Gambaran diagnostik Etil Glukuronida (EtG) di rambut untuk meneliti perilaku konsumsi alkohol: perbandingan dengan biomarker tradisional

Hicham Kharbouche & Mohamed Faouzi & Nathalie Sanchez & Jean Bernard Daeppen & Marc Augsburger & Patrice Mangin & Christian Staub & Frank Sporkert

Abstrak Latar Belakang Etil glukuronat (EtG) di rambut telah muncul sebagai biomarker yang berguna untuk mendeteksi penyalahgunaan alkohol dan pemantauan terhadap kepantangan menggunakan alkohol. Namun, ada kebutuhan untuk

membangun nilai cutoff yang dapat diandalkan untuk mendeteksi konsumsi alkohol yang berlebihan dan kronis. Metode Seratus dua puluh lima subyek diklasifikasikan sebagai teetotalers atau orang yang tidak mengkonsumsi alkohol, peminum berisiko rendah, peminum berisiko, atau peminum berat. Gold standar untuk klasifikasi subyek adalah berdasarkan monitoring log harian prospektif konsumsi alkohol. Subjek dipantau selama periode 3-bulan. Gambaran diagnostik EtG dievaluasi dan dibandingkan dengan Carbohydrate-deficience transferring (CDT) dan aktivitas aspartat aminotransferase, alanin aminotransferase, dan -glutamil-transferase (GT). Hasil Cutoff >9 pg/mg dari EtG di rambut, menunjukkan adanya konsumsi alkohol >20/30 g (peminum beresiko), dan cutoff >25 pg/mg, menunjukkan konsumsi >60 g (peminum berat), ditentukan dengan mengoperasikan receiver analisis karakteristik. Gambaran diagnostik EtG adalah jauh lebih baik (P <0,05) daripada biomarker tradisional saja. EtG, sebagai biomarker tunggal,

menghasilkan gambaran diagnostik yang kuat atau serupa dalam mendeteksi peminum beresiko atau peminum berat, daripada kombinasi terbaik dari tradisional biomarker (CDT dan GT). Kombinasi dari EtG dengan biomarker tradisional tidak meningkatkan gambaran diagnostik. EtG menunjukkan potensi kuat untuk mengidentifikasi konsumsi alkohol berat, sedangkan biomarker tradisional tidak dapat melakukannya. EtG tidak secara signifikan dipengaruhi oleh jenis kelamin, indeks massa tubuh (BMI), atau usia. Kesimpulan EtG dirambut diketahui secara pasti memberikan diagnostik yang akurat dan dapat diandalkan untuk mendeteksi adanya konsumsi alkohol yang
1

berlebihan dan kronis. Nilai-nilai cutoff diusulkan dapat digunakan sebagai referensi untuk rekomendasi cutoff selanjutnya untuk penggunaan klinis dan forensik. Kata kunci Konsumsi alkohol, Cutoff, Gambaran diagnostik, Etil glukuronat, Biomarker alkohol Daftar singkatan
ASAT ALAT GT CDT EtG DASM log GC-MS/MS LOQ ROC AUROC BMI OR CI : Aspartate aminotransferase : Alanine aminotransferase : -Glutamyl-transferase : Carbohydrate-deficient transferring : Ethyl glucuronide : Daily Alcohol Self-monitoring log : Gas chromatography-tandem mass spectrometry : Limit of quantification : Receiver operating characteristic : Area under the ROC curve : Body mass index : Odds ratio : Confidence interval

Pendahuluan Konsumsi alkohol yang kronis dan berlebihan diakui sebagai masalah kesehatan masyarakat yang utama. Di Eropa Barat, diperkirakan bahwa 20% dari populasi mengkonsumsi alkohol dalam jumlah yang berlebihan dan kronis, termasuk dikategorikannya peminum sebagai peminum beresiko dan peminum berat. Konsumsi alkohol beresiko (>20/30 g/hari) dikaitkan dengan peningkatan resiko penyakit dan kematian dini, dan itu memberi beban sosial dan ekonomi yang

cukup besar [1, 2]. Deteksi dini konsumsi alkohol beresiko adalah penting untuk membantu mengurangi cedera yang berhubungan dengan alkohol. Nilai diagnostik dari biomarker tradisional dan biomarker tidak langsung seperti aspartat aminotransferase (ASAT), alanin aminotransferase (ALAT), -glutamiltransferase (GT), dan carbohydrate-deficient transferring (CDT) sering dibatasi oleh kurangnya kepekaan dan atau spesifisitas, peningkatan nilainya dapat disebabkan oleh banyaknya gangguan alkohol lain [3-5]. Kombinasi biomarker tradisional yang demikian dianjurkan untuk meningkatkan diagnosis [3, 6-10]. Etil glukuronida (EtG) merupakan biomarker konsumsi alkohol yang

menjanjikan. Berbeda dengan biomarker tradisional, EtG adalah metabolit langsung dari etanol yang secara eksklusif diproduksi secara invivo pada konsumsi alkohol. EtG disimpan di dalam rambut, yang membuat analisis yang efektif dan non-invasif untuk memantau konsumsi alkohol retrospektif selama periode waktu yang lama (minggu/bulan). Beberapa studi telah menyelidiki potensi EtG pada rambut sebagai penanda konsumsi alkohol [11-16]. Secara keseluruhan, EtG tidak terdeteksi pada rambut orang-orang yang tidak mengkonsumsi alkohol. Peminum berat (>60 g/hari) konsentrasi EtG di rambut akan jauh lebih tinggi dibandingkan dengan yang disebut sebagai peminum sosial (60 g/hari). Selain itu, tingkat EtG di rambut tampaknya mencerminkan jumlah rata-rata konsumsi harian alkohol [17, 18]. Berbagai nilai cutoff (4, 23, 25, 30, dan 50 pg/mg) telah diusulkan untuk mendeteksi konsumsi alkohol kronis dan berlebihan [14, 17, 19-21]. Meskipun pada konsensus Society of Hair Testing (SoHT) tahun 2009, nilai cutoff >30 pg/mg menunjuk pada peminum berat [22], tidak ada kesepakatan umum mengenai nilai-nilai cutoff yang harus digunakan. Sebuah studi yang dilakukan pada 154 orang dalam penilaian kemampuan mengemudi menggunakan nilai cutoff >7 pg/mg untuk peminum sosial antara 20 dan 40 g ethanol perhari dan >30 pg/mg untuk peminum berat (>60 g/hari) [23]. Konsentrasi EtG dirambut dibandingkan dengan persentase plasma CDT. Berbeda

dengan 53 orang yang diuji dengan EtG dirambut >30 pg/mg, hanya 15 kasus saja dimana CDT terdeteksi di atas batas atas yang sering digunakan. Hanya satu studi retrospektif yang didasarkan pada laporan diri dipadu dengan komponen statistik dalam rangka untuk memvalidasi kinerja EtG di rambut [24]. Dua puluh tujuh picograms per miligram telah diusulkan sebagai nilai cutoff untuk mengidentifikasi peminum berat dengan sensitivitas 0,92 dan spesifisitas 0,96. Sebuah studi baru-baru ini diterbitkan Swedia mengukur EtG di

rambut setelah konsumsi ethanol harian terkontrol 16 g (14 relawan perempuan) atau 32 g (7 relawan laki-laki) dalam wakttu lebih dari 3-bulan [25]. EtG dapat dideteksi dirambut pada enam dari tujuh relawan dengan konsumsi 32 g/hari dan dalam konsentrasi rendah EtG ditemukan pada 6 dari 14 kasus dengan konsumsi 16 g/hari. Mereka menyimpulkan bahwa EtG dirambut tidak bisa sepenuhnya mengesampingkan konsumsi alkohol harian dalam dosis kecil dan tidak memiliki sensitivitas untuk tujuan pemantauan terhadap yang bukan peminum. Sebuah estimasi yang tidak akurat dari konsumsi alkohol dapat mengakibatkan kesalahan klasifikasi subjek dan nilai cutoff tidak dapat diandalkan. Pilihan gold standar ialah kunci elemen untuk memastikan keabsahan hasil. Penilaian konsumsi alkohol bergantung pada baik retrospektif atau metode prospektif. Metode retrospektif terkait dengan kurangnya kepatuhan dan data hilang dikarenakan adanya kebutuhan untuk mengingat konsumsi alkohol selama waktu yang lama [26]. Sementara metode prospektif merupakan alternatif yang unggul dibandingkan retrospektif, metode penyampaian langsung dari pengguna alkohol itu sendiri. Mereka memungkinkan subjek untuk mengumpulkan lebih akurat data konsumsi alkohol setiap harinya dan tidak memerlukan subjek untuk mengingat konsumsi alkohol mereka [27, 28]. Untuk pengetahuan kita, belum ada penelitian yang mengevaluasi gambaran diagnostik dari EtG rambut dengan menggunakan prospektif, metode pemantauan diri sebagai gold standar.

Tujuan utama dari studi prospektif ini adalah untuk menilai relevansi EtG rambut sebagai penanda konsumsi alkohol dalam populasi. Untuk tujuan ini, nilai cutoff yang digunakan untuk mengidentifikasi konsumsi alkohol yang berlebihan dan kronik ditentukan dengan menggunakan analisis statistik. Gambaran diagnostik EtG dirambut dievaluasi dan dibandingkan dengan biomarker tradisional sendiri, atau dalam kombinasi. Selanjutnya, dipelajari pengaruh faktor intrinsik terhadap gambaran diagnostik EtG dirambut.

Bahan dan metode Populasi penelitian Studi prospektif ini dilakukan antara Maret 2009 dan Juni 2009 selama periode pengujian 3 bulan di University Center of Legal Medicine, Lausanne. Seratus empat puluh subyek direkrut melalui iklan di surat kabar lokal dan poster yang dipublikasikan di tempat umum. Subyek yang memenuhi syarat berada di atas 18 tahun, tidak hamil, dan tanpa tidak gangguan diizinkan kognitif. untuk Subyek dengan dalam

penyalahgunaan

narkoba

berpartisipasi

penelitian. Dari 140 subyek, sepuluh tidak memenuhi kelayakan kriteria, dan lima menarik diri dari penelitian. Data lengkap yang diperoleh dari 125 subjek (69 wanita, 56 pria) yang menyelesaikan penelitian. Semua peserta memberikan izin tertulis sebelum pendaftaran. Protokol penelitian telah disetujui oleh Clinical Research Ethics Committee University of Lausanne. Log pemantauan diri terhadap konsumsi alkohol harian Konsumsi alkohol subjek setiap harinya diperkirakan menggunakan log pemantauan diri terhadap konsumsi alkohol harian atau Daily Alcohol Selfmonitoring log (DASM log) dicatat selama periode penelitian 3 bulan. Mereka diminta untuk melaporkan konsumsi alkohol mereka setiap hari menggunakan kalender mingguan. DASM log diperbolehkan untuk mengumpulkan secara prospektif informasi kualitatif maupun kuantitatif tentang nomor, volume, frekuensi, dan jenis minuman (dikategorikan sebagai bir, anggur, diperkaya

anggur, dan spirit) yang dikonsumsi setiap hari. Rata-rata konsumsi alkohol harian (gram per hari) dihitung berdasarkan pada konten alkohol, volume yang dilaporkan, dan frekuensi minum. Alkohol pada bir, anggur, anggur yang diperkaya, dan spirit isinya didefinisikan masing-masing sebagai 5%, 12%, 20%, dan 40% (v/v). Identifikasi profil subjek yang mengkonsumsi alkohol Subjek diklasifikasikan menjadi tiga kategori rendah, (tidak mengkonsumsi beresiko)

alkohol/teetotalers,

peminum

beresiko

dan

peminum

berdasarkan hasil dari DASM log. Teetotalers didefinisikan sebagai subyek yang menyatakan jumlah konsumsi alkohol (0 g/hari) selama 12 bulan terakhir. Peminum berisiko rendah didefinisikan sebagai subyek yang konsumsi alkoholnya 20 g/hari untuk wanita dan 30 g/hari untuk pria. Peminum beresiko didefinisikan sebagai subyek yang mengkonsumsi alkohol >20 g/hari untuk perempuan dan >30 g/hari untuk pria. Ambang ini didasarkan pada Rekomendasi WHO. Untuk memungkinkan perbandingan langsung dari temuan kami dengan hasil yang dilaporkan dalam literature, subjek dengan konsumsi alkohol >60 g/hari untuk pria dan wanita juga diklasifikasikan dan disebut sebagai peminum berat.

Desain penelitian Subjek diminta untuk menghadiri tiga kunjungan: pada minggu ke 0, 6, dan 12. Wawancara pertama terdiri dari memperkenalkan tujuan dan desain penelitian. Informasi-informasi dikumpulkan, termasuk jenis kelamin, usia, berat badan, tinggi badan, warna rambut alami, dan rambut perawatan kosmetik. DASM log dijelaskan dan diberikan kepada masing-masing subjek. Subjek diminta untuk mengisi dan mengembalikan DASM log setiap minggu selama periode penelitian. Contoh darah diambil pada semua kunjungan, dan contoh rambut pada kunjungan pertama dan terakhir. DASM log diperiksa pada minggu ke 6 dan akhir protokol.

Sampel darah dan rambut Sampel darah dikumpulkan dalam Sarstedt S-Monovette serum Gel tabung, yang segera disentrifugasi. Dua mililiter serum dipisahkan dan disimpan pada -20C sampai dilakukan analisis. Sampel rambut dikumpulkan dari simpul regio posterior, sedekat mungkin dengan kulit. 3 cm segmen proksimal rambut, mewakili sekitar 3 bulan pertumbuhan [29], digunakan untuk analisis ETG. Sampel rambut disimpan kering dan dijauhkan dari cahaya pada suhu kamar sampai dilakukannya analisis.

Analisis serum dan rambut Biomarker tradisional (ASAT, ALAT, GT, dan CDT) dianalisis dalam semua sampel serum. ASAT, ALAT, dan GT diukur dengan immunoassay pada suatu Dimensi Xpand Plus sistem kimia klinis (Siemens). CDT dianalisis dengan zona kapiler elektroforesis, dilengkapi dengan detektor UV ditetapkan pada 210 nm, menggunakan uji kit komersial (CEofix CDT, Analis). CDT dinyatakan sebagai persen dari asialo-plus disialo-transferin isoform pada total transferrin. EtG di rambut dianalisis menggunakan metode gas yang sepenuhnya divalidasi metode chromatography-tandem mass spectromtry (GC-MS/MS) [30]. Batas deteksi dan limit of quantification (LOQ) masing-masing adalah 2 dan 4 pg/mg rambut.

Analisis data Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Stata versi 11 dan versi R 2.9.2 perangkat lunak. Mean, standar deviasi, rentang median, dan interkuartil (25-75%) digunakan sebagai statistik deskriptif. Variabel kontinyu dibandingkan menggunakan Kruskal-Wallis test dan U Mann-Whitney tes (satu sisi); variabel kategori dibandingkan menggunakan 2 test (dua sisi). Gambaran diagnostik EtG, ASAT, ALAT, GT, dan CDT (sensitivitas, spesifisitas, nilai prediktif positif, dan nilai prediksi negatif) dihitung untuk nilai-nilai cutoff yang optimal yang dipilih dari kurva receiver operating characteristic (ROC) (yaitu, nilai pada kurva ROC terjauh dari garis diagonal [kesempatan] mengoptimalkan baik sensitivitas dan spesifisitas). Gambaran diagnostik dari setiap tes dibandingkan menggunakan

kurva area under the ROC (AUROC). AUROC mendekati 1 menunjukkan tes diagnostik yang lebih baik, sedangkan AUROC 0,5 menunjukkan tidak ada kemampuan diagnostik. Analisis regresi logistik univariat dilakukan untuk mengevaluasi efek independen usia, jenis kelamin, dan BMI pada gambaran diagnostik EtG, dinyatakan sebagai rasio odds (OR). Analisis regresi logistik multivariat dilakukan untuk menentukan kombinasi antara lima biomarker yang dapat paling baik memprediksi konsumsi alkohol yang berlebihan. P <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil Gambaran hasil Seratus dua puluh lima subyek diklasifikasikan berdasarkan laporan konsumsi alkohol mereka. Demografi dan karakteristik asupan alkohol dan biomarker disajikan pada Tabel 1. Empat puluh tiga subyek tidak melaporkan adanya konsumsi alkohol, 44 subyek melaporkan konsumsi alkohol 20/30 g/hari (perempuan/laki-laki), dan 38 subyek melaporkan konsumsi alkohol >20/30 g/hari (perempuan/laki-laki). Dua puluh satu subyek memiliki konsumsi alkohol >60 g/hari. Tidak ada perbedaan signifikan pada usia dan BMI, perbedaan yang signifikan terdapat pada jenis kelamin antara tiga kelompok. Wanita lebih sedikit sebagai peminum beresiko dibandingkan pria. Konsentrasi median EtG bervariasi antara kelompok dan secara signifikan lebih tinggi pada peminum berisiko daripada peminum berisiko rendah (tes MannWhitney U, P <0,001). Nilai-nilai median dari GT dan CDT juga secara signifikan lebih tinggi pada peminum berisiko daripada peminum berisiko rendah (tes Mann-Whitney U, P <0,001). Perbedaan ini, meskipun signifikan, kurang jelas dengan nilai-nilai median ASAT dan ALAT (tes Mann-Whitney U, P <0,05). Peminum berat menunjukkan secara signifikan nilai ETG, ASAT, ALAT, GT, dan CDT yang lebih tinggi dibandingkan dengan subjek yang mengkonsumsi 60 g/hari (tes Mann-Whitney U, P <0,001). Khususnya pada biomarker, secara signifikan didapatkan nilai yang meningkat pada peminum berat, dibandingkan dengan peminum berisiko (tes U Mann-Whitney, P <0,01).

Tabel 1 Demografi dan karakteristik asupan alkohol dan biomarker ( EtG diukur di rambut, ASAT, ALAT, GGT, dan CDT diukur di plasma) pada 125 subjek penelitian yang di klasifikasikan menurut laporan konsumsi alkohol harian mereka

Penentuan

nilai

cutoff

yang

optimal

dan

gambaran

diagnostik

EtG

Tabel 2 daftar gambaran diagnostik EtG untuk masing-masing nilai cutoff yang optimal. Analisis ROC dilakukan untuk menentukan nilai cutoff EtG yang optimal, untuk memungkinkan membedakan peminum beresiko dari yang lain. Nilai cutoff optimal ditetapkan pada >9 pg/mg. Berdasarkan cutoff ini, sensitivitas EtG adalah 0,82 (31 dari 38 pada peminum berisiko yang diklasifikasikan dengan benar), dan spesifisitas adalah 0,93 (6 dari 87 subjek salah didiagnosis sebagai peminum berisiko). Nilai prediktif positif dan negatif masing-masing adalah 0,84 dan 0,92, yang berarti bahwa probabilitas untuk subyek dengan konsentrasi EtG >9 pg/mg untuk menjadi peminum berisiko adalah 84%, dan probabilitas untuk subyek dengan konsentrasi EtG 9 pg/mg untuk menjadi peminum berisiko rendah adalah 92%. Nilai cutoff demikian diusulkan sebagai indikator yang baik pada peminum berisiko. Nilai cutoff yang optimal untuk mendeteksi peminum

berat ditetapkan pada >25 pg/mg (>60 g/hari dibandingkan yang lain). EtG memiliki gambaran diagnostik yang lebih baik dalam mendeteksi peminum berat daripada peminum berisiko, dengan tingkat negatif palsu yaitu 5% dan tingkat positif palsu yaitu 3%. Peminum berisiko rendah ditunjukkan dalam 58% kasus dengan EtG konsentrasi lebih rendah dari LOQ dari metode analisis yang diterapkan dari 4 pg/mg. Perbedaan nyata antara teetotalers (orang yang tidak mengkonsumsi alkohol) dan peminum berisiko rendah itu tidak mungkin. Keuntungan dalam sensitivitas dari metode analisis dapat memungkinkan perbedaan antara kelompok tersebut.

Tabel 2 Gambaran diagnostik EtG untuk mendeteksi bukan peminum, peminum beresiko dan peminum berat

Perbandingan gambaran diagnostik AUROC dari masing-masing biomarker ditampilkan dalam Gambar 1. EtG, ASAT, ALAT, GT, dan CDT memiliki nilai AUROC lebih besar dari 0,5, di mana 0,5 menunjukkan tes yang tidak efektif. Gambaran diagnostik EtG secara signifikan lebih tinggi dari biomarker tradisional (P <0,0001). EtG menunjukkan nilai AUROC terbesar (0,95; 95% CI, 0,92-0,99), diikuti oleh CDT (0,80; 95% CI, 0,71-0,89), GT (0,76; 95% CI, 0,66-0,86), ASAT (0,65; 95% CI, 0,54-0,76), dan ALAT (0,60; 95% CI, 0,49-0,71). Gambaran diagnostik setiap biomarker untuk mendeteksi peminum berat juga dievaluasi. Semua biomarker adalah prediktor yang lebih baik pada peminum berat daripada peminum beresiko (EtG, 0,99; 95% CI, 0,98-1,00; CDT, 0,84, 95% CI, 0,75-0,93; GT, 0,79; 95% CI, 0,65-0,93; ASAT, 0,79, 95% CI, 0,68-0,90; ALAT, 0,73, 95% CI, 0,62-0,85).

10

Nilai AUROC untuk ETG secara signifikan lebih tinggi dari tradisional biomarker yang lain (P <0,001).

Gambar 1 Perbandingan gambaran diagnostik dari EtG dalam mendeteksi (a) peminum beresiko (>20/30 g/hari; perempuan/laki-laki), (b) peminum berat (>60 g/hari; laki-laki dan perempuan) dengan biomarker tradisional (CDT, GT, ASAT, and ALAT) menggunakan analisa kurva ROC, AUROC

11

Gambaran diagnostik dari kombinasi biomarker EtG, sebagai biomarker tunggal, menghasilkan kemampuan diagnostik yang sama dalam mendeteksi peminum berisiko dengan EtG sebagai biomarker kombinasi yang terbaik, dimana menggunakan EtG, ALAT, dan GT. Nilai AUROC dari kombinasi ini adalah 0,96 (95% CI, 0,93-0,99), sedangkan AUROC dari EtG sendiri adalah 0,95 (95% CI, 0,91-0,99). Sebagai biomarker tunggal, EtG menghasilkan gambaran diagnostik kuat dalam mendeteksi peminum berisiko daripada kombinasi beberapa biomarker tradisional. Secara khusus, EtG lebih baik dalam mendeteksi peminum berisiko daripada kombinasi biomarker tradisional yang terbaik, yang mencakup CDT dan GT (P <0,05). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam mendeteksi peminum berat yang

diamati ketika membandingkan EtG dengan kombinasi biomarker tradisional yang terbaik (P = 0,06).

Efek faktor intrinsik pada EtG Sebuah analisis regresi univariat usia, jenis kelamin, dan BMI

mengungkapkan bahwa tidak ada variabel-variabel yang mempengaruhi gambaran

12

diagnostik EtG dalam mengidentifikasi konsumsi alkohol yang berlebihan dan kronis (usia [OR, 0,95; 95% CI, 0,89-1,01, P = 0,09], jenis kelamin [OR, 0,86; 95% CI, 0,21-3,45, P = 0,83], atau BMI [OR, 1,04; 95% CI, 0,88-1,23, P = 0,62]). Berdasarkan hasil ini, tidak ada koreksi yang dianggap perlu.

Diskusi Gambaran diagnostik dan nilai-nilai cutoff Temuan utama dari studi ini adalah bahwa EtG pada rambut diandalkan sebagai indikator konsumsi alkohol kronis dan berlebihan, terlepas dari, jenis kelamin, usia subyek, atau BMI. EtG pada rambut menunjukkan gambaran diagnostik yang tinggi dalam mendiagnosis konsumsi alkohol kronis dan berlebihan. Bahkan kombinasi terbaik dari biomarker tradisional dan EtG tidak secara signifikan meningkatkan gambaran diagnostik EtG saja. Meskipun EtG saja lebih baik dalam mengidentifikasi peminum berisiko daripada kombinasi terbaik biomarker tradisional, namun keduanya menunjukkan gambaran diagnostik yang sama dalam mengidentifikasi peminum berat (seperti yang ditunjukkan pada CDT dan GT oleh Sillanaukee [7]). Seperti yang diharapkan, semua biomarker lebih baik dalam mendeteksi peminum berat dari pada peminum berisiko. Gambaran diagnostik tertinggi biomarker tradisional diperoleh pada deteksi peminum berat (0,73-0,84), sedangkan gambaran diagnostik terendah diperoleh pada deteksi peminum

berisiko (0,60-0,80), dengan nilai minimum yang dilaporkan tidak lebih tinggi dari yang diharapkan. Temuan ini mendukung hasil yang dilaporkan sebelumnya [3] dan telah dikaitkan dengan peningkatan dalam aktivitas biomarker tradisional pada konsumsi alkohol lebih dari 60-80 g/hari, berkelanjutan untuk jangka waktu 2 minggu [8, 31, 32]. Dengan demikian, jumlah alkohol yang tinggi diperlukan untuk meningkatkan tingkat biomarker tradisional dan membuat deteksi dini penyalahgunaan alkohol menjadi sangat sulit. Sebaliknya, EtG hadir bahkan setelah konsumsi alkohol rendah sampai sedang, dan memungkinkan identifikasi peminum beresiko dengan gambaran diagnostik yang tinggi (0,95), dibandingkan dengan biomarker tradisional.

13

Untuk mengidentifikasi peminum berat, nilai cutoff yang bermakna telah ditentukan: nilai cutoff 25 pg/mg sebagai kombinasi terbaik untuk sensitivitas (0,95) dan spesifisitas (0,97). Hasil ini mendukung penelitian sebelumnya, yang menyarankan nilai cutoff 27 pg/mg untuk mengidentifikasi peminum berat; sensitivitas dan spesifisitasnya masing-masing adalah 0,92 dan 0,96 [24]. Menggunakan nilai cutoff 30 pg/mg yang direkomendasikan oleh SoHT [22], kita akan memperoleh spesifisitas yang sama (0,97), namun sensitivitas akan menurun (0,81). Dalam praktek klinis dan forensik, memastikan spesifisitas penting untuk mengurangi hasil positif palsu. Dalam studi ini, spesifisitas terbaik diperoleh dengan nilai cutoff 39 pg/mg: tidak ada subyek yang akan salah terkelompokkan sebagai peminum berat, meskipun hanya 81% akan benar diidentifikasi sebagai peminum berat. Demikian pula, nilai cutoff yang kuat ditentukan untuk mendeteksi peminum beresiko. Nilai cutoff optimal yaitu 9 pg/mg dan menghasilkan sensitivitas 0,82 dan spesifisitas 0,93. Untuk pengetahuan kita, ini merupakan studi pertama yang menyelidiki kegunaan EtG dalam mendeteksi peminum beresiko, yang sering sebagai tanda awal konsumsi alkohol berlebihan dan kronis. Perbedaan antara peminum beresiko rendah dan bukan peminum di bawah batas analitis yang diberikan adalah tidak mungkin karena hasil negatif nya memiliki persentase yang tinggi pada kelompok peminum berisiko rendah. Keterbatasan ini mungkin sebagian diselesaikan dalam waktu dekat dengan peralatan analitis yang menawarkan sensitivitas yang lebih baik.. Namun, ketika EtG terdeteksi di rambut, bukan peminum sudah pasti dapat dieklusikan. Beberapa penelitian telah melaporkan efek jenis kelamin, usia, atau BMI pada tingkat biomarker tradisional. Menariknya, dalam studi ini, EtG tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin, usia, atau BMI. Selain itu, studi sebelumnya menunjukkan bahwa EtG kemungkinan tidak dipengaruhi bahkan oleh warna rambut [18, 33]. Data ini mendukung relevansi EtG sebagai biomarker yang dapat diandalkan karena tidak memerlukan jenis kelamin, usia, atau penyesuaian BMI. Temuan ini mengkonfirmasi tren yang dilaporkan sebelumnya [24]. Namun, kekhawatiran tentang hasil positif buatan EtG karena kosmetik atau makanan tidak dapat diabaikan. Penelitian terakhir yang dilakukan oleh Martins

14

dkk. [34] tidak menunjukkan hasil positif palsu setelah perawatan rambut yang mengandung ethanol. Namun demikian, kontaminasi oleh produk yang terkontaminasi EtG tidak dapat dikesampingkan, bahkan jika itu adalah seperti yang dilaporkan dalam kasus yang disajikan oleh Sporkert et al. [35]. Oleh karena itu, perawatan rambut harus selalu direkam selama sampling. Kasus EtG positif pada rambut karena makanan atau bukan kosmetik-rambut seperti obat kumur atau sanitizer tangan belum dilaporkan, tidak seperti hasil postif EtG di urin [3641]. Yang dapat dijelaskan oleh sejumlah kecil etanol yang dicerna atau diserap terhadap konsentrasi EtG dalam urin tidak cukup tinggi untuk menghasilkan temuan positif EtG dirambut.

Interpretasi dan pertimbangan praktis Dalam praktek klinis dan forensik, EtG telah menunjukkan

potensial tinggi pada pemantauan terhadap tidak adanya konsumsi alkohol, mengidentifikasi adanya kekambuhan dalam konsumsi alkohol, atau dalam mendiagnosis konsumsi alkohol berlebihan dan kronis. Analisis EtG dirambut (03 cm, segmen proksimal) harus ditafsirkan sesuai dengan kriteria berikut ini: (1) konsentrasi EtG rambut 0 sampai LOQ yang menunjukkan tidak adanya konsumsi alkohol (teetotalers), meskipun peminum alkohol resiko rendah tidak dapat dikesampingkan, (2) konsentrasi EtG >LOQ sampai 9 pg/mg menunjukkan peminum alkohol risiko rendah dan dapat mengecualikan yang bukan peminum alkohol; (3) konsentrasi EtG >9 hingga 25 pg/mg menunjukkan peminum beresiko; dan (4) konsentrasi EtG >25 pg/mg menunjukkan peminum berat. Selain itu, perawatan harus diambil dalam interpretasi dari hasil EtG dirambut untuk menunjukkan pantangan terbaru dari alkohol. Karena pertumbuhan rambut tidak teratur, dan sekitar 15-20% dari folikel rambut tetap dalam fase siklus inaktif, sisa EtG masih dapat dideteksi (rata-rata sekitar 15-20%) bahkan setelah penghentian lengkap dari konsumsi alkohol [42]. Tergantung pada perilaku konsumsi alkohol sebelumnya, masa tunggu, sesuai dengan fase aktif pertumbuhan rambut, mungkin dianjurkan pada pemantauan kepantangan konsumsi alkohol untuk menghindari adanya kesalahan dalam interpretasi. Untuk kontrol kepantangan konsumsi alkohol tiap harinya atau beberapa minggu setelah

15

penghentian konsumsi alkohol, deteksi EtG dan etil sulfat dalam urin [43, 44] atau phosphatidylethanol di darah [45-47] merupakan pilihan yang lebih baik. Kesimpulan, EtG dirambut menunjukkan gambaran diagnostik yang bermakna dalam mendeteksi baik peminum beresiko maupun peminum berat, dan ini jelas melebihi gambaran diagnostik pada biomarker tradisional. Berbeda dengan biomarker tradisional, usia, jenis kelamin, dan BMI tidak mempengaruhi gambaran diagnostik EtG. Analisis dari EtG dirambut secara pasti merupakan alat diagnostik klinis yang efisien untuk mendeteksi konsumsi alkohol yang berlebihan dan kronik. Nilai cutoff telah diketahui dapat berfungsi sebagai referensi untuk rekomendasi cutoff selanjutnya untuk mengidentifikasi perilaku konsumsi alkohol.

Ucapan Terima Kasih Penelitian ini didukung oleh dana dari Swiss Foundation for Alcohol Research. Para penulis mengucapkan terima kasih kepada Sara Petter untuk bantuannya serta Annette Jordan dan Magali Dovat-Sabatella atas bantuan mereka dalam analisis sampel.

Referensi 1.Rehm J, Gmel G, Sempos CT, Trevisan M (2003) Alcohol-related morbidity and mortality. Alcohol Res Health 27(1):3951 2.WHO (2011) Global status report on alcohol and health. World Health Organization, Geneva. Accessed 11 Feb 2011 3.Conigrave KM, Degenhardt LJ, Whitfield JB, Saunders JB, Helander A, Tabakoff B (2002) CDT, GGT, and AST as markers of alcohol use: the WHO/ISBRA collaborative project. Alcohol Clin Exp Res 26(3):332339 4.Arndt T (2001) Carbohydrate-deficient transferrin as a marker of chronic alcohol abuse: a critical review of preanalysis, analysis, and interpretation. Clin Chem 47(1):1327 5.Fleming MF, Anton RF, Spies CD (2004) A review of genetic, biological, pharmacological, and clinical factors that affect carbohydrate-deficient transferrin levels. Alcohol Clin Exp Res 28(9):13471355

16

6.Sillanaukee P (1996) Laboratory markers of alcohol abuse. Alcohol Alcohol 31(6):613616 7.Sillanaukee P, Olsson U (2001) Improved diagnostic classification of alcohol abusers by combining carbohydrate-deficient transferrin and gammaglutamyltransferase. Clin Chem 47(4):681685 8.Anton RF, Lieber C, Tabakoff B (2002) Carbohydrate-deficient transferrin and gamma-glutamyltransferase for the detection and monitoring of alcohol use: results from a multisite study. Alcohol Clin Exp Res 26(8):12151222 9.Chen J, Conigrave KM, Macaskill P, Whitfield JB, Irwig L (2003) Combining carbohydrate-deficient transferrin and gammaglutamyltransferase to increase diagnostic accuracy for problem drinking. Alcohol Alcohol 38(6):574582 10.Rinck D, Frieling H, Freitag A, Hillemacher T, Bayerlein K, Kornhuber J, Bleich S (2007) Combinations of carbohydrate-deficient transferrin, mean corpuscular erythrocyte volume, gammaglutamyltransferase, homocysteine and folate increase the significance of biological markers in alcohol dependent patients. Drug Alcohol Depend 89(1):6065 11.Alt A, Janda I, Seidl S, Wurst FM (2000) Determination of ethyl glucuronide in hair samples. Alcohol Alcohol 35(3):313314 12.Janda I, Weinmann W, Kuehnle T, Lahode M, Alt A (2002) Determination of ethyl glucuronide in human hair by SPE and LC-MS/MS. Forensic Sci Int 128(1 2):5965 13.Yegles M, Labarthe A, Auwarter V, Hartwig S, Vater H, Wennig R, Pragst F (2004) Comparison of ethyl glucuronide and fatty acid ethyl ester concentrations in hair of alcoholics, social drinkers and teetotallers. Forensic Sci Int 145(2 3):167173 14.Politi L, Morini L, Leone F, Polettini A (2006) Ethyl glucuronide in hair: is it a reliable marker of chronic high levels of alcohol consumption? Addiction 101(10):14081412 15.Jurado C, Soriano T, Gimenez MP, Menendez M (2004) Diagnosis of chronic alcohol consumption. Hair analysis for ethyl-glucuronide. Forensic Sci Int 145(2 3):161166

17

16.Skopp G, Schmitt G, Potsch L, Dronner P, Aderjan R, Mattern R (2000) Ethyl glucuronide in human hair. Alcohol Alcohol 35(3):283285 17.Appenzeller BM, Agirman R, Neuberg P, Yegles M, Wennig R (2007) Segmental determination of ethyl glucuronide in hair: a pilot study. Forensic Sci Int 173(23):8792 18.Kharbouche H, Steiner N, Morelato M, Staub C, Boutrel B, Mangin P, Sporkert F, Augsburger M (2010) Influence of ethanol dose and pigmentation on the incorporation of ethyl glucuronide into rat hair. Alcohol 44(6):507514 19.Pragst F, Yegles M (2008) Determination of fatty acid ethyl esters (FAEE) and ethyl glucuronide (EtG) in hair: a promising way for retrospective detection of alcohol abuse during pregnancy? Ther Drug Monit 30(2):255263 20.Kintz P, Villain M, Vallet E, Etter M, Salquebre G, Cirimele V (2008) Ethyl glucuronide: unusual distribution between head hair and pubic hair. Forensic Sci Int 176(1):8790 21.Bendroth P, Kronstrand R, Helander A, Greby J, Stephanson N, Krantz P (2008) Comparison of ethyl glucuronide in hair with phosphatidylethanol in whole blood as post-mortem markers of alcohol abuse. Forensic Sci Int 176(1):7681 22.Kintz P (2010) Consensus of the Society of Hair Testing on hair testing for chronic excessive alcohol consumption 2009. Forensic Sci Int 196(13):2 23.Liniger B, Nguyen A, Friedrich-Koch A, Yegles M (2010) Abstinence monitoring of suspected drinking drivers: ethyl glucuronide in hair versus CDT. Traffic Inj Prev 11(2):123126 24.Morini L, Politi L, Polettini A (2009) Ethyl glucuronide in hair. A sensitive and specific marker of chronic heavy drinking. Addiction 104(6):915920 25.Kronstrand R, Brinkhagen L, Nystrom FH (2011) Ethyl glucuronide in human hair after daily consumption of 16 or 32 g of ethanol for 3 months. Forensic Sci Int. doi:10.1016/j.forsciint.2011.01.044 26.Gmel G, Daeppen JB (2007) Recall bias for seven-day recall measurement of alcohol consumption among emergency department patients: implications for case-crossover designs. J Stud Alcohol Drugs 68(2):303310

18

27.Lemmens P, Knibbe RA, Tan F (1988) Weekly recall and dairy estimates of alcohol consumption in a general population survey. J Stud Alcohol 49(2):131 135 28.Townshend JM, Duka T (2002) Patterns of alcohol drinking in a population of young social drinkers: a comparison of questionnaire and diary measures. Alcohol Alcohol 37(2):187192 29.Pragst F, Balikova MA (2006) State of the art in hair analysis for detection of drug and alcohol abuse. Clin ChimActa 370(12):1749 30.Kharbouche H, Sporkert F, Troxler S, Augsburger M, Mangin P, Staub C (2009) Development and validation of a gas chromatographynegative chemical ionization tandem mass spectrometry method for the determination of ethyl glucuronide in hair and its application to forensic toxicology. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 877(23):23372343 31.Helander A, Tabakoff B (1997) Biochemical markers of alcohol use and abuse: experiences from the Pilot Study of the WHO/ISBRA Collaborative Project on state and trait markers of alcohol. International Society for Biomedical Research on Alcoholism. Alcohol Alcohol 32(2):133144 32.Stibler H (1991) Carbohydrate-deficient transferrin in serum: a new marker of potentially harmful alcohol consumption reviewed. Clin Chem 37(12):20292037 33.Appenzeller BM, Schuman M, Yegles M, Wennig R (2007) Ethyl glucuronide concentration in hair is not influenced by pigmentation. Alcohol Alcohol 42(4):326327 34.Martins L, Binz T, Yegles M (2011) Influence of ethanol containing cosmetics on ethyl glucuronide concentration in hair. Ann Toxicol Anal 23:S110 35.Sporkert F, Kharbouche H, Augsburger M, Mangin P (2011) Positive EtG findings in hair as a result of cosmetic treatmenta case report. Ann Toxicol Anal 23:S1-9S1-10 36.Musshoff F, Albermann E, Madea B (2010) Ethyl glucuronide and ethyl sulfate in urine after consumption of various beverages and foodsmisleading results? Int J Legal Med 124(6):623630

19

37.Thierauf A, Wohlfarth A, Auwarter V, Perdekamp MG, Wurst FM, Weinmann W (2010) Urine tested positive for ethyl glucuronide and ethyl sulfate after the consumption of yeast and sugar. Forensic Sci Int 202(13):e45e47 38.Thierauf A, Gnann H, Wohlfarth A, Auwarter V, Perdekamp MG, Buttler KJ, Wurst FM, Weinmann W (2010) Urine tested positive for ethyl glucuronide and ethyl sulphate after the consumption of non-alcoholic beer. Forensic Sci Int 202(13):8285 39.Hoiseth G, Yttredal B, Karinen R, Gjerde H, Christophersen A (2010) Levels of ethyl glucuronide and ethyl sulfate in oral fluid, blood, and urine after use of mouthwash and ingestion of nonalcoholic wine. J Anal Toxicol 34(2):8488 40.Rosano TG, Lin J (2008) Ethyl glucuronide excretion in humans following oral administration of and dermal exposure to ethanol. J Anal Toxicol 32(8):594600 41.Reisfield GM, Goldberger BA, Crews BO, Pesce AJ, Wilson GR, Teitelbaum SA, Bertholf RL (2011) Ethyl glucuronide, ethyl sulfate, and ethanol in urine after sustained exposure to an ethanol-based hand sanitizer. J Anal Toxicol 35(2):85 91 42.Sachs H (1995) Theoretical limits of the evaluation of drug concentrations in hair due to irregular hair growth. Forensic Sci Int 70(13):5361 43.Helander A, Bottcher M, Fehr C, Dahmen N, Beck O (2009) Detection times for urinary ethyl glucuronide and ethyl sulfate in heavy drinkers during alcohol detoxification. Alcohol Alcohol 44 (1):5561 44.Halter CC, Dresen S, Auwaerter V, Wurst FM, Weinmann W (2008) Kinetics in serum and urinary excretion of ethyl sulfate and ethyl glucuronide after medium dose ethanol intake. Int J Legal Med 122(2):123128 45.Aradottir S, Asanovska G, Gjerss S, Hansson P, Alling C (2006) Phosphatidylethanol (PEth) concentrations in blood are correlated to reported alcohol intake in alcohol-dependent patients. Alcohol Alcohol 41(4):431437 46.Gnann H, Weinmann W, Engelmann C, Wurst FM, Skopp G, Winkler M, Thierauf A, Auwarter V, Dresen S, Bouzas NF (2009) Selective detection of phosphatidylethanol homologues in blood as biomarkers for alcohol consumption by LC-ESI-MS/MS. J Mass Spectrom 44(9):12931299

20

47.Wurst FM, Thon N, Aradottir S, Hartmann S, Wiesbeck GA, Lesch O, Skala K, Wolfersdorf M, Weinmann W, Alling C (2010) Phosphatidylethanol: normalization during detoxification, gender aspects and correlation with other biomarkers and self-reports. Addict Biol 15(1):8895

21