.$+0’+$0 #!"#

KATA SAMBUTAN

Banyak masyarakat miskin di pedesaan yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Selain itu adalah masyarakat di wilayah pinggiran kota (peri-urban) yang mana masyarakatnya berpenghasilan rendah, pemukiman dan lingkungannya rawan serta tidak/belum tersedianya sarana sanitasi yang layak. Air bersih yang layak tersebut adalah layak secara kualitas maupun layak secara kuantitas. Kebutuhan air itu sudah sepantasnya dapat terpenuhi. Dan upaya penyediaan air minum di masyarakat harus sejalan dengan penanganan kesehatan dan sanitasinya. Melalui Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi berbasis Masyarakat (Pamsimas), pemerintah berupaya untuk (i) meningkatkan jumlah masyarakat pedesaan dan peri-urban untuk mendapatkan akses air minum, kesehatan dan sanitasi, (ii) mengurangi jumlah penduduk terserang penyakit diare dan penyakit lainnya yang ditularkan melalui air dan lingkungan, serta (iii) meningkatkan kemampuan sumberdaya manusia pemerintah daerah dan masyarakat dalam pelaksanaan maupun penanganan pasca proyek. Sehingga, pada akhirnya pencapaian target MDGs bidang air minum, dan penyehatan lingkungan (AMPL) dapat terwujud. Program Pamsimas dilaksanakan di 15 provinsi. Dan merupakan program lintas kementerian: Bappenas, Kementerian Pekerjaan Umum, Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, dan Kementerian Keuangan. Koordinasi lintas kementerian di tingkat pusat maupun daerah sangat penting. Oleh karena itu, amat perlu adanya Buku Pedoman maupun Petunjuk Pelaksanaan Program Pamsimas, yang dapat menjadi acuan dalam menjalankan seluruh kegiatan. Semoga dengan Buku Pedoman dan Buku Petunjuk Teknis yang cukup lengkap ini dapat memberikan arahan pada seluruh siklus kegiatan Pamsimas; baik dalam hal peran masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, mampu melaksanakan pengoperasian, sampai dengan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi yang sehat.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Jenderal Cipta Karya,

Budi Yuwono P. NIP.110020173

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

i

.$+0’+$0 #!"#

KATA PENGANTAR

Air sebagai kebutuhan utama kehidupan, seharusnya dapat terpenuhi secara kualitas maupun kuantitas. Namun masih banyak masyarakat miskin di Indonesia yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Program Pamsimas adalah program andalan Pemerintah di dalam penyediaan air bersih dan sanitasi berbasis masyarakat bagi masyarakat miskin di pedesaan. Sejak 2008 Pamsimas dilaksanakan, dampaknya positif bagi masyarakat desa yang tersebar di 15 provinsi. Sebagai program stimulan dengan pendekatan berbasis masyarakat, program Pamsimas menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab pelaksanaan kegiatan. Agar lancar dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan Buku Pedoman dan Petunjuk Teknis. Bukubuku ini merupakan penyempurnaan buku-buku tahun lalu, dan banyak manfaat dapat dipetik, antara lain: · · · · · · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan program Pamsimas Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar

Dengan demikian diharapkan seluruh aspek kegiatan di tingkat masyarakat dapat berjalan dengan baik. Masyarakat dapat menikmati air bersih dan sanitasi yang layak sepanjang massa dalam pengelolaan yang berkelanjutan.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Pengembangan Air Minum - DJCK,

Ir. Danny Sutjiono

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

ii

.3-05) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT.2*$.....(2) 1%)................1 Tujuan 1........3-10) Buku Bank (PT... PENDAHULUAN 1............3-06) Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) (PT..............%12.... ii DAFTAR ISI.................... FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (PT..... FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Hasil Identifikasi (PT..........$+0’+$0 iii .....3-03) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (PT.2-06) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas: Rencana Kerja (PT...........2-03B) LKM Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas PJM ProAKSI (PT.................3-12) Laporan Keuangan Bulanan (PT.............................3-08) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) (PT.....2-08) Instrumen Evaluasi RKM (PT............. Kesehatan dan (PT....................3-14) Daftar Hadir dan Tanda Terima Kontribusi In-kind (PT............3-15) )2+......3-02) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (PT.......2-03A) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Pembentukan (PT.....2-05) Sanitasi (PJM-ProAKSI) Buku I dan Buku II RKM (PT.$+0’+$0 #!"# DAFTAR ISI KATA SAMBUTAN....’0 ......2-02) Sertifikasi Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat dengan CLTS Penilaian Kelembagaan yang Ada di Desa (PT.....2-09) Berita Acara Evaluasi RKM (PT.....3-11) Buku Penerimaan dan Pengeluaran (PT..3-07) Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan Dana Hibah Masyarakat (PT.3-13) Buku In-Kind (PT.... ....11) 3.......2 Pengguna Buku Kumpulan Format 2..2-07) Masyarakat (RKM) Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran harga (PT.. i KATA PENGANTAR........3-01) Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (PT... ...... iii 1.........2....2-01) Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) (PT.........................2-04) Perencanaan Jangka Menengah Program Penyediaan Air Minum.....3-04) Kwitansi Pembayaran Dana Hibah (PT........ &-/+$1 ....3-09) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT..2-10) Berita Acara Verifikasi RKM (PT.......

7-02) (PT. SAM dan SPAL di Masyarakat Laporan Monitoring PROMKES di Masyarakat (PT.5-03) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat.7-04) (PT..5-16) Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Pengadaan Barang dan Jasa (PT.’0 . FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL Uji Identifikasi Dampak Lingkungan Surat Pernyataan Hibah Penggunaan Tanah 7.6-01) (PT.5-18) 6.7-05) (PT.5-04) Verifikasi Rencana Pengadaan (PT. Upah dan Sewa Alat (PT.3-17) (PT.5-07) Undangan untuk Pengadaan Jasa / Pekerjaan (PT. Bahan dan Alat (PT. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan (PT. Evaluasi Penawaran.3-16) (PT.2*$.5-11) Rincian Harga Penawaran (PT.7-08) )2+.5-05) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat. Upah (PT.5-02) Daftar Survey Harga Upah.5-12) Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas (PT. Upah.5-13) Berita Acara Pembukaan Penawaran.3-22) (PT.3-25) (PT.%12.$+0’+$0 #!"# Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya Buku Material/Bahan Rencana Anggaran Biaya Laporan Penggunaan Dana (LPD) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) Berita Acara Revisi Lampiran Berita Acara Revisi Berita Acara Pertanggungjawaban Dana Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat Berita Acara Uji Fungsi Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas (PT.5-14) Pemenang Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi (PT.3-26) (PT.3-18) (PT.3-23) (PT. dan Penetapan (PT.6-02) (PT.5-10) Surat Penawaran (PT.7-01) (PT.5-15) Berita Acara Pengadaan (PT.5-17) Panduan Penyusunan Ketentuan Umum dan Spesifikasi Teknis Material (PT.3-27) 5. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI Buku Register Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Proses Penanganan Pengaduan Masyarakat Format Hasil Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Status Penanganan Pengaduan Masyarakat Berita Acara Status esaian Pengaduan Masyarakat Monitoring Pelaksanaan Pemicuan CLTS dan ODF Laporan Monitoring CTPS.5-09) Daftar Volume dan Spesifikasi (PT. RKM (PT.3-21) (PT.5-06) Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) (PT.5-01) Berita Acara Survey Harga Bahan.3-24) (PT.7-07) (PT.(2) 1%).7-06) (PT.$+0’+$0 iv .3-20) (PT.3-19) (PT.7-03) (PT.5-08) Undangan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT. &-/+$1 .

+!(-$(!- Konsultan Pelaksana (CMAC. TUJUAN Buku Kumpulan Format adalah buku yang berisi format.1. PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT Secara khusus buku kumpulan format diperuntukkan bagi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). PPMU dan DPMU) Manfaat Panduan untuk membuat semua jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Memahami secara menyeluruh semua format dokumen yang harus dibuat oleh masyarakat · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas · Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas · Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban · Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Pengendalian mutu pekerjaan · Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat · Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar &/(+/’!) #*. pengguna buku dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1. Satlak Pamsimas) Pengelola Program (CPMU."&)$. Provinsi. Pengguna dan Manfaat Penggunaan Buku Pengguna Organisasi masyarakat (LKM.2.PAMSIMAS 2012 1. PMAC dan DMAC) Fasilitator Masyarakat Pemerintah (Pusat.1 dibawah ini: Tabel 1. Kota/Kabupaten) 1 . PENDAHULUAN 1.(!./)%/& . +". Secara umum.1. formulir atau lembar kerja yang digunakan dalam siklus kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat yang diatur dalam: · · · · · · Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pemeliharaan dan Keberlanjutan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Petunjuk Teknis Pemantauan dan Evaluasi 1.

PAMSIMAS 2012 Pada buku ini./)%/& . +". terdapat pula format yang khusus diisi oleh TKK dan Tim Evaluasi RKM yaitu Format Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga. Format Evaluasi RKM dan Berita Acara Evaluasi RKM. &/(+/’!) #*.+!(-$(!- 2 .(!. yang juga perlu diketahui oleh TFM dan LKM."&)$.

&-/+$1 .’0 .$+0’+$0 #!"# 2..(2) 1%).%12.2*$. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT )2+.$+0’+$0 .

laki-laki....2-01 ..........2-01 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Pada hari …………………. .. Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui. orang dan dipimpin oleh ………………………………….... ………………………… PT.&#%’$%#’ " !" PT... bulan……….tahun. kaya dan miskin. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………...di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”. Fasilitator Masyarakat Kepala Desa/Lurah ……………………. tanggal………..2-01 BA Pleno Imas PT. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.. laki-laki ……………. perempuan.. yang terdiri dari perempuan …………… orang.

... PUSKESMAS…………………………………... : ……………………………. PT. Kecamatan ……………………………. Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………… Di Tempat Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas …………. disampaikan terima kasih Kepala Puskesmas …………………… (Nama..2-02 1 .2-02 (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian) PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA…………………………. Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu berkas) : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel……………. Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Atas bantuan Bapak/Ibu.&#%’$%#’ " !" PT.. khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS. NIP) Tembusan: Kepala Dinas PU Kabupaten ……………….2-02 Sertifikasi CLTS PT.. terlampir kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada : Hari/tanggal Dusun/Desa : …………………………….

dengan ini kami nyatakan bahwa : 1.2-02 2 .2-02 Sertifikasi CLTS PT. Sanitarian/Petugas Sertifikasi (Nama dan NIP) PT. serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicua pada tanggal …………………….&#%’$%#’ " !" SERTIFIKASI HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS : Nomor Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan Puskesmas Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : : : : : : : : Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS yang kami hadiri. ………………………. …………………. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut. di Dusun/Desa ………………… Kecamatan …………. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS 3.. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat 2....

..................2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT...... perbuatan pidana atau pelanggaran etika sosial Tidak ……………. NAMA LEMBAGA YANG ADA DI DESA NO KRITERIA …………… Ya 1 Lembaga tsb merupakan lembaga pimpinan kolektif (berbentuk dewan) masyarakat warga suatu desa/kelurahan Cakupan pelayanan lembaga tsb adalah seluruh desa/kelurahan Lembaga ini dibentuk oleh masyarakat sendiri dan bertanggung jawab kepada masyarakat jadi legitimasinya berada ditangan masyarakat Pemilihan anggota lembaga pimpinan kolektif ini dilakukan langsung oleh warga Pengambilan keputusan dlm lembaga tsb secara kolektif ........................... partai politik....................... Ya Tidak ……………..... Ya Tidak 2 3 4 5 6 7 Fasilitator Masyarakat ………………………………………..... : ........2-03 A 1 ....... Ya Tidak ……………................................... kelompok...... atau keluarga Pengurus di Lembaga ini tidak memiliki catatan buruk terkait seperti penyalahgunaan keuangan.......................... : ................ demokratis dan partisipatif Lembaga ini bersifat bebas tidak terikat pada satu golongan...............&#%’$%#’ " !" PT.........................2-03 A PENILAIAN KELEMBAGAAN YANG ADA DI DESA DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL : ....... : ..... PT.........

Kemudian isilah format diatas dengan cara penilaian bersama dan kesepakatan bersama. maka lembaga yang ada tidak memenuhi kriteria. 4. PT. Bila terdapat jawaban “tidak” pada salah satu kriteria. Namun. Identifikasi lembaga keswadayaan masyarakat yang ada di desa. maka perlu dilakukan pembentukan LKM. Bilamana tidak ada sama sekali yang memenuhi kriteria. dimungkinkan untuk dilakukan penyempurnaan pada lembaga yang ada sehingga memenuhi seluruh kriteria. 3. termasuk yang dibentuk dalam rangka suatu proyek atau program yang pernah dilaksanakan di desa.&#%’$%#’ " !" KETERANGAN: 1.2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT.2-03 A 2 . Isi dalam kolom dibawah kolom” Nama Lembaga Yang Ada di Desa” 2.

.... yang terdiri dari perempuan …………… orang... laki-laki ……………... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun................. tanggal .. perempuan........... Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak) Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : ………………………………….......... : …………………………………........2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT.... Susunan LKM terdiri dari dari: Pembina Koordinator LKM Anggota : …………………………………. orang dan dipimpin oleh ………………………………….... Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui.. Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi : ………………………………….2-03 B . : …………………………………... laki-laki...... Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan : …………………………………..&#%’$%#’ " !" PT....... telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Lembaga Keswadayaan (LKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat... kaya dan miskin..... ………………………… PT. : ………………………………….......... Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan …………....... : …………………………………. Unit Pengaduan Masyarakat : ………………………………….. Fasilitator Masyarakat Kepala Desa ……………………... Susunan keanggotaan Lembaga Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.2-03B Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Pembentukan LKM Pada hari ini. : …………………………………. di Desa/Kel....... : …………………………………...

. Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka Menengah Program Air Minum....2-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PJM ProAKSI Pada hari …………………. kaya dan miskin. Rp Sumber dana Ket Mengetahui.... Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM …………………….... laki-laki ……………..... ………………………… PT. bulan………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.... Jenis Kegiatan Vol Rp Sumber dana Vol 2009 Rp Sumber dana Vol 20. perempuan. yang terdiri dari perempuan …………… orang. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan adalah sebagai berikut . laki-laki... orang dan dipimpin oleh …………………………………. Rp Sumber dana Vol 20.2-04 1 ....tahun... tanggal……….2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT..&#%’$%#’ " !" PT..di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….. Total No.

..............……………………………………………………… Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang tinggal di dusun: ... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya......tahun............... ………………………… PT... Pembangunan sarana air minum sistem :………………………………. laki-laki. bulan……….&#%’$%#’ " !" Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS.........…………... Mengetahui... 2........... yang terdiri dari perempuan …………… orang........……... ......... dan sarana Sanitasi adalah ……………………………………………………………. Dengan jumlah peserta keseluruhan ……….. kaya dan miskin....... Yang terdiri dari jumlah peserta laki-lak.................. Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk: 1..... PELATIHAN DAN KESEHATAN Pada hari …………………. Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHS dilaksanakan melalui kegiatan:………………………………………………………………………................................... perempuan....... Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM ……………………. 3...………… yang akan dilaksanakan secara : ........ dan peserta perempuan………………………………. orang dan dipimpin oleh …………………………………..........2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT.. laki-laki ……………................................................ tanggal………...2-04 2 .. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.............di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………. Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan ……………………………………..................

.................. KECAMATAN : .............2-05 1 ...................&#%’$%#’ " !" PT..2-05 Format PJM ProAksi PT....2-05 PERENCANAAN JANGKA MENENGAH PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM............ KABUPATEN/KOTA :................................... PT............ KESEHATAN DAN SANITASI (PJM Pro-AKSi) DESA/KELURAHAN :......

..............2-05 Format PJM ProAksi PT... 20......... LKM ... prasarana sanitasi dan kesehatan......... untuk penyediaan air minum... Buku ini menguraikan kebutuhan program yang dibutuhkan masyarakat desa. Kabupaten. Kami juga telah menyelesaikan Rencana Kerja Masyarakat yang diusulkan untuk dapat didanai dari program PAMSIMAS.............. Penyusun. Desa ............. Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat........................ Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut............. PT.. telah selesai menyusun Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi)...........2-05 2 ..... ........&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT........ kami masyarakat Desa .... Kecamatan....

.dusun..... Penyediaan sarana sanitasi yang lebih memadai dengan....... Penyediaan air minum yang lebih berkualitas.. Meningkatkan kapasitas kelembagaan dan masyarakat terhadap perencanaan...merupakan salah satu desa di Kecamatan . kelompok masyarakat mampu/kaya dan miskin....... Di desa .. pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi melalui pelatihan teknis.. Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pencemaran lingkungan akibat perilaku yang tidak bersih.1. maka untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi... adalah ........ Mayoritas mata pencaharian masyarakat desa ...... 2.. PT....... .....(isi dg nama desa)... maka kami ingin meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup masyarakat melalui : 1......... mata pencaharian utama adalah.. . pada balita/anak-anak bahkan orang dewasa............. buang air besar di sungai. 4.... Dari permasalahan yang dihadapi masyarakat desa . Sebagian masyarakat masih melakukan kebiasaan buruk.yang terdiri atas . dll....... dusun.. Masyarakat Desa. yaitu....... Perubahan perilaku BAB di tempat terbuka/sungai menjadi dijamban dan peningkatan perilaku cuci tangan dengan air bersih dan sabun.. Latar Belakang Desa . Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pengambilan keputusan dan perencanaan yang melibatkan secara langsung kaum perempuan dan laki-laki.... sering terjadi penyakit .. Pendapatan masyarakat pada umumnya masih rendah......2-05 3 ....... di semak-semak dan dan dihutan.. Hal ini diduga karena tingkat kesehatan masyarakat masih rendah akibat terbatasnya fasilitas kesehatan diantaranya penyediaan air minum dan sanitasi serta kesadaran masyarakat terhadap pentingnya kesehatan............... 5.2-05 Format PJM ProAksi PT..... pengelola asministrasi keuangan. Program ini dibuat dengan melihat kondisi desa dan proyeksi kebutuhannya untuk masa jangka menengah sampai tahun.. dusun..... melalui kerjasama pada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) merencanakan program yang dapat menanggulangi kesenjangan penyediaan air minum dan sarana sanitasi serta meningkatkan kesehatan masyarakat......... 3..... yaitu dusun........................&#%’$%#’ " !" BAB I LATAR BELAKANG PROGRAM 1. mandi dan mencuci di sungai....

d ………… Proyeksi Penduduk 2005 Sumber: Proyeksi No Dusun-Kampung 2006 2007 - 2008 - 2009 - 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT. Tabel I-1.2.2-05 4 .. Data Penduduk Desa tahun ………..………. tahun .. No Dusun-Kampung Tahun 2001 2002 2003 2004 2005 Tingkat Pertumbuhan Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata) Sumber: Tabel I-2...2-05 Format PJM ProAksi PT.. Kependudukan Data kependudukan masyarakat desa . Proyeksi Penduduk Desa..d ………….........&#%’$%#’ " !" 1. s.s..... dapat dilihat pada Tabel I-1 dan proyeksi penduduk dapat dilihat pada tabel I-2......

. (dijelaskan sesuai dengan kenyataan di lapangan) PT..... Lain-lain. ...2... Sarana air bersih yang ada diantaranya adalah sumur. Kebiasaan masyarakat buang air besar di .. Kondisi Sarana Air Minum SUMUR GALI No Dusun-Kampung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) SUMUR BOR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) MATA AIR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) AIR HUJAN Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Sumber: Data Transect Walk - 1.3... Sehingga masyarakat memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mandi......…. mencuci....1... . Tabel I-3. tidak mempunya sarana sanitasi yang memadai..&#%’$%#’ " !" 1.... Kondisi Sarana Air Bersih Sebagian besar masyarakat sulit memperoleh air bersih maupun air minum untuk kebutuhan sehari-hari karena faktor . Sarana sanitasi yang telah ada saat ini adalah sebagai berikut.... dan juga untuk masak dan minum.... · · · Jamban dengan tangki septik ... Berikut adalah tabel kondisi Sarana Air Bersih di Desa …...........(masukan informasi penyebabnya) ..... dst teruskan informasi lainnya..2-05 5 ...... Kakus Cemplung. .......3..2-05 Format PJM ProAksi PT.......3......... Sarana Air Minum dan Sanitasi 1. Kondisi Sarana Sanitasi Sebagian besar masyarakat desa .........

Kondisi Kesehatan Kondisi kesehatan masyarakat lima tahun terakhir yang ada di desa adalah sebagai berikut. Tabel I-5.3. Kondisi Kesehatan Desa Kejadian Penyakit Nama Penyakit 2001 1 2 3 4 5 Sumber: 2002 2003 2004 PT.3.2-05 Format PJM ProAksi PT.&#%’$%#’ " !" Tabel I-4. Kondisi Sarana Sanitasi Desa DusunKampung Jamban Umum Jumlah (Unit) Sumber: Data Transect Walk Jamban Individu Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Kakus Cemplung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) No Tempat Terbuka (KK) Pemanfaat (KK) - 1.2-05 6 .

. .2-05 Format PJM ProAksi PT.. Kebutuhan Air Minum Desa.2-05 7 .d 5 tahun . 1 s.………. Proyeksi Kebutuhan Sarana Air Minum Proyeksi kebutuhan sarana penyediaan Air Minum direncanakan dengan membuat kriteria sebagai berikut.d 10 tahun . 60 liter/orang/hari .1. 2009 s. 5 s. 90 liter/orang/hari Dengan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut: Tabel II-1.&#%’$%#’ " !" BAB II IDENTIFIKASI KEBUTUHAN 2. 30 liter/orang/hari . § § § Jangka waktu proyeksi kebutuhan Jangka waktu pelaksanaan konstruksi Tingkat kebutuhan Air Minum o o o Sumur Perpipaan tanpa sambungan rumah Perpipaan dengan sambungan rumah .d 2013 No Dusun-Kampung Proyeksi Kebutuhan Air Minum (liter/detik) 2009 Sumber: 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT.

2-05 8 . Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s. Tabel II-2.2.&#%’$%#’ " !" 2.d 2012 No Dusun-Kampung Jamban Keluarga 2008 Sumber: 2009 2010 2011 2008 Jamban Sekolah 2009 2010 2011 Jamban Tempat Ibadah 2008 2009 2010 2011 PT. Proyeksi Kebutuhan Sarana Sanitasi Proyeksi kebutuhan sarana sanitasi adalah sebagai berikut.2-05 Format PJM ProAksi PT.

&#%’$%#’ " !"

BAB III PROGRAM JANGKA MENENGAH
2.1. Rencana Pembangunan Sarana
Sesuai dengan proyeksi kebutuhan, direncanakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan membangun sarana sebagai berikut; Tabel III-1; Rencana Pembangunan Sarana dan Sumber Dana (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22

Rencana Kegiatan Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit PELATIHAN Operasi & Pemeliharaan Keuangan Kewirausahaan Prinsip Koperasi

Sumber Dana PAMSIMAS Non-PAMSIMAS √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

9

&#%’$%#’ " !" 2.2. Rencana Pendanaan
Berikut adalah kebutuhan dana dan rencana pendanaannya; Tabel III-2; Rencana Pendanaan (Contoh)
No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 RENCANA KEGIATAN Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit Pelatihan a. Operasi & Pemeliharaan b. Keuangan c. Kewirausahaan d. Prinsip Koperasi Jumlah PJM Pro AKSi 50,000,000 200,000,000 250,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 20,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 20,000,000 35,000,000 20,000,000 20,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 1,028,000,000 100,000,000 75,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 10,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 10,000,000 25,000,000 10,000,000 15,000,000 SUMBER DANA PAMSIMAS NON-PAMSIMAS 15,000,000

10,000,000

10,000,000 10,000,000 10,000,000 5,000,000 2,000,000 2,000,000

274,000,000

2,000,000 2,000,000 444,000,000

2.3. Jadual
Sesuai dengan rencana pemenuhan kebutuhan, maka rencana Jadual dapat dilihat pada halaman berikut.

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

10

&#%’$%#’ " !"

PT.2-06
LAMBANG KABUPATEN/ KOTA

Pemerintah Kabupaten/Kota ..........

LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PENYUSUNAN PJM PROAKSI
(Buku I)

PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Masyarakat)

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun

: : : :

Bappenas

Departemen Pekerjaan Umum

Departemen Kesehatan

Departemen Dalam Negeri

Departemen Pendidikan Nasional

PT.2-06 Format RKM Buku I

PT.2-06

1

. Konsultan WSE Konsultan HH (………………….................... ( NIP................................... Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP. ...............................…….) Koordinator Fasilitator Diperiksa......) Disetujui............................................……........... ........................) (.&#%’$%#’ " !" LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PJM PROAKSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan.... Diketahui............2-06 2 ....................................) (…………………. (………………………..........…….. ...............) (…………………............. ……………… ) Disahkan........2-06 Format RKM Buku I PT...... : : : : : .... Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota …........... ………………….... ………………… ) PT.................……............................... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan (………………………………) Camat Kec...................

............. 20....... laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat.........2-06 Format RKM Buku I PT........ (………………………......... miskin.... Kecamatan...... Penyusun.. Kabupaten................ Koordinator LKM Desa/Kelurahan........... penyusunan Laporan Hasil Identifikasi Masalah-Analisis Situasi dan PJM ProAKSI di desa. yang merupakan bagian dari RPJM Desa/Kelurahan......&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT...) PT................. kesehatan dan sanitasi (PJM ProAKSI)............2-06 3 .. Hasil proses tersebut kemudian disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah program air minum.. dapat terselesaikan dengan baik..... Proses identifikasi masalah dan analisis situasi telah dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya... Desa/ Kelurahan..... Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)...

3 Profil Desa Jelaskan secara singkat kondisi desa. topografi. 1.2 Tujuan Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses IMAS. dan lain-lain di desa/ kelurahan 1. PT. seperti jarak dari ibukota kecamatan dan kabupaten.&#%’$%#’ " !" BAB I PENDAHULUAN 1.2-06 Format RKM Buku I PT. proses IMAS.1 Latar Belakang Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program. dll. penyusunan PJM ProAksi. sarana dan prasarana yang ada.2-06 4 . sosial-ekonomi masyarakat. proses pembentukan LKM.

Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan Dusun/RW (1) (2) Jumlah Penduduk Laki-laki Perempua n Jumlah Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk) Kaya Menengah Miskin Jumlah (3) (4) (5) (6) (7) (8) Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki. 3. sesuai dusun masing-masing Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum. 2. sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk.1. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. menurut data Pemetaan Sosial 1. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. Jumlah Penduduk dan Akses Awal Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Jumlah Dusun/RW 1 1. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan.2-06 5 .2-06 Format RKM Buku I PT.&#%’$%#’ " !" BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI 1. DATA DAN INFORMASI MASYARAKAT 1. sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan. sesuai dusun/RW Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi.2. sesuai dusun/RW Penduduk (jiwa) 2 Rumah Tangga (rumah/kk) 3 Rumah tangga yang mempunyai akses awal Sarana air minum Sarana sanitasi (rumah/kk) (rumah/kk) 4 5 PT.

2-06 Format RKM Buku I PT.3...2-06 6 ..... Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Jumlah Siswa Nama Sekolah (1) Lakilaki (2) Perempuan (3) Jumlah (4) Jumlah Sarana Sanitasi Jamban (5) Tempat Cuci Tangan (6) Tempat Sampah (7) Jumlah Sarana Air Minum (8) Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan Kolom (2) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah Kolom (3) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (4) : diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah Kolom (5) : diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah Kolom (6) : diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (7) : diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah Kolom (8) : diisi jumlah sarana air minum yang ada di masing-masing sekolah PT. (sebutkan) Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi jumlah fasilitas kesehatan Kolom (3) : diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan Jumlah (2) Lokasi (3) 1.. Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Fasilitas kesehatan (1) Puskesmas Puskesmas pembantu Pos Bersalin Posyandu Lainnya:.....4......&#%’$%#’ " !" 1......

Sanitasi. yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi dengan MPA-PHAST terkait masalah Air Minum. Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI. misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali. bambu. tua/muda). akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM. diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut. dan peningkatan kapasitas masyarakat. Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”. Kesehatan dan Kapasitas Masyarakat. dll).2-06 Format RKM Buku I PT. diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M. Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut. diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut. dll). diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut.2-06 7 . diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana). Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya. kesehatan dan sanitasi. Perilaku Kesehatan Kapasitas masyarakat D. L/P. meliputi : air minum. pemecahannya dan potensi yang dimiliki desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannya KELOMPOK MASYARAKAT YANG MENGHADAPI MASALAH (2) LOKASI TERJADI MASALAH (3) FAKTOR YANG MENYEBABKAN TERJADINYA MASALAH (4) UPAYA YANG INGIN MASYARAKAT LAKUKAN UNTUK PENINGKATAN (5) POTENSI MASYARAKAT UNTUK UPAYA PERBAIKAN/ PENINGKATAN (6) MASALAH (1) A. Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) : PT.&#%’$%#’ " !" 2. Air Minum Sanitasi B. sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil. C.

Pleno PJM ProAKSI/Opsi dan Pleno RKM 7.2-06 8 . 6. serta hasil pemilihan opsi kegiatan yang akan dituangkan dalam dokumen RKM Pamsimas. Ringkasan pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi menggunakan MPA dan PHAST Waktu Tanggal Mulai Selesai Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok diskusi Jumlah peserta Perempuan Lakilaki Total IV. Lembar catatan dan skoring MPA-PHAST Peta Sosial Photo-photo Dokumentasi Daftar hadir seluruh kegiatan yang telah dilegalisasi oleh aparat desa/kelurahan Berita Acara Pleno I-IV : Pleno IMAS. jadwal komitmen untuk terbebas kondisi BAB sembarangan. 4. pemicuan. 5. 2. V. serta kesepakatan-kesepakatan yang dibuat lainnya) Hasil Pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS Uraikan tentang proses pembentukan LKM dan Satlak PAMSIMAS yang telah dilakukan: · Rangkaian kegiatan pembentukan LKM dan SatLak Pamsimas (mulai dari proses pemilihan tingkat dusun/RW sampai dengan pemilihan tingkat desa Hasil Perumusan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum. lokasi dan waktu pemicuan · Hasil kegiatan pemicuan (jumlah keluarga yang terpicu. Pleno Pembentukan LKM. Kesehatan dan Sanitasi. Dokumen PJM ProAksi PT. Format ProAKSI terlampir. VII. Kesehatan dan Sanitasi dalam 5 tahun ke depan. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) PJM ProAKSI adalah rangkuman hasil IMAS dan Rencana Target Pembangunan dan Kegiatan Air Minum.&#%’$%#’ " !" III. 3. VI. Proses dan Hasil Pemilihan Opsi Kegiatan Penyediaan Air Minum. analisis sampai RTL masyarakat) · Jumlah masyarakat yang hadir. dan Pelatihan Masyarakat Uraikan tentang proses pemilihan opsi di masyarakat sampai di pleno tingkat desa.2-06 Format RKM Buku I PT. Proses Pemicuan Perubahan Perilaku Buang Air Besar (CLTS) Uraikan tentang proses pemicuan yang telah dilakukan : · Rangkaian kegiatan pemicuan (mulai dari perkenalan. terbentuknya Natural Leaders/Tokoh Informal. Lampiran 1.

2-06 i . ……………………….2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota….. RENCANA KERJA MASYARAKAT (BUKU II) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun : : : : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT.PAMSIMAS 2012 PT..2-06 Format RKM Buku II PT.

......................................... ………………… PT........... (………………………………) (........ ..……...............................…….........................) (…………………................ ..... Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP...) Konsultan Pemberdayaan Diperiksa.. LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan.....) Disetujui.......................2-06 ii .. Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan Diketahui............. (………………………..) (………………….......................... Konsultan WSS Konsultan HH (…………………............................... Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota ….....2-06 Format RKM Buku II ) PT.... ……………… ) Disahkan........ ( NIP.................) Camat Kec..... .......……...........PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………...... : : : : : ...................................................……...... …………………...

......... Atas Nama Masyarakat Desa/Kelurahan .................. Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan yang diadakan pada bulan............................ untuk mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan PAMSIMAS (SPMKP) dengan surat............) PT........................................ Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada DPMU untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.. Dan telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS dengan SK Bupati/Walikota .................................................. (………………………................................................ tahun...................................................... ..Nomor : ............................................ 3....................................................................................... Koordinator LKM (............................................................................. : ........................................2-06 iii ..Mulai Tanggal : ............................................................................. SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini. atas nama masyarakat: Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota : .....) Mengetahui......... LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Ketua Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS.) (............................................ Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS : ........Nomor : .. 2................................................. Kepala Desa/Kelurahan....Tanggal : .....................................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………... . 3.................... ...... Nomor Tanggal : : .............2-06 Format RKM Buku II PT..Selesai Tanggal : ................. ....……..................Tanggal : .. : ..................................................

............................. laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat.............. LKM.. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya........ PT..... Kecamatan.......... Desa/Kelurahan.. Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi.......... KATA PENGANTAR Contoh: Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT...... Kabupaten.. miskin.... Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini...........PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………... serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat...2-06 iv ........ penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di Desa/Kelurahan........2-06 Format RKM Buku II PT............. Penyusun.. 20... dapat terselesaikan dengan baik.......

...... JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS .........................................................................................2 1........... RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I .......... 12 BAB 8.................3 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM ......................... 4 2............................................... RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL ................................... DAFTAR ISI RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT .................................. 2 2.............2 Badan Pengelola ................... RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL..........2-06 v ........................ 1 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT ........................ RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT .......................................................... 1................3 PENDAHULUAN..1 Pendanaan Kegiatan ..............................................1.............................................. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM ...........PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………............................................... 6 3........ 11 6...................................................................................................................................................................... 6 3.............................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN ......... 1 TUJUAN ....... 13 8............ DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT ................................................................................. 13 8....... 2 2.......................................... 11 6........................... 15 PT.............................................. 5 BAB 3.........................................................................................................................1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH ...................................................................................................................................... 11 BAB 7.............2-06 Format RKM Buku II PT........ RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT.................................................. 10 BAB 6.....................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH .........................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN ........................................................... 1 BAB 2....................................................................................................... 14 BAB 10.............. 13 BAB 9............... RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT................................................................................................ RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT ................................ 6 BAB 4.................................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II .........1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN ................................................... 2 ATAU 2.............................2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL ..................1 1...................................................................................................................vi BAB 1.... 1 LATAR BELAKANG .......................... 9 BAB 5..............................................................

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM 1. Data awal komunitas
Miskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) Jumlah rumah tangga (kk) Akses awal kepada air minum (kk) Akses awal kepada sanitasi (kk)

: : : :

INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS 2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan
Sumber : Mata air Air permukaan Kapasitas sumber : Jenis sistem : Bila perpipaan, sistemnya : Kebutuhan air : Kapasitas sistem : Perpipaan Gravitasi
Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam

Air Hujan Liter/detik Non perpipaan Pompa Liter/detik Liter/detik Keduanya Keduanya

3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (akses awal ditambah rencana dari Pamsimas)
Sistem perpipaan Miskin : Menengah : Kaya : Jumlah : KK KK KK KK Sistem non-perpipaan KK KK KK KK Total KK KK KK KK

4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan
Jenis sarana Sumur Gali Sumur Bor Penampungan Air Hujan Jumlah Jenis sarana Penangkap Mata Air Kran Umum Hidran Umum Jumlah

5. Jumlah Sarana Sanitasi Komunal (khusus untuk Peri Urban) dan Sekolah yang Diusulkan
Jenis sarana Jamban Komunal Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan Jumlah

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vi

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

6. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai RTL CLTS
Miskin Total : Waktu pencapaian 100% Free Open Defecation: Tahun Menengah Kaya Total

7. Biaya RKM (dalam juta rupiah)
Komponen RKM I Biaya Operasional Satlak Penyediaan Air Minum Pelatihan Satlak dan Masyarakat Sub Total RKM II Sanitasi Sekolah/ Institusi Peningkatan PHS § Masyarakat § Sekolah Pelatihan BPS dan Masyarakat Sub Total TOTAL BLM APBD Masyarakat (tunai) Sub-total (tunai) Masyarakat (in-kind) Total

8. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM
Kategori biaya Nilai penyusutan : Upah tenaga : Pemeliharaan : Listrik : § Abonemen § Pemakaian Bahan bakar & Pelumas : Bahan kimia : Lainnya: ................sebutkan Beban biaya rata-rata: Rata-rata harga air : Rencana Sistem Iuran : Sama rata Rp/KK/bulan Rp/m3 Berdasarkan pemakaian air Tahunan (dalam ribu rupiah) Bulanan (dalam rupiah)

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vii

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program, proses perencanaan kegiatan oleh masyarakat, dan latar belakang diusulkannya pembangunan sarana air minum, kesehatan, dan sanitasi di desa/ kelurahan. 1.2 TUJUAN

Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program PAMSIMAS, yaitu penyediaan SAM, PHBS, sanitasi, dan pelatihan masyarakat. 1.3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT

Uraikan dan gambarkan struktur, nama anggota LKM, serta tugas dan tanggungjawab.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

1

antara lain: administrasi dan keuangan.1.(5). menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan 2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan Jelaskan sumber air yang digunakan.2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …. debit. kualitas air. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih. resiko pencemaran dan lainlain.1 Jenis Pelatihan Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Peserta Kaya L (4) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I.3 Rencana Pelaksanaan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. ketinggian.2..2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN 2.1. 2.1. 2.2-06 Format RKM Buku II PT.(9).(8). RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I 2.. dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4). letak. PT. BAB 2.(7).(6).PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 2 .(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….1.

PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat Akses Saat Ini Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan SAM Jenis Sarana Air Minum yang direncanakan (10) Jumlah Sarana yang direncanakan (11) Contoh Tabel Lokasi (Dusun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Cara pengisian Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : : : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. 2. (kode skor M1.2. HU.1 dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. 2.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.3 Rencana Penyediaan Sarana Air Minum yang akan Dibangun di Sekolah Uraikan rencana penyediaan sarana air minum yang akan diberikan ke sekolah. Perencanaan ini harus terintegrasi dengan SPAM desa Contoh Tabel Nama Sekolah (1) Jenis sarana air minum yang direncanakan (2) Jumlah sarana air minum yang direncanakan (3) Jumlah Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : diisi dengan nama sekolah yang masuk dalam perencanaan diisi dengan jenis sarana air minum yang direncanakan akan dibangun diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan akan dibangun PT. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2. (kode skor M1. yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM.2-06 3 . SGL.2-06 Format RKM Buku II PT. diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. Misal: KU. dsb.

2. (kode skor M8.1S dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2.. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2.. 2.6 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….5 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….. 2.2. ATAU 2.4 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….2 Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan Dibangun di Masyarakat Rumah Tangga Tanpa Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Lokasi (Dusun) Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (10) Jumlah Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (11) Contoh Tabel (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan sarana sanitasi komunal Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. (kode skor M8.2-06 Format RKM Buku II PT.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. 2. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM PT. (kode skor M8.2.1 Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal yang Direncanakan Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN 2. 2.2-06 4 .

diisi dengan jumlah sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2.2.1 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM Kegiatan LKM (Satlak Pamsimas) dalam Pengelolaan Kegiatan RKM Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab LKM dan atau Satlak Pamsimas dalam mendukung pelaksanaan kegiatan Pamsimas di desanya. 2.2. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan.3. 2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2.2-06 5 .2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang terkait dengan kebutuhan LKM (Satlak Pamsimas) dalam mengelola kegiatan Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… PT.4 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2..5 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……. Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2-06 Format RKM Buku II PT.3 2.3. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM. 2.

1.3 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……….1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan Sekolah Tujuan Kegiatan (2) Sasaran Kegiatan (3) Lokasi kegiatan (4) Frekuensi kegiatan (5) Waktu Implementasi (6) Bahan dan media yang digunakan (7) Contoh Tabel Jenis Kegiatan (1) A.2.2-06 Format RKM Buku II PT. BAB 3. 3.1.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun Contoh Tabel Jenis Sarana (1) Jamban Guru Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas Kolom (5) : diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud Jumlah Sarana yang Ada Saat Ini (2) Kualitas Sarana yang Ada (Baik/Tidak Baik) (3) Jumlah Sarana yang akan Dibangun (4) Keterangan (5) 3.2-06 6 .2 3.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH 3. Sekolah PT. Masyarakat Pelaksana (8) B.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II 3.1.

guru UKS. dst.(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan. dsb Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4). misal: 1x seminggu.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. diisi dengan bahan dan media yang digunakan dalam kegiatan tersebut. diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut.2. antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola. Misal: bidan desa. 3. teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal.3 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3. dan perilaku hidup sehat lainnya diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu. 1x sebulan.3 3.2-06 Format RKM Buku II PT.2.3.(5).(6).2 3. Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS. diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA Jenis Pelatihan Peserta Kaya L (4) Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program.(9).(7). menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan PT. CTPS. dll.2-06 7 .(8).

PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………..3.3 Rencana Pelaksanaan Pelatihan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya.3. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….2-06 Format RKM Buku II PT. 3. PT.2-06 8 .2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….. 3.

2-06 Format RKM Buku II PT. serta Operasional LKM diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6) diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) untuk masing-masing komponen kegiatan PT. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. BAB 4.2-06 9 . yaitu Pelatihan untuk Satlak dan masyarakat. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) Contoh tabel Sumber dana No. Peningkatan PHS di masyarakat dan sekolah.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal. (1) Kegiatan (2) Jumlah Biaya (3) Bantuan Langsung Masyarakat (4) APBD (5) Kontribusi Masyarakat (6) RKM I 1 2 3 RKM II 1 2 3 Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : : jelas diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas.

JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatan Waktu pelaksanaan (Bulan ke-) No.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 Format RKM Buku II PT. BAB 5. Jenis kegiatan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 23 4 1 2 34 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 34 PT.2-06 10 .

terutama bagi masyarakat adat/ indegeneous people. Uraian ini berdasarkan hasil penapisan lingkungan menggunakan Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (dapat dilihat pada Modul Pelatihan TFM tentang Pengamatan dan Pengelolaan Lingkungan). jalur pipa sesedikit mungkin menimbulkan gangguan pada lahan tumbuh-tumbuhan dan atau hutan. BAB 6. PT.2-06 11 . yang menggambarkan tentang kondisi kesetaraan gender dan sosial di masyarakat (dapat dilihat dari hasil IMAS). dan sebagainya. Sebagai contoh dalam perencanaan ini sudah harus mempertimbangkan perlindungan terhadap sumber air.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. dan sebagainya.2-06 Format RKM Buku II PT.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL Uraian tentang analisis terhadap gender dan sosial di masyarakat. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 6.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN Uraian tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. 6. Sehingga dapat diketahui cara untuk meningkatkan partisipasi perempuan dan orang miskin dalam kegiatan Pamsimas.

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 7. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT
Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan ini sekurangnya menguraikan tentang: · · · Bagaimana monitoring tersebut dilakukan oleh masyarakat Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring tersebut dilaksanakan

Contoh tabel
Indikator monitoring (1) Cara melaksanakan monitoring (2) Pelaku/ pelaksana monitoring (3) Waktu melakukan monitoring (4)

Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) : : :

berisi indikator monitoring dari kegiatan-kegiatan yang direncanakan sebagai hal yang mudah untuk diukur dan dilaksanakan. Indikator-indikator monitoring tersebut harus dikaitkan dengan tujuan dari kegiatan dalam RKM. diisikan dengan bagaimana monitoring tersebut dilakukan, termasuk didalamnya keterangan tentang instrumen yang digunakan. Sebagai contoh: untuk memonitor perkembangan jumlah jamban keluarga, masyarakat dapat menggunakan instrumen peta sosial yang sudah ada. diisikan dengan siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut. diisikan dengan waktu maupun frekuensi monitoring tersebut dilakukan.

Uraikan pula tentang rencana pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan dalam RKM, dimana hal ini merupakan tanggungjawab LKM (Satlak Pamsimas) kepada masyarakat. Pelaporan tersebut dapat disampaikan dalam forum pertemuan LKM dan Masyarakat, dan informasinya diberikan pada Papan Informasi Program yang ada di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

12

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL, DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT
Setelah implementasi program selesai dilakukan, masyarakat secara swadaya akan melakukan kegiatan operasional dan pemeliharaan (O&P) sarana, dan pengembangan terhadap sarana yang ada, serta melanjutkan kegiatan-kegiatan untuk mendukung peningkatan perilaku sehat di masyarakat. Untuk melaksanakan kegiatan tersebut maka dibutuhkan suatu perencanaan biaya (pendanaan) dan suatu badan pengelola, yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 8.1 PENDANAAN KEGIATAN Sumber dana O&P berasal dari masyarakat berupa iuran penggunaan air yang ditentukan berdasarkan kesepakatan masyarakat melalui musyawarah desa. Kebutuhan biaya O&P didasarkan atas biaya riil untuk kegiatan O&P, dimana cara perhitungan untuk menentukan Iuran Penggunaan Air sesuai dengan Materi Teknis O&P Sarana Air Minum. Uraikan cara perhitungan dan besar iuran (harga air) yang diperlukan untuk O&P sarana air minum di desa. 8.2 BADAN PENGELOLA Agar pelaksanaan O&P sarana dan kegiatan lain dapat berjalan lancar maka diperlukan suatu organisasi untuk mengelola sarana air minum dan atau sanitasi yang telah dibangun serta kegiatan lain seperti kesehatan. Organisasi ini disebut dengan Badan Pengelola. Badan Pengelola pada dasarnya adalah Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak PAMSIMAS) yang pada saat pelaksanaan Program berfungsi sebagai pengelola Program di masyarakat yang kemudian berubah fungsi untuk mengoperasionalkan dan memelihara sarana, serta menyinambungkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan. Uraikan tentang Badan Pengelola yang dibentuk untuk mengelola kegiatan pasca implementasi Pamsimas di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

13

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 9. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

Uraikan tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM, dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.

DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA
No PAKET PEKERJAAN URAIAN/ MATERIAL Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan

1 2 3.

PAKET …………….. PAKET ……………. PAKET ……………..

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

14

Sebagai contoh untuk pengumpulan kontribusi uang tunai dapat dilakukan antara lain dengan cara : · Mengumpulkan hasil bumi (pertanian) kepada anggota LKM untuk kemudian dijual. dan ditunjukkan pada Lampiran …. Dibuktikan dengan rekening bank yang dilampirkan.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 Format RKM Buku II PT. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT Uraian tentang bentuk kontribusi yang dikumpulkan oleh masyarakat 1.2-06 15 . Kontribusi Uang Tunai (Cash) Kontribusi dalam bentuk uang tunai dibuktikan dengan daftar keluarga yang memberikan kontribusi tersebut dengan Format “Daftar Kontribusi Tunai” seperti contoh terlampir dan disimpan oleh LKM. · Mengumpulkan uang tunai dengan cara diangsur agar tidak memberatkan. Kontribusi Natura (In Kind) Kontribusi dalam bentuk natura dibuktikan dengan menggunakan format “Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura “ seperti contoh terlampir. BAB 10. Uraikan pula tentang tata cara pengumpulan kontribusi sesuai dengan karakteristik mata pencaharian dari masyarakat desa yang bersangkutan. 2. PT.

2-06 Format RKM Buku II PT. 6. Surat Pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind/ natura (16%) PT. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. 4. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. Operasional LKM.2-06 16 . Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) 13. 8. 3. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan Masyarakat untuk Stop BABS 12. 10. 5. 6. Surat/Akta Notaris tentang Pengesahan LKM 11. 2. 2. 4. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. 7.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. 5. dsb) RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. 3. Copy SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi Komunal. Pelatihan Badan Pengelola) Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah. serta Surat Perjanjian ) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber Air Lembar Pengecekan Penapisan Lingkungan Lembar Pengecekan Pengelolaan Lingkungan 5. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. 4. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. 3. LAMPIRAN RKM 1. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. 9. 2. Pelatihan Badan Pengelola) Jadwal Kegiatan dalam RKM (Dibuat terpisah untuk: 1.

. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Unit Satuan Volume Kegiatan Unit Cost Jumlah Biaya Sumber Dana Hibah Kontribusi Sasaran Lokasi Pelaksana PT.2-06 Format RKM Buku II PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. RINCIAN ANGGARAN BIAYA KEGIATAN …………….2-06 17 . Contoh Lampiran 4.

RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) KEGIATAN VOLUME BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mengetahui.) (……………………. Contoh Lampiran 5. Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (………………….2-06 18 .) PT.2-06 Format RKM Buku II PT. JADWAL KEGIATAN ……….PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

.................. Besarnya kontribusi (Rp) Tanda tangan/cap jempol No Nama Alamat Jenis kelamin Mengetahui... DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI DESA/KELURAHAN ... KEC .2-06 19 ..........................) PT.........) (…………………………….......................2-06 Format RKM Buku II PT............PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….. Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (.........

2-06 Format RKM Buku II PT............. Contoh Lampiran 13...... KEC .................) Satlak Pamsimas (……………………………....PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….. Fasilitator Masyarakat (........... DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND DESA/KELURAHAN ............2-06 20 ....... No Nama Alamat Jenis kelamin Jenis kontribusi Volume Satuan Waktu Kontribusi Tanda tangan/cap jempol Mengetahui..) PT.............................

laki-laki ……………....&#%’$%#’ " !" PT.tahun.2-07 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pada hari …………………..... laki-laki. Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM ……………………. yang terdiri dari perempuan …………… orang.2-07 . kaya dan miskin. ………………………… PT. tanggal………. bulan……….. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut : TOTAL PEMBIAYAAN RKM Kegiatan Pelatihan Satlak/ Masyarakat Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah Pembangunan Sanitasi masyarakat komunal (untuk perkotaan) Pembangunan sarana sanitasi di sekolah Kegiatan PHBS di masyarakat dan Sekolah Pelatihan BP/ Masyarakat Biaya Operasional LKM Sumber Dana Hibah Kontribusi Total Mengetahui....2-07 BA Pertemuan Pleno Membahas RKM PT.di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………....... orang dan dipimpin oleh ………………………………….. perempuan.....

:…………………………….. …………………………………….&#%’$%#’ " !" PT. dengan nilai total penawaran sebesar Rp. : ……………………………. Kecamatan ……………….. ………………………………… ………… ………………………. : ……………………………. ………………………………… …………………………………. ……..) yaitu dengan membandingkan harga di 3 (tiga) toko yang berlokasi di …………… sebagaimana dinyatakan dalam lampiran ini. …………………………………. ……………………………………. : …………………………………. 3. BERITA ACARA PERSETUJUAN EVALUASI PENAWARAN HARGA : …………………. 2009 Tim Evaluasi ………………………… 1. : …………………………………. Demikian Berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya …………………………………. 6. (……………………………………) PT. Nama 2. Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi harga penawaran terhadap Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………. 2. 5. : …………………………………. Menyetujui .2-08 1 . Nomor Lampiran : Tabel-Tabel Penawaran Harga Pada hari ini ………….. maka dinyatakan bahwa hasil evaluasi terhadap penawaran harga tersebut adalah wajar.. …………………………………….2-08 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. . ……………………………………. TKK PAMSIMAS Kabupaten …………………… …………………………………. : …………………………… Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan : …………………………………. ……………………………………. ……………………………………. 4. RKM desa. Nama 3. . Dengan ini telah melakukan pemeriksaan dan penelitian secara bersama-sama terhadap harga penawaran dalam.. …………… Kecamatan ………. Nama 4. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… 1.2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT.... : …………………………………. (……. Nama 5... Nama :…………………………….

Nama 4.2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT. : ………………. ………… …………. ………… …………. Nama : ………………. PT. : ………………. : ……………….2-08 2 . Nama 3.&#%’$%#’ " !" TABEL PERBANDINGAN HARGA Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : No. RAB Proyek Jenis Ukuran : : : : Persentase Perbedaan Harga No Uraian Pekerjaan Harga satuan Bahan Satuan Toko Pemasok KTR Tim Evaluasi : 1. Nama 5. : ………………. …………. Nama 2.

2-09 (hanya diisi oleh Tim Evaluasi RKM) INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional .&#%’$%#’ " !" PT.

&#%’$%#’ " !! INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN : KABUPATEN : KECAMATAN : DESA : NAMA LKM : NILAI RKM (Rp) : PT.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.2-09 1 .

Menguraikan cara perhitngan dan besar iuran serta rencana pembentukan Badan Pengelola RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT (Bab IX) RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT (Bab X). 9. Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pembangunan sarana sanitasi di sekolah. URAIAN KELENGKAPAN Ada Tidak ada HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI PROSES PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) HASIL PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. Tujuan dan Organisasi LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I (Bab II). Menguraikan Pengamanan lingkungan dan Pengamanan Sosial RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OELH MASYARAKAT (Bab VII). KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) PROSES DAN HASIL PEMILIHAN OPSI LAMPIRAN : Ringkasan Pelaksanaan IMAS Lembar Catatan dan Skoring MPA dan PHAST Peta Sosial Daftar Hadir setiap kegiatan Berita Acara Pleno I-IV yang telah ditandatangani oleh Kepala Desa/Kelurahan Dokumen PJM ProAKSI Foto-foto Kegiatan Buku II 1. 7. Menguraikan tentang tata cara pengumpulan kontribusi masyarakat 3. Menguraikan Rekapitulasi Kegiatan dan Pembiayaan RKM I dan RKM II JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS (Bab V). 3. 2. CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RKM " !! No Buku I 1.&#%’$%#’ I. Menguraikan latar belakang diusulkannya pembangunan SAM. Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat dan Rancangan rinci kegiatan penyediaan sarana air minum. 10. 5.2-09 2 . Rancangan rinci kegiatan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat dan sekolah serta Rancangan rinci kegiatan pelatihan untuk badan pengelola REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM (Bab IV). sanitasi komunal di masyarakat peri urban serta Rencana kegiatan operasional LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II (Bab III). Menguraikan jadwal pelaksnaaan dari seluruh kegiatan Pamsimas yang diusulkan masyarakat RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL (Bab VI). 8. 11. PT. 5. 4. kesehatan dan sanitasi. 6. 2. Menguraikan Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan dan rencana pelaporan oleh LKM kepada masyarakat RENCANA KEGIATAN PENGORPERASIOAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT (Bab VIII). 4. RINGKASAN RKM PENDAHULUAN (Bab I). 6.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.

Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. dan Pelatihan Badan Pengelola Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan surat ijin penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber air Akta Notaris tentang Pengesahan LKM Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan masyarakat untuk STOP BAB Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) Surat pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind (16%) 12. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan.&#%’$%#’ " !! KELENGKAPAN Ada Tidak ada No Lampiran : URAIAN Copy SK Bupati tentang Penentapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SAM atau Sanitasi Komunal) RAB : Operasional LKM. PT. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal.2-09 3 . dan Pelatihan Badan Pengelola Jadwal Kegiatan : Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.

2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM SANITASI KOMUNAL Telah mencantumkan tabel rencana kegiatan pelatihan yang berisi : · Jenis pelatihan · Tujuan pelatihan · Jumlah Peserta · Pelaksana · Waktu Jadwal Pelatihan · Tempat pelaksanaan Minimal merencanakan pelatihan terkait : · Untuk RKM I : Konstruksi sarana air minum/sanitasi. No BUKU I 1. sanitasi. HASIL IMAS LEMBAR EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Telah mencantumkan : · Tabel jumlah penduduk (dibedakan tiap dusun.2-09 4 . KEMAJUAN KEGIATAN PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. dan pengadaan barang dan jasa · Untuk RKM II : operasional dan pemeliharaan sarana air minum (O&M) untuk badan pengelola Peserta pelatihan memperlihatkan komposisi yang seimbang antara laki-lakiperempuan dan kaya-miskin Perencanaan Rinci SAM · Akses pelayanan diperhitungkan 15 tahun yang akan datang. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) BUKU II 1. 4. 3. kesehatan dan kapasitas masyarakat) Mencantumkan tabel yang menggambar perkembangan hasil pemciuan perubahan perilaku buang air besar (Progres CLTS) Mencantumkan Struktur LKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin Melampirkan dokumen PJM Proaksi untuk 5 tahun HASIL CATATAN/KOMENTAR 2. terbagi atas laki-laki dan perempuan) · Tabel Akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi · Tabel ringkasan hasil IMAS (terkait masalah air minum. · Rencana penerima manfaat yang diklasifikasikan sesuai dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dengan prioritas masyarakat miskin · Tabel perhitungan kebutuhan air dan ketersediaan sumber (untuk sistem perpipaan termasuk perhitungan kebutuhan pipa dan diameter pipa). pembukuan dan pengelolaan keuangan. Spesifikasi Teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan PT.PAMSIMAS 2011 II.

§ Tidak membuat siswa mengantri dalam waktu yang lama untuk cuci tangan § Kapasitas tempat penampungan air (bila menggunakan wadah/ember). Dibedakan antara jamban laki-laki dan untuk perempuan.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. Spesifikasi Teknis Gambar Teknik Sarana Sanitasi Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana sanitasi yang direncanakan Minimal mencantumkan perencanaan untuk perilaku. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH/INSTITUSI UMUM (JAMBAN DAN SARANA CUCI TANGAN) 4. KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH PT. yaitu : · Peningkatan perilaku buang air besar (Stop BABS) · Peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun · Peningkatan perilaku lainnya Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat HASIL CATATAN/KOMENTAR 3. tidak membuat siswa harus menunggu karena air habis § Ketinggian tempat cuci tangan harus disesuikan dengan ketinggian murid rata-rata § Bila menggunakan tempat cuci tangan yang langsung dihubungkan dengan perpipaan (tanpa wadah) kontinuitas dari pemenuhan kebutuhan air bersih harus selalu terjaga.2-09 5 .PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Gambar sistem sarana air minum (termasuk gambar detail) : Dilengkapi gambar jaringan perpipaan (unt sistem Perpipaan) dan penempatan sarana air minum untuk Non perpipaan Jadwal pelaksanaan SAM & S : Kesesuainan progress fisik yang direncanakan dengan jadwal penarikan Termyn terkait dengan aturan yang berlaku Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan Perencanaan Rinci Sarana Sanitasi : · Dilengkapi dengan perencanaan SPAL · Jumlah jamban yang direncanakan disesuaikan dengan jumlah murid di setiap sekolah atau jumlah pengguna ditempat umum. Perencanaan Tempat cuci tangan harus disesuaikan dengan jumlah murid yang ada dengan memperimbangkan : § Telah memperhitungkan pemenuhan kebutuhan air untuk tempat cuci tangan.

(Misalnya dalam perencanaan sarana air minum telah merencanakan drainase untuk air buangan. JADWAL PELAKSANAAN RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 8. Menguraikan tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. telah direncanakan dengan baik sehingga rencana tersebut realistis dan dapat menjangkau untuk merubah perilaku semua anggota masyarakat di desa.PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Dalam setiap rencana kegiatan telah melengkapi dengan : · Tujuan atau perilaku yang diinginkan masyarakat telah ditentukan dengan jelas · Sasaran kegiatan. pelaksana kegiatan. misal : perencanaan untuk membuat papan infomasi dan papan proyek HASIL CATATAN/KOMENTAR 5.2-09 6 . · Semua materi komunikasi (bahan dan media) yang direncanakan menggunakan materi yang mudah dibuat dan sesuai dengan potensi yang dimiliki masyarakat setempat dan bisa efektif untuk merubah perilaku buruk menjadi perilaku baik Tatanan atau lingkup kegiatan minimal meliputi 3 hal yaitu: masyarakat umum/rmh tangga. waktu pelaksanaan kegiatan. minimal tentang : · Bagaimana monitoring dilakukan oleh masyarakat · Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut · Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring Dalam biaya operasional LKM telah mencantumkan perencanaan kegiatan untuk pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada masyarakat. Mencantumkan tabel Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) yang terdiri dari : · Jenis Kegiatan · Jumlah biaya · Sumber Dana (terbagi atas Bantuan Langsung Masyarakat. RENCANA/JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING KEGIATAN PT. 7. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 6. adanya perencanaan untuk perlindungan sumber air. lokasi sasaran. frekuensi atau volume kegiatan. sekolah dan sarana ibadah Rencana kegiatan terkait kesehatan yang membutuhkan biaya harus jelas disebutkan besaran biaya dan sumbernya. APBD dan Kontribusi Masyarakat) Mencantumkan Matriks Jadwal pelaksanaan dari kegiatan yang diusulkan. dll) Mencantumkan uraian tentang analisis gender dan sosial di masyarakat dan strategi meningkatkan partisipasi perempuan dan kelompok miskin dalam kegiatan PAMSIMAS Mencantumkan pelaksanaan kegiatan monitoring.

Analisa kewajaran harga dari data butir 1 PT. 11. ITEM EVALUASI KUNCI RENCANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN (O&P) INDIKATOR Mencantumkan uraian tentang : · Perencanaan pembentukan Badan pengelola · Bentuk badan pengelola (bersifat : kelompok pengguna atau organisasi yang lebih lengkap) · Cara perhitungan dan besarnya iuran (harga air) yang diperlukan untuk kebutuhan O&P Kesesuaian jadwal dan proses pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat dengan Juknis Pada lampiran terdapat Rekening Bank dan Daftar Kesanggupan Kontribusi In Kind (tenaga kerja dan material lokal) Mencantumkan uraian tentang tatacara pengumpulan kontribusi (yang disesuaikan dengan karakteristik masyarakat desa setempat) Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM.2-09 7 . dilengkapi dengan Hasil Survey Harga Analisa harga satuan pekerjaan sudah mengacu ke SNI Harga satuan barang dan jasa sudah mengacu pada harga satuan yang resmi di keluarkan oleh pemerintah kab/kota setempat HASIL CATATAN/KOMENTAR 10. Tabel Perbandingan Harga terhadap minimal 3 toko/supplier/distributor 2. RENCANA JADWAL PENGADAAN DAN JASA DI MASYARAKAT TATA CARA PENGUMPULAN KONTRIBUSI EVALUASI KEWAJARAN HARGA 1.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.PAMSIMAS 2011 No 9.

.............................. BERITA ACARA EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : …………………............................. ............................................................................................................... No............ ....................... Catatan : ........2-10 .............................................. ...................................................... Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………........................ .................................................................................................. 2009 Tim Evaluasi RKM Kabupaten: ..................................... Lampiran : Checklist Kelengkapan Dokumen dan Lembar Evaluasi RKM Pada hari ini ………….... ............... Nama Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Jabatan Tandatangan PT............... .............................................. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… Dengan ini telah melakukan evaluasi dan menyimpulkan RKM Desa..... Layak/Tidak layak untuk diteruskan kepada TKK guna mendapat persetujuan...........................................................................2-10 BA Evaluasi RKM PT. ......................................................................................2-10 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………........................................................................................................................................................... Kecamatan ………………..............................................................&#%’$%#’ " !" PT........

Seluruh anggota TKK PT... Demikian disampaikan dan atas perhatian serta kerjasama yang baik..2-11 .: 1. 2-11 (Diisi oleh TKK) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. Bupati/Walikota (sebagai laporan) 2. diucapkan terima kasih KEPALA BAPPEDA KABUPATEN ………… Selaku Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Program Pamsimas KOORDINATOR LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (LKM) DESA/KEL ………….) (………………………………………. (……………………………………….&#%’$%#’ " !" KOP SURAT PT. Selanjutnya kepada DPMU/Satker PK PAM Program Pamsimas Kabupaten/Kota ………… dapat melakukan ikatan kontrak pekerjaan dengan LKM dalam bentuk SPPB (Surat Perjanjian Pemberian Bantuan) sehingga kegiatan di masyarakat dapat terlaksana dengan segera.2-11 BA Verifikasi RKM PT.) Tembusan Kepada Yth. BERITA ACARA VERIFIKASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : ……………… Lampiran : 1 (satu) berkas Setelah mendengarkan secara langsung pemaparan dari LKM dan memperhatikan rekomendasi dari Tim Evaluasi RKM maka Tim Teknis Kabupaten/Kota …………… MENGESAHKAN RKM tersebut dengan rekomendasi/catatan sesuai “Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat”.

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .PAMSIMAS 2012 3.

...........&#%’$%#’ " !" PT......................... kecamatan .00 / dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II......000. Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1... bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan .............. kecamatan ..... bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas dengan sumber dana APBD sebagai Dana Daerah Untuk Program Bersama (DDUPB) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/ kelurahan .. c........ berdasarkan Akta Notaris ................ kab.. tanggal ... a.................. tanggal ....... nomor ... kab.. nomor ................. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBD nomor .... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ........3-01 1 ........ 3..................... No.3-01 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I (SPPB I) Nomor Tanggal : : Pada hari ini .... RKM I : Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat PT......... sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp................ tanggal ...... bulan ......... Surat persetujuan/ rekomendasi TKK untuk RKM desa/ kel.......500... ……………................. 5... tanggal .......... 4............ tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20........ Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya.... tahun 20..........tahun .......... provinsi ..../ kota ..... berdasarkan Surat Keputusan Bupati / Walikota nomor .......... nomor .. selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II.. (dengan minimal Rp 27...... tahun dua ribu ………....../kota ......./ kota ..... b..... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas kab.......... ....... I...... 2..................................... tanggal ...3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.... 20.... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I....................... Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama... tanggal .

........) (.. .... tandatangan..... Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ..............) Mengetahui....... stempel PT.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT... meterai........../ Kota . Kepala Satker SKPD Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………......... pada hari dan tanggal tersebut di atas. a.... 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.. .................. tenaga......... Pihak Pertama. dalam bentuk inKind (bahan. RKM II : Total Jumlah Dana SPPB I Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat... stempel tandatangan.. Pihak Kedua...... .............) hari kalender.... stempel (............. tandatangan....... Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) II........... Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II..3-01 2 .......&#%’$%#’ " !" Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat No............. c. meterai.... SKPD Pamsimas Kab..... (......... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB I ini.. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.. 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini........................ Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp.... b... Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator LKM desa/kelurahan……….... 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ....................... dan peralatan) dan dalam bentuk tunai (in-cash).....

.....) SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I.. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi... Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD)........... LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan . Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH).... DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II.... dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota.. dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat... 7. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan. dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah........3-01 3 ....&#%’$%#’ " !" (.. Barang-barang berarti semua peralatan.. 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat.. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat......... dan Fasilitator Kesehatan (HH)...berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota... Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1.... Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak...... DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD).. Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS)...... Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan...... atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak. 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). 8....... mesin.. 10...... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten / kota......... 2.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. 3. 4..... sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis... PT. meliputi.. DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota ..... tanggal...... no ..... sebagai Pihak Pertama..... 6. PPK kabupaten/ kota . dengan bantuan Fasilitator Masyarakat............ termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan..... 5..... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua... 9........

5. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. 3. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.&#%’$%#’ " !" 2. tata cara transaksi dan kewajaran harga. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. 2. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah.3-01 4 . III. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. 5. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 2. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. IV. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. Semua bahan-bahan. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Tenaga Pelaksana 1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). 3. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. 4. pengelolaan dana. 4.

dsb). bon. VI. 3. galian. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. 5. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi.3-01 5 . Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. nota. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. 2. bukti pembayaran. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. Administrasi dan Pelaporan 1. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. dsb. V. faktur. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. 4. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. 6. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. BPKP atau misi World Bank). termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. 6. PMAC. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. kecamatan. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. CMAC/ PMC. kabupaten. 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I.&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU.

&#%’$%#’ " !" 2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. PT. 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM. tahap I: 20%. ii. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. dan tahap III: 40%. 3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. tahap II: 40%. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.3-01 6 .

. tanggal . 192.. 3. 27... · SP2D APBD...3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT...000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) dari APBN.... · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III.500..3-01 7 . Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan.500. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan. Perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan dapat terjadi apabila : 1. mencapai 50%..... DPA nomor . · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK).. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan LKM. Sumber Pembiayaan Jumlah bantuan yang disepakati dalam : SPPB I sebesar minimal Rp....&#%’$%#’ " !" iii. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) VII. dana pinjaman luar negeri Bank Dunia (IDA Credit) nomor 4204 IND tanggal 27 Desember tahun 2007 Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan...... PT.. 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.. tahun …… sebagai Dana Daerah untuk Program Bersama (DDUPB) SPPB II sebesar Rp. 2. · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. VIII..000 (dua puluh juta lima ratus ribu rupiah) dari APBD. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan LKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Pemberian Bantuan.

Untuk bagian kerjaan oleh Sub Pemasok/Sub Kontraktor atas sepengetahuan Pihak Pertama. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. Hak dan kewajiban masyarakat j. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Sub Pemasok/Sub Kontraktor maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaannya dimulai. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Sub Pemasok/Kontraktor untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. maka : a. Kontrak LKM dengan Sub pemasok/Sub Kontraktor Sub Pemasok / Sub Kontraktor 1. administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan. manajemen pelaksanaan. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan. X. Penangguhan pembayaran 3. Realisasi pencairan dana h. LKM beserta TFM dan DMAC CD wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. b. 2. Susunan Organisasi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) b. PT. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang antara lain meliputi : bahan. Transparansi 1. 4. LKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Pemberian Bantuan tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir.3-01 8 . Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan e. tenaga kerja. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Sub Pemasok/Sub Kontraktor dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Sub Pemasok/Sub Kontraktor. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. 2. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. peralatan. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2. jadwal pelaksanaan. administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. XI. 3. Jadwal pelaksanaan g.&#%’$%#’ " !" IX. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. cara pengerjaan. Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab.

3..000.000.bea materai sebesar Rp.000.. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua... XIII.Bencana Alam ...3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT... XV. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu.. huru-hara..sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan..Lain-lain Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Pemberian Bantuan ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini..000.&#%’$%#’ " !" XII.dikenakan bea materai sebesar Rp... pemberontakan. dan 2. dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.3-01 9 .Seorang wakil dari Pihak Pertama .s/d Rp. 2. maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1.. di atas.. akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.. PT.000. 1.. 2... Penyelesaian Perselisihan 1. atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis. Keadaan Memaksa (Force Majeure) 1.. XVI. 2.Perang. maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten/ Kota . Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1. pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini.000. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1.... yaitu : . maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil. 2. 1...Seorang wakil dari Pihak Kedua .000. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. 3. Jangka Waktu Pelaksanaan 1. 6. 4. Bea Materai Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan.Kebakaran ...Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak. kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini. XIV. dimana nilai pembayaran Rp 250... Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : .

PAMSIMAS 2012

PT.3-02
SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20…. Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kab./Kota : Provinsi :

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa/kelurahan ……………………………, kecamatan ……………………, kabupaten/kota ………………….., propinsi ……………………. Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ………………………., bulan …………….., tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat desa/kelurahan ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun 20.…. senilai minimal 55 juta atau 20% dari total nilai RKM program Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut : a) Uang tunai (in-cash) sebesar 11 juta (4%) (dengan bukti copy buku rekening LKM) b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar 44 juta (16%) (dengan rincian sebagai berikut) 1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK (dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK)) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (TENAGA KERJA)
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. dst. JUMLAH Nama Alamat RT RW P Keahlian T K/M Lama Kerja HOK Upah per HOK Jumlah Rp

Catatan : P : Pekerja T : Tukang K/M : Kepala kelompok / Mandor HOK :Hari orang kerja

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

1

PAMSIMAS 2012

2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ……………………….. (dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (BAHAN/PERALATAN)
No 1. 2. 3. dst. JUMLAH Bahan/Peralatan Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, Atas nama Masyarakat : Koordinator LKM

…………………… 20.…

Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas

(……………………….………)

(……………………….………)

Mengetahui

DPMU

Tim Fasilitator/Konsultan kabupaten/kota

(……………………….………)

(……………………….………)

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

2

&#%’$%#’ " !"
Lampiran 2. Form BAPPD

PT.3-03
BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA Nomor : .......................................... Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan ............................. tahun dua ribu ..................., yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan Alamat II. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : 1) 2) 3) 4) DIPA SPPB II Nilai SPPB II Pekerjaan : nomor ............................. tanggal ............... : nomor ............................. tanggal ............... : Rp. 192,500,000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) : § pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi § promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat § penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai badan pengelola sarana dan kegiatan : : : : : : Koordinator LKM desa/kelurahan .............................. kabupaten/kota ........................... propinsi ...........................

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .......................... propinsi .............................

Pembayaran ............................................................................................................................. Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : 1) LKM desa/kelurahan ............................ kecamatan .................................. kabupaten/kota .............................. telah siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, tahap (I, II, III) kegiatan program Pamsimas tahun anggaran ....................................

2) Rincian penggunaan dana : § § §

PT.3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

PT.3-03

1

. maka LKM layak untuk memperoleh pembayaran tahap ke ................................................... Form BAPPD 3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi................................................... ( .................. ................................................... § § Rp.nama pemilik rekening.. 20.3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT.......... Koordinator LKM desa/kelurahan.................. sebesar Rp. ) PT........ ) ( ......... 4) Pembayaran dana hibah tersebut di atas disalurkan ke rekening LKM yang bersangkutan............. nomor rekening ...&#%’$%#’ " !" Lampiran 2.. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........... .......... bank .......... § Rp.../kota ... dengan rincian : Rp..3-03 2 ................... .............. ) Diverifikasi kebenarannya oleh : DMAC Pemberdayaan DPMU kab...... 5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka LKM bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan berdasarkan petunjuk Tim Fasilitator Masyarakat.... ( ...................................................

......... sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp......... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I..........3-04 1 ..... tahun dua ribu …………………….......... Surat persetujuan/rekomendasi TKK untuk RKM desa/kelurahan ... tanggal ... kecamatan ............... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja/Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ................ Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ................. 192...... tanggal .. bulan ... berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum nomor 161/KPTS/M/2008 tanggal 04 Februari 2008.... kabupaten/kota ... propinsi .......500.................. 2.... tahun 20…......3-04 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN II (SPPB II)1 Nomor Tanggal : : Pada hari ini ........ Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1............&#%’$%#’ " !" PT.............000.......................... berdasarkan Akta Notaris ............. tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20…............. tanggal ....................3.................. kabupaten/kota .......... bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan ...... Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya............. kecamatan ........................(seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II................... bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/kelurahan . nomor ...........04 SPPB II PT.............tahun .. selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II...... nomor . 3............................ tanggal .. nomor ......... Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama............ 4..... SPPB II merupakan SPPB yang pencairan dana hibahnya dibiayai oleh APBN sedangkan SPPB I pencairan dana hibahnya dialokasikan dari dana APBD 1 PT.......... tanggal . 5.. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor .......

...... (.......... (.....3............&#%’$%#’ " !" No............ 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini....... 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ... 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. Kepala Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………....................000 dalam bentuk inKind (tenaga dan material) atau inCash......................... Pihak Kedua Koordinator LKM desa/Keluarahan ............................) Mengetahui...... Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota ...........) PT.... Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Sumber Dana (Rp) Kontribusi APBN Masyarakat I.........04 SPPB II PT........... Total JumlahDana SPPB II Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat........ Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ..3-04 2 .... c... Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II....000.......... RKM I : a..) (....... Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Minum II.. Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp..... 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia............... b... 55.............. pada hari dan tanggal tersebut di atas..... ................... RKM II : a......) hari kalender.. 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB II ini.. (.....

.. dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat. 10.. DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD)..... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua..... dengan bantuan Fasilitator Masyarakat. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan...... Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1......... sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis. termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan....&#%’$%#’ " !" SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I... yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota .. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat.. 3.. tanggal.... PT.. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD).3.. dan Fasilitator Kesehatan (HH). LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan . 8.... Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS)..04 SPPB II PT. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi. sebagai Pihak Pertama.. 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat....... 2. mesin... 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). meliputi... dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah. atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak... Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM..... Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH).. 9. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak. 4...berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota. 6.... Barang-barang berarti semua peralatan.. 7. PPK kabupaten/ kota . no .. dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota.3-04 3 ......... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten/ kota.... 5...... DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1.. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II............. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan..

3. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. 2.&#%’$%#’ " !" 2. 4. Tenaga Pelaksana 1. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. pengelolaan dana. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). IV. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. 5.04 SPPB II PT. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. 4. 5. 3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. Semua bahan-bahan. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. 2. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. III. 3.3-04 4 . bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan.3. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. tata cara transaksi dan kewajaran harga.

dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. V. kecamatan. BPKP atau misi World Bank).3-04 5 . 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. 5. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. (1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. galian. 3. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. 4. nota. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. bukti pembayaran. kabupaten. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. CMAC/ PMC. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. Administrasi dan Pelaporan 1.&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. dsb). 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. PMAC. 2. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. bon. VI. faktur.3. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. 6. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN.04 SPPB II PT. 6. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. dsb.

Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) ii. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. tahap II: 40%. (1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM. tahap I: 20%. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I (2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. dan tahap III: 40%.3-04 6 . iii. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.&#%’$%#’ " !" (2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.04 SPPB II PT. (3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. PT. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan.3. (3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i.

· SP2D APBD. mencapai 50%.3-04 7 .04 SPPB II PT. · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III. PT.&#%’$%#’ " !" Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan. · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.3. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK).

................................................. Yang menerima.................... sesuai dengan SPPB II nomor ........... : Rp... tanggal .. ...... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat.. (........ 20.) Setuju dibayar : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .............. dan BAPPD nomor ........... dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi dan pelatihan pola hidup bersih dan sehat. tanggal ...........3-05 Nomor Kode Satker MAK Tahun Anggaran KWITANSI Sudah terima dari Jumlah uang Dengan huruf Untuk keperluan : : : : : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ........... kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat.............3-05 ....... (... : : Pembayaran dana hibah Pamsimas tahap ke .3-05 Kwitansi KPPN PT.. propinsi ..) PT.................................................... tanggal .......... . 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi................................ Koordinator LKM desa/kelurahan .......................&#%’$%#’ " !" PT...........

.. RPD ke : No. Uraian Volume Real.................………………..) Diketahui : Kepada Desa / Lurah (................ s/d Pengajuan Tahap Sekarang Lalu 4 5 Unit/ Satuan 7 Harga Satuan 8 Jumlah Kebutuhan 3 Jumlah Kumulatif 6=4+5 1 2 9=5*8 Jumlah Pengajuan Rp (…………………………………………………………………………………………..……………… Disetujui : Koordinator LKM Dibuat : Ketua Satlak PAMSIMAS (.3-06 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Desa/Kecamatan/Kabupaten : ……………………………………..3-06 ..3-06.........) Jumlah volume keseluruhan Satuan (unit) Harga satuan Jumlah biaya PT...&#%’$%#’ " !" PT..) Diperiksa : Konsultan kabupaten/kota (…………………….....) 1 2 3 4 5 Nomor urut Uraian mengenai kegiatan Volume kebutuhan kegiatan Volume kegiatan yg sudah direalisasikan Kebutuhan volume kegiatan saat ini 6 7 8 9 (…………………………... Rencana Penggunaan Dana (RPD) PT....) ….....

2.....&#%’$%#’ " !" PT......%........... Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya. tanggal .. ......3-07 BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN Nomor : .. untuk digunakan sebagaimana mestinya............. pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ............ provinsi .. bulan ... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp....................... dengan hasil sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § § § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai ........... ) ( .. Nama Koord................ tahun dua ribu …… telah dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program Pamsimas di desa/kelurahan ................................. Sisa kegiatan .............................. 1................... Pada hari ini .... Sisa kegiatan ....3-07 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) PT... .............%..... Yang membuat berita acara: No........ 2................................................... Tandatangan Mengetahui: DPMU Tim Teknis Kabupaten/Kota ( .............. ..........% berupa : pelatihan ... telah dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan...... LKM DMAC ............................ Sisa kegiatan .... § LPD tahap 1 sebesar Rp..3-07 ........... § LPD tahap 2 sebesar Rp.... 4.............. kecamatan .Pemberdayaan DMAC -WSS DMAC-HH 3 4 Selaku 1. ) PT.........% berupa : pekerjaan .................% telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan............................. kabupaten/kota ..... telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan...... 3....... kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai .....................% berupa : pelatihan/penyuluhan ....

............... :.............................. A....... 2... 2............. :.... :........... Tanda Tangan & Cap Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/Catatan Catatan: Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen dibuat pada saat akan melakukan pencairan dana APBN PT....................3-08 .. 2.3 1................3 3 Kelengkapan Ada Tidak Kebenaran Pengisian Data Benar Salah B. :.3 1... Rekomendasi Verifikator No..................... 2......... 3.3-08 Format Verifikasi PT....................3 2.. :....... 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Dokumen Ringkasan RKM SPPB II BAPPD Kwitansi Fotocopy Rekening LKM LPD SPKMK Tahap 1 1 1..............&#%’$%#’ " !" PT....................... 1...........3-08 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA HIBAH MASYARAKAT Nama LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi :...... TFM DMAC PPK Satker Kabupaten/Kota Level Nama............. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen No.....

...... ................% dan sisa kegiatan ..... dan dibuat dengan sebenarnya ... Demikian surat pernyataan ini.................................. kabupaten/kota ............................. berdasarkan SPPB II nomor ...... kecamatan ......... ( ..………….. Dengan penjelasan kemajuan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai ..................................................% berupa : pekerjaan ... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp.......………….............) Mengetahui. § pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai .................. Kabupaten . ... 77.. Ketua DPMU (…………….% berupa : pelatihan/penyuluhan .. dengan dibayarkannya dana hibah tahap ke 3 (tiga)..........000............ untuk kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat......... tahun .......... .... sebesar Rp.......tanggal .. 20........... dapat dibayarkan.. dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui perubahan perilaku hidup tidak (bersih dan sehat) Alamat : Pada hari ini .......... bulan . Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dana hibah tahap 3 (tiga) sebesar Rp .3-09 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN (SPKMK) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : : Koordinator LKM/penanggungjawab pelaksanaan program Pamsimas di desa/kelurahan ......................) DMAC Kesehatan DMAC Pemberdayaan (……………..………….................propinsi ......) PT.........3-09 ...................................... § kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ..3-09 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) PT..... § LPD tahap 1 sebesar Rp...% dan sisa kegiatan .. tanggal ..% dan sisa kegiatan ..........% berupa : pelatihan .......................................... ..... . Kepala Desa/Lurah ..... . § LPD tahap 2 sebesar Rp........... 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi.... Koordinator LKM Desa/Kelurahan .......………….......... menyatakan sanggup menyelesaikan pelaksanaan kegiatan tersebut di atas sampai selesai (100%)........) DMAC WSS ( ................. ....000 (tujuh puluh tujuh juta rupiah).... tahun dua ribu ..................&#%’$%#’ " !" PT........................) (……………... ........) (……………...

dan Pelatihan tekni c. c.…… Tanggal …………. Nama Jabatan : ……………………………………… : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) …………………. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b.3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT..3-10 .. Desa/kelurahan ………………. 1) Kegiatan RKM I a...……… Tanggal ………………. Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%). Kegiatan RKM II a. : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit DPMU) PAMSIMAS Kabupaten/kota ……………………. Kecamatan …………………….)... Biaya operasional proyek b. : …………………………………….. Pelatihan administrasi keuangan.…..…….3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Propinsi ………………………. Nama Jabatan Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor ……. dan SPPB II Nomor ………….PAMSIMAS 2012 PT.. Propinsi …………………… Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu II.. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola Sarana Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM I (1)+(2)+(4)* Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM II ( (3)+(5)+(6)* 2) Waktu pelaksanaan : hari kalender Rp Rp Rp : Rp : Rp (4) (5) (6) : Rp Rp Rp (1) (2) (3) PT. Kabupaten/kota …………………….

3-10 .. Desa/kelurahan ………………. (…………………………….) Catatan : * Disesuaikan dengan sumber dananya ** Coret yang tidak sesuai (……………………………) PT.) (……………………………) Mengetahui: Camat Kecamatan …………………….. Pihak Kedua Ketua Unit Pengelola Program (DPMU) Kabupaten/kota …………….. Kepala Desa/Lurah Desa/kelurahan ………………….3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT. (…………………………….PAMSIMAS 2012 Pihak Kesatu Koordinator LKM ……………….

) PT. Periode : Uraian 3 Saldo Awal Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Terima transfer BLM APBD Bunga bank Admin bank Terima transfer BLM APBN T1 Tarik tunai No Bukti 4 001/2010 001/kas/2010 002/2010 003/2010 002/kas/2010 Penerimaan 5 11.000 5.000 10.000 28.3-11 1 .000 30.005.) Ketua (……………………………….000 28.000 Desa Kec/Kabupaten No Urut Tanggal 1 1 2 3 4 5 6 7 2 26-Nov-10 2-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 20-Dec-10 : : Jumlah ……………….000 20.000 47.000 1.000.000 67.000 28..000 27.520..020. Buku Bank No.) (……………………….000. Bendahara (……………………….&#%’$%#’ " !" PT. tanggal….bulan…tahun…… Dibuat oleh : Satlak Pamsimas..515.015.000.000. Rek……………………. 3-11 LKM…………………………..000.500.3-11 Buku Bank PT.000 Pengeluaran 6 Saldo 7 {(7+5)-6} 11.000 47.015.000 Disetujui oleh : Koordinator LKM Diketahui Oleh : Kepala Desa/Lurah (……………………………) (…………………….) Diperiksa Oleh : TFM 77.500...000 20.500.000 38.015.

&#%’$%#’ " !" diisi no urut transaksi diisi tanggal transaksi diisi uraian transaksi Diisi No Bukti transaksi secara berurutan sesuai dengan jenis transaksi Diisi transasi dana yang diterima diisi transasi dana yang dikeluarkan diisi dengan transaksi penerimaan sebelumnya ditambah dengan transaksi penerimaan pada baris yang sama dikurangi dengan pengeluaran kolom 5.3-11 2 .3-11 Buku Bank PT. kolom 6 dijumlahkan ke bawah PT.

500.000 1.000 4.000 003/2010 04/B/2009 002/kas/2010 05/B/2009 78.000 1./………. urut dan Kode Kategori (Biaya Operasional.000 9.000 8.3-12 1 .000 6.000.000 500. Dikerjakan.000 2.000 (19) total pengeluaran (20) total pengeluaran non Kas (21) saldo Kas (22) saldo non kas (23) Total saldo Kas dan non Kas 29. ……………….000 20.500.000 (17) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5+6) (18) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6+7) Jumlah 77.000 1..500.000 8.000 1.000.000.000.500. Koordinator LKM Diketahui. BOP Pelatihan SAM SS 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 26-Nov-10 2-Dec-10 7-Dec-10 8-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 14-Dec-10 20-Dec-10 21-Dec-10 24-Dec-10 24-Dec-10 3 Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Pembayaran untuk biaya pelatihan Pembelian ATK Terima transfer BLM APBD Pembayaran ongkos tukang Terima transfer BLM APBN Tahap 1 Pembelian Pasir Tarik tunai Pembelian batu bata Sumbangan tenaga pemasangan pipa pembanyaran uang muka pengeboran dan seterusnya…… 4 11.500.000.000 2.000.000 500.000 _ 38.000 2..500.500.500.000 5 6 7 27.000 22.000.000 ……………….000.000.000 1.000.000.Kontrak) 10 Pengeluaran untuk Biaya Operasional 11 Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi Kesehatan 12 Pengeluaran untuk infrastruktur SAM 13 Pengeluaran untuk Infrastruktur SS 14 Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan 15 Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal sebelumnya ditambah jumlah 16 17 18 19 20 21 22 23 Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi dengan jumlah pengeluaran total penerimaan dan bentuk kas (4+5+6) Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan) Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 14 Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah pengeluaran kas Saldo non kas: penrimaan in kind dikurangi pengeluaran in kind Total saldo kas dan non kas: (21+22) PT.000 1.000 1.000 9.000 1.500.500.Alat .000 5. ………….000 20.000 8 9 11.500..000 8.000 3.000.000.500. Bahan.500.000 38./………….000.500.000 2.000 21.000 002/2010 03/U/2009 77.000.500.000.000 78.000.000 1.000.000 27.000 21.000.500.3-12 Jumlah Nilai Kegiatan: Rp.000 1.. Bendahara Satlak Pamsimas Diperiksa Ketua Satlak Pamsimas Diperiksa TFM Disetujui.3-12 LKM………………………………. BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS PERIODE ………………………….000 3.000. Kades / Lurah ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan : Nomor urut Tanggal Transaksi Uraian kegiatan yg dilakukan Sumber Penerimaan dari In Cash Sumber Penerimaan dari APBD Sumber Penerimaan APBN (tahap 1 atau tahap 2 atau tahap 3) Sumber Penerimaan dari In Kind Jumlah Penerimaan secara keseluruhan 9 Nomor Bukti (Nota. Tanggal Uraian In Cash APBD APBN In Kind Jumlah Penerimaan Nomor Bukti dan Kode Kategori (BO/B/A/U/K) Pengeluaran (Rp) Jumlah Pengeluaran Kumulatif Pengeluaran Saldo PT.000 001/in kind/2010 07/U/2009 08/K/2009 10 11 12 13 14 15 16 10.000.000.Upah.000.000 1.500.500.500.000 3.Kwitansi dll) dengan no.000 1.000 29.&#%’$%#’ " !" PT.000 Jumlah 11.000.3-12 Buku Penerimaan dan Pengeluaran PT.500.000 1. Penerimaan (Rp) No.000.000 24.000.500.000. Desa : ………………….000 001/2010 001/kas/2010 01/B/2009 02/BO/2009 38.500.000 500.000.500.500.000 26.000 2.000 29.

. ………….. Kegiatan …………………………… Belanja: 1. Digunakan untuk 1. ………….3-13 LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A... Rp Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… …………………………….. 3. Rp 3. ………….. Rp 2. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp ………………………… ………………………… Rp Rp ……………………… 0 G # Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (………………………….3-13 Laporan Keuangan Bulanan PT.&#%’$%#’ " !" PT. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B) PT. Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2) ………………………… ………………………… ………………………… …………………………….. 2. 3-13 Rp Rp ………………………… ………………………… Rp ……………………… B Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… C. Belanja: Rp 1. …………. Digunakan untuk Rp Rp ……………………… ……………………… D. ………….. ………….. Jumlah 2. Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM (……………………………………) PT. Rp Rp ……………………… ……………………… dst E.. Kegiatan…………………………………….) Diperiksa: TFM (……………………………………….) ……………………….3-13 1 .

. Kabupaten/Kota Kegiatan No Urut 1 No..3-14 Rekapitulasi in kind PT. Dibuat Oleh Satuan Pelaksana Disetujui Koordinator LKM PT. Buku In Kind Periode………………..20….3-14 LKM……………. tanggal…bulan….&#%’$%#’ " !" PT.. Desa Kecamatan. Bukti 3 : : : Material Harga Satuan 5 Upah Tenaga Kerja Total HOK Upah/Hari (Rp) 7 8 9: 7X8 Total Keterangan Rp 10: 6+9 11 Uraian 2 Volume 4 Total (Rp) 6: 4X5 Jumlah ………….3-14 .

. Tanggal pendataan / pembayaran : Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor / kepala kelompok ( Unit Kerja LKM Mandor Unit Pengelola Keuangan LKM ) ( ) ( ) PT.. 1 HOK Mandor : Jumlah/ Nilai Rp. ..3-15 Daftar Hadir & Tanda Terima Insentif PT. 1 HOK Tukang : Rp. . ………/………/………...3-15 Hari-Orang-Kerja (HOK) Bulan ……… 6 7 8 9 …………………. Pk Tk Md Rp.3-15 . kerja 1 Tandatangan / Cap jempol tangan kiri 2 PT..&#%’$%#’ " !" DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF ATAU KONTRIBUSI INKIND) Kabupaten/Kota Desa/Kelurahan Jenis kegiatan Kategori No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Jumlah : 15 16 13 14 11 12 9 10 7 8 5 6 3 4 Nama L P Pk Tk Md 1 2 3 4 5 Lokasi kegiatan Tanggal kerja Masa kerja : : : Jumlah HOK . . 1 HOK Pekerja : Rp.

&#%’$%#’ " !" PT. s/d bulan ini Kumulatif s/d bln lalu Bulan ini Kumuatif s/d bln ini Saldo PT.3-16 1 .3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT. Kelompok / Mandor Bulan Ini Realisasi HOK s/d bulan lalu bulan ini kum.3-16 LEMBAR KERJA PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN DAN BIAYA Desa/kelurahan : Kecamatan : PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN Target Kegiatan Biaya (Rp) Bobot (%) Volume (satuan) Realisasi Biaya (Rp) Kegiatan (%) Kegiatan Tertimbang Jumlah Tertimbang Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan dibagi 100 KEUANGAN Uraian Kontribusi inCash Kontribusi inKind Kantor Kas Daerah KPPN Total Cash Total Cash+Kind Pencairan dari Bank Pengeluaran Kas HARI ORANG KERJA Target HOK Jenis Pekerja Bulan Lalu Pekerja Biasa Tukang Kep.

) (…………………………. PT.) (…………………….) # dari Tim Fasilitator Masyarakat yang bertugas di LKM ditunjuk salah satu sebagai koordinator TFM.3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.3-16 2 .&#%’$%#’ " !" ANGKATAN KERJA Target HOK Jenis Pekerja Laki-laki Perempuan Kurang mampu Jumlah Angkatan Kerja (=Laki + Perempuan) Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Fasilitator Koordinator# Diketahui Oleh: Koordinator LKM Bulan Lalu Bulan Ini Perkiraan selesai kegiatan : Target kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB I & II dan ………… Berita Acara Revisi Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan : (…………………….

11.…. 1 Tanggal 2 Nama Pemasok 3 No...) 7. Nomor urut Tanggal Transaksi Nama Pemasok/Supplier Nomor bukti (nota) Volume material yg diterima Jumlah pembelian material (…………………. 20. Bukti 9 Volume 10 Kumulatif 11 Diperiksa : TFM Disetujui : Koordinator LKM …………….. 3.… Material yang diterima No.…. …… ………. 9. Dibuat oleh : Ketua Satlak PAMSIMAS (…………………) 1.) (……………………. 8. 2.. 10..3-17 .3-17 BUKU MATERIAL/ BAHAN Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………….……. Sisa yang belum terealisasi dari RKM Tanggal Material dibayar Nomor bukti Volume material yang dibayar Jumlah material secara keseluruhan PT. 5. 4.3-17 Buku Material Bahan PT. 6. dari ……. Bukti 4 Volume 5 Jumlah 6 Sisa 7 Tanggal 8 Material yang dibayar No.&#%’$%#’ " !" PT. Jenis Material : Target Volume : Lembar ke : ……….

ALAT 2.&#%’$%#’ " !" PT. 5.1 3. 4. 9. 6..3-18 RENCANA ANGGARAN BIAYA Provinsi/Kabupaten-kota/Kecamatan/Desa-kelurahan : …………. Disetujui oleh : Ketua DPMU Koordinator LKM TFM Dibuat oleh : Pelaksana Pamsimas 3 inKind 4 (APB D/ APB N) * 5 Satu an 6 Harga Satuan Total Rp 7 8=2x7 inCash 9=3x7 inKind 10=4x7 Sub pekerjaan/kegiatan : Ukuran/dimen si : Biaya (Rp) Kontribusi Masyarakat (APBD / APBN) * 11=5x7 Sub Total 1) (……………………………) 1.1 2./……………….. 2.3-18 Form Rekap dan Rincian Rencana Anggaran Biaya PT.3 3… Sub Total 3) Jumlah Total Note * : Penggunaan dana APBN dan APBD tidak boleh dalam satu kegiatan (coret yang tidak sesuai) ………………./………………..) (…………………) Uraian Kegiatan Jumlah incash.. 3.2 3. inkind dan APBD/APBN Biaya kegiatan yg bersumber dari dana incash Biaya kegiatan yg bersumber dari dana inkind Biaya kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN PT. 10. (…………………………….3 1… 2.3-18 .2 1. UPAH 3. Harga satuan Jumlah incash. inkind dan APBD/APBN Volume kegiatan yg bersumber dari dana incash Volume kegiatan yg bersumber dari dana inkind Volume kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN Satuan/unit 7. BAHAN 1.) (…………………. 8./…………….2 2. …………………… 20. Nomor RAB : Pekerjaan/kegiatan : Volume URAIAN Total 2=3+4+5 Kontribusi Masyarakat inCash 1 1.….3 2… Sub Total 2) 3.. 11.1 1.

.3-19 .&#%’$%#’ " !" PT.3-19 Laporan Penggunaan Dana (LPD) PT. Saldo Kas pada saat ini ……………………………………………………… Rp.…………………20. Penggunaan dana APBD/APBN tahap = % …………………………….… Disetujui oleh : Dibuat oleh : Ketua Satlak Koordinator LKM PAMSIMAS (……………………………. 1 Kabupaten/Kota Propinsi Jumlah Biaya Laporan Ini 3 : : Kumulatif Biaya 4 Jenis Kegiatan 2 Jumlah Rp..) Jenis kegiatan yang dilakukan Jumlah biaya yang dilaporkan (LPD) saat ini Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu saldo kolom 4 baris sebelumnya ditambah dengan jumlah kolom 3 pada baris yang sama PT.3-19 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Desa/Kelurahan : Kecamatan : No . Rp.) Diketahui : Kepala Desa / Lurah (………………………………) Keterangan : 1 2 3 4 Nomor urut (…………………….) Diperiksa : Konsultan Kabupaten/Kota (…………………….

…. : Rp.. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan : Rp. hari kalender Pihak Pertama Koordinator LKM Pihak Kedua Konsultan Teknis/WSS Kabupaten (………………) (……………….. (4) (5) (6) : …..Propinsi……………....3-20 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) PT.. (1) (2) (3) : Rp... Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Pelatihan administrasi keuangan. : …………………………………………………….. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b.. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Kedua : …………………………………………………….3-20 .&#%’$%#’ " !" PT.. Kabupaten ……………………………………… : …………………………………………………… Alamat Selanjutnya disebut Pihak Pertama II.. : Rp. dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPBB I Nomor……………….. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%)... : Rp..... Nama Jabatan : ……………………………………………….) PT. Laporan Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) . Biaya Operasional proyek b... : Konsultan Kabupaten Kabupaten………………. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c.. Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten/Kota . 1) Jenis Kegiatan RKM I a. : Rp. Promosi. dan SPBB II Nomor ………………) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM.. : Rp. : Rp. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c.3-20 PROGRAM PAMSIMAS LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I.. : Koordinator LKM Desa………Kecamatan….

Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan Pihak Kesatu Koordinator LKM ……… Desa/kelurahan…………… : Rp. : Rp. Nama : Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM)………. hari kalender Pihak Kedua Ketua DPMU Kabupaten/Kota ……………… (…………………………………) Mengetahui Camat Kecamatan ……………. (1) (2) (3) : Rp. : Rp. : Rp. Biaya Operasional proyek b. Selanjutnya disebut Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ( SPBB I Nomor ……… Tanggal ………. Propinsi Selanjutnya disebut Pihak Kesatu II. : Rp. Tanggal………).&#%’$%#’ " !" PT. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%) 1) Jenis Kegiatan RKM I a. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c..3-21 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor. Promosi. : Rp. (4) (5) (6) : …. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. (…………………………………) Kepala Desa/Lurah Desa/Kelurahan …………… (…………………………………) PT.3-21 . : Rp. Nama Jabatan Kabupaten : : Ketua DPMU PAMSIMAS : ………………………… Propinsi ……………………………. Pelatihan administrasi keuangan.3-21 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (…………………………………) PT. Dan SPBB II Nomor ………. Desa/Keluarahan ……………… Kecamatan …………………… Kabupaten ………………………. Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I.

……. 2.3-22 . …………………………… Tgl..) DMAC Kesehatan (…………….3-22 REV Berita Acara Revisi PT.…………. …………………....) Koordinator LKM (………… .. .) DMAC Pemberdayaan (……………. Koordinator TFM (………..3-22 BERITA ACARA REVISI Propinsi Kabupaten Tanggal : Contoh : Contoh : Kecamatan Desa : Contoh : Contoh Jenis Sub-proyek : SAM/ Jamban Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan No..... . ...…………. 1.) DMAC WSS (……………..…………..) Hal yang direvisi Keadaan sebelum Revisi Keadaan setelah ada Revisi Alasan untuk Revisi Ketua DPMU (………………………………..&#%’$%#’ " !" PT. ..………….………..) PT..

2.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 0 0 0 0 0 1 1 1 Paket Paket Paket 1 1 1 Paket Paket Paket 0 0 0 B C 1. PT.5 " Aksesories 7.5 " PVC 1 " GI 3 " GI 2. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat.00 M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0.5 " PVC 2 " PVC 1.3-23 1 .3-23 Total I A RKM 1 Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Teknik Pelatihan Keuangan Operasional LKM Pembangunan SAM Broncaptering A Broncaptering B Tandon HU KU Pengadaan Pipa PVC 3 " PVC 2. Pemasangan pipa TOTAL M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0.3-23 : : : : RKM Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat.&#%’$%#’ " !" LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI DESA KECAMATAN KAB PROPINSI No PT. Harga Total CONTOH PERBEDAAN Vol LAMPIRAN PT. 6. 3 4. 5.3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT.

20.. RKM 2 Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi Pembangunan Tempat Cuci Tangan Pembangunan jamban sekolah B 1. ) DMAC Pemberdayaan (……………….00 1 1 Paket Paket 0. ) PT.00 0 0 0 C 1... Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan PHBS di sekolah PHBS di masyarakat Pemicuan CLTS Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Kesehatan Pelatihan Badan Pengelola TOTAL GRAND TOTAL 1 1 Paket Paket 0.tanggal Koordinator TFM (…………….. 3. Harga Total Vol PERBEDAAN Total II A 1... ) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten …………………………………. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat. Diajukan oleh : Koordinator LKM Desa ……………… (…………………………..WSS ( ……………. ) DMAC Kesehatan (…………….3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT.3-23 2 .00 0.. …………………. 2. ) Diverifikasi oleh : DMAC. …………………….00 0 0 0. NIP. 2. 2.&#%’$%#’ " !" RKM No Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat..

..…..3-24 . Rp. Koordinator LKM Desa : ………….3-24 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana PT. Saldo rekening Bank c. Jumlah dana yang terserap KPPN a. Jumlah dana yang belum terserap dari KPPN Jumlah : : Rp. Saldo Kas di Desa : : : : Rp.…Tanggal…………………….3-24 PROGRAM PAMSIMAS BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA Hari ini……. ………………… Rp.. …….…….…… Kabupaten…………………….. hasil telah diperiksa Konsultan Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor …………. ………………… Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. ………………… Rp. untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya...) PT.…Kecamatan…………….………. Kami yang bertanda tangan di bawah ini .) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Sub-proyek serta Laporan Fisik dan Biaya Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut: 1.………. dan SPPB II Nomor …………. Konsultan Kabupaten/Kota (…………………. ………………… 2.&#%’$%#’ " !" PT.Tahun…….…………. ………………… Rp.. telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa……..) (…………………. Jumlah dana yang telah dipergunakan b..dengan hasil : LKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek.Bulan………………..

…………… Lembar fotocopy Voucher …………… Lembar fotocopy Buku Bank …………… Lembar fotocopy Buku Kas …………… Lembar fotocopy Buku Jurnal ……………………………………………………. 6. 7. dua ribu ………………….3-25 Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan BLM PT. Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen selanjutnya disebut Pihak Kesatu Jabatan : Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten ………………… Sebagai pihak yang menerima dokumen selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. 8. Tahun ………….3-25 .3-25 BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Kami yang ber-tandatangan di bawah ini : Nama Desa Nama : …………………………………………………. Bertempat di …………… Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1. ……………………………………………………. …………… Lembar kwitansi dengan jumlah pengeluaran sebesar Rp. Pihak Kedua Pihak Pertama: (………………………………...) PT.) (……………………………….&#%’$%#’ " !" PT. 2.. 5. ……………………………………………………. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.. Demikian berita acara serah terima dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS di Desa …………………. 4. : …………………………… Kecamatan : …………………………………. 3. : ……………………………………………………………. ………….

PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] I 1......1 2.... di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh LKM Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi: I... KECAMATAN .............. KABUPATEN ...... PT.....5 1....4 1...........&#%’$%#’ " !" PT..4 2...8 II 2.........2 2.......3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT... JARINGAN unit unit unit km km unit unit unit unit unit unit km unit unit unit SUMUR BOR Bak Penampung Panjang Pipa Hidran Umum Kran Umum …………………………………………........1 1........3-26 1 ....7 1..3-26 BERITA ACARA UJI FUNGSI DESA ...................3 2........ NON PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 Penampungan Air Hujan (PAH) Sumur Gali (SGL) Perlindungan Mata Air (PMA) …………………………………………… unit unit unit unit II.3 1......2 1...... Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran ………...6 1.5 PERPIPAAN GRAVITASI Bronchaptering/Intake Bak Sedimen/Penampung Panjang Pipa Transmisi Panjang Pipa Distribusi Kran Umum Hidran Umum Syphon/Jembatan/Talang …………………………………….............

.............................................................3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT..... Jabatan __________________ __________________ __________________ Mengetahui.. Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan............ DPMU Kab..... DMAC -WSS __________________ Disaksikan oleh./Kota____________ __________________ NIP...3-26 2 .......... Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________ Koordinator LKM _________________ _________________ Nama _________________ __________________ _________________ __________________ _________________ __________________ Kepala Desa ____________ _________________ Dilaksanakan oleh...... SANITASI KOMUNAL UNTUK PERI-URBAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit Catatan yang harus diperbaiki : ... CF-Teknik Tanda Tangan Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : PT.............................&#%’$%#’ " !" [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 1 2 3 4 WC Sekolah Tempat Cuci Tangan …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit III..................

perbaikan dilakukan oleh LKM didampingi CFT dan disupervisi DMAC.3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT. 3) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh LKM. BA Uji Fungsi.3-26 3 .&#%’$%#’ " !" 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki 2) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas. di dokumentasikan dan dilampirkan pada PT.

.. Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya: · Sumur Bor dan pompa Rp……………. Rp……………... Rp……………..&#%’$%#’ " !" PT.. Uang sebesar Rp…………….kabupaten………propinsi……berupa: 1..kecamatan…….kepada BP-SPAMS bertempat di…………... · Pengolahan air Rp……………. Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART BP-SPAMS. Rp……………. BP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan terhadap infrastruktur yang sudah terbangun. Yang Menyerahkan: Koordinator LKM………………. · Sanitasi sekolah Rp……………. dan melakukan pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan BP-SPMAS kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala. 3.desa…. Oleh karena itu BP-SPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat. 2. Rp…………….3-27 . Rp……………. Diterima Oleh: Ketua BP-SPAMS (…………………………………) (……………………………………...3-27 BERITA ACARA serah terima kepada BP-SPAMS PT. · Sumur gali Rp……………...) Diketahui Oleh: Kepala Desa/Lurah desa…………… DPMU Kabupaten……………… (……………………………) (…………………………….desa……….) PT... · Dan seterusnya (tergantung dari jenis infrastruktur yang terbangun di LKM) Rp……………. Pelatihan: · Pelatihan BP-SPAM · Pelatihan Pembukuan · Pelatihan teknis · Pelatihan PHBS · Dan seterusnya Jumlah Rp……………..3-27 BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS Pada hari ini (……sebutkan nama hari….) tanggal…bulan…tahun…. dilakukan penyerahan kegiatan pamsimas tahun……dari LKM….

.$+0’+$0 . &-/+$1 .2*$.(2) 1%). FORMAT PENTUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT )2+.’0 .%12.$+0’+$0 #!"# 5.

. Tim pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan LKM…………Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur.. 1 2 3 4 5 Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota.) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. bertempat di …..Satlak Pamsimas……………. 5-01 .tanggal…….…….. Koordinator LKM.. transparan.... Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sbb . telah membentuk Tim pengadaan yang terdiri dari…………..tahun………….bulan…….…. No.dimana ………orang diantaranya adalah perempuan.yang bertanda tangan dibawah ini. Satlak Pamsimas.&#%’$%#’ " !" Form: PT.….5-01 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN Pada hari ini ..) (……………………………………. Mengetahui. (…………………………………………. adil dan akuntabel...….

1.Propinsi…………………………. 3. 5-02 . UPAH DAN SEWA ALAT Pada hari ini……….5-02 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN.. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 2.tahun………….tanggal………bulan……. kami yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pengadaan Satlak Pamsimas LKM…….. Upah dan Sewa Alat terlampir Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan. . Hasil Survey Harga Bahan. Upah dan Sewa Alat pada………………….Kecamatan…………………….Kecamatan…….&#%’$%#’ " !" Form: PT.. Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di Desa……. Kami yang melakukan Survey . 5. Desa/Kelurahan……. Harga Bahan. Upah dan Sewa Alat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..Kabupaten…… Propinsi………… telah melakukan Survey Harga Bahan. No.. 4.….Kabupaten/Kota……………………….

Polos Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. Batang/M’ Batang/M’ SNI. UPAH. 5-03 .5-03 DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN/ALAT. LKM : ………………… Desa/Kelurahan : …………………………………… Kecamatan : ……………………………………… Kabupaten : ……………………………………. 1" 3 ………. 1 2 3 4 5 C Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ………. 4. Nama Satuan Harga Angkut/Biaya Total Harga Spesifikasi Keterangan barang/alat/Jasa Satuan Transfortasi Satuan Teknis ) (Rp) (Rp) (Rp) * (1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7) (8) A.. yang melakukan Survey . 1. 3. Upah 1 Tukang Batu Orang/Hari 2 Tukang Pipa Orang/Hari 3 Pekerja 5 …………………… B. M3 Buah M3 Batang/Kg SNI Tul. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. SNI.. 5. Panjang…m Panjang…m *) Upah Angkut/Biaya Transfortasi bahan/material sampai lokasi proyek.. No.&#%’$%#’ " !" Form: PT.(stempel toko/supplier dan tandatangan) Upah No. 2" 2 Pipa PVC dia. Propinsi : …………………………………… Toko/Suplier : ………………………………………. 2.

2. ………………… …………………………………… ……………………………………… ……………………………………. No. 5.5-04 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT. Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. 5-04 .) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : No. 1" 3 ………. 4. 3.&#%’$%#’ " !" Form: PT.. 2" 2 Pipa PVC dia. M3 Buah M3 Batang/Kg C Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan . 1 2 3 5 B. Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Orang/Hari Orang/Hari Bahan Bangunan 1 Batu Kali 2 Batu Bata 3 Pasir Pasang 4 Besi Beton Ф10 5 ………. Nama barang/alat/Jasa Satuan Total Harga (Rp) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier ) A. 1. …………………………………… Harga Satuan Ditetapkan (RP. UPAH. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT..

. : ………………………. Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan PAKET PEKERJAAN PAKET …………………… 2 3. : …………………….. : ……………………….) (…………………………. Dibuat oleh Tim Pengadaan Ketua Koordinator LKM Mengetahui Fasilitator Teknik Menyetujui DMAC WSS (…………………………….………………20…. 5-05 ..) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.5-05 VERIFIKASI RENCANA PENGADAAN Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan No.&#%’$%#’ " !" Form: PT. PAKET …………………… PAKET …………………… ……………………. URAIAN Nama LKM Jenis Kegiatan Volume : ……………………. 1 : ……………………….) (……………………………….) (………………………………..

1 2 3 5 B.5-06 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT.&#%’$%#’ " !" Form: PT. UPAH.) No. 2" 2 Pipa PVC dia. Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan . 2. No. Satuan Keterangan Orang/Hari Orang/Hari M3 Buah M3 Batang/Kg Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia.. 5-06 . 1 2 3 4 5 C Nama barang/alat/Jasa Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ………. 1" 3 ………. A. RKM DENGAN HARGA MUTAKHIR (TER-UPDATE) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : ………………… …………………………………… ……………………………………… ……………………………………. 3. 1..) Update (RP. …………………………………… Harga Satuan RKM (RP. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.

&#%’$%#’ " !" Form: PT. ……………………………... 5-07 .20….5-07 DAFTAR KESANGGUPAN PARTISIPASI MASYARAKAT (NATURA/HARGA KHUSUS) LKM…………………….) (………………………………………. Waktu Konstribusi Tandatangan/ Cap Jempol Jenis Konstribusi Harga Satuan Mengetahui. Satlak (……………………………………….. Volume Propinsi Satuan : ……………………….) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.………………. Desa : ………………………………… No Nama L/K Alamat Kecamatan Kab/Kota : : ………………………………. Fasilitator Masyarakat …………………..

5-08 UNDANGAN UNTUK PENGADAAN JASA/PEKERJAAN Nama Kegiatan Sumber Dana No. Kontrak akan diatur dalam aturan dilampiran draft kontrak. Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. 9. Yang harus diserahkan adalah : 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga. dan gambar. (deskripsi pekerjaan) 2. 5.. 5-08 1 . misalkan ongkos pengangkutan. Terlampir: spesifikasi. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi. 10. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : ………………………………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… Fax : ……………………………………………………………. 8. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. jumlah dan volume pekerjaan. 7. penambahan dan pengurangan). Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian. Untuk joint venture. untuk selanjutnya akan menendatangi kontrak.. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Pengadaan Jasa di bawah ini : ……………………………………………………………………………………………….. akan dikeluarkan dari list kontraktor dari proyek ini. Surat Kepada : ……………………………………………… Tanggal : …………………………. 1. dalam tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini. Harga penawaran juga harus memasukan ongkos diluar barang. persyaratan teknis dan kewajaran harga. 4. : ……………………………………………… : ……………………………………………… : …………………………………………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. Keberadaan Tenaga Ahli dan peralatan untuk menunjang penyelesaian pekerjaan ini. 3. ……………………………………………………………………. 13. 11. Kontraktor yang terhormat. Penawaran harus dimasukan paling lambat ………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun). Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsive terhadap dokumen lelang. dalam bentuk individual atau partner joint venture. form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak. tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. dan memberikan harga terendah dan wajar. Setiap kontraktor/penyedia jasa dapat memasukan penawaran. semuanya harus bertanggungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak. 6. 14. Kemampuan dan pengalaman sebagai Penyedia Jasa untuk pekerjaan yang tingkat kesulitannya setara dengan pekerjaan yang ditawarkan ini. 12. Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak.

Agar dikonfirmasi segera mungkin setelah menerima undangan ini. Ketua Tim Pengadaan (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Hormat kami. 5-08 2 .&#%’$%#’ " !" 15. apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak.

. 5-09 1 . : ……………………………………………. Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan TERLAMPIR. Pemasok yang terhormat... Penawaran harga yang dikirim harus melampirkan Brosur (Catalog Data) dari barang/alat asli yang ditawarkan 6. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku. dapat diterima.&#%’$%#’ " !" Form: PT. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Barang di bawah ini : ………………………………………………………………………………………………………. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah dan wajar. 3. tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : …………………………………………………………………… Telepon Fax : ……………………………………………. Pemenang selanjutnya akan menandatangi kontrak. 5. Batas akhir pemasukkan penawaran adalah : ……………………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun). Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 1. 2. 8.. …………………………………………………………………….. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi.. penambahan dan pengurangan). ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. seperti dibawah ini (i) (ii) Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang sampai ke lokasi proyek. Anda harus memasukkan 1 (satu) Penawaran asli dan 1 (satu) copynya Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup.5-09 UNDANGAN PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT) Paket Kegiatan Sumber Dana No. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. Surat Kepada : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… Tanggal : ………………………….. (ii) (iii) (iv) 7. persyaratan teknis dan kewajaran harga. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik. 4. Mohon mengkonfirmasikan segera setelah menerima undangan ini apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. …………………………………………………………………………………………………………….

&#%’$%#’ " !" Hormat kami. Tim Pengadaan Ttd (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5-09 2 .

&#%’$%#’ " !" Form: PT. 1. 5-10 . Nama Jenis Barang/Jasa (di isi sesuai RKM) Satuan Volume Spesifikasi (di isi sesuai RKM) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 4. 2.5-10 DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI No. 3.

.. Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen pengadaan pekerjaan……………………. ………………………. 20….. maka kami yang bertanda tangan dibawah ini . rincian harga dan surat-surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas. ……………. : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………………………………………….(…………………. juga persyaratan lainnya sebagaimana terlampir. Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) Konstruksi /Pekerjaan berupa …………………….. Kepada Yth . Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap………………….….rupiah). Toko/Pemasok/Kontraktor. Di Tempat..5-11 SURAT PENAWARAN.(…………………………..(……. Nomor Lampiran Perihal : : : ……………………. dan bahwa apabila terjadi perubahan gambar. untuk menjadikan periksa..dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp………………………………………. Materai Rp. spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh program Pamsimas.) dan bermaterai cukup.) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.. 5-11 . 1 (satu) berkas. Dengan hormat. Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran. Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Pada Satuan Pelaksana Program (Satlak) : ………………………………. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.&#%’$%#’ " !" Form: PT.6000 (………………………) Pimpinan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.tanggal ……………….. maka kami tidak akan menuntut ganti ruga baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun Satlak Pamsimas selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandement kontrak. Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada Satlak Pamsimas dengan surat Undangan/Pengumuman Nomor ………. dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama ……. Apabila Toko/Pemasok/Kontraktor kami keluar sebagai pemenang maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada. Nama : …………………………………………………………………… Jabatan Toko/Pemasok/Kontraktor: Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ………………………………………………………………….

. tandatangan) Pimpinan/Direktur Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.20… Toko/Pemasok/Kontraktor.) Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi Total: Dibulatkan: Terbilang : Harga-harga sudah termasuk Ppn 10% …………………….…….. ……………………………………… Volume Satuan Harga Satuan (Rp.…….&#%’$%#’ " !" Form: PT. 5-12 .…… ……………………………………… ……………………………….5-12 RINCIAN HARGA PENAWARAN Paket Pekerjaan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi No.. (nama jelas. Nama Jenis Barang/Jasa : : : : : ……………………………………… ……………………………….

-----------------.&#%’$%#’ " !" Form: PT. ---------------------.khusus untuk: Pekerjaan Proyek PAMSIMAS untuk Desa ----------. --------------------Materai Rp.Kabupaten ---------Tahun Anggaran -------------Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima.Kecamatan ---------. ………… Alamat : Dengan ini memberikan dukungan kepada: Nama Perusahaan : Alamat : Untuk menawarkan Pipa PVC SNI 06-0084-2002 dan Fitting SNI 06-0135-1987 dengan tebal dinding nominal S 12. b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis.(--------------------------) Direktur Utama Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. ---.Maret 2012 PT.5-13 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN DAN JAMINAN KUALITAS No : ………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Direktur Utama PT. bukan barang/material bekas. 5-13 . dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan. dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. kondisi baik. e) dll (sesuai dengan kebutuhan) Surat dukungan ini hanya berlaku untuk proyek yang namanya tercantum diatas. d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk.5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa. 6000. merk --------------produksi PT. Demikian surat dukungan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

dengan harga penawaran sebesar Rp ………………………….oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. yaitu : a. 3. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No.Rp……………………………….telah melaksanakan rapat pembukaandan.. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Agenda Kegiatan. c. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan.Rp………………………………. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT..&#%’$%#’ " !" Form: PT.…………………………………… Rapat dibuka pukul…………………………….. Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir.s/d………………… Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak ………………….. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa. Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul……………………………. · Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa yang telah diundang dan mengambil dokumen Pengadaan.………………………….bulan………………tahun………………bertempat di………………………………………………………. Penilaian/Evaluasi Penawaran Berdasarkan kriteria dan tata cara evaluasi penilaian Penawaran. evaluasi penawaran dan penetapan pemenang untuk pekerjaan …………. Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Hasil Kesepakatan Peserta yang memasukan Penawaran sebanyak …………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul ………….. 2.. maka diperolah rangking hasil penilaian (Rangking Penawaran) Penawaran sebagaimana terlampir..tanggal…………….Rp………………………………. 4. evaluasi penilaian penawaran dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor……………………. yang dihadiri oleh : · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua.. 1.. b. EVALUASI PENAWARAN DAN PENETAPAN PEMENANG Pada hari ini………………………..5-14 BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN. 5-14 1 .

5-14 2 . Tanda tangan 2. WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR 1. 1.. 2 4. 4. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………. 2. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………… Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. Tandatangan :…………………………… Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. No. 1. Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. 2.. 5. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. 3.&#%’$%#’ " !" TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :…………………………….

....memenuhi/tidak memenuhi persyaratan.... disepakati harga untuk pelaksanaan pekerjaan …………………........ 5...tanggal ………... 2... dengan harga setelah negosiasi sebesar Rp …………………………. Penilaian kesesuaiaan proposal teknik yang dipersyaratkan (meliputi.. Harga Setelah Negosiasi : Rp.. adalah sebagai berikut: Harga Penawaran. Agenda Kegiatan. negosiasi biaya dan penetapan pemenang untuk pekerjaan …………………… Rapat dibuka pukul .... Penilaian atas keabsahan administrasi surat penawaran dan lampirannya........ · Calon Pemasok Barang/Penyedia Jasa yang telah diundang... 3.. Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Klarifikasi Penawaran Hasil Kesepakatan Penawaran dari ………………………………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan pukul ………… Hal-hal yang diklarifikasi meliputi: 1.. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil klarifikasi dan negosiasi penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor……………………... maka Tim Pengadaan berkesimpulan : . bertempat di .. sebagaimana terlampir’ Dari hasil klarifikasi tersebut....... Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No.... Waktu Pelaksanaan dll)......... 4 Negosiasi Biaya Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT...... Dari hasil negosiasi Tim Pengadaan menyimpulkan.. telah melaksanakan rapat klarifikasi..&#%’$%#’ " !" Form: PT. 2... Spesifikasi... ... yang dihadiri oleh: · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua.... 1... · Konsultan Kabupaten/Fasilitator masyarakat. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa.. 5-15 1 .... tahun .... Peralatan.5-15 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI Pada hari ini …………. bulan . oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa..... terkoreksi : Rp...... ........ Tenaga Teknis.... Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir...

klarifikasi-negosiasi dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :……………………………. WAKIL DARI CALON PEMASOK/PENYEDIA JASA Toko/Pemasok/Penyedia Jasa ……………………………………. 2 4. Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.. 1. 4. Tanda tangan 2. 5-15 2 . 2.. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan. 1. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. No. 3. 5. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan dari calon Pemasok/Penyedia jasa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Nama Jabatan :……………………………… :……………………………….&#%’$%#’ " !" Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul…………………………….

……………… …………………………………. (……………………………………. 5-16 BERITA ACARA PENGADAAN Pada hari ini……….……………… ………………………………….………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….……………… …………………………………. Tim Pengadaan. 5-16 .……………… Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya.telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa dengan metoda ………………………… dengan tahapan sebagai berikut : 1) 2) 3) 4) 5) ………………………………….tanggal………bulan…….) Ketua Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Tim Pengadaan Satlak Pamsimas……….……………… …………………………………. Satlak Pamsimas……………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT.tahun…………. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.………………………………………………….………………………………………………….

.. 5-17 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGADAAN BARANG/JASA Nomor:……………... Lokasi ………………………………………………………………. Proyek : ……………………………………………………………………………………………….. PASAL 1. Nama : …………………………… Jabatan : Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor…………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT.. Alamat : ………………………………. 5. ü …………………………………………………………………….…… b.. Tahun Anggaran : ……………. Nama paket/jenis kegiatan …………………………………………………….. 5-17 1 . ………………………………………. : ………………………………………………. ü ……………………………………………………………………… ü ……………………………………………………………………... Alamat : ……………………………….……. ü ……………………………………………………………………...………………………… dengan spesifikasi dan volume yang telah disyaratkan berupa .. Nama : …………………………… Jabatan : Ketua Satlak Pamsimas Desa/Kel : …………………………… Kecamatan Kab/Kota : …………………………. Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antara LKM dengan PPK Satker Pamsimas : SPPB I Nomor : ……………………………. PASAL 2 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.... Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Tanggal Tanggal ………………………………………. Maka dengan ini disetujui oleh dan di antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA hal-hal sbb . SPPB II Nomor : ……………………………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 4.… Paket Pekerjaan : ……………………. LINGKUP PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang (bahan/alat)/Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan : a.

(…………………. (2).2. (3). khususnya : (i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (ii) Kuantitas dan penawaran biaya (iii) Spesifikasi Pekerjaan.hari kalender kerja).&#%’$%#’ " !" DOKUMEN PERJANJIAN KERJA Dokumen perjanjian kerja sebagaiman ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan bagian dari perjanjian kerja ini . Nilai perjanjian kerja untuk pekerjaan yang tertuang di dalam pasal (1) surat perjanjian kerja ini sebagaimana di cantumkan dalam dokumen penawaran pekerjaan Pemasok/Konraktor bersangkutan sebesar Rp…………….…………………. terhitung sejak tanggal surat perjanjian kerja ini ditandatangani kedua belah pihak. 5.1. PASAL 5 CARA PEMBAYARAN dan PENYERAHAN PEKERJAAN. Pembayaran berikutnya akan dilaksanakan setelah bahan/alat/pekerjaan diterima atau dilaksanakan oleh pihak pertama di lokasi proyek. (1). 5-17 2 . Spesifikasi teknik Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya. Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa).. Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama. 5. PASAL 3 MASA PERJANJIAN KERJA. yaitu .3. Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinyatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan selama………(…………………. (5). PASAL 4 JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA. 5. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.………………………………………………………….rupiah). Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian ini bisa dilaksanakan melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dan dinyatakan dengan Berita Acara Pembayaran. Pedoman Pengelolaan – Pelaksanaan program dan petunjuk teknis program Nasional Pamsimas. Uang muka dapat diberikan kepada PIHAK KEDUA setinggi-tingginya 20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak dan pihak PIHAK KEDUA harus menyerahkan jaminan uang muka dengan nilai minimal 100% (seratus persen) dari besarnya uang muka. (4). (iv) Gambar-gambar dan addendum (bila ada).

6000 (……………………………. PASAL 6 SANKSI 6. 6.4. badai.3. gempa bumi. akan diberitahukan kemudian oleh pihak Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis.) (……………………………………. 5-17 3 . Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak seperti: kerusuhan.4 diatas.…(…………………. 5.) Mengetahui DPMU Kabupaten/Kota (……………………. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan PIHAK KEDUA dan mengalihkan kepada pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan kepada PIHAK KEDUA.2. sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak tidak dapat dipenuhi. Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force majeure / kahar maka pihak PIHAK KEDUA tidak dikenakan denda selama ada pembuktian secara tertulis dan sah oleh PIHAK KEDUA. 6. bencana alam (banjir. kebakaran.5 diatas.4. apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan dalam waktu……….. gunung meletus. dan angin topan). Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam tahap penyerahan pekerjaan pada pasal 5.) Konsultan Kabupaten (DMAC WSS) (…………………………………………) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. PIHAK PERTAMA Ketua satlak Pamsimas PIHAK KEDUA Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor Materai Rp. Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penyerahan bahan/alat atau pelaksanaan pekerjaan tidak dilaksanakan secara sekaligus tetapi secara bertahap sesuai kebutuhan pekerjaan pihak pertama maka cara pembayaran akan di laksanakan secara bertahap pula sesuai nilai tahapan penyerahan pekerjaan. dan akan diperhitungkan pada saat pembayaran kepada Pemasok.1.)16) hari kalender sejak ditandatanganinya perjanjian ini dan atau sejak disampaikannya pemberitahuan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada pasal 5. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian PIHAK KEDUA maka yang bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 10/00 (satu perseribu) per-hari dari nilai kontrak. Kejadian tersebut harus dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah kejadian dimaksud.…………. 6.5. tanah longsor. selambat-lambatnya 5 (lima)hari kalender sebelum batas waktu penyerahan bahan/alat yang dikehendaki oleh pihak Pertama.&#%’$%#’ " !" 5..

dan menjamin instalasi dapat terpasang dalam satu sistem. seperti SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) untuk Penyedia Barang dan NPWP. 5) Penyedia Barang/Pemasok juga harus menyampaikan tentang laporan hasil uji kimiawi dan fisik yang telah dilakukan di pabrik dan berlaku untuk semua jenis barang (jika diperlukan). 5-18 PANDUAN PENYUSUNAN KETENTUAN UMUM DAN SPESIFIKASI TEKNIS MATERIAL Tujuan: 1) Sebagai referensi atau ketentuan umum dalam menetapkan spesifikasi teknis dan harga satuan yang digunakan dalam pengadaan barang/jasa di Pamsimas. e) Dll. 3) Referensi standard atau ketentuan umum ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran mengenai jenis dan kualitas material yang diminta. 5-18 1 . Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. bukan barang/material bekas. dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan. Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini sekurang-kurangnya menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru.&#%’$%#’ " !" Form: PT. kondisi baik. d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk (jika diperlukan). Ketentuan Umum: 1) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Surat Izin Usaha yang masih berlaku. Distributor / 3) Untuk Pengadaan Pipa dan perlengkapannya. b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis. 4) Penyedia Barang/Pemasok harus menyediakan Sertifikat Jaminan Barang dari pabrik pembuat yang menyatakan bahwa barang tersebut sesuai dengan kebutuhan yang dirinci dalam spesifikasi teknis dan atau Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas dengan materai yang cukup oleh penanggung jawab/pemasok. material penyambung dan bahan pelengkap yang sesuai sebagaimana dirinci dalam Daftar Kualitas dan Bahan atau dalam gambar. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima. Penyedia Barang / Pemasok harus menjamin ketersediaan fitting. 2) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Lisensi atau Surat Keterangan sebagai Persetujuan Pabrik untuk menjual meteial atau pipa dengan asesoriesnya. kabupaten dan desa. 2) Sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi.

kecuali untuk barang/material lokal yang memang tidak khusus dibuat kualifikasi teknisnya.Japanesse Industrial Standard .1. Kecuali ditentukan lain.5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa.American National Standard Institute 9) Untuk menjamin ketersediaan barang/material. 5-18 2 . Tekanan Kerja / Working Pressure Tekanan kerja dari pipa tidak kurang dari 100 M kolom air atau 10 kg/cm2 (SNI 06-0084.Deutsche Industrie Norm . Jika jenis barang atau material tersebut belum diatur dalam Standar Nasional Indonesia. sambungan pipa PVC dengan diameter lebih dari 4” (Outside Diameter > 110 mm) disambung dengan menggunakan Sistim Penyambungan dengan gelang karet (RRJ = Rubber Ring Joint) dan untuk diameter lebih kecil dari 2” (Outside Diameter < 63 mm) dapat menggunakan Sistim penyambungan dengan lem (SCJ = Solven Cement Joint) menggunakan lem sesuai dengan standar pabrik. dan Penyedia Barang /Pemasok juga harus menyampaikan Sertifikat Produk Pengguna Tanda SNI.American Water Works Association . kuantitas.2. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Pipa PVC (Polyvinil Cloride) 1.&#%’$%#’ " !" 6) Penyedia Barang/Pemasok juga harus bersedia melakukan pengujian pipa (tes tekan) jika diperlukan dengan menyediakan peralatan yang dibutuhkan sesuai dengan standard pengetesan yang berlaku di Indonesia. maka barang atau material tersebut harus memiliki standar standar sebagai berikut : ISO . maka yang ditawarkan dapat menggunakan standard lain. Sambungan Non Mekanikal untuk Pipa PVC.1987 dan SNI 03-6419-2000) dengan tebal dinding nominal S12. dan pelayanan. Dan harus sudah mendapatkan persetujuan PMAC. Spesifikasi Teknis: 1.British Standard .American Society for Testing and Materials .International for Standardization Organization JIS BS DIN AWWA ASTM ANSI . 1. dengan syarat bahwa kualitas keseluruhan sekurang-kurangnya sama (setara) sebagaimana ditetapkan dalam spesifikasi teknis ini. DMAC dan Tim Evaluasi Kabupaten. 8) Jika ternyata belum ada SNI untuk produk tertentu. kualitas. maka supplier atau penyedia barang/material dan atau pabrikan harus sudah berpengalaman produsi tidak kurang dari 10 tahun dan harus menjamin ketersediaanya produk untuk tidak kurang dari 10 tahun kedepan. 7) Barang/ material yang ditawarkan harus dengan Standar Nasional Indonesia (SNI).

rata-rata diameter yang digunakan <6” sehingga disarankan menggunakan sambungan jenis mechanical fussion karena paling mudah dan tidak membutuhkan alat khusus. dikerjakan di pabrik. Penyambungan pipa PE dapat menggunakan jenis sambungan mechanical compression. reducer. Namun pada titik-titik tertentu yang cukup kritis.0 kg/cm2 atau 10 bar dan maximum 50 kg/cm2 atau 50 bar. elbow 90.6 SDR 11 untuk diameter < 2” Panjang pipa PE untuk diameter < 4 dapat digulung 50 – 300 meter atau dalam bentuk batang standar 6 meter atau 12 meter. maka penggunaan fittings dan accessories sangat diperlukan. ketebalan diameter luar pipa harus mengacu kepada SNI tentang pipa untuk air minum. Metode pengambilan contoh pengujian. pipa PE dapat menghemat penggunaan fittings dan accessories karena kelenturannya. Dalam pelaksanaannya. Pipa PE (HDPE / Height Density Polythylene) Pipa PE 100 berdasarkan standar SNI 06-4829-2005 dengan Tekanan Nominal (PN Grades) atau tekanan kerja minimum sebesar 10 bar SDR 17 untuk diameter ≥ 2” dan PN sebesar 12.. dites/melalui pengujian dan dibersihkan. 3. Besi Beton Polos Berpenampang Bulat (BJTP) dan sama rata untuk seluruh panjang 12 meter (full). Jenis baja Mild Steel dengan Tegangan Leleh (fy) minimal = 2400 kg/cm2 untuk diameter tulangan < 12” dan fy = 3900 kg/cm2 untuk diameter tulangan > 12”. Pipa Besi (GI / Galvanis Iron) Pipa besi/baja harus dibuat dari pelat atau lem baran baja dan sambungannya menggunakan pengelasan tumpul (arc-welded) atau pengelasan listrik.5 bar 16 bar dengan SDR 13. electro fussion dan butt fussion.&#%’$%#’ " !" 2. Semen Portland (PC) Semen yang digunakan adalah harus Semen Portland (PC) yang memenuhi syarat SK SNI dari tipe yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam Standar Indonesia NI. sock drat. Ketebalan dan lebar pengelasan harus cukup merata pada seluruh panjang pipa dan dibuat secara otomatis. Namun dalam pelaksanaan Pamsimas. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Pengadaan Pipa PE harus lengkap dengan fittings dan accessories sesuai kebutuhan. tee. 5-18 3 . 4. semua pipa dan alat penyambung harus dapat menerima tekanan kerja tidak kurang dari 10. coupling dan lainnya harus dari bahan dengan kualitas yang sama dengan pipa yang digunakan. dimensi. Semua material bantu seperti fitting. atau Asto tipe 1. Pipa besi yang dipersyaratkan adalah klas Medium A. 5. Besi Beton Polos Besi Beton Polos (mild steel) yang digunakan harus memenuhi syarat dan ketentuan SK SNI – 151991-03. Untuk pelapisan pipa besi/baja dengan galvanize menggunakan metode hot deep.

halus.1 ini sebagai contoh hasil survey toko/distributor (periode survey Juli 2011 dan awal Oktober 2011) dan harga tersebut belum termasuk variable biaya transportasi sampai ke kabupaten atau sampai ke desa. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Bentuk fisik. Biaya Transportasi per kabupaten Daftar Biaya Tranportasi dibawah ini. 6. Lapisan Luar (Pigmentasi) yaitu: Lapisan berwarna dengan anti UV tahan terhadap radiasi sinar ultra violet (yang dapat menyebabkan perubahan warna. sehingga aman dan hygenis untuk dipergunakan sebagai penyimpan air minum Tabel Harga Satuan Material: Harga Satuan Material Utama dalam Tabel. memenuhi Standar Industri SNI. dikirim dalam kantong-kantong semen yang masih disegel dan tidak pecah. keretakan dan akhirnya membuat tangki air pecah atau mengelupas). 5-18 4 . tidak berbau dan beracun. Lapisan Tengah (Foam Layer) PE Foam sebagai penahan benturan. panas dan flexible / elastis. tahan terhadap bahan kimia (panas sampai dengan 60oC). mempunyai tutup ber-ulir dan dibagian bawah dilengkapi dengan fiting untuk lubang input dan output yang standar. dalam keadaan baru dan asli. tidak berbau. Tandon Air/Tangki Air HDPE (High Density Poly Ethylene) Tangki Air yang digunakan dengan bahan baku biji plastik HDPE murni kualitas tinggi. Ketebalan tangki berbanding lurus dengan kapasitas-nya (makin besar kapasitas tangki makin tebal dinding tangkinya). Harga Satuan Material Utama ini dapat digunakan sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. kabupaten dan desa. sebagai referensi untuk menghitung variable biaya transportasi dari/ke propinsi atau kabupaten dan kalau perlu sampai ke desa. dan mudah untuk dibersihkan dari kotoran Tiga bagian lapisan dinding. Lapisan Dalam – licin. praktis dan mudah penggunaannya.&#%’$%#’ " !" Semua semen yang akan digunakan harus dari satu merek yang sama untuk satu konstruksi/struktur yang sama.

5-18 5 . maka dapat juga dikenakan ukuran berat.500 10.000 3.000 5. Rote Ndao Kab. Apabila barang tidak diasuransi maka resiko kehilangan dan kerusakan hanya akan diganti sebesar 10 kali ongkos kirim atau maksimal Rp.000 15. Kab.000 11.000 3.500 4.500 8.500 15.000 10. 4.000 9.000 23. Harga termasuk biaya pickup dan pengantaran sampai ke wilayah tujuan.000 41. Timor Tengah Utara Kab.000 41.500 9.000 41.000 13. 6. Manggarai Barat Kab.500 9.000 15.000 3. Gorontalo Kota Ternate Maluku Tengah Kab. Layanan Pick Up kami. Keluhan dan komplain akan dilayani dengan kondisi keluhan dan komplain tersebut dilakukan dalam jangka waktu 2 x 24 jam sejak paket diterima ditujuan dan diterima ditujuan dan kondisi packing dalam keadaan rusak.00 setiap hari kerja.000 (satu juta rupiah) 3.500 6. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.500 9.000 10.000 13.000 2. 1. Kupang.00 dan di pick up maksimal pukul 18. maka biaya packing akan dibebankan kepada pengirim.000 41. Lembata Kab. Kab. Mamuju Palu Kota Kupang.000.500 8. Timor Tengah Utara.000 41. tetapi sebelumnya ukuran berat tersebut dikoreksi dengan volumetrik.000 23. kiriman dengan nilai barang diatas Rp 1.000.&#%’$%#’ " !" TABEL: 2 Daftar Biaya Transportasi Kota asal: Jakarta Lokasi Distribusi sesuai dengan tujuan Location No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Provinces Sumatera Barat 1 Sumatera Barat 2 Riau Sumatera Selatan Jawa Barat & Banten Jawa Tengah 1 Jawa Tengah 2 Jawa Tengah 3 Kalimantan Selatan Sulawesi Selatan Sulawesi Barat Sulawesi Tengah NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT Gorontalo Maluku Utara Maluku Papua Barat Jakarta Districts Kota Padang Tabing Pekanbaru Palembang Bandung Kota Semarang Kota Semarang Kota Semarang Kota Banjarmasin Kota Makassar Kab.000 41.000 23.000 25. Untuk mengantisipasi resiko dan kerugian di perjalanan.. apabila barang kiriman harus harus di packing ulang.000 31.000 41.000 47. Packing adalah tanggung jawab pengirim barang.000 11.000 Lead Time (days) 6-7 hari 6-7 hari 6-7 hari 3-4 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 6-7 hari 6-7 hari 7-8 hari 7-8 hari 7-12 hari 14-20 hari 8-10 hari 7-8 hari 14-20 hari 10-14 hari 10-14 hari 10-14 hari 7-8 hari 7-10 hari 7-10 hari 10-14 hari 1 hari Syarat dan Ketentuan : 1.000 30.000 9.000 2500 Lead Time (days) 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 2-3 hari 2-3 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 5-7 hari 1 hari Minimal Kg 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 by Land/Sea Unit Price per Kg 4.500 4.400 11. 7. Manokwari Jakarta Minimal Kg 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 by Air Unit Price per Kg 16.000 18.000 18.500 6. 2. Sikka Kab. Alor Kab.700 23.dianjurkan agar diasuransikan. Harga diatas adalah harga per kilogram berat aktual atau per volumetrik di pilih mana yang paling besar Untuk pengiriman pipa PVC yang bukan barang berat. Adapaun rumusannya adalah sebagai berikut: Volumetrik Via Udara Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 6000 '= ……………… kg/volumetrik Volumetrik Via Darat Laut Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 4000 '= ……………… kg/volumetrik 5. Sumba Barat Kota Manggarai Kab.000. di info maksimal pukul 16.000 3. Kab.000 9.

S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.000.000.00 282.00 2.431. S 5-SDR 11 PN 16 BESI TULANGAN POLOS SNI Full Tulangan Polos dia 4 Tulangan Polos dia 6 Tulangan Polos dia 8 Tulangan Polos dia 10 Tulangan Polos dia 12 Tulangan Polos dia 14 Tulangan Polos dia 16 SEMEN PC .00 2.000.100.000.500.700.5 RRJ atau SCJ PVC dia. Pj 6 meter SNI dia.00 1.450.890.235.00 53.600.00 985.00 1.000.600.000.00 311.000. S 12.400.500.00 425.684.000.500.600.250.000.000. Pj 6 meter SNI dia.00 875.300.00 224.00 2. 1 1/2" (50 mm). Pj 6 meter PVC dia. Pj 6 meter SNI dia.500.5 RRJ PVC dia.500.000. S 10 SCJ PVC dia.000.00 93. 2" (63 mm).400.000.000.00 104.00 423. Pj 6 meter SNI dia.100. 4" .998.176.00 8.00 366.00 92.500. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.850.150. 5" (125 mm).100. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 429.000.00 185. Pj 6 meter SNI dia.00 104.200.000.00 87.00 11.900.00 556.800.00 9.000.850.00 257. Pj 6 meter SNI dia.00 69.00 2.020. 3/4" (25 mm).000.400. Pj 6 meter SNI dia.000.00 87.00 697.000.00 945. 1 1/2" (50 mm).00 311.000.00 2.00 611. berat 40 kg TANDON AIR / TANGKI AIR HDPE Kapasitas 550 liter Kapasitas 1100 liter Kapasitas 2200 liter Kapasitas 3300 liter Satuan batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang Jakarta Final 882.00 2. S 12.100.000.00 2.00 419.00 33.00 1.000.100. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Jenis Material PIPA PVC Standar SNI.00 292.00 363.280.940.00 461.000.400. 6" (160 mm).000. 6" .264. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.5 RRJ PVC dia.297.00 12. 3" .00 1.680.00 238.00 598.00 3.000.00 2.000.00 1.800.00 563.000.000.865.000.360.000.00 Makasar 950. Pj 6 meter PIPA HDPE PE 100 SNI Pipa dia.400.000. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 47. 1" (32 mm).00 136.500.000.00 1.000.00 19. 2" .00 874.000.000.900.050.200.900.400.908.060.00 436.00 183. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 463.400.262.00 13.200.00 29. 8" .00 447. 2 1/2" (75 mm).00 194.000.500.5 RRJ atau SCJ PVC dia.950.00 1.000.00 1 2 3 4 unit unit unit unit 525.000.00 127.500.00 65.00 92.000.00 55.800.00 416.000.600.000.00 2.150.000.00 268.00 365. berat 50 kg Semen PC.000.000.000. S 10 SCJ PVC dia.000.00 8.438.00 2.00 21.00 127.00 206.900.235. S 12. 1" .00 127.00 620.00 64.00 224.800. 1 1/2" . S 12.00 88.000. 1/2" . S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.420.00 43. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 15.684.767.00 933.500.00 592.000.00 206.00 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 100 mtr/roll 100 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 909.00 1 2 3 4 5 6 7 batang batang batang batang batang batang batang 8.00 593.800.600. 1 1/4" (40 mm).500.00 2.00 543. 1" (32 mm).000.000. 1 1/4" (40 mm).00 185.00 213.00 181.00 76. 3" (90 mm).000. 3/4" .00 882.00 1 2 Zak Zak 55.00 182.00 1.00 162.00 88.295. S 10 SCJ PVC dia.000.00 34.00 127.000.000.00 183.000.00 7.00 3.00 58. 8" (200 mm).500.5 RRJ atau SCJ PVC dia.000. S 8 -SDR 17 PN 10 Pipa dia. Pj 6 meter SNI dia.00 271.000.00 1.00 550.100.000.00 847.200.100.700.OKTOBER 2011 TABEL: 1 No. S 12.00 11.289.000.580.700. 3/4" (25 mm).700.800.650.00 175.00 30.800.680.00 49.00 18.000.000. 2" (63 mm).00 364.00 162.00 910.00 667.000.496.000.200.00 983.000.000.000.00 1.903.00 69.500.00 256.00 132.300.500.00 87.5 RRJ PVC dia.00 203.000.00 2.00 225.432.000.000.900.060.00 21.700.00 8.000.050.00 2. 1/2" (20 mm).00 76.000. S 12. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.500.950.00 2.00 268.00 47.00 575.00 2.00 167.00 1.00 909. 5-18 6 .00 593.200.000.947.400. 2 1/2" (75 mm).00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang 2.00 40.550.200.000.00 257.450.00 2.060. 1 1/4" .640.500.900.100.00 90.00 45. S 10 SCJ PVC dia.900.00 31.000.00 126.00 56.000.00 130.00 2.SNI Semen PC.00 1.00 29.00 2.00 71. 4" (110 mm). 2 1/2" .400. 1/2" (20 mm).00 53.900. Pj 6 meter SNI dia.00 Harga Material Semarang Surabaya Final 891.00 750.600.000.00 1.600.200.000.600.00 225.00 2.650.00 861. 3" (90 mm).00 170.600.865.100.00 137.050.300.000.000.900.000.500.100.000.00 780.000.00 30.00 1.00 605.00 19.&#%’$%#’ " !" DAFTAR HARGA SATUAN MATERIAL UTAMA TAHUN 2011 BULAN JULI .200.000.500.00 780.00 67.00 572.00 922. 4" (110 mm).000.000. S 10 SCJ PIPA Besi Standar Medium A SNI SNI Dia.900.000.00 22.000.900.00 1.00 97.00 19.00 10.000.000. 6" (160 mm). Pj 6 meter SNI dia.

(2) 1%).%12.$+0’+$0 .’0 .2*$..$+0’+$0 #!"# 6. &-/+$1 . FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL )2+.

Kawasan bergambut c.6-01 DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No KRITERIA EVALUASI YA TDK JENIS DAMPAK A. hutan wisata. Kawasan rawan bencana alam LAHAN DAN TANAH Apakah subproyek akan menyebabkan ketidakstabilan lereng atau membangun tanggultanggul yang mempunyai resiko kelongsoran? B. Kawasan resapan air d. Kawasan sekitar mata air h. Taman wisata alam m. perairan darat wilayah pesisir. suaka marga satwa. Kawasan hutan lindung b. Kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan (termasuk dengan budaya masyarakat istimewa. Kawasan sekitar waduk/sungai g. dan/atau yang mempunyai ciri khas berupa keragaman j. gugusan karang atau terumbu karang. A1 TATA RUANG Apakah rencana kegiatan berada dan/atau berbatasan langsung dengan : a.1 PT. Kawasan suaka alam (terdiri dari cagar alam. atau peninggalan sejarah bernilai tinggi) n. Kawasan pantai berhutan bakau (mangrove) k. daerah perlindungan plasma hutan dan pengungsian satwa) i. Sempadan pantai f.6-01 1 . muara sungai.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. Taman nasional l. B.&#%’$%#’ " !" PT. Sempadan Sungai e. Kawasan suaka alam laut dan perairan lainnya (termasuk perairan laut. daerah lokasi situs purbakala.

3 C.1 C.3 B.2 C. menguruk atau merubah bentang alam secara permanen Apakah kegiatan subproyek menyebabkan meningkatnya erosi tanah baik yang disebabkan oleh air atau angin? Apakah kegiatan subproyek akan menghalangi pengubahan lahan untuk pemanfaatan lain dalam jangka panjang? AIR Apakah kegiatan akan mengambil air permukaan pada tahap konstruksi dan pemeliharaan? Apakah kegiatan akan menyebabkan pembuangan limbah cair ke sungai.5 PT. laut yang dapat menyebabkan perubahan kualitas air permukaan termasuk di dalamnya perubahan suhu dan kekeruhan? Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan pencemaran terhadap air tanah yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan air penduduk? YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK B.5 B.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.4 B.7 C.6-01 2 .&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No B. menutup.4 C. C.2 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan bentang alam dalam skala yang cukup besar atau melakukan pemindahan tanah dalam jumlah yang cukup besar? Apakah kegiatan subproyek akan menghilangkan lahan pertanian atau hutan produksi atau lahanlahan produksi lainnya? Apakah kegiatan subproyek akan merubah kontur garis pantai menghambat aliran drainase atau mengganggu aliran sungai? Apakah kegiatan subproyek akan merusak.6 B. danau.

air bersih dan sebagainya) Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a. penutupan pohon-pohonan) YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK C.6-01 3 .7 D.6 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menghasilkan limbah cair domestik (WC. Perubahan morfologi (kemiringan lereng.1 E. D. air cucian dapur. E.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.2 E.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No C. kedalaman.2 E. suhu.3 PT. buangan air mandi karyawan atau pengunjung dan sebagainya) dalam jumlah cukup banyak? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan peningkatan resiko tejadinya banjir? SUMBER DAYA ALAM Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? Apakah subproyek menyebabkan penurunan kuantitas sumber daya alam yang tidak dapat diperbaharui secara signifikan? KESEHATAN MASYARAKAT Apakah terdapat pekerjaan yang berpotensi membawa penyakit ke daerah sub proyek? Apakah subproyek yang direncanakan dapat meningkatkan beban fasilitas kesehatan masyarakat setempat (jamban. genangan air dan sebagainya) b. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air.1 D.

1 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? YA YA Perembesan &kontaminasi sumur Penggunaan kayu untuk konstruksi tower. C.&#%’$%#’ " !! Contoh Pengisian Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (diisi sesuai dengan kondisi realita dilapangan) PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. suhu. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air. genangan air dan sebagainya) YA Pembangunan SAM menyebabkan terjadinya genangan disekitar SAM · Semua fasilitas SAM harus dilengkapi SPAL dan menjamin di sekitar sarana yang dibangun tidak terjadi genangan air PT.3 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? YA YA TDK JENIS DAMPAK Penurunan tanah (sumur dalam) USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK · Diarahkan antara upaya keseimbangan antara konservasi dan pendayagunaan air tanah yang terintegrasi dengan konsep recovery yaitu memfungsikan kembali tampungan2 air dengan cara keberadaan daerah cekungan air/danau · Dibuatkan perdes untuk melindungi pencemaran disekitar sumber air · Bangun resapan/ semua sumber kontaminasi sejauh mungkin ( ± 10 m) dari sumur · Penggantian material kayu dengan material yang lain Diisi sesuai tahapan yang sedang dilaksanakan Pencemaran thd sumber air C. kedalaman.3 Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a. yang menyebabkan penebangan kayu secara ilegal E.4 D.6-01 4 .

nilai agama. tembakau atau produk yang terkait. tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi. Pembebasan Tanah. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank. 4. sumbangan politik. 9. memakai. Diverifikasi oleh : Tim Teknis Kab.&#%’$%#’ " !! PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIVE LIST) Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana Pamsimas No 1. 2. LKM (……………………. Tujuan dan nilai-nilai Pamsimas YA TIDAK 7. 8. kegiatan produksi cairan. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye.) (………………………. 3. bahan yang membahayakan ozon. demon-strasi.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. 6. dll). menyimpan atau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbah berbahaya./kota Diverifikasi oleh : TFM Dibuat oleh : Koord. Kegiatan yang memanfaatkan LKM sebagai jaminan atau agunan atau garansi. kegiatan yang memproduksi. penggunaan material dari bahan asbes. BUTIR / ITEM Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor LKM Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah. penduduk asli dan kelestarian budaya lokal. baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya). Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan (seperti pestisida. gas atau emisi yang berbahaya. 5. kegiatan di area yang dilidungi).) (………………………) PT. Misi.6-01 5 .

... dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang sah ....6........... ……………….......................... Saya : Nama : ………………………… No..……................................. atau selama sarana air minum berfungsi dan dimanfaatkan atau jangka waktu tertentu........ ………………………........ (diisi dengan kesepakatan jangka waktu penggunaan......................) Mengetahui : Nama Jabatan Kades/Lurah BPD/Mewakili (. dst dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum program Pamsimas di desa/kelurahan kami........................... (misal: insentif bagi pemilik tanah yang terkait dengan hibah/ijin pakai/ijin dilewati) PT.............6-02 1 ..... ........ Alamat : ...... No...........………….... Pekerjaan : …................. serta apakah jangka waktu bisa diperpanjang) Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.......................... Pemilik Aset Ahli Waris Satuan Aset M2 Batang Jumlah/Luas/Volume Aset Alamat Aset yang diKontribusikan Syarat/ yang Disepakati dengan Pemilik Meterai Rp..... 20 ..... Menyetujui....... Selaku pemilik aset yang dimaksud berdasarkan surat bukti kepemilikan yang sah.........6-02 PERNYATAAN HIBAH TANAH / IJIN PAKAI / IJIN DILEWATI Yang bertanda tangan dibawah ini......... Lokasi kegiatan : ……………………………... Yang Menyatakan........................................6-02 Surat Hibah Tanah PT.................................... Jangka waktu : …….... misal: selamanya............. tanggal ........000 (......................PAMSIMAS 2012 PT.. 10 tahun..………..... : ................ dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah / Ijin Pakai / Ijin Dilewati (pilih yang sesuai) berupa : Bentuk Kontribusi Tanah/Tanah Tanaman Produktif Aset lainnya (sebutkan) Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum sesuai dengan rencana kegiatan: Nama kegiatan : pembangunan ......... KTP : .) Tandatangan Ketua RT/Mewakili Ketua RW/Mewakili LKM/Mewakili Ahli Waris Informasi lainnya (jika ada): …………………........

Bagian atau seluruh tanah milik warga disertai ukuran luas 3. Orientasi lokasi (arah mata angin) PT.6-02 Surat Hibah Tanah PT. kiri.6-02 2 .PAMSIMAS 2012 PETA LOKASI TANAH HIBAH U Peta harus memuat : 1. depan dan belakang tanah warga 2. Jalan sekitar tanah untuk identifikasi lokasi 4. Batas bagian tanah yang akan dihibahkan 5. Batas dan status kepemilikan kanan.

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .PAMSIMAS 2012 6.

Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat nasional.Media Cetak.Email d.7.Surat i. 3.01 Keterangan Nomor Pengaduan Uraian Pengaduan Catatan : * ** *** a.Pengaduan Online (Website Pamsimas) b.7-01 1 . 1. Kades/lurah. PPIU.Hasil Uji Petik.&#%’$%#’ " !! Buku Register PPM Tgl.Kotak pengaduan 1. Terima Pengaduan UPM Alamat : Nama & Jabatan : : Media*/ Sumber** Pengadu Nama Jabatan Identitas Lokasi Pengaduan Derajat*** Wilayah PT. oleh Satlak-LKM. PPMU.Telepon e. TKKc. dan kec.Laporan BPKP.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat wilayah/provinsi oleh PMAC.Forum Bebas (Website Pamsimas) c. TFM.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat kab. 4. 5.Lainnya. CPIU Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. TKK 3. DPIU. CPMU. Camat. oleh CMAC.Faksimili f.Tatap langsung h. TKP 4.Media Elektonik.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat desa/kel.SMS g. 2. 2. DPMU./kota oleh DMAC.

&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Register PPM (PT. Contoh: 13030803-1002-01 . Sumpur Kudus Desa Kota Gadang. 2 digit terakhir merupakan nomor urutan pengaduan masuk dimulai dari 01. Sijunjung Kec. Kab. sesuai dengan no. Dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. tahun 10 bulan 02 dan urutan pertama. Kecamatan dan Desa.. induk data MIS) disambung tanda minus kemudian 4 digit untuk tahun dan bulan.. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Kolom Pengadu : Dibagi menjadi 3 kolom untuk mencatat diri pengadu : Kolom Nama : Tulis nama lengkap pengadu Kolom Jabatan : Tulis jabatan pengadu Kolom Identitas : Catat identitas (Alamat/No. tanda minus kembali.7.. Terima Pengaduan : Tulis: Tanggal.. cara penomorannya adalah sbb. termasuk Telp. cukup tuliskan abjadnya saja jika diterima melalui Media. cukup tuliskan angkanya saja. Fax./HP/Email) pengadu agar dapat disampaikan hasil pengaduannya. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima Kolom Uraian Pengaduan : Uraikan catatan pengaduan yang diterima secara singkat dan jelas Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melalui apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu. membuat nomor register pengaduan terdiri dari 8 digit pertama menunjukkan wilayah (Provinsi. Telp. Kolom Tgl. Kolom Nomor Pengaduan : Masukan nomor urut pengaduan / temuan masalah.01): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø Ø Ø Ø PMAC: Team Leader DMAC: Konsultan Pemberdayaan Fasilitator: Fasilitator CD LKM: Satlak Pengaduan Masyarakat KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec./Kota.7-01 1 . Masalah yang muncul di Propinsi Sumatra Barat Kab./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. HP.

&#%’$%#’ " !! Kolom Lokasi Pengaduan : Dibagi menjadi 2 kolom untuk mencatat ditingkat mana yang berkompeten menangani dan dimana masalah tersebut muncul : Kolom Derajat*** : Tuliskan sesuai catatan kaki ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan. cukup tuliskan angkanya saja.7-01 2 . Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat pada kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Kec./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. Kolom Wilayah : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel. Kab...

7.Kritik 2. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.Administrasi dan Keuangan. Teknik.Kelembagaan.Partisipasi Masyarakat.7-02 1 . 3.Kinerja Pelaku 7.Pengadaan barang dan jasa.Saran/Usulan atau prosedur 8.&#%’$%#’ " !! Buku Proses PPM Tgl.Pertanyaan 4.Lainnya. 2.Lainnya.Penyimpangan Dana 5. Mulai Proses UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Kategori* Bidang** Rekomendasi Penanganan PT. 5.02 Nomor Pengaduan Catatan: * 1. 3. 6.Force Majeur 6.Penyimpangan mekanisme ** 1. 4.Lingkungan 7.

. bulan..&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Proses PPM (PT.01) Kolom Tgl. termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima dan akan diproses. Kolom Bidang : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja.... Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.Apabila terbukti penyimpangan dana.../Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Kolom Rekomendasi Penanganan : Tuliskan rangkuman dari isi pengaduan yang merupakan inti permasalahan yang diadukan untuk direkomendasikan dalam penanganan masalah yang akan dihasilkan dari Verifikasi. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT. Inti/Fokus masalah yang harus diselesaikan/dimusyawarahkan Apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) pada Kolom Kategori. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut. (a). termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima dan akan diproses.. tahun pada saat pengaduan tersebut mulai dikerjakan (Verifikasi..Hal-hal lain yang perlu diuji silang..7. diantaranya: Para pihak yang harus diuji silang.7-02 2 .. Investigasi dan Klarifikasi.(c). sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan dengan mengkategorikan menjadi kelompok tertentu sesuai dengan isi dari pengaduan... HP..(b).7. Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp….. Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp…. Nominal dana yang disalahgunakan: Rp………. termasuk Telp.. Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp…………. Mulai Proses : Tulis tanggal..... Fax.. Kolom Kategori* : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja. apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) dituliskan tambahan pada kolom Rekomendasi Penanganan.(d)... menyampaikan ketingkatan yang berkenan menangani pengaduan). sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan..02): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec..

Investigasi pengaduan : Para Pihak yang dihubungi Nama Jabatan Lokasi / Identitas Hasil Verifikasi & Investigasi Penanganan .03 Nomor Pengaduan : Lokasi /Wilayah yang diadukan : Inti/Fokus isi pengaduan : Pengaduan diterima tgl. : Identifikasi.7-03 1 .&#%’$%#’ " !! Format Verifikasi/ Investigasi dan Rekomendasi PPM UPM Nama & Jabatan Alamat : : : PT.7. Verifikasi. Penyelesaian dan Rekomendasi : Hasil Akhir Penanganan : Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.

bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Lokasi : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel. Sudah jelas. Verifikasi. termasuk Telp. Kolom Identifikasi./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. Fax.7-03 2 . Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT. tempat dan nama para pihak yang terkait.7. Kolom Hasil Akhir Penanganan : Tuliskan hasil kesepakatan/persetujuan dari para pihak dalam penyelesaian inti masalah tersebut dengan melampirkan Berita Acara dan Absensi (apabila lebih dari 3 orang). Kolom Penanganan.7.. Investigasi Pengaduan : Kolom Para Pihak yang dihubungi. Kolom Hasil Verifikasi & Investigasi: Tuliskan hasil pembahasan dengan para pihak yang dihubungi untuk mengetahui kebenaran atau penolakan terhadap focus masalah yang diadukan dan tuliskan juga penjelasannya secara singkat dan jelas.. Kab. Penyelesaian dan Rekomendasi : Catat seluruh proses penanganan mulai dari analisis masalah dan penyelesaian sampai dengan merekomendasikan pemecahan inti masalah diatas. Kec. dan dengan cara apa pendekatan yang dilakukan./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan..: Tulis: Tanggal. Kolom Inti/Fokus isi pengaduan : Tuliskan inti/focus masalah dari isi pengaduan sesuai dengan yang telah direkomendasikan penanganannya (Lihat Buku Proses).01) Kolom Pengaduan diterima Tgl.03): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. HP. Dan tuliskan juga setiap proses mengenai: waktu.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT.. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.

7-04 1 .04 Media / Sumber Kategori Bidang Derajat Status * Penjelasan Umum Keterangan Catatan: * Tuliskan salah satu dari pilihan sbb.. Selesai Buku Status PPM PT. sesuai kondisi pada saat pelaporan.7. Terima Tgl. Proses atau Selesai.&#%’$%#’ " !! UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Nomor Pengaduan Tgl. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.

Kolom Bidang : Tuliskan termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan. Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melaui media apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu. MINGGU KE 4.7-04 2 . Kolom Derajat : Tuliskan ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan...7. Disampaikan dari PMAC kepada Kepala PPMU ditembuskan ke CMAC RABU. Terima: Tulis: Tanggal. pada hari KAMIS. Disampaikan dari Fasilitator CD kepada Konsultan Pemberdayaan DMAC Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. Fax.7.04): Buku Status PPM: Buku Status PPM merupakan format laporan yang harus disampaikan setiap bulannya.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Status PPM (PT. MINGGU KE 4. MINGGU KE 4. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Penyelesaian dan Rekomendasi. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.01) Kolom Tgl. Disampaikan dari Konsultan Pemberdayaan DMAC kepada Kepala DPMU ditembuskan ke Team Leader PMAC SELASA. HP. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diselesaikan.7. termasuk Telp.dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan.03) Kolom Penanganan./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Lihat di Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Tgl. Selesai : Tulis: Tanggal. Kolom Kategori : Tuliskan termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima.

. (a).. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut.(d)...7-04 3 ..... Kolom Penjelasan Umum : Tuliskan inti/fokus masalah yang telah diselesaikan atau sedang dalam proses.(b).(c).....Apabila terbukti penyimpangan dana...&#%’$%#’ " !! Kolom Status : Jelas.. Nominal dana yang disalahgunakan: Rp……….. Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp…... dan apabila ada pada Kategori Penyimpangan Dana.... Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp………….. Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp…... Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat atau lebih pada memberikan penjelasan dari kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.

Pengaduan: …………………………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.… Jabatan Catatan: (*) Lampirkan Absensi bila dalam penyelesaian masalah dilakukan lebih dari 3 orang.&#%’$%#’ " !! PT. Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. dan sebagaimana hasil verifikasi.……………… Jabatan Nama: …………………….7..…. (tanggal/bulan/tahun) …………………………. kami yang bertanda tangan dibawah ini. Reg.. Para Pihak(*).. investigasi dan klarifikasi..05 BERITA ACARA Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Hari ini ………………………….7-05 . Jabatan Nama: …………………………………….……….…. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.…. telah melakukan permusywaratan dalam rangka penyelesaian masalah yang diadukan dengan No. Nama: …………….…. maka kami bersepakat bahwa permasalahan tersebut diputuskan sebagaimana berikut..

:……………………………….&#%’$%#’ " !! MONITORING PELAKSANAAN PEMICUAN CLTS dan ODF Desa Kabupaten :……………………………….20 PT.7-06 .06 No Dusun Jumlah Dusun/ RW yang terlibat dlm pemicuan 3 Angka JMl Diare Pemicu Peserta Perempua Peserta Perempu Awal an Miskin Seluruhny n Seluruhnya an a 5 6 7 8 9 10 11 Miskin 12 Jml Natural leader 13 Jml NL Perempuan 14 Jml KK yang Adanya Adanya berkomitmen RTL Peta berubah sosial pemicuan menjadi ODF 15 16 17 7-12 Bln 21 13-24 Bln 22 HASIL PEMICUAN CLTS Sertifika si JUMLAH Pemicua JML JIWA JML KK YG JUMLAH > 24 NILAI YG STOP STOP JAMBAN YG n Bln BANGUN BABS BABS DIBANGUN JAMBAN 23 24 25 26 27 28 JML DUSUN ODF YG Desa JUMLAH MENDAPAT ODF ANGKA AIR BERSIH DIARE 29 30 31 1 2 4 Sumber Data Lembar Monitoring Proses Pelaksanaan Pemicuan …………………………… ……………. Bulan Tahun Jml Peserta Pemicuan Jml KK BABs Awal Jml Peserta Yang terpicu Jml Natural leader : …………………… : 20….. Fasilitator Format Pemantauan Komponen B PT. Interval Waktu Pencapaian ODF Adanya Adanya sanksi sistem Monef bagi BABs 0-6 Bln 18 19 20 PT.7.7. 20 Pelapor.

SAM & SPAL DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH SARANA YG DIBANGUN 15 FISIK YG MEMENUHI SYARAT 16 BIOLOGIS YG MEMENUHI SYARAT 17 JUMLAH 19 MEMENUHI SYARAT 20 JUMLAH TEMPAT SAMPAH 1 2 3 21 Catatan : Kualitas Fisik Air Memenuhi syarat : Tidak berwarna.7.07 BULAN TAHUN KETERSEDIAN SARANA CTPS SEBELUM PAMSIMAS NO NAMA DESA JML SARANA CTPS YG ADA JMl JIWA ADOPSI CTPS 8 JMl KK ADOPSI CTPS 9 JML SARANA CTPS YG AIR BERSIH SABUN DIBANGUN HASIL PEMICUAN MEDIA/ PESAN JMl JIWA ADOPSI CTPS 10 JMl KK ADOPSI CTPS 11 JUMLAH SARANA CTPS YG DIBANGUN 12 JML DUSUN ADOPSI CTPS 13 JMLDESA YANG ADOPSI CTPS 14 KUALITAS AIR BERSIH PADA SAB :………………………… :………………………… KEBERSIHAN SARANA SPAL KIMIAWI YG MEMENUHI SYARAT 18 PT. dll Format Pemantauan Komponen B PT. tidak berbau. lantai dan sekitarnya kotor.21 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING CTPS.&#%’$%#’ " !! PT.7-07 . tidak berasa dan tidak keruh SPAL memenuhi syarat hygiene seperti : Tidak ada saluran pengiring/drainase untuk air kotor. terdapat genangnan air.7.

Nama Sekolah adalah nama sekolah yang ada di desa baik yang berpatisipasi/tidak dlm program PAMSIMAS Format Pemantauan Komponen B PT.7.7-08 .08 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING PROMKES DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH YG DILATIH PHBS/PROMKES NO DUSUN PEREMP JML KK MISKIN UAN PESERTA 1 2 3 4 5 BULAN TAHUN :………………………… :………………………… JUMLAH JAMBAN JML KEGIATAN PELATIHAN JML SARANA PROMOSI JML KEGIATAN PromKes JML KEGIATAN PEMICUAN JUMLAH (UNIT) UNTUK KK MISKIN 11 PEMAFAAT JIWA 12 KK 13 KK MISKIN 14 SELURUHNYA 7 8 (6+7) 9 10 6 Catatan : Kolom 2.&#%’$%#’ " !! PT.7.22 PT.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful