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 by Land/Sea Unit Price per Kg 4.

680.000.060. Pj 6 meter SNI dia.00 88.00 593. 3/4" (25 mm). S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 88.865.00 92. Pj 6 meter SNI dia.000. Pj 6 meter SNI dia.00 185. 1/2" (20 mm). S 12.00 2.950.00 Harga Material Semarang Surabaya Final 891.200.700.00 93.800. 3/4" (25 mm).640.400.00 463. 2 1/2" (75 mm).00 130.00 90.950.5 RRJ PVC dia.00 56.000.00 882.00 185.00 365.000.500.000. 1 1/4" (40 mm). Pj 6 meter SNI dia.00 183.450.700. 1 1/2" (50 mm).00 167.176. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 2.600.600.00 19. 8" (200 mm).100.00 697.400.00 1.00 750.00 87.00 53.000.00 162.297.000.00 1 2 Zak Zak 55.800.000.00 22.5 RRJ atau SCJ PVC dia.00 21.5 RRJ atau SCJ PVC dia.100.00 1.00 67.00 257.400. 1" (32 mm).00 13.00 224. Pj 6 meter PIPA HDPE PE 100 SNI Pipa dia.000.000.00 47. 2" (63 mm).00 983.00 985. Pj 6 meter SNI dia.700.00 132.000.00 18.850.00 30.00 55.200. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.289.SNI Semen PC.000.00 224.800.000.00 8.00 65.00 2.200.00 2. 1 1/4" (40 mm).00 423.00 126.500.500.000. berat 50 kg Semen PC.000.100.00 47.500.00 1. Pj 6 meter SNI dia.000.700.400.200. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.900.00 1.000.000.00 162.200.00 2.000.235.00 847. S 10 SCJ PVC dia.00 194.050.908.00 268. berat 40 kg TANDON AIR / TANGKI AIR HDPE Kapasitas 550 liter Kapasitas 1100 liter Kapasitas 2200 liter Kapasitas 3300 liter Satuan batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang Jakarta Final 882.000.000.00 667.000.600.060.000.000.00 419.550.000.00 1.OKTOBER 2011 TABEL: 1 No.00 183.00 170.000.000.&#%’$%#’ " !" DAFTAR HARGA SATUAN MATERIAL UTAMA TAHUN 2011 BULAN JULI .00 181.00 15.000.000.500.00 127.00 605.00 58.890.000.00 Makasar 950.00 21.00 29.250.00 1.000.000.00 137. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 268. S 10 SCJ PVC dia. S 5-SDR 11 PN 16 BESI TULANGAN POLOS SNI Full Tulangan Polos dia 4 Tulangan Polos dia 6 Tulangan Polos dia 8 Tulangan Polos dia 10 Tulangan Polos dia 12 Tulangan Polos dia 14 Tulangan Polos dia 16 SEMEN PC .500.00 206. 1 1/4" .900.150.000.00 447.00 780. 5" (125 mm).000. S 12.00 282. S 12.00 1. S 10 SCJ PIPA Besi Standar Medium A SNI SNI Dia.00 1 2 3 4 5 6 7 batang batang batang batang batang batang batang 8.432.000.940.000.00 33. Pj 6 meter PVC dia.00 1.903.000.000.00 416.00 2.00 76.000.000.100.500.100. 1/2" (20 mm).00 31.00 2. S 10 SCJ PVC dia.438.000.00 271.00 2. Pj 6 meter SNI dia.00 780.295.00 363. 1 1/2" (50 mm). S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.200.000.00 2.800.900.500.684.000.00 2.00 1.998.000. 4" (110 mm).000.00 922.680.100.00 593.00 104.00 71.000.00 1.00 2.00 29.100.300.200.000.00 572.400. 6" .5 RRJ atau SCJ PVC dia.00 1 2 3 4 unit unit unit unit 525.00 10.00 2.150. Pj 6 meter SNI dia.000.000.500.684.264.00 945.00 92.00 43.00 175.00 3.00 598.000. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Jenis Material PIPA PVC Standar SNI.400.00 543.900.00 206.850.450. 4" (110 mm).580.600.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 100 mtr/roll 100 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 909.00 429.000.00 2. 3" .000.00 1. Pj 6 meter SNI dia.000.100.00 30.000. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 1. 8" .00 8.00 19.000.00 292.500.000.00 182.800. 5-18 6 .000.400.00 127.00 436.5 RRJ PVC dia.200.600.00 127.000.000.000. 4" .00 563.000.000.00 620.947.00 425. S 10 SCJ PVC dia.000.360.496.000.00 40.00 550.00 461.00 2. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.000.00 256.000.00 575.500.5 RRJ PVC dia. 2 1/2" .050.000. 1" .000.000.400.00 874.00 910.600.900.500.000.000.00 311.500.800.767.000.300.00 69.00 3.00 64. S 12.000.00 611.500.000.00 12. S 8 -SDR 17 PN 10 Pipa dia.235.500. 2 1/2" (75 mm).00 8.00 1.00 861.500.500.00 2.00 909.00 1. 3" (90 mm).431.500.000.00 2. 2" (63 mm).865.400.700.000.00 9.00 49.000.00 19.00 136.800.00 127.000.000.000. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 104.900.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang 2.200. 1/2" .100.000.000.000.050.000.060.00 11.00 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.900. 1" (32 mm).020.00 2. 3/4" .600.00 366.280.650.000.00 34.00 87.000.300.900.000. 6" (160 mm).00 2.600.00 87.00 69.000.000.100.00 257.900.00 364.420.00 556.600.900.000.900.00 7.00 933. 2" .262.00 45.00 225.00 203.00 11. 6" (160 mm). 3" (90 mm). 1 1/2" .00 592.650.00 875.00 225.00 53. S 12.00 238.00 213.00 311.00 2. S 12.00 76.00 1.00 97. Pj 6 meter SNI dia.

&-/+$1 .2*$.%12.$+0’+$0 #!"# 6..$+0’+$0 . FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL )2+.(2) 1%).’0 .

6-01 DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No KRITERIA EVALUASI YA TDK JENIS DAMPAK A.&#%’$%#’ " !" PT. Kawasan suaka alam (terdiri dari cagar alam. Sempadan Sungai e. hutan wisata. muara sungai. dan/atau yang mempunyai ciri khas berupa keragaman j. Kawasan hutan lindung b. Kawasan bergambut c. Taman wisata alam m. Taman nasional l. B. atau peninggalan sejarah bernilai tinggi) n.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. daerah perlindungan plasma hutan dan pengungsian satwa) i.1 PT. Kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan (termasuk dengan budaya masyarakat istimewa. gugusan karang atau terumbu karang. A1 TATA RUANG Apakah rencana kegiatan berada dan/atau berbatasan langsung dengan : a. Kawasan sekitar mata air h. Kawasan sekitar waduk/sungai g. daerah lokasi situs purbakala. Kawasan resapan air d. Kawasan rawan bencana alam LAHAN DAN TANAH Apakah subproyek akan menyebabkan ketidakstabilan lereng atau membangun tanggultanggul yang mempunyai resiko kelongsoran? B. Kawasan suaka alam laut dan perairan lainnya (termasuk perairan laut. perairan darat wilayah pesisir. Sempadan pantai f. Kawasan pantai berhutan bakau (mangrove) k. suaka marga satwa.6-01 1 .

laut yang dapat menyebabkan perubahan kualitas air permukaan termasuk di dalamnya perubahan suhu dan kekeruhan? Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan pencemaran terhadap air tanah yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan air penduduk? YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK B.2 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan bentang alam dalam skala yang cukup besar atau melakukan pemindahan tanah dalam jumlah yang cukup besar? Apakah kegiatan subproyek akan menghilangkan lahan pertanian atau hutan produksi atau lahanlahan produksi lainnya? Apakah kegiatan subproyek akan merubah kontur garis pantai menghambat aliran drainase atau mengganggu aliran sungai? Apakah kegiatan subproyek akan merusak. menguruk atau merubah bentang alam secara permanen Apakah kegiatan subproyek menyebabkan meningkatnya erosi tanah baik yang disebabkan oleh air atau angin? Apakah kegiatan subproyek akan menghalangi pengubahan lahan untuk pemanfaatan lain dalam jangka panjang? AIR Apakah kegiatan akan mengambil air permukaan pada tahap konstruksi dan pemeliharaan? Apakah kegiatan akan menyebabkan pembuangan limbah cair ke sungai.1 C. C.5 PT.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.3 B.5 B.6-01 2 .2 C.4 C. menutup.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No B.3 C.6 B.4 B. danau.7 C.

6 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menghasilkan limbah cair domestik (WC. D. genangan air dan sebagainya) b.1 D. penutupan pohon-pohonan) YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK C. E. Perubahan morfologi (kemiringan lereng.1 E. air cucian dapur.6-01 3 .6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. suhu. buangan air mandi karyawan atau pengunjung dan sebagainya) dalam jumlah cukup banyak? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan peningkatan resiko tejadinya banjir? SUMBER DAYA ALAM Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? Apakah subproyek menyebabkan penurunan kuantitas sumber daya alam yang tidak dapat diperbaharui secara signifikan? KESEHATAN MASYARAKAT Apakah terdapat pekerjaan yang berpotensi membawa penyakit ke daerah sub proyek? Apakah subproyek yang direncanakan dapat meningkatkan beban fasilitas kesehatan masyarakat setempat (jamban.2 E. air bersih dan sebagainya) Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No C.3 PT. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air.2 E.7 D. kedalaman.

kedalaman.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. genangan air dan sebagainya) YA Pembangunan SAM menyebabkan terjadinya genangan disekitar SAM · Semua fasilitas SAM harus dilengkapi SPAL dan menjamin di sekitar sarana yang dibangun tidak terjadi genangan air PT.&#%’$%#’ " !! Contoh Pengisian Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (diisi sesuai dengan kondisi realita dilapangan) PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No.1 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? YA YA Perembesan &kontaminasi sumur Penggunaan kayu untuk konstruksi tower. C.3 Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a.6-01 4 . suhu. yang menyebabkan penebangan kayu secara ilegal E.4 D.3 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? YA YA TDK JENIS DAMPAK Penurunan tanah (sumur dalam) USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK · Diarahkan antara upaya keseimbangan antara konservasi dan pendayagunaan air tanah yang terintegrasi dengan konsep recovery yaitu memfungsikan kembali tampungan2 air dengan cara keberadaan daerah cekungan air/danau · Dibuatkan perdes untuk melindungi pencemaran disekitar sumber air · Bangun resapan/ semua sumber kontaminasi sejauh mungkin ( ± 10 m) dari sumur · Penggantian material kayu dengan material yang lain Diisi sesuai tahapan yang sedang dilaksanakan Pencemaran thd sumber air C. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air.

) (………………………) PT. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye./kota Diverifikasi oleh : TFM Dibuat oleh : Koord. dll). 5.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi. 8. LKM (……………………. 3. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank. tembakau atau produk yang terkait. memakai.&#%’$%#’ " !! PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIVE LIST) Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana Pamsimas No 1. 4. Kegiatan yang memanfaatkan LKM sebagai jaminan atau agunan atau garansi. nilai agama. kegiatan yang memproduksi. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya). Pembebasan Tanah. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan (seperti pestisida. 6. gas atau emisi yang berbahaya. 9. kegiatan produksi cairan. menyimpan atau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbah berbahaya. 2. Tujuan dan nilai-nilai Pamsimas YA TIDAK 7. baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya. penggunaan material dari bahan asbes. Misi. penduduk asli dan kelestarian budaya lokal. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum. bahan yang membahayakan ozon.6-01 5 .) (………………………. BUTIR / ITEM Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor LKM Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah. Diverifikasi oleh : Tim Teknis Kab. sumbangan politik. demon-strasi. kegiatan di area yang dilidungi).

........................... dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah / Ijin Pakai / Ijin Dilewati (pilih yang sesuai) berupa : Bentuk Kontribusi Tanah/Tanah Tanaman Produktif Aset lainnya (sebutkan) Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum sesuai dengan rencana kegiatan: Nama kegiatan : pembangunan ............ : .......................... atau selama sarana air minum berfungsi dan dimanfaatkan atau jangka waktu tertentu............ 10 tahun....6-02 1 .PAMSIMAS 2012 PT.. dst dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum program Pamsimas di desa/kelurahan kami..... tanggal ................... Pekerjaan : ….... 20 ... ……………….......... (diisi dengan kesepakatan jangka waktu penggunaan.....………................000 (....... (misal: insentif bagi pemilik tanah yang terkait dengan hibah/ijin pakai/ijin dilewati) PT............. Pemilik Aset Ahli Waris Satuan Aset M2 Batang Jumlah/Luas/Volume Aset Alamat Aset yang diKontribusikan Syarat/ yang Disepakati dengan Pemilik Meterai Rp...... Saya : Nama : ………………………… No.) Tandatangan Ketua RT/Mewakili Ketua RW/Mewakili LKM/Mewakili Ahli Waris Informasi lainnya (jika ada): …………………........... dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang sah .............. Alamat : ....................……............ No........ KTP : ................. Lokasi kegiatan : …………………………….........................…………....... ....................... Jangka waktu : ……........6................ serta apakah jangka waktu bisa diperpanjang) Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya................... Menyetujui...................) Mengetahui : Nama Jabatan Kades/Lurah BPD/Mewakili (..... ……………………….................6-02 PERNYATAAN HIBAH TANAH / IJIN PAKAI / IJIN DILEWATI Yang bertanda tangan dibawah ini..6-02 Surat Hibah Tanah PT..... Yang Menyatakan....................... Selaku pemilik aset yang dimaksud berdasarkan surat bukti kepemilikan yang sah.............. misal: selamanya.

Jalan sekitar tanah untuk identifikasi lokasi 4. kiri. Batas dan status kepemilikan kanan. Bagian atau seluruh tanah milik warga disertai ukuran luas 3.6-02 2 . Batas bagian tanah yang akan dihibahkan 5. Orientasi lokasi (arah mata angin) PT.PAMSIMAS 2012 PETA LOKASI TANAH HIBAH U Peta harus memuat : 1.6-02 Surat Hibah Tanah PT. depan dan belakang tanah warga 2.

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .PAMSIMAS 2012 6.

2.Surat i. TKK 3. 2. 4.Tatap langsung h.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat nasional. Camat.Pengaduan Online (Website Pamsimas) b. dan kec.Kotak pengaduan 1.01 Keterangan Nomor Pengaduan Uraian Pengaduan Catatan : * ** *** a.Lainnya. oleh CMAC.Telepon e.Hasil Uji Petik.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat desa/kel.Laporan BPKP. 3.SMS g. 5.7-01 1 .Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat kab. PPMU.7.Media Cetak.&#%’$%#’ " !! Buku Register PPM Tgl.Media Elektonik. CPIU Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. 1. DPMU.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat wilayah/provinsi oleh PMAC. oleh Satlak-LKM.Email d./kota oleh DMAC. Terima Pengaduan UPM Alamat : Nama & Jabatan : : Media*/ Sumber** Pengadu Nama Jabatan Identitas Lokasi Pengaduan Derajat*** Wilayah PT.Faksimili f.Forum Bebas (Website Pamsimas) c. Kades/lurah. TKKc. CPMU. TFM. TKP 4. DPIU. PPIU.

Kolom Tgl. Kecamatan dan Desa. Sijunjung Kec. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Fax./HP/Email) pengadu agar dapat disampaikan hasil pengaduannya.7. Kab. HP. cukup tuliskan abjadnya saja jika diterima melalui Media. membuat nomor register pengaduan terdiri dari 8 digit pertama menunjukkan wilayah (Provinsi. cara penomorannya adalah sbb.01): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø Ø Ø Ø PMAC: Team Leader DMAC: Konsultan Pemberdayaan Fasilitator: Fasilitator CD LKM: Satlak Pengaduan Masyarakat KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. 2 digit terakhir merupakan nomor urutan pengaduan masuk dimulai dari 01. Kolom Nomor Pengaduan : Masukan nomor urut pengaduan / temuan masalah.. Sumpur Kudus Desa Kota Gadang. Dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima Kolom Uraian Pengaduan : Uraikan catatan pengaduan yang diterima secara singkat dan jelas Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melalui apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu. termasuk Telp. induk data MIS) disambung tanda minus kemudian 4 digit untuk tahun dan bulan./Kota. Contoh: 13030803-1002-01 . cukup tuliskan angkanya saja. sesuai dengan no. Telp.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Register PPM (PT. tanda minus kembali.. Masalah yang muncul di Propinsi Sumatra Barat Kab.7-01 1 .. Terima Pengaduan : Tulis: Tanggal.. tahun 10 bulan 02 dan urutan pertama. Kolom Pengadu : Dibagi menjadi 3 kolom untuk mencatat diri pengadu : Kolom Nama : Tulis nama lengkap pengadu Kolom Jabatan : Tulis jabatan pengadu Kolom Identitas : Catat identitas (Alamat/No./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan.

7-01 2 . cukup tuliskan angkanya saja. Kab.. Kec..&#%’$%#’ " !! Kolom Lokasi Pengaduan : Dibagi menjadi 2 kolom untuk mencatat ditingkat mana yang berkompeten menangani dan dimana masalah tersebut muncul : Kolom Derajat*** : Tuliskan sesuai catatan kaki ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan. Kolom Wilayah : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat pada kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan.

Partisipasi Masyarakat.Saran/Usulan atau prosedur 8. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.7.02 Nomor Pengaduan Catatan: * 1. 3.Lainnya. Teknik.Penyimpangan Dana 5.Lingkungan 7.Kelembagaan. 4.Administrasi dan Keuangan. 5.&#%’$%#’ " !! Buku Proses PPM Tgl.Force Majeur 6.Kritik 2.Pengadaan barang dan jasa.7-02 1 .Lainnya. 2. 6.Pertanyaan 4.Kinerja Pelaku 7. Mulai Proses UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Kategori* Bidang** Rekomendasi Penanganan PT.Penyimpangan mekanisme ** 1. 3.

.7.. Inti/Fokus masalah yang harus diselesaikan/dimusyawarahkan Apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) pada Kolom Kategori. termasuk Telp. termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima dan akan diproses..Hal-hal lain yang perlu diuji silang.(c)..7..02): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec..01) Kolom Tgl. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.....Apabila terbukti penyimpangan dana. Investigasi dan Klarifikasi.. sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan.. sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan dengan mengkategorikan menjadi kelompok tertentu sesuai dengan isi dari pengaduan.. bulan...7-02 2 . Fax.. termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima dan akan diproses.(d)./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan..(b). maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut.. Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp….. apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) dituliskan tambahan pada kolom Rekomendasi Penanganan. HP. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT..&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Proses PPM (PT. Nominal dana yang disalahgunakan: Rp………. Mulai Proses : Tulis tanggal. tahun pada saat pengaduan tersebut mulai dikerjakan (Verifikasi. Kolom Rekomendasi Penanganan : Tuliskan rangkuman dari isi pengaduan yang merupakan inti permasalahan yang diadukan untuk direkomendasikan dalam penanganan masalah yang akan dihasilkan dari Verifikasi. Kolom Bidang : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja. Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp…………. menyampaikan ketingkatan yang berkenan menangani pengaduan).. (a).. Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp….. Kolom Kategori* : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja. diantaranya: Para pihak yang harus diuji silang...

Verifikasi.7.&#%’$%#’ " !! Format Verifikasi/ Investigasi dan Rekomendasi PPM UPM Nama & Jabatan Alamat : : : PT. : Identifikasi. Penyelesaian dan Rekomendasi : Hasil Akhir Penanganan : Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.03 Nomor Pengaduan : Lokasi /Wilayah yang diadukan : Inti/Fokus isi pengaduan : Pengaduan diterima tgl.7-03 1 . Investigasi pengaduan : Para Pihak yang dihubungi Nama Jabatan Lokasi / Identitas Hasil Verifikasi & Investigasi Penanganan .

Investigasi Pengaduan : Kolom Para Pihak yang dihubungi.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT.7. Sudah jelas. Fax. Kec.01) Kolom Pengaduan diterima Tgl. Penyelesaian dan Rekomendasi : Catat seluruh proses penanganan mulai dari analisis masalah dan penyelesaian sampai dengan merekomendasikan pemecahan inti masalah diatas. Kolom Inti/Fokus isi pengaduan : Tuliskan inti/focus masalah dari isi pengaduan sesuai dengan yang telah direkomendasikan penanganannya (Lihat Buku Proses)./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. termasuk Telp.. Kab.03): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. HP. Kolom Identifikasi. tempat dan nama para pihak yang terkait. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.7-03 2 . Dan tuliskan juga setiap proses mengenai: waktu. Kolom Hasil Akhir Penanganan : Tuliskan hasil kesepakatan/persetujuan dari para pihak dalam penyelesaian inti masalah tersebut dengan melampirkan Berita Acara dan Absensi (apabila lebih dari 3 orang).: Tulis: Tanggal... Kolom Penanganan. Verifikasi./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Lokasi : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel.7.. dan dengan cara apa pendekatan yang dilakukan. Kolom Hasil Verifikasi & Investigasi: Tuliskan hasil pembahasan dengan para pihak yang dihubungi untuk mengetahui kebenaran atau penolakan terhadap focus masalah yang diadukan dan tuliskan juga penjelasannya secara singkat dan jelas.

7-04 1 . sesuai kondisi pada saat pelaporan. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Selesai Buku Status PPM PT..04 Media / Sumber Kategori Bidang Derajat Status * Penjelasan Umum Keterangan Catatan: * Tuliskan salah satu dari pilihan sbb.7. Proses atau Selesai.&#%’$%#’ " !! UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Nomor Pengaduan Tgl. Terima Tgl.

7./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.03) Kolom Penanganan. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diselesaikan. pada hari KAMIS. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Tgl.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Status PPM (PT. Kolom Bidang : Tuliskan termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan. Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melaui media apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu.dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. termasuk Telp. Fax. Kolom Kategori : Tuliskan termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima.04): Buku Status PPM: Buku Status PPM merupakan format laporan yang harus disampaikan setiap bulannya. Lihat di Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT. Selesai : Tulis: Tanggal. Disampaikan dari Fasilitator CD kepada Konsultan Pemberdayaan DMAC Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec.7.. MINGGU KE 4.01) Kolom Tgl. Disampaikan dari PMAC kepada Kepala PPMU ditembuskan ke CMAC RABU. MINGGU KE 4..7-04 2 . Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT. Penyelesaian dan Rekomendasi. Disampaikan dari Konsultan Pemberdayaan DMAC kepada Kepala DPMU ditembuskan ke Team Leader PMAC SELASA. Terima: Tulis: Tanggal. MINGGU KE 4.7. HP. Kolom Derajat : Tuliskan ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan.

(b).7-04 3 .. Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp…..(d).. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat atau lebih pada memberikan penjelasan dari kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT..&#%’$%#’ " !! Kolom Status : Jelas.. Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp…………...... Nominal dana yang disalahgunakan: Rp………..(c). (a)..... Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp….. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut...... dan apabila ada pada Kategori Penyimpangan Dana.Apabila terbukti penyimpangan dana.... Kolom Penjelasan Umum : Tuliskan inti/fokus masalah yang telah diselesaikan atau sedang dalam proses.

&#%’$%#’ " !! PT.…. dan sebagaimana hasil verifikasi.….05 BERITA ACARA Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Hari ini …………………………. telah melakukan permusywaratan dalam rangka penyelesaian masalah yang diadukan dengan No..……………… Jabatan Nama: …………………….. Pengaduan: ………………………….. (tanggal/bulan/tahun) …………………………. Para Pihak(*). untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.… Jabatan Catatan: (*) Lampirkan Absensi bila dalam penyelesaian masalah dilakukan lebih dari 3 orang.7.. Nama: …………….…. Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.7-05 . investigasi dan klarifikasi. maka kami bersepakat bahwa permasalahan tersebut diputuskan sebagaimana berikut.………. Reg.…. kami yang bertanda tangan dibawah ini.. Jabatan Nama: ……………………………………. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.

06 No Dusun Jumlah Dusun/ RW yang terlibat dlm pemicuan 3 Angka JMl Diare Pemicu Peserta Perempua Peserta Perempu Awal an Miskin Seluruhny n Seluruhnya an a 5 6 7 8 9 10 11 Miskin 12 Jml Natural leader 13 Jml NL Perempuan 14 Jml KK yang Adanya Adanya berkomitmen RTL Peta berubah sosial pemicuan menjadi ODF 15 16 17 7-12 Bln 21 13-24 Bln 22 HASIL PEMICUAN CLTS Sertifika si JUMLAH Pemicua JML JIWA JML KK YG JUMLAH > 24 NILAI YG STOP STOP JAMBAN YG n Bln BANGUN BABS BABS DIBANGUN JAMBAN 23 24 25 26 27 28 JML DUSUN ODF YG Desa JUMLAH MENDAPAT ODF ANGKA AIR BERSIH DIARE 29 30 31 1 2 4 Sumber Data Lembar Monitoring Proses Pelaksanaan Pemicuan …………………………… …………….7-06 .7. Interval Waktu Pencapaian ODF Adanya Adanya sanksi sistem Monef bagi BABs 0-6 Bln 18 19 20 PT. :………………………………. 20 Pelapor. Fasilitator Format Pemantauan Komponen B PT.20 PT.&#%’$%#’ " !! MONITORING PELAKSANAAN PEMICUAN CLTS dan ODF Desa Kabupaten :……………………………….7. Bulan Tahun Jml Peserta Pemicuan Jml KK BABs Awal Jml Peserta Yang terpicu Jml Natural leader : …………………… : 20…..

21 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING CTPS.07 BULAN TAHUN KETERSEDIAN SARANA CTPS SEBELUM PAMSIMAS NO NAMA DESA JML SARANA CTPS YG ADA JMl JIWA ADOPSI CTPS 8 JMl KK ADOPSI CTPS 9 JML SARANA CTPS YG AIR BERSIH SABUN DIBANGUN HASIL PEMICUAN MEDIA/ PESAN JMl JIWA ADOPSI CTPS 10 JMl KK ADOPSI CTPS 11 JUMLAH SARANA CTPS YG DIBANGUN 12 JML DUSUN ADOPSI CTPS 13 JMLDESA YANG ADOPSI CTPS 14 KUALITAS AIR BERSIH PADA SAB :………………………… :………………………… KEBERSIHAN SARANA SPAL KIMIAWI YG MEMENUHI SYARAT 18 PT. dll Format Pemantauan Komponen B PT. terdapat genangnan air.7-07 . SAM & SPAL DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH SARANA YG DIBANGUN 15 FISIK YG MEMENUHI SYARAT 16 BIOLOGIS YG MEMENUHI SYARAT 17 JUMLAH 19 MEMENUHI SYARAT 20 JUMLAH TEMPAT SAMPAH 1 2 3 21 Catatan : Kualitas Fisik Air Memenuhi syarat : Tidak berwarna.7. lantai dan sekitarnya kotor.&#%’$%#’ " !! PT. tidak berasa dan tidak keruh SPAL memenuhi syarat hygiene seperti : Tidak ada saluran pengiring/drainase untuk air kotor.7. tidak berbau.

7-08 .7.&#%’$%#’ " !! PT. Nama Sekolah adalah nama sekolah yang ada di desa baik yang berpatisipasi/tidak dlm program PAMSIMAS Format Pemantauan Komponen B PT.08 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING PROMKES DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH YG DILATIH PHBS/PROMKES NO DUSUN PEREMP JML KK MISKIN UAN PESERTA 1 2 3 4 5 BULAN TAHUN :………………………… :………………………… JUMLAH JAMBAN JML KEGIATAN PELATIHAN JML SARANA PROMOSI JML KEGIATAN PromKes JML KEGIATAN PEMICUAN JUMLAH (UNIT) UNTUK KK MISKIN 11 PEMAFAAT JIWA 12 KK 13 KK MISKIN 14 SELURUHNYA 7 8 (6+7) 9 10 6 Catatan : Kolom 2.22 PT.7.