BAB I PENDAHULUAN

Gagal jantung (CHF) adalah sindroma klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung.1 Jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal.2 Angka kejadian CHF semakin meningkat dari tahun ke tahun tercatat 1,5 % sampai 2% orang dewasa di Amerika Serikat menderita CHF dan 700.000 diantaranya harus dirawat di rumah sakit per tahun. Faktor resiko terjadinya CHF yang paling sering adalah usia lanjut, 75% pasien yang dirawat dengan CHF berusia antara 65-75 tahun. Terdapat 2 juta kunjungan pasien rawat jalan pertahun yang menderita CHF, biaya yang dikeluarkan diperkirakan 10 miliar dollar per tahun.3 Etiologi utama CHF pada usia lanjut 60-70% adalah penyakit jantung koroner (PJK). Hipertensi adalah etiologi terpenting kedua untuk CHF. Sedangkan pada usia muda, CHF diakibatkan oleh kardiomiopati dilatasi, aritmia, penyakit jantung kongenital atau valvular dan miokarditis.4 Penyakit jantung yang terjadi pada usia lanjut sebagian besar terjadi karena proses penuaan, dimana secara struktur anatomi maupun fungsional terjadi kemunduran, yaitu terjadi proses degenerasi. Pada usila berusia 80-90 tahun terjadi penurunan fungsi pada banyak organ dan sistem, sehingga yang tersisa adalah kecepatan konduksi saraf tinggal 85%, basal metabolic rate menjadi 80%, volume cairan tubuh juga menjadi 80%, sehingga mudah terjadi dehidrasi bila ada infeksi, indeks kardiak menurun tinggal 70%, sehingga mudah terjadi sesak bila beraktivitas, kapasitas vital paru pun menurun menjadi 68%, vital capacity maksimum menjadi 40%, glomerular filtration rate turun menjadi 67%, renal plasma flow tinggal 40-47%.5 Pada sistem kardiovaskular, proses menua menyebabkan basal heart rate menurun, respon terhadap stress menurun, LV compliance menurun karena terjadi hipertrofi, senile amyloidosis, pada katup terjadi sclerosis dan kalsifikasi yang menyebabkan disfungsi katup, AV node dan system konduksi fibrosis, komplains pembuluh darah perifer menurun, sehingga afterload meningkat, dan terjadi proses aterosklerotik.5

1

badan dirasakan 2 . berat badan turun (-). mual (-).BAB II LAPORAN KASUS Identifikasi Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama MRS : Ny. sesak berkurang bila beristirahat. bengkak di kedua kaki (-). Os lalu kembali berobat ke puskesmas dan dirawat selama 2 hari. batuk (+) berdahak (-). demam (+) demam terus menerus. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os tidur dengan 3 bantal. badan lemas (-). berdebar-debar (-). sesak tidak dipengaruhi debu dan cuaca. terbangun pada malam hari karena sesak (+). sesak berkurang sedikit bila os istirahat. ±2 minggu SMRS Os mengeluh sesak kembali kambuh semakin hebat. Sesak yang dirasakan semakin hebat. Sesak dipengaruhi aktifitas. M : 70 tahun : Perempuan : Luar Kota : Petani : Islam : 15 Mei 2013 ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis) Keluhan Utama Sesak napas yang semakin hebat sejak ± 1 hari SMRS Riwayat Perjalanan Penyakit ±2 bulan SMRS Os mengeluh sesak napas. sakit kepala dan pegal ditengkuk (-). tidur dengan tiga bantal. Sesak dipengaruhi cuaca (-). bunyi mengi (-). demam (-). sesak berkurang. keringat malam (-). Namun + 1 minggu SMRS. Nyeri dada (-). nafsu makan turun (-). bunyi mengi (-). batuk (+) berdahak (-). os juga sering terbangun di malam hari karena sesak dan sesak berkurang bila os duduk. nyeri dada (-). os mengeluh kembali sesak lagi. muntah (-). Setelah dirawat sesak tidak ada lagi. berdebardebar(+). Os berobat ke puskesmas dan dirawat di rumah selama 2 hari. sesak akan timbul bila berjalan ± 50 m.

lemas (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan. pulsus defisit (+) isi dan tegangan cukup Temperatur RR Dehidrasi Gizi : 37. Riwayat Penyakit Dahulu      Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal Riwayat darah tinggi tidak diketahui Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat kencing manis tidak diketahui Riwayat sakit asma disangkal Riwayat kebiasaan   Riwayat merokok disangkal Riwayat minum alkohol disangkal Riwayat Penyakit Dalam Keluarga  Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 109 x/m irregular. Os dibawa ke RS Bari Palembang. muntah (-). nafsu makan turun (+). nyeri ulu hati (-). mual (-).5 ºC : 32 x/m : Tidak ada : Cukup 3 .

atrofi papil tidak ada. Hidung Bagian luar tidak ada kelainan. rhagaden tidak ada. pucat pada lidah tidak ada. bau pernapasan yang khas tidak ada. efloresensi tidak ada. deformitas tidak ada. Telinga Pada liang telinga tidak ada kelainan. leher. ikterus pada kulit tidak ada. dan nyeri tekan tidak ada. sklera ikterik tidak ada. pigmentasi dalam batas normal. nyeri tekan tidak ada. sianosis tidak ada. gerakan bola mata ke segala arah dan simetris. gusi berdarah tidak ada. septum dan tulang-tulang perabaan baik. Selaput lendir dalam batas normal. axilla. turgor kembali cepat. Mulut Tonsil tidak ada pembesaran. dan inguinal tidak ada pembesaran. pendengaran baik. Pernapasan cuping hidung tidak ada. lapangan penglihatan baik.Keadaan Spesifik : Kulit Warna sawo matang. refleks cahaya baik. Tidak ditemukan adanya penyumbatan dan perdarahan. Kepala Bentuk bulat. Kelenjar Getah Bening Kelenjar getah bening submandibular. Mata Eksoftalmus dan Endoftalmus tidak ada. edema palpebra tidak ada. lapisan lemak cukup. perdarahan temporal tidak ada. konjungtiva palpebra kedua mata pucat tidak ada. penglihatan kabur pada kedua mata tidak ada. pupil isokor. 4 . simetris. keringat setempat tidak ada. stomatitis tidak ada. pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada.

pulsasi (-).Leher Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada. lemas : Nyeri tekan epigastrik (-). hipertrofi otot sternokleidomastoideus (-). murmur (-). dinamis simetris : Stemfremitus kanan = kiri : Sonor di kedua lapangan paru : Vesikuler (+) normal. wheezing (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis terlihat di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra : Iktus kordis teraba pada linea aksilaris anterior sinistra ICS VI : Batas atas jantung ICS IV Batas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS V Batas kiri jantung linea aksilaris anterior sinistra ICS V Auskultasi : HR: 109x/m. dan spider nevi. gallop (-) Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Cembung. sela iga tidak melebar. Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Statis. iregular. retraksi dinding thorax tidak ada. tidak ditemukan venektasi. undulasi (-) : Shifting dullness (-). ronkhi (-). pembesaran kelenjar tiroid tidak ada. JVP (5-2) cm H2O. timpani : Bising usus (+) normal 5 . hepar dan lien tidak teraba. Dada Bentuk thorax normal simetris kanan dan kiri.

tremor tidak ada. refleks fisiologis normal. Alat Kelamin Tidak diperiksa PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium: Hematologi (17 Mei 2013) Hb Hematokrit Leukosit Trombosit Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit : 0 (normal : 0-1 %) : 2 (normal : 1-3%) : 3 (normal : 2-6%) : 56 (normal : 50-70%) : 34 (normal : 20-40%) : 5 (normal : 2-8%) : 11. eutropi. turgor cukup. Ekstremitas Bawah Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat. refleks patologis tidak ada. refleks fisiologis normal. refleks patologis tidak ada. palmar eritema tidak ada. eutoni. edema pada kedua lengan dan tangan tidak ada. eutoni.Ekstremitas Atas Kedua ekstremitas atas tampak pucat tidak ada. nyeri otot dan sendi tidak ada. pigmentasi dalam batas normal. kekuatan +5. edema pretibial ada. jari tabuh tidak ada.9 g/dl : 38 vol% : 5. kekuatan +5. varices tidak dijumpai. gerakan kesegala arah. jari tabuh tidak ada.000/mm3 Kimia Klinik (17 Mei 2013) BSS : 107 mg/dL 6 .600 / mm3 : 115. nyeri otot dan sendi tidak ada. eutrophi.

5 mg/dl (0.1 mg/dl) : 142 mmol/dl (135-155 mmol/dl) : 4.5 mg/dl : 2.8-5. V3 7 .5 g/dl (3.6-6.0 g/dl (1.3 mg/dl : 0.5 g/dl (6.Trigliserida Kolesterol total HDL LDL Bilirubin total Direct Indirect SGOT SGPT Protein total Albumin Globulin Ureum Kreatinin Na K Cl : 129 mg/dL (<200 mg/dl) : 195 mg/dL (<200 mg/dl) : 36 mg/dl (>65 mg/dl) : 133 mg/dl (<130 mg/dl) : 0.8 mg/dl : 0.7 g/dl) : 3.0 g/dl) : 75 mg/dl (20-40 mg/dl) : 1.6-1.1 g/dl) : 3.79 mmol/dl (3.7 (<31 U/l) : 147 (<31 U/l) : 6.7-8.5 mmol/dl) : 109 mmol/dl (95-108 mmol/dl) Pemeriksaan EKG: Kesan : Sinus takikardi dengan T inverted pada V1. V2.5-3.

sesak berkurang. berat badan turun (-). bengkak di kedua kaki (-). berdebar-debar(+). nafsu makan turun (+). bunyi mengi (-). sesak akan timbul bila berjalan ± 50 m. batuk (+) berdahak (-). Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang. M. ±2 bulan SMRS Os mengeluh sesak napas. BAB dan BAK tidak ada keluhan. muntah (-). tekanan 8 . sesak tidak dipengaruhi debu dan cuaca. nadi 109x/menit. demam (+) demam terus menerus. os mengeluh kembali sesak lagi. mual (-). Tekanan darah 110/70 mmHg. sesak berkurang bila beristirahat. keringat malam (-). Nyeri dada (-). Namun + 1 minggu SMRS. sakit kepala dan pegal ditengkuk (-). nafsu makan turun (-). berdebar-debar (-). nyeri ulu hati (-). sesak berkurang sedikit bila os istirahat. os juga sering terbangun di malam hari karena sesak dan sesak berkurang bila os duduk. pernafasan 32x/menit. mual (-). Setelah dirawat sesak tidak ada lagi. berumur 70 tahun. tidur dengan tiga bantal. nyeri dada (-). kesadaran compos mentis. demam (-). Sesak yang dirasakan semakin hebat. terbangun pada malam hari karena sesak (+). Os tidur dengan 3 bantal. Os berobat ke puskesmas dan dirawat di rumah selama 2 hari. Os lalu kembali berobat ke puskesmas dan dirawat selama 2 hari. Sesak dipengaruhi cuaca (-). badan lemas (-). ±2 minggu SMRS Os mengeluh sesak kembali kambuh semakin hebat. muntah (-).Pemeriksaan Rontgen : Kesan : Kardiomegali RESUME Seorang perempuan berinisial Ny. batuk (+) berdahak (-). MRS tanggal 15 Mei 2013 dengan keluhan utama sesak nafas yang semakin berat sejak ±1 hari SMRS. BAB dan BAK tidak ada keluhan. bunyi mengi (-). Os dibawa ke RS Bari Palembang. badan dirasakan lemas (+). Sesak dipengaruhi aktifitas.

Pada pemeriksaan paru ditemukan simetris. ronkhi (-). batas atas jantung pada ICS IV.hepar dan lien tidak teraba.5 mg Aspilet 1x80 mg Lansoprazol Amiodarone 2x1/2 tablet Nitrocap 9 . Pada pemeriksaan jantung didapatkan ictus cordis terlihat. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan kadar HDL yaitu 36 mg/dl. bising usus (+) normal. undulasi (). vesikuler (+) normal. peningkatan ureum 75 mg/dl.vena jugularis (5-2) cmH2O. gallop (-). peningkatan SGPT sebesar 147 U/l. batas kiri jantung linea aksilaris anterior sinistra ICS V. sonor di kedua lapangan paru.5 mg/dl. stemfremitus kanan sama dengan kiri. dan peningkatan kreatinin yaitu sebesar 1. ictus cordis teraba pada ICS VI linea aksilaris anterior sinistra. wheezing (-). murmur (-). Diagnosis Congestive Heart Failure (CHF) ec Penyakit Jantung Koroner (PJK) Diagnosa Banding CHF ec HHD Penatalaksanaan Nonfarmakologis Istirahat O2 3-5 liter Farmakologis IVFD D5 gtt x/menit (micro) Spironolakton 1x12. Pada pemeriksaan abdomen nyeri tekan (-). timpani. Pada pemeriksaan ekstremitas inferior dan superior tidak didapatkan kelainan.Shifting dullness (-). peningkatan kadar LDL yaitu 133 mg/dl. batas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS V.

Lemas.- Valsartan Rencana Pemeriksaan Echo Prognosis .Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP Tanggal S O: Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kepala 16 Mei 2013 Sesak nafas sedikit berkurang Compos mentis 100/60 mmHg 96 x/menit 24 x/menit 37. Gallop (-) Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-). Hepar dan lien tidak teraba Edema pretibial (-) CHF ec PJK Non Farmakologis: Istirahat 10 . Wheezing (-) Datar. Murmur (-).0oC Conjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-) Leher JVP (5-2) cmH2O Pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax: Jantung Paru-paru Abdomen Eksterimitas A P HR 96 x/menit.

Lemas.Farmakologis: O2 3-5l IVFD D5 gtt x/menit (mikro) Spironolakton 1x12. Wheezing (-) Datar. Gallop (-) Vesikuler (+) normal. Hepar dan lien tidak teraba Edema pretibial (-) CHF ec PJK 11 . Ronkhi (-).9oC Conjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-) Leher JVP (5-2) cmH2O Pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax: Jantung Paru-paru Abdomen Eksterimitas A HR 92 x/menit. Murmur (-).5mg Aspilet 1x80mg Lansoprazole 1x1 Nitrocap 2x1 Valsartan 2x1/2 Tyarit 2x1/2 Rencana: Echocardiography Hitung pengawasan cairan Tanggal S O: Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kepala 17 Mei 2013 Sesak nafas sedikit berkurang Compos mentis 90/60 mmHg 92 x/menit 26 x/menit 36.

7oC Conjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-) Leher JVP (5-2) cmH2O Pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax: Jantung Paru-paru Abdomen Eksterimitas HR 94 x/menit. Ronkhi (-). Lemas.P Non Farmakologis: Istirahat Farmakologis: O2 3-5l IVFD D5 gtt x/menit (mikro) Dobutamine gtt xv/menit (mikro) Spironolakton 1x12.5mg Aspilet 1x80mg Lansoprazole 1x1 Nitrocap 2x1 Valsartan 2x1/2 Tyarit 2x1/2 Rencana: Echocardiography Tanggal S O: Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kepala 18 Mei 2013 Sesak nafas Compos mentis 90/60 mmHg 94 x/menit 26 x/menit 36. Hepar dan lien tidak teraba Edema pretibial (+) dextra et sinistra 12 . Murmur (-). Gallop (-) Vesikuler (+) normal. Wheezing (-) Datar.

A P CHF ec PJK Non Farmakologis: Istirahat Diet jantung II + telur asin Farmakologis: O2 3-5l IVFD D5 gtt x/menit (mikro) Dobutamine gtt xv/menit (mikro) Spironolakton 1x12.5mg Aspilet 1x80mg Lansoprazole 1x1 Nitrocap 2x1 Valsartan 2x1/2 Tyarit 2x1/2 Rencana: Echocardiography Tanggal S O: Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kepala 20 Mei 2013 Sesak nafas. Gallop (-) Vesikuler (+) normal. Wheezing (-) 13 . mual. Murmur (-).8oC Conjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-) Leher JVP (5-2) cmH2O Pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax: Jantung Paru-paru HR 86 x/menit. nafsu makan kurang Compos mentis 90/60 mmHg 86 x/menit 28 x/menit 36. Ronkhi (-).

8oC Conjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-) Leher JVP (5-2) cmH2O Pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax: 14 .5mg Aspilet 1x80mg Lansoprazole 1x1 Nitrocap 2x1 Valsartan 2x1/2 Tyarit 2x1/2 Rencana: Echocardiography Tanggal S 21 Mei 2013 Sesak nafas sedikit berkurang. Lemas. dan nafsu makan turun O: Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kepala Compos mentis 90/60 mmHg 92 x/menit 28 x/menit 36. sakit kepala.Abdomen Eksterimitas A P Datar. mual. Hepar dan lien tidak teraba Edema pretibial (-) CHF ec PJK Non Farmakologis: Istirahat Farmakologis: O2 3-5l IVFD D5 gtt x/menit (mikro) Dobutamine gtt xv/menit (mikro) Spironolakton 1x12.

Lemas. Hepar dan lien tidak teraba Edema pretibial (+) dextra et sinistra CHF ec PJK Non Farmakologis: Istirahat Farmakologis: O2 3-5l IVFD D5 gtt x/menit (mikro) Dobutamine gtt xv/menit (mikro) Spironolakton 1x12.Jantung Paru-paru Abdomen Eksterimitas A P HR 92 x/menit. Murmur (-).5mg Aspilet 1x80mg Lansoprazole 1x1 Nitrocap 2x1 Valsartan 2x1/2 Tyarit 2x1/2 Rencana: Echocardiography 15 . Gallop (-) Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-). Wheezing (-) Datar.

1Jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal. takikardi. batuk. heaving ventrikel kanan. hepatomegali dan edema pitting. ronki dan kongesti vena pulmonalis. yaitu: Kriteria Mayor • paroksimal noktunal dispnea • distensi vena leher • ronki basah tidak nyaring • kardiomegali • edema paru akut • irama derap S3 • peningkatan tekanan vena jugularis • refluks hepatojugular Kriteria Minor • Edema ekstremitas • Batuk malam hari 16 . irama derap. tekanan vena jugularis meningkat. ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. bunyi derap S3 dan S4. Sedang pada gagal jantung kongestif terjadi manifestasi gabungan gagal jantung kiri dan kanan. fatig.BAB III ANALISA KASUS Gagal jantung adalah sindroma klinis (sekumpulan tanda dan gejala). pernafasan Cheyne Stokes. pulsus alternanas. ortopnea. Pada gagal jantung kanan timbul fatig. Pada gagal jantung kiri terjadi dyspneu d’effort. irama derap atrium kanan. Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan hipertrofi jantung kanan. murmur. liver engorgement. anoreksia dan kembung. peningkatan tekanan vena. asites hidrothoraks. bunyi P2 mengeras. pembesaran jantung. edema. tanda-tanda penyakit paru kronik.3 Diagnosis gagal jantung dapat menggunakan Kriteria Framingham2. dispnea nocturnal paroksismal. ventricular heaving.

Kemudian dari pemeriksaan foto Röntgen thorax postero-anterior didapatkan kardiomegali. penyakit jantung kongenital atau valvular dan miokarditis. Dimulai dari proses aterosklerosis awal. Pada usia lanjut perempuan dengan menurunnya kadar estrogen. karena sudah menurunnya aktivitas fisik. Sedangkan untuk kriteria minor. Etiologi utama CHF pada usia lanjut 60-70% adalah penyakit jantung koroner (PJK). baik pada kasus angina pektoris ataupun pada infark 17 . keluhan sakit dada yang biasanya terpicu oleh aktivitas fisik. yang dipicu dengan adanya berbagai faktor risiko baik yang konvensional maupun yang baru.4 Penyakit jantung koroner pada lansia. Karena itu keluhan sesak napas akan lebih banyak terasa daripada nyeri dada sebagai keluhan utama. Manifestasi antara pasien PJK usia lanjut dan pasien usia dewasa muda seringkali berbeda. atau 1 kriteia mayor dan 2 kriteria minor harus pada saat yang bersamaan. Pertama terdapatnya paroxysmal nocturnal dispneu dari hasil anamnesis. Perbedaan ini dapat disebabkan oleh adanya penyakit penyerta (superimposed). sehingga PJK pada usia lanjut kadang-kadang tidak atau salah terdiagnosis. Selain itu pada pasien usila.• Dispnea d’effort • Hepatomegali • Efusi pleura • Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal • Takikardia (>120/menit). pada pemeriksaan anamnesis didapatkan batuk pada malam hari dan dispnue d’effort. Pada pasien ini keluhan utama yang didapatkan dari anamnesis adalah sesak napas hebat bukan nyeri dada. Sedangkan pada usia muda. natural history sama seperti dengan pasien muda. PJK ini sangat sering didapatkan pada populasi usia lanjut. Pada pasien ini didapatkan dua kriteria mayor dan dua kriteria minor. Oleh karena itu pada pasien ini kami simpulkan diagnosis fungsionalnya adalah CHF. tidak akan terasa. aritmia. karena progresivitas proses ateroskelrosis akibat proses menua. Diagnosis Gagal Jantung ditegakkan dari 2 kriteria mayor. yaitu sebesar 50%. Perbedaan manifestasi klinis seperti ini sering ditemukan pada PJK usia lanjut. Hipertensi adalah etiologi terpenting kedua untuk CHF. CHF diakibatkan oleh kardiomiopati dilatasi. prevalensi PJK meningkat menyamai prevalensi pada pria.

Hal ini mungkin karena sudah terjadi perubahan pada miokard dan kelenturan perikard (compliance) karena proses menua sehingga terjadi gangguan fungsi diastolik ventrikel.miokard.5 18 .

2. EGC. 19 . p. 2007. Gagal Jantung dalam: Buku Ajar Penyakit Dalam Edisi 4.DAFTAR PUSTAKA 1. 3.1505. hlm. Gagal Jantung Akut. hlm 53-54. Jakarta. hlm. Marulam M. Marulam M.1503. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Pemeriksaan dan Manajemen Edisi 2. Gagal Jantung Kongestive dalam Aplikasi Klinis Patofisiologi. Heart Failure and Cor Pulmonale in Principles of_Internal Medicine 16th Ed. Marulam M. Jakarta. 2005. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Braunwald. 4. Jakarta. 2006. hlm.1649. Gagal Jantung pada Usia Lanjut. Valentina L. Panggabean. McGraw-HillMedical publishing division . 1367. 2006. Eugene. Panggabean. 2006. Jakarta. dalam: Buku Ajar Penyakit Dalam Edisi 4. Panggabean. dalam: Buku Ajar Penyakit Dalam Edisi 4. Brashaers. 5.