10.1.

2012

Aspiracija, laringospazam i bronhospazam

Za pacijenta koji treba da se podvrgne

Povraanje i aspiriranje povraenog sadraja

anesteziji i hirurkoj intervenciji pun stomak predstavlja veliku opasnost, jer postoji mogunost da povraeni ili pasivno izliveni sadraj iz eluca bude aspiriran u disajne puteve. Povraanje i aspiriranje povraenog sadraja predstavljaju znaajan faktor morbiditeta i mortaliteta, koji se pripisuju anesteziji i po nekim ispitivanjima ini skoro 20% mortaliteta.

Vreme koje je potrebno da se eludac isprazni

Lako svarljiva hrana obino naputa

posle obroka veoma je razliito, ak i u normalne osobe. Zavisi od vrste i koliine unete hrane, njene konzistencije i motiliteta eluca. Teni obroci bre naputaju eludac, dok hrana kao to je meso, koja sadri proteine, sporije naputa eludac. Hipertonini rastvori sporije naputaju eludac. Motilitet eluca zavisi od brojnih faktora, kao to su oboljenja, strah, mnogi lekovi i sadraj masti.

eludac u toku jedan i po do tri asa, dok za vrstu hranu moe biti potrebno i vie od etiri asa. Pranjenje eluca usporeno je u alkoholisanih, zatim u trudnica, kao i posle snanih emocija (strah). Podsetimo se na izreku da ''Svako povreeno dete ima pun stomak". Izvesna koliina eludanog soka stalno je prisutna u elucu, tako da se skoro nikada ne moe rei da je eludac potpuno prazan, ak i kada nije unoena hrana.

Izvesna patoloka stanja oteavaju

pranjenje eluca Hrana se moe zadravati u njemu i nekoliko dana posle uzimanja( stenoza pilorusa). Pacijenta u kojeg je dolo do krvavljenja u elucu takode moramo smatrati kao pacijenta sa punim stomakom. Sadraj moe dospeti u eludac i iz tankog creva(ileus).

Pacijenta za elektivnu operaciju, koju treba

izvesti u anesteziji, pripremiemo prekidanjem unosa hrane i tenosti u vremenu od pet asova. Poslednji obrok treba da je lak, sa malo belanevina. Pacijentu treba objasniti opasnosti kojima se izlae ako se ne pridrava uputstva o neunoenju hrane per os. Neki ambulantni pacijenti su spremni da negiraju uzimanje hrane kako im ne bi uskratili optu anesteziju, pa takve treba kategoriki upozoriti na opasnost zbog prikrivanja istine.

10.1.2012

Kada su u pitanju deca, upozoriti roditelje (ako

su u pitanju ambulantne intervencije) da zabrana vai ne samo za unoenje hrane ve i tenosti. Medicinsko osoblje mora da obezbedi bolji nadzor da bi se spreilo peroralno unoenje, kada su u pitanju najmladi pacijenti. Aspiracija eludanog sadraja u disajne puteve sigurno je jedna od najopasnijih komplikacija i moe nastati pre anestezije, u toku uvoda u anesteziju, za vreme anestezije, na zavretku i neposredno posle operacije.

Aspiracija eludanog sadraja u disajne puteve dovodi do:

- hipoksije zbog laringospazma, bronhospazma ili opstrukcije disajnih puteva eludanim sadrajem; - refleksne inhibicije srca, refleksima bronhijalnog porekla, zbog prisustva kiselog sadraja, mogunosti vagusnog zastoja srca - hemijske traume bronhijalnog i alveolarnog epitela - akutnog eksudativnog pneumonitisa ili Mendelsonovog sindroma.

Mendelson je 1946. god. opisao kliniku

Najbolja terapija je prevencija aspiracije koja se

postie: - pranjenjem eluca - spreavanjem da eludani sadraj napusti eludac - postavljanjem pacijenta u poloaj koji onemoguava aspiraciju eludanog sadraja - potpunim izolovanjem disajnih puteva endotrahealnim tubusom sa baloniem - izbegavanjem opte anestezije i upotrebom lokalne kada je to mogue.

sliku najakutnijeg oblika aspiracione pneumonije, koja je po njemu dobila naziv Mendelsonov sindrom". Manifestuje se dispnejom, cijanozom i tahikardijom i moe se nastaviti u edem plua i eventualno smrt usled poputanja srca. Najtei oblik Mendelsonovog sindroma via se u trudnica posle aspiriranja eludanog sadraja.

Pranjenje eluca
Ako je u pitanju pacijent sa punim stomakom
ija se operacija ne moe odloiti niti se moe izvesti u lokalnoj anesteziji, treba preduzeti mere za pranjenje eluca. U tu svrhu najee se koriste nazogastrine sonde promera 4 mm, jer je u najveem broju sluajeva re o tenom eludanom sadraju. Deblje sonde, od 7 ili 13 mm, veoma su nekomforne za pacijenta, pa se koriste samo kada pranjenje tanjom sondom nije dovoljno efikasno.

Pranjenje eluca sondom veoma je

neprijatno u pacijentkinja koje su pri kraju trudnoe, pa kako su one uvek potencijalni kandidati za carski rez treba obratiti panju da njihova ishrana bude laka, sa to manje proteina, kako bi u sluaju potrebe njihov eludac bio to prazniji.

10.1.2012

Aktivno povraanje moe se izazvati i Ovaj nain izazivanja povraanja se ne

ubrizgavanjem apomorfina. preporuuje, jer pored neugodnosti esto dovodi do pada krvnog pritiska i kardiovaskularnog kolapsa. Povraanje se moe izazvati i refleksnim draenjem, uvlaenjem prstiju u grlo. Ovo je ponekad najjednostavniji i najpouzdaniji nain za pranjenje eluca.

Spreavanje da eludani sadraj napusti eludac

Sonda, sa balonom na vrhu se uvede u
eludac, a zatim balon naduva i povue tako da zatvori gastroezofagealni sfinkter. Ako dode do aktivnog povraanja, ovaj metod ne garantuje zaptivanje eluca, jer dolazi do proirenja jednjaka i mogueg prolaska sadraja. Ovaj metod nikada nije preporuivan kao pouzdan.

Regurgitaciju, predisponiraju svi faktori koji poveavaju gastroezofagealnu ili pleuroperitonealnu razliku pritisaka ili koji poveavaju gastroezofagealni ugao: - promena poloaja pacijenta, jer gravitacija poveava intragastrini pritisak -smanjenje kapaciteta peritonealne upljine, to poveava intragastrini pritisak ( kod distenzije creva)

- poveanje intragastrikog pritiska - opstrukcija disajnih puteva pri spontanom disanju, to znanto poveava pleuroperitonealnu razliku u pritiscima za vreme pokuaja inspiracije - arteficijelna ventilacija maskom u relaksiranog pacijenta, pri emu dolazi do insuflacije anestetike meavine u eludac

U cilju spreavanja regurgitacije preporuuje se

izvoenje Selikovog manevra. Ovaj postupak se izvodi tako to se prstima izvodi pritisak na krikoidnu hrskavicu i ezofagus komprimuje izmeu larinksa i vratne kime. Ovo radi asistent im pacijent zaspi, poveavajui pritisak sa gubitkom svesti i odravajui ga sve dok se ne izvede endotrahealna intubacija. Ovaj postupak je koristan za spreavanje regurgitacije, ali se ne sme koristiti u sluaju povraanja, jer pritisak u lumenu moe narasti do te mere da izazove rupturu ezofagusa.

Postavljanje pacijenta u poloaj koji onemoguava aspiraciju eludanog sadraja

Opisano je nekoliko poloaja:
*Pacijent u poloaju sa glavom nadole U ovom poloaju ne dolazi do aspiracije povraanog ili regurgitiranog eludanog sadraja, ali je intubacija, zbog sputene glave, tea. Operacioni sto treba podii to vie, kako bi glava dola u visinu grudnog koa anesteziologa. Ovaj poloaj poveava intragastrini pritisak, tako da je olakana regurgitacija.

10.1.2012

b) Lateralni poloaj sa glavom nagore Ovaj poloaj ima prednosti jer ne dozvoljava aspiriranje regurgitiranog sadraja. Sto mora biti nagnut za 30-40 stepeni. Lateralnim poloajem postie se da je larinks 20 cm iznad nivoa kardije. Nedostatak ovog poloaja je da su intubiranje i toaleta farinksa oteani, a moe doi i do kardiovaskularnog kolapsa, osobito u teih bolesnika.

c) Horizontalni poloaj sa korienjem

Selikovog manevra radi spreavanja da regurgitirani sadraj dospe u farinks Jedna od altenativa pomenutih poloaja je uvod u anesteziju u lenom poloaju sa glavom stola podignutom nagore. Ovaj poloaj onemoguava regurgitaciju, ali postoji velika opasnost od aspiracije ako povraeni sadraj dospe u farinks. Uvod se izvodi tako to se najpre u dobru venu uvede igla ili kanila koja omoguava brz protok tenosti i prikljui infuzija.

Pacijent se zatim postavi u

Za ovo vreme ne treba izvoditi manuelnu

antitrendelenburgov poloaj za oko 20 do 40 stepeni i oksigenira u trajanju od 3 do 5 min visokim protokom kiseonika. Zatim se u venu ubrizgava dovoljna koliina hipnotika i odmah zatim relaksant sa brzim delovanjem. Nedovoljna relaksacija je veoma opasna, pa zato treba biti izdaan sa doziranjem.

ventilaciju pacijenta da ne bi dolo do uduvavanja kiseonika u eludac, to bi u nedovoljno relaksiranih pacijenata moglo da provocira povraanje. Posle uvoenja tubusa u traheju sto treba postaviti u horizontalni poloaj, kako ne bi dolo do pada krvnog pritiska. Ovu metodu mogu da koriste samo iskusni anesteziolozi, vini endotrahealnoj intubaciji.

Primena anticida
Jo je Mendelson zapazio da je pH aspiriranog
gastrikog sadraja od izvanrednog znaaja za obim plunog oteenja. Utvreno je da je kritina vrednost pH kod ljudi 2,5 i da su oteenja mnogo manjeg intenziteta ako je pH eludanog sadraja bio iznad te vrednosti. Drugi znaajan faktor koji odreuje obim plunog oteenja, pored pH, jeste volumen aspiriranog eludanog sadraja.

Teina klinike slike zavisi, naravno i od

prirode aspiriranog sadraja. Ako su u pitanju vei komadi hrane, do smrti moe doi usled respiratorne opstrakcije. Manji komadi mogu izazvati nepotpunu respiratomu opstrukciju i dovesti do cijanoze, tahikardije, dispneje, pomeranja medijastinuma i kolapsa plua.

10.1.2012

Rutinsku antacidnu terapiju kod trudnica Kasnije je i pacijentima koje je trebalo

Pojavom cimetidina poelo je njegovo

preporuio je jo Mendelson 1946. godine. podvrgnuti urgentnoj hirurkoj intervenciji (carski rez, transplantacija bubrega i dr.) davana antacidna terapija per os u vidu alkalnih rastvora (magnezijum-trisilikat ili aluminijum-hidroksid).

korienje u smanjenju kiselosti eludanog sadraja u pacijenata koji se podvrgavaju hirurkim intervencijama. Cimetidin dat oralno ili parenteralno ne dovodi do brzog porasta pH eluca, jer je potrebno vreme za delovanje na eludanu sekreciju. Trajanje njegovog dejstva je relativno kratko, jer je poluivot cimetidina oko 120 minuta, pa se mora ordinirati svaka dva sata.

Doza od 200 mg data intravenski 60-80

minuta pre anestezije carskog reza titi 100% pacijenata (pH > 2,5), ali ako se zakasni sa ordiniranjem, broj zatienih se smanjnje na 66%. Kod urgentnih intervencija iz oblasti opte hirurgije cimetidin u dozi od 200 mg i. v. dat 1 sat pre operacije bio je efikasan (pH > 2,5) u 80% pacijenata.

Novi antagonist H2-receptora - ranitidin,

koji je 4 - 9 puta snaniji od cimetidina ima mogo due delovanje. U dozi od 80 mg i. v. ili 150 mg per os efikasan je ako se da 2 7 sati preoperativno.

Izbegavanje opte anestezije

Mnoge intervencije na ekstremitetima

Tretman povraanja i aspiracije

Ako i pored svih preduzetih mera doe do
pokreta povraanja ili je povraeni sadraj ve dospeo u usta, treba smesta preduzeti sledee: - pacijenta postaviti u Trendelenburgov poloaj i glavu okrenuti u stranu

mogu biti izvedene u lokalnoj anesteziji, a u abdomenu u epiduralnoj anesteziji. U tom sluaju treba preduzeti sve mere kao da e pacijent biti podvrgnut optoj anesteziji. Ekstubaciju, na kraju operacije, ne treba izvoditi sve dok nisu uspostavljeni zatitni refleksi (laringealni).

10.1.2012

- otvoriti usta pacijenta kako bi eludani sadraj mogao da izlazi napolje, ako je potrebno, uvesti orofaringealni tubus - odmah zapoeti uklanjanje povraenog sadraja kroz usta ili nos pomou katetera velikog prenika i efikasnog aspiratora - oksigenirati pacijenta istim kiseonikom.

Dalji postupak sa pacijentom koji je

aspirirao eludani sadraj zavisi od njegovog opteg stanja, pulmonalnog nalaza i urgentnosti hirurke intervencije. Ako je pacijent u dobrom optem stanju i u meuvremenu se probudi i kalje, dovoljne su auskultatorne i rendgenske kontrole u toku nekoliko dana. Pri pojavi atelektaze treba uraditi bronhoskopiju.

Pri pojavi tekih simptoma terapija je vie

Ako je pacijent u loem optem stanju, a

simptomatska nego specifina:

oksigenoterapija ne uspeva da ukloni cijanozu, mnogi preporuuju da se uradi bronhoskopija, jer je moda u pitanju vei komad vreg sadraja koji je doveo do opstrukcije disajnih puteva. I sama bronhoskopija nije bez opasnosti, jer moe izazvati ponovnu inhalaciju sadraja i pogorati hipoksiju.

ordinirati aminofilin radi kupiranja bronhospazma od koristi je i rano ordiniranje velike koliine kortikosteroida Hidrokortizon se daje 200 mg i. v. a zatim 100 mg svakih 8 sati kardiotonika sredstva.

Treba imati u vidu da do aspiracije eludanog

Laringospazam
Laringospazam je neeljeni refleksni miini
odgovor koji izaziva parcijalnu ili kompletnu opstrukciju larinksa. Moe se javiti u svim fazama bilo koje operacije i anestezije, najee kod dece i mladih osoba kod kojih postoji snana refleksna aktivnost.

sadraja moe doi i u neposrednom postoperativnom periodu. Zbog toga je pacijentu sa punim stomakom potrebno dati onu vrstu anestezije koja e omoguiti brzo buenje i uspostavljanje zatitnih refleksa. Ako pacijent nije budan, treba ga postaviti u boni poloaj, sa glavom sputenom na dole i odrediti osobu (najee medicinsku sestru) koja e se brinuti o pacijentu do potpunog buenja.

10.1.2012

Laringospazam moe biti izazvaii anestetikim

Predisponirajui faktori koji su u stanju da

izazovu refleksnu adukciju glasnica u uslovima plitke anestezije:
svi bolni, periferni stimulansi sekret povraeni sadraj i krv u vazdunom putu orofaringealni i nazofaringealni tubus laringoskopija i endotrahealna intubacija i ekstubacija

sredstvima koja drae disajne puteve (dietil -etar, ciklopropan). U anesteziolokoj praksi laringospazam se ipak najee avlja na kraju anestezije nakon vaenja endotraliealnog tubusa. ekstubacije i iritacije sukcionim kateterom, kada je refleksna aktivnost nedovoljno deprimirana, dolazi do laringospazma. Ovaj neprijatni incident moe biti krajnje opasan u rukama poetnika.

Na kraju anestezije, nakon dekurarizacije,

Klinika slika
Refleksno zatvaranje glasnica izaziva

Kod kompletnog spastinog zatvaranja

parcijalnu ili kompletnu opstrukciju. U manje ozbiljnim sluajevima javlja se laringealni inspiratorni stridor, koji se lako otklanja asistiranom ventilacijom na masku.

larinksa, klinika slika je ponekad dramatina. Pokuaj inspiracije dovodi do podizanja abdominalnog zida usled kontrakcije dijafragme. Grudni ko i supraklavikularne jame se uvlae, a larinks se pomera ka jugulumu. Iako paradoksalni disajni pokreti postoje, ventilacija je blokirana.

Zato je 23 minuta pred ekstubaciju potrebna

ventilacija istim kiseonikom.

Razvija se hipoksija, hiperkapnija,

Drugi razlog je eliminacija azot-oksidula. Pacijenti koji su prethodno udisali 30% kiseonika

respiratorna acidoza i refleksno izazvana tahikardija i hipertenzija. Ukoliko se ne uspostavi ventilacija, hipoksija se produbljuje i dolazi do hipotenzije, bradikardije, ventrikularne aritmije i preteeg sranog zastoja.

ili atmosferski vazduh, u sluaju apneje, postaju hipoksini nakon 30 sekundi. Kod pacijenata koj i su 23 minuta pred ekstubaciju ventilirani istim kiseonikom, hipoksija se javlja krajem drugog minuta apneje. To je dovoljno vremena za preduzimanje mera koje moraju biti brze i energine, naroito kod dece zbog malog ekspiratornog, rezidualnog volumena i relativno velikog minutnog volumena.

10.1.2012

Postupak kod laringospazma

to pre treba otkloniti sve stimulacije koje su
dovele do laringospazma (prekinuti hirurki rad i paljivo aspirirati orofarings) uz davanje istog kiseonika. Ne gubiti vreme i ekati da eventualno usled hipoksije, laringospazam refleksno popusti. Sa dobro adaptiranom maskom paljivo, kontinuiranim pritiskom, najee se uspeva sa ubacivanjem kiseonika izmeu spastino stegnutih glasnica. U tom trenutku laringospazam obino poputa i nakon nekoliko dubokih udaha uspostavlja se normalna ventilacija.

U sluaju da laringospazam ne poputa ne treba

forsirati ventilaciju na masku visokim pozitivnim insuflacionim pritiskom. Forsirana ventilacija razvlai piriformne sinuse i priljubljuje jo vre aritenoidne i ariepiglotine nabore. Korisnije je podizanje donje vilice nagore i napred. Subluksacijom mandibule pomera se ne samo jezik ve i hioidna kost i za nju vezana epiglotina hrskavica i otvara se ulaz u larinks.

Ako prethodnim merama laringospazam

Preventivne mere
Izbegavati svaku iritaciju farinksa, larinksa i
traheje u plitkoj anesteziji.

nije otklonjen, daju se male doze sukcinilholina (20-30 mg) to je kod odraslog dovoljno da relaksira laringealne miie. Ukoliko miini relaksanti nisu uspeli da otklone laringospazam, pristupa se:
urgentnoj krikoidnoj punkciji iglom irokog lumena (moe se koristiti iroka plastina i. v. kanila) i insuflaciji 2-3 lit./min kiseonika JET intermitentnoj ventilaciji. urgentna traheotomija je izuzetno retko indikovana.

Korisno je i lokalno sprejanje 4%-tnim

lidokainom (ksilokainom) pred instrumentaciju larinksa i traheje. Ukoliko se iz bilo kog razloga intubira traheja bez upotrebe relaksanata, pored lokalnog sprejanja lidokainom, anestezija traheje i larinksa moe se izvesti injekcijom 2%-tnog lidokaina kroz krikoidnu membranu.

Kod dece, ukoliko se izvodi inhalacioni

Bronhospazam
Bronhospazam je refleksna konstrikcija

uvod u anesteziju bez upotrebe relaksanata, intubacija se izvodi kada se postigne dovoljna dubina anestezije. Znaci su relaksirana abdominalna muskulatura i centralno postavljene pupile. Ekstubacija se izbegava dokle god su prisutne hirurke stimulacije i izvodi se paljivo, bez nepotrebne iritacije, u relativno dubljem stadijumu anestezije.

glatke muskulature bronhiola, koja se u anesteziji najee susree kod pacijenata sa anamnezom bronhijalne astme. Bronhospazam se povremeno moe javiti i kod pacijenata kod kojih nema podataka o bronhijalnoj astmi. Ovoj komplikaciji u anesteziji podloniji su puai i pacijenti sa hroninim bronhitisom.

10.1.2012

Anafilaktika reakcija u anesteziji moe biti

praena bronhospazmom.

Bronhospazam, kao i larigospazam, moe biti

izazvan brojnim iritativnim stimulansima:
sekretom povraenim eludanim sadrajem krvlju u vazdunom putu grubom instrumentacijom orofarinksa, larinksa i traheje svim hirurkim stimulacijama u nedovoljno dubokoj anesteziji

Dijagnozu postavljamo auskultacijom na

osnovu spastinog disanja sa karakteristino produenim piskavim ekspirijumom.

Arteficijelna ventilacija je veoma oteana sa jako

visokim insuflacionim pritiskom.

Postupak kod ove teke komplikacije treba

Anestezijski disajni balon je ekstremno tvrd" i

ima se utisak da se pokuaji forsirane ventilacije zavravaju na distenziji rebrastih creva aparata za anesteziju. Odravanje ventilacije ovako visokim pozitivnim insuflacionim pritiskom, moe smanjiti venski dovod ka srcu sa posledinim padom minutnog volumena srca i hipotenzijom. Hipotenzija udruena sa razvijajuom hipoksijom i hiperkapnijom zbog hipoventilacije ubrzo dovodi do poremeaja sranog ritma sa preteim sranim zastojem.

da je brz i odluan, na prvom mestu, treba iskljuiti druge uzroke koji takoe mogu dovesti do ovog dramatinog poremeaja ventilacije. Bronhospazam je u dananjoj anesteziolokoj praksi veoma retka komplikacija Diferencijalnodijagnostiki treba utvrditi da li se radi o daleko eim mehanikim smetnjama u prohodnosti tubusa i delova opreme za anesteziju.

Uvoenje endotrahealnog tubusa ne

Postupci kod opstrukcije endotrahealnog tubusa

sukcionim kateterom proveriti
prohodnost tubusa. ispustiti vazduh iz balonia (kafa) zameniti tubus, ako prethodiie mere nisu dovele do poboljaanja.

garantuje da je vazduni put prohodan. Kod intubiranog pacijenta, u sluaju pojave oteane ventilacije, uvek treba prvo pomisliti da postoje smetnje u prohodnosti tubusa. Auskultacijom grudnog koa ponekad je teko utvrditi da li se radi o opstrukciji tubusa ili bronhospazmu.

10.1.2012

Mehaniki problemi u vezi sa endotrahealnim tubusom

Opstrukcija zbog balonia
-protruzija preduvanog balonia ka otvoru tubusa -preduvani baloni sa kompresijom i kolabiranjem lumena tubusa -asimetrina ekspanzija balonia (hernizacija) sa pomeranjem i kompresijom vrha tubusa ka zidu traheje

Opstrukcija tubusa
Uzrok opstrukcije tubusa mogu biti:
strana tela, mukozni epovi, krv, zubi, povraeni sadraj i delovi opreme za ienje.

Parcijalna separacija unutranjeg zida

armiranih tubusa nakon resterilizacije (etilen-oksid) moe dovesti do nakupljanja azot-oksidula i formiranje intraluminalnog mehura sa opstrukcijom.

Prelamanje (knikovanje) moe izazvati

Pored najeih mehanikih problema

oteane ventilacije, u diferencijalnoj dijagnozi bronhospazma mogu doi u obzir:
pneumotoraks (tenzioni, obostrani) pluna embolija

opstrukciju lumena tubusa i naroito je esto kod naknadnih pomeranja glave (fleksija, rotacija). Armirani tubus se takoe moe prelomiti na mestu ispod konektora a iznad spiralne armature. Prelamanje je mogue i kod nazotrahealnog tubusa zbog savijanja i pritiska na zadnji kraj tvrdog nepca.

Endobronhijalna intubacija i intubacija

ezofagusa obino nisu diferencijalnodijagnostiki problem.

Preventivne mere
Prevencija bronhospazma kod predisponiranih
osoba (astmatiari, pacijenti sa hroninim bronhitisom i anamnezom alergijskih reakcija):

Zbog specifinog bronhodilatatornog

dobra preoperativna sedacija povrinska anestezija orofarinksa pre instrumentacije dovoljna dubina anestezije kojom se suzbija neeljena refleksna aktivnost.

efekta, sevofluranska anestezija je indikovana u prevenciji bronhospazma, a koristi se i u terapiji statusa astmatikusa. Sve lekove i anestetike koji predisponiraju bronhokonstrikciju, ne treba davati osobama sklonim bronhospazmu:
prostigmin morfin barbiturati

10

10.1.2012

Terapija bronhospazma
Ako je utvreno da endotrahealni tubus
nije razlog oteanoj ventilaciji, osnovno pravilo je ne ekstubirati pacijenta i nastaviti ventilaciju istim kiseonikom. Korisno je pacijenta relaksirati (spreavanje napinjanja) i dati sevofluran (specifino bronhodilatatorno dejstvo). Dati aminofilin 250 mg i. v. u toku pet minuta, a zatim 500 mg u infuziji.

Adrenalin dati u dozi 0,2 0,5 mg Adrenalin kao i izoproterenol, mogu se

subkutano. dati i u intravenskoj infuziji, reguliui brzinu davanja prema postignutom efektu bronhodilatacije. Dati hidrokortizon 200 mg i. v. ili deksametazon 10 mg i. v. Od koristi je davanje betastimulatora preko tubusa, aerosol-inhalacijom.

11