FORMULIR PENDATAAN GURU PNS/NON PNS I.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

IDENTITAS DIRI
No. Identitas ( KTP ) Reg : .............................................................. Nama Lengkap Perempuan Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................................................................................................ Nama Ibu Kandung : ........................................................................................................................................................ Alamat : ........................................................................................................................................................ Nama Bank : ............................................................. No : ............................................................................................... Laki2 : ................................................................ NIP/No

Rekening : ................................................................. 7. Pendidikan Terakhir : SLTA D1 D2 D3 S-1 S-2 S-3

Jurusan : ..................................................... 8. 9. Kepemilikan Akta Mengajar Tugas Tambahan Lainnya ..................... : : Akta I Kepala Akta II Wakil Kpl

Fakultas : ........................................................ Akta III Pustakawan Akta IV Laboran

Nama Perguruan Tinggi : ..................................................... Tahun Lulus : ............................

II.
NO 1. 2. 3.

DATA SERTIFIKASI
Nama Mapel No Sertifikat Tanggal Lulus Penyelenggara Ujian

III.
1. 2.

DATA PENUGASAN
Total Pengalaman menjadi guru : ................. Tahun Tempat Tugas Utama/Satminkal : RA Nama Lembaga Alamat Lembaga Kecamatan Telepon/Fax/Email 3. 4. 5. 6. 7. Madrasah NSM/NSS : ....................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... .......................................................................................................... No SK Pengangkatan Guru Tetap: ........................................................................TMT CPNS.............................................. Status penugasan Nama mata pelajaran utama (bagi guru mata pelajaran) Beban mengajar per minggu Tempat mengajar selain tempat tugas utama : .................................. JPL (Jam Pelajaran) Raudhatul Athfal Madrasah Lainnya ......................................... ................................. JPL ................................. JPL ................................. JPL : Guru Kelas Guru Mata Pelajaran : ................................................. Lama mengajar mata pelajaran ini : ...................... Tahun

saya, …………………………….. dengan ini menyatakan bahwa data yang disampaikan dalam formulir ini benar dan dapat dipertanggung jawabkan, Jika data yang saya sampaikan ada yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko yang menjadi akibatnya. ......................................... , ………………. 2009 Mengetahui/memverifikasi Kebenaran data isian Kepala RA/Madrasah Yang bersangkutan

……………………………….
Catatan Harap dilampirkan : 1. Fotocopy KTP

………………………………..

6. 4. Fotocopy SK Pengangkatan Guru Tetap Fotocopy AKTA Mengajar Fotocopy Sertifikat Sertifikasi Guru Foto Copy Jadwal Mengajar ( Khusus Non Pns ) Foto Copy Rekening Yang Masih berlaku ( Jika ada ) . 3. 5.2.

0 2 . dengan pengisian maximal 16 digit secara alphanumerik 5. Gelar akademik ditulis di belakang dengan pengisian maximal 30 digit secara alphanumerik 4. dan tahun lahir diisi sesuai dengan yang tertera pada Tanda Penduduk (KTP) dengan format dd/mm/yyyy 6. Jurusan Jurusan diisi sesuai dengan jurusan yang diambil dengan pengisian maximal 25 digit secara alphanumerik b. Fakultas Fakultas diisi sesuai dengan fakultas yang diambil. 0 0 . 2. c. 10. Contoh : BCA. Jenis Kelamin Di ceklist jenis kelamin yang bersangkutan Nama Ibu Kandung Nama ibu kandung Nama Bank Nama Bank diisi dengan nama bank serta alamat bank. 0 0 1 .PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 1. RA MI MTS MA Nama lengkap Nama Lengkap dan gelar ini diisi sesuai dengan yang tertera pada Tanda Penduduk (KTP). Tahun Lulus . Tempat Lahir Tempat Lahir dianjurkan diisi sesuai dengan yang tertera pada Tanda Penduduk (KTP). 8. 7. No Identitas No Identitas ini diisi nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP). Tanggal Lahir Tanggal . diisi maximal 16 digit secara numerik (angka) No Register No Register ini merupakan nomor urut guru per daerah diisi dengan urutan sbb : 0 2 5 . maximal 15 digit secara alphanumerik Nama Perguruan Tinggi Nama Perguruan Tinggi diisi sesuai dengan Nama Perguruan Tinggi. maximal 25 digit secara alphanumerik d. 9. bulan. KCP Maranatha Bandung No Rekening Diisi dengan nomor rekening di bank yang bersangkutan Pendidikan Terakhir Pendidikan Terakhir diisi dengan cara di ceklist a. 0 0 0 0 0 1 Keterangan : : Kode Departemen Agama – (025) : Kode Provinsi Jawa Barat – (02) : Kode Kabupaten : Kode Jenjang Pendidikan : Nomor Urut Kode Kabupaten : 1 2 3 4 5 6 7 Bogor Sukabumi Cianjur Bandung Garut Tasikmalaya Ciamis 8 9 10 11 12 13 14 Kuningan Cirebon Majalengka Sumedang Indramayu Subang Purwakarta 15 16 71 72 73 74 75 Karawang Bekasi Kota Bogor Kota Sukabumi Kota Bandung Kota Cirebon Kota Bekasi 76 77 78 79 Kota Depok Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Banjar Kode Jenjang Pendidikan: 00 01 02 03 3.

a. Kepemilikan Akta Mengajar Kepemilikan akta mengajar di ceklist akta mengajar yang paling akhir dimiliki Tugas Tambahan Tugas Tambahan merupakan optional. diisi secara alphanumerik dengan maximal 20 digit No Sertifikat Nomor Sertifikat Sertifikasi. dengan pengisian maximal 50 digit secara alphanumerik No Surat Keputusan ( SK ) Pengangkatan Guru Tetap No Surat Keputusan ( SK ) Pengangkatan Guru Tetap diisi sesuai dengan No SK Pengangkatan Guru Tetap yang bersangkutan. 20. c. pengisian secara numerik (angka) dengan pengisian maximal 2 digit secara numerik (angka) 15. d. Tempat Tugas Utama/Satminkal Tempat Bertugas dianjurkan diisi secara ceklist kemudian diisi NSS/NSM Nomor Statistik Sekolah/Madrasah yang dimiliki oleh lembaga. dengan pengisian maximal 15 digit secara numerik (angka)  16. Kecamatan Kecamatan Lembaga diisi sesuai dengan kecamatan Lembaga tempat bertugas. dengan pengisian maximal 25 digit secara alphanumerik. Tempat Mengajar Selain tempat tugas Utama Status Penugasan Status Penugasan diisi secara ceklist . b. 19. 18.  Telepon/fax/email Telepon Lembaga diisi sesuai dengan Telepon Lembaga tempat bertugas. diisi secara numerik dengan maximal 12 digit b. a. 14. dengan pengisian maximal 2 digit secara numerik (angka). maximal 4 digit secara numerik (angka) 11. Nama Mata Pelajaran Utama Nama Mata Pelajaran Utama diisi bagi guru mata pelajaran. dengan pengisian maximal 20 digit secara alphanumerik b. diisi secara alphanumerik dengan maximal 25 digit e. diisi secara numerik dengan maximal 4 digit Penyelenggara Ujian Penyelenggara Ujian Sertifikasi. Nama Lembaga Nama Lembaga diisi sesuai dengan nama lembaga tempat bertugas. dengan pengisian maximal 15 digit secara numerik (angka)  Fax Lembaga diisi dalam sesuai dengan fax Lembaga tempat bertugas. 17. diisi secara alphanumerik dengan maximal 20 digit Total pengalaman menjadi guru Total pengalaman menjadi guru diisi dengan satuan tahun. dengan pengisian maximal 2 digit secara numerik (angka).Tahun Lulus pendidikan terakhir diisi sesuai dengan tahun lulus yang tercantun pada sertifikat. Email Lembaga diisi sesuai dengan email Lembaga tempat bertugas. a. Alamat Lembaga Alamat Lembaga diisi sesuai dengan Alamat Lembaga tempat bertugas. 13. Beban Mengajar per-minggu Beban Mengajar per-minggu diisi dalam satuan jam. diisi secara alphanumerik dengan maximal 20 digit Tanggal Lulus Tanggal Lulus Ujian Sertifikasi. diisi secara alphanumerik dengan maximal 25 digit c. 12. diisi secara ceklist Data Sertifikasi Diisi informasi tentang sertifikasi yang pernah diikuti Nama Mapel Nama Mata Pelajaran. diisi secara alphanumerik dengan maximal 25 digit d. Lama Mengajar Mata Pelajaran ini Lama Mengajar Mata Pelajaran ini diisi dalam satuan tahun.

Tempat Mengajar Selain tempat tugas Utama merupakan optional. diisi secara ceklist dan jumlah Jam Pelajaran yang diberikan .