Anda di halaman 1dari 19

S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF FK UWKS/RSUD DR. MOH.

SALEH PROBOLINGGO

Nama Dokter Muda NPM

: I Nyoman Yudiartono, S. Ked : 08700113

Dokter Penguji/Pembimbing : dr. Utoyo Sunaryo, Sp. S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA

Nama Pasien : An. Mali Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur Alamat Suku Agama : 13 Tahun : Desa Bantaran RT XI RW XI : Jawa : Islam

No. CM Ruangan Tgl MRS

: 462862 : Poli Saraf : 15 April 2013

Tgl Pemeriksaan : 15 April 2013

Status Marital : Belum Menikah Pekerjaan : Pelajar

SUBYEKTIF (S) DATA DASAR AUTO/HETEROANAMNESA dengan ayah pasien Keluhan Utama : Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien kejang kemaren sore jam 15.00 sebanyak 2 kali Tiba-tiba anak terjatuh, kedua mata melirik keatas, kedua tangan terkepal, kedua siku tertekuk ke dada dan kedua kaki lurus, awalnya kaku kemudian menyentak-nyentak dan kejang seluruh badan. Terjadi serentak pada kedua tangan dan kaki. Lidah menjulur (-), lidah tergigit (-), keluar busa dari mulut (-), ngompol (-). Saat kejang anak tidak sadar, dipanggil-panggil tetapi tidak berespon Demam (-), kecapekan (-), terlalu banyak nonton tv (-), kurang tidur (-)

Sebelum kejang, anak beraktivitas seperti biasa, tidak mengeluh sakit kepala, tidak gelisah, tidak menjerit Setelah kejang, anak seperti orang bingung, kemudian pasien tidur Dalam 2 bulan ini sudah mendapat serangan kejang 3x, masing-masing selama kurang lebih 2 menit.

Riwayat Penyakit Dahulu : Februari 2013 pernah MRS karena kejang disertai kedua mata melirik keatas, kedua tangan terkepal, kedua siku tertekuk ke dada dan kedua kaki lurus, awalnya kaku kemudian menyentak-nyentak dan kejang seluruh badan. Terjadi serentak pada kedua tangan dan kaki. Mulut berbusa (+), lidah tergigit (-) Pasien post operasi tumor otak, upshunt konvulsi Pasien mulai kejang setelah operasi pengangkatan tumor otak.

Riwayat Kehamilan, Kelahiran dan Tumbuh Kembang : Ibunya jarang memeriksakan kehamilan selama mengandung pasien Kehamilan dalam batas normal, tidak ada perdarahan, tidak ada penyakit berat selama kehamilan Pasien lahir di rumah, dibantu oleh bidan, usia kehamilan sudah sembilan bulan, berat badan lahir tidak diketahui Tumbuh kembang pasien dalam batas normal, sesuai dengan perkembangan anak sesusianya

Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami seperti ini

Riwayat Pengobatan : Semenjak MRS Februari 2013, pasien sering kontrol ke poli saraf. Dari poli saraf, anak mendapatkan clobazam dan phenytoin

Riwayat Intoksikasi : Tidak ada alergi obat

Riwayat Sosial Ekonomi : Anak sudah berhenti sekolah semenjak pasien di diagnosa tumor otak karena status mental pasien berubah

OBYEKTIF (O) STATUS INTERNA SINGKAT BB : 50 kg TB : 160 cm Gizi : underweight (BBI 60 kg, status gizi 83%) TD kanan-kiri : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 16 x/menit Suhu Badan : 36,20C Kepala : asimetris, tidak teratur, a/i/c/d : -/-/-/Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-) Paru-Paru : simetris, sonor (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) Jantung : S1/S2 tunggal, murmur (-) Abdomen : supel, meteorismus (-), bising usus (+) Hati : tidak teraba Extremitas : oedem (-/-), akral hangat (+/+), spastik (-/-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan Afek : Meningkat Pencerapan Kemauan : Abnormal : Baik

Proses Berpikir : Bentuk Arus Isi : Baik : Baik : Pikiran tidak memadai : Menurun : Menurun : Menurun

Kecerdasan Ingatan Psikomotor

STATUS NEUROLOGIK A. KESAN UMUM Kesadaran - Kualitatif Pembicaraan - Disartri - Monoton - Scanning - Afasia : (-) : (-) : (-) : Motorik Sensorik Kepala - Bentuk/besar : tidak teratur - Asimetris - Sikap paksa - Torticolis Muka - Mask (topeng) : (-) - Myopathik - Fullmoon - Lain-lain : (-) : (-) : (-) : (+) : (-) : (-) : (-) : (-) : compos mentis

- Kuantitatif : GCS 4-5-6

Amnestik (anomik) : (-)

B. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk Laseque Brudzinski tanda leher : (-) : (-) : (-)

Brudzinski tungkai kontralateral : (-) Brudzinski tanda pipi : (-)

Brudzinski tanda simphisis pubis : (-)

2.

Saraf Otak NI Anosmia Hiposmia Parosmia Halusinasi kanan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan kiri tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

N II Visus Yojaya penglihatan Melihat warna Funduskopi

`kanan 6/6 normal tidak dilakukan tidak dilakukan

kiri 6/6 normal tidak dilakukan tidak dilakukan

N III, IV, VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Ke nasal Ke temporal atas Ke bawah Ke atas Ke temporal bawah Celah mata (ptosis) Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar` r. cahaya lansung r. cahaya konsensuil r. akomodasi r. konvergensi

kanan tengah

kiri tengah

normal normal normal normal normal normal

normal normal normal normal normal normal

bulat 3 mm (-) (+) (+) (+) (+)

bulat 3 mm (-) (+) (+) (+) (+)

NV Cabang motorik Otot masseter

kanan

kiri

dalam batas normal

dalam batas normal

Otot temporal Otot pterygoideus int/ext Cabang sensorik (I) (II) (III) Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensuil

dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal tidak dilakukan tidak dilakukan

dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal tidak dilakukan tidak dilakukan

N VII Waktu diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Sudut mulut

kanan

kiri

(+) simetris simetris ada simetris

(+) simetris simetris ada simetris

Waktu gerak Mengerut dahi Menutup mata Bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan Hyperakusis Sekresi air mata (+) (+) bisa bisa tidak dilakukan (-) tidak dilakukan (+) (+) bisa bisa tidak dilakukan (-) tidak dilakukan

N VIII Vestibular Vertigo Nistagmus ke Tinitus aureum Cochlear Weber Rinne Schwabach

kanan

kiri

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

tidak dilakuka tidak dilakukan tidak dilakukan

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Tuli konduktif Tuli perseptif

tidak dilakukan tidak dilakukan

tidak dilakukan tidak dilakukan

N IX, X Bagian motorik Suara biasa/ parau/ tak bersuara Menelan Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Vernet rideau phenomenon Detik jantung Bising usus : suara biasa : bisa : di tengah : di tengah

Pergerakan arcus pharynx / uvula : ke belakang : tidak dilakukan : normal : normal

Bagian sensorik Refleks muntah (pharynx) Refleks palatum molle : tidak dilakukan : tidak dilakukan

N XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala

kanan 5 5

kiri 5 5

N XII Kedudukan lidah Waktu istirahat ke Waktu gerak ke Atrofi Fasikulasi/tremor : di tengah : di tengah : (-) : (-)

Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi : normal

3.

Ekstremitas

A. Superior Inspeksi Atrofi otot : (-)

Pseudohypertrofi : (-) Palpasi Nyeri Kontraktur Konsistensi Perkusi Normal : tidak dilakukan : (-) : (-) : padat kenyal

Reaksi myotonik : tidak dilakukan

Motorik Kekuatan otot (N.B: 5= normal(100%), 4= dapat melawan tahanan minimal (75%), 3 = dapat melawan gravitasi (50%), 2= dapat menggerakkan sendi (25%), 1= masih ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%)) Lengan M. Deltoid (abduksi lengan atas) M . Biceps (flexi lengan bawah) M. Triceps (ekstensi lengan bawah) Flexi sendi pergelangan tangan Extensi sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan kanan 5 5 5 5 5 5 5 kiri 5 5 5 5 5 5 5

Tonus otot lengan Hipotoni Spastik Rigid Rebound phenomen

kanan (-) (-) (-) (-)

kiri (-) (-) (-) (-)

Refleks fisiologis BPR TPR

kanan (+) (+)

kiri (+) (+)

Refleks patologis Hoffman Tromner

kanan (-) (-)

kiri (-) (-)

Sensibilitas Eksteroseptik Rasa nyeri superficial Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan kanan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan kiri tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Propioseptik Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi

kanan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

kiri tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Enteroseptik Referred pain

kanan tidak dilakukan

kiri tidak dilakukan

Rasa kombinasi Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination

kanan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

kiri tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

B. Inferior Inspeksi Atrofi otot : (-)

Pseudohypertrofi : (-) Palpasi Nyeri : (-)

Kontraktur Konsistensi Perkusi Normal

: (-) : padat kenyal

: tidak dilakukan

Reaksi myotonik : tidak dilakukan

Motorik Kekuatan otot (N.B: 5= normal(100%), 4= dapat melawan tahanan minimal (75%), 3 = dapat melawan gravitasi (50%), 2= dapat menggerakkan sendi (25%), 1= masih ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%)) Tungkai Flexi artic coxae (tungkai atas) Extensi artic coxae (tungkai atas) Flexi sendi lutut (tungkai bawah) Exstensi sendi lutut (tungkai bawah) Flexi plantar kaki Exstensi dorsal kaki Gerakan jari-jari kaki kanan 5 5 5 5 5 5 5 kiri 5 5 5 5 5 5 5

Tonus otot Hipotoni Spastik Rigid Rebound phenomen

kanan (-) (-) (-) (-)

kiri (-) (-) (-) (-)

Refleks fisiologis KPR APR

kanan (+) (+)

kiri (+) (+)

Refleks patologis Babinsky Chaddox

kanan (-) (-)

kiri (-) (-)

Oppenheim Gordon Gonda Schaeffer Mendel-bechterew Stransky

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

Sensibilitas Eksteroseptik Rasa nyeri superficial Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan kanan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan kiri tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Propioseptik Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi

kanan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

kiri tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Enteroseptik Referred pain

kanan tidak dilakukan

kiri tidak dilakukan

Rasa kombinasi Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination

kanan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

kiri tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

4. Badan Inspeksi : dalam batas normal Palpasi

Otot perut Otot pinggang Kedudukan diafragma: - Gerak

: tidak ada nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan : simetris

- Istirahat : simetris Perkusi : thorax : sonor, abdomen : timpani

Auskultasi : thorax : vesikuler, abdomen : bising usus (+) Motorik Gerakan cervical vertebrae - Fleksi - Ekstensi - Rotasi Gerakan dari tubuh Membungkuk Ekstensi : (+) : (+) : (+) : (+) : (+)

- Lateral deviaton : (+)

Lateral deviaton : (+)

Refleks-refleks Refleks dinding abdomen : tidak dilakukan Refleks interskapula Refleks gluteal Refleks cremaster Refleks anal : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

5. Kolumna vertebralis Kelainan lokal Skoliosis Kifose Kifoskoliosis Gibbus Nyeri tekan / ketok lokal Nyeri tekan sumbu Nyeri tarik sumbu Besar otot (sebutkan otot mana) : (-) : (-) : (-) : (-) : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Atrofi Pseudohypertrofi Respon terhadap perkusi Normal Reaksi myotonik Palpasi otot Nyeri Kontraktur Konsistensi 6. Gerakan gerakan involunter Tremor Waktu istirahat : (-) Waktu gerak Chorea Athetose Myokloni Ballismus Torsion spasme Fasikulasi Myokymia : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

: (-) : (-)

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

: (-) : (-) : padat kenyal

7. Gait dan keseimbangan Koordinasi Jari tangan-jari tangan Jari tangan-hidung Ibu jari kaki-jari tangan Tumit-lutut Pronasi-supinasi : (+) : (+) : (+) : (+) : (+)

Tapping dengan jari-jari tangan: tidak dilakukan Tapping dengan jari-jari kaki : tidak dilakukan

Gait station Gait

Jalan di atas tumit Jalan di atas jari kaki Tandem walking Jalan lurus lalu putar Jalan mundur Hopping Berdiri dengan satu kaki

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Sebutkan macam-macam gait Hemiplegik gait Spastic (scissors) gait Cerebellar gait Tabetic gait Steppage gait Weddling gait Parkinsonian gait : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Jiggling (spastic-ataksia) gait : (-) Station Romberg test: jatuh ke : (-) : (-)

8. Fungsi luhur Apraxia Alexia Agraphia Fingeragnosia : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi

Membedakan kanan dan kiri : tidak dievaluasi Acalculia : tidak dievaluasi

9. Refleks-refleks primitif Grasp refleks Snout refleks Sucking refleks Palmo-mental refleks : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

10. Susunan saraf otonom Miksi Salivasi Gangguan tropik Kulit Rambut Kuku Defekasi Gangguan vasomotor Sekresi keringat Orthostatik hypotensi : (-) : (-) : (-) : normal : (-) : normal : (-) : normal : normal

11. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan P.A Pemeriksaan Radiologik Tengkorak : Plain X-foto CT Scan Cerebral angiografi MRI : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Columna vertebralis Plain X-foto Myelografi/caudografi CT Scan MRI : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Pemeriksaan EEG Pemeriksaan dengan echoencephalografi Pemeriksaan dengan doppler

: belum dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Pemeriksaan elektrodiagnostik E.N.M.G./B.A.E.P/V.E.P/S.S.E.P : tidak dilakukan Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot : tidak dilakukan

Pemeriksaan laboratorium

: tidak dilakukan

Pemeriksaan tambahan

: (-)

KESIMPULAN Anamnesis : Pasien kejang kemaren sore jam 15.00 sebanyak 2 kali Tiba-tiba anak terjatuh, kedua mata melirik keatas, kedua tangan terkepal, kedua siku tertekuk ke dada dan kedua kaki lurus, awalnya kaku kemudian menyentak-nyentak dan kejang seluruh badan. Terjadi serentak pada kedua tangan dan kaki. Lidah menjulur (-), lidah tergigit (-), keluar busa dari mulut (-), ngompol (-). Saat kejang anak tidak sadar, dipanggil-panggil tetapi tidak berespon Demam (-), kecapekan (-), terlalu banyak nonton tv (-), kurang tidur (-) Sebelum kejang, anak beraktivitas seperti biasa, tidak mengeluh sakit kepala, tidak gelisah, tidak menjerit Setelah kejang, anak seperti orang bingung, kemudian pasien tidur Dalam 2 bulan ini sudah mendapat serangan kejang 3x, masing-masing selama kurang lebih 2 menit. Februari 2013 pernah MRS karena kejang disertai kedua mata melirik keatas, kedua tangan terkepal, kedua siku tertekuk ke dada dan kedua kaki lurus, awalnya kaku kemudian menyentak-nyentak dan kejang seluruh badan. Terjadi serentak pada kedua tangan dan kaki. Mulut berbusa (+), lidah tergigit (-) Pasien post operasi tumor otak, upshunt konvulsi Pasien mulai kejang setelah operasi pengangkatan tumor otak. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami seperti ini Semenjak MRS Februari 2013, pasien sering kontrol ke poli saraf. Dari poli saraf, anak mendapatkan clobazam dan phenytoin Anak sudah berhenti sekolah semenjak pasien di diagnosa tumor otak karena status mental pasien berubah

Pemeriksaan Fisik : BB : 50 kg TB : 160 cm Gizi : underweight (BBI 60 kg, status gizi 83%) TD kanan-kiri : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 16 x/menit

Suhu Badan : 36,20C Kepala : asimetris, tidak teratur, a/i/c/d : -/-/-/Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-) Paru-Paru : simetris, sonor (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) Jantung : S1/S2 tunggal, murmur (-) Abdomen : supel, meteorismus (-), bising usus (+) Hati : tidak teraba Extremitas : oedem (-/-), akral hangat (+/+), spastik (-/-) Emosi dan Afek : Meningkat Pencerapan Kemauan o Bentuk o Arus o Isi : Abnormal : Baik

Proses Berpikir : : Baik : Baik : Baik : Menurun : Menurun : Menurun

Kecerdasan Ingatan Psikomotor

DIAGNOSA BANDING : Bangkitan Psikogenik

ASSESMENT (A) Diagnosa klinis Diagnosa topikal : kejang berulang : Kortex Cerebri

Diagnosa etiologis : Epilepsi Umum Tonik-Klonik

PLANNING (P) TERAPI (Tx) : Terapi Umum : Sodium Valproate

Terapi Khusus :

Bila kejang, berikan diazepam dosis 10-20 mg dengan kecepatan 2-3mg per menit, diulang 15 menit kemudian Bila kejang terus selama 30 menit setelah pemberian diazepam pertama, berikan phenytoin dosis 15-18 mg per kg BB dengan kecepatan 50 mg per menit

DIAGNOSA (Dx) : EEG Laboratorium

EDUKASI (Ex) : Pasien dilarang kecapekan Pasien dilarang mengendarai kendaraan dan berenang Pasien hidup sehat dan teratur Pasien harus minum obat teratur

MONITORING : Kontrol jangan sampai putus pengobatannya minimal 2 tahun Ada keluarga yang selalu mengawasi untuk minum obat

PROGNOSIS : Dubia ad bonam