Anda di halaman 1dari 30

PRESENTASI KASUS CONGESTIVE HEART FAILURE

Disusun oleh: Nopial Ade Chandra (1010221016)

Pembimbing: dr. Tjatur Bagus Sp JP

KASUS
IDENTITAS

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku Status pernikahan Pekerjaan

: Tn. S : 70 tahun : laki-laki : bekasi : Islam : sunda : Menikah : Purnawirawan

ANAMNESIS
Keluhan

Utama : Sesak nafas sejak 3 hari SMRS


3

hari yang lalu: sesakRSAL MTH

3 bulan lalu (oktober 2012)

8 desember 2012 Masuk rumah sakit

sesak

hilang timbul atau kumat-kumatan


Tidak

kadang pada saat istirahat jika tidur terlentang diganjal 2-4 bantal

disertai -nyeri dada -batukdahak dan darah. Tidak ada -Demam -Mual -Muntah.

terbangun dari tidur pada malam

intensitasnya makin parah sejak 3 hari yang laku

Riwayat Kehidupan Pribadi, Sosial, dan Kebiasaan

Pasien seoarang purnawirawan Aktivitas pasien memerlukan untuk mengangkat barang berat. Sebelum sakit, Pasien merokok. Tidak rutin berolah-raga, hanya sesekali saja dalam seminggu

RPD

HT: +

riwayat sakit jantung

DM: Asma:-

Alergi: -

RPK asma:-

HT:+ayah

DM: + ayah

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

KU Kesadaran

: Tampak sakit berat : somnolen, GCS 13 E3, V4, M6).

Tanda vital

Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan

: 130/180 mmHg : 108 x/m, regular, isi cukup : 36,8 C : 28x/m Tipe : thorakal

Berat badan

: - Sebelum sakit : 65kg - Setelah masuk RS : 55kg : 165 cm

Tinggi badan

Pemeriksaan fisik

1.

Kulit

: Hiperpigmentasi (-), Ikterik (-), petekhie (-/-)

2.

Pemeriksaan kepala Bentuk kepala Rambut Pemeriksaan mata Palpebra Konjunctiva Sklera Pupil Pemeriksaan telinga

: normocephali : Warna hitam, distribusi merata

3.

4.

: Edema (+/+), ptosis (-/-) : Anemia (-/-),arcus sinilis(-/-) : Ikterik (+/+) : Reflek cahaya (+/+), isokor : Nyeri tekan (-/-), gangguan pendengaran (-) Pemeriksaan Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-), discharge (-/-) Pemeriksaan mulut tenggorokan : Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)lidah kotor (-), tepi hiperemis (-), tonsil membesar (-) & hiperemis (-).

Leher Inspeksi : Trakea lurus di tengah Palpasi : Kelenjar tiroid tidak membesar, tidak ada pembesaran KGB submentalis, submandibularis dan supraklavikularis JVP 5+3 cm H2O

Pemeriksaan Dada

: Simetris, ketinggalan gerak (-), atrofi muskulus pektoralis (-).

Paru Depan Inspeksi : Dinding dada simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi interkostal, ginekomastia (-). Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus paru kiri dan kanan sama. Perkusi : Sonor kedua lapang paru. Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi basah halus (-/-) dibasal paru,vwheezing(-/-).
Belakang Inspeksi

Palpasi

: Gerak napas simetris saat statis dan dinamis. : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus kanan dan kiri sama.

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak. Palpasi: Ictus cordis di ICS VI 1 cm lateral linea midklavikularis sinistra. Perkusi : Batas kanan atas jantung pada ICS II linea parasternalis dextra, batas kiri atas jantung pada ICS II 1 cm medial linea midklavikularisinistra, batas kanan bawah pada ICS V,linea parasternalis dextra, batas kiri bawah jantung ICS VI ,1 cm lateral linea midklaviularis sinistra. Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi

Palpasi

Perkusi

: Tegang (-), kaput medusa (-) : Peristaltik usus normal (bunyi usus timbul tiap 5-10 detik) : Nyeri tekan (-), hepatomegali (hepar teraba 2 cm di bawah arcus kosta kanan ), lien, dan ginjal tidak teraba :Tympani, meteorismus (-), shifting dullness (-) undulasi (-), pekak sisi kanan (-)

Ekstrimitas

Pemeriksaan lab
PARAMETER Pemeriksaan darah lengkap Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Pemeriksaan kimia darah SGOT SGPT CK CK-MB Ureum Creatinin Elektrolit Na K+ 128 4,4 134-146 3.4-4.5 mmol/l mmol/l 593 312 82 14 204 3,9 <31 <31 <190 <25 17-43 0.9-1.3 u/l u/l u/l u/l mg/dl mg/dl HASIL NILAI NORMAL UNIT 4.700 4.59 12.1 35 181 5.000-10.000 3,5 - 5,4 12,0 - 16,0 38 46 150 450 10e3/ul 10e3/ul gr/dl % 10e3/ul

Cl

100

96-108

mmol/l

Trigliserida
Cholestrol HDL cholestrol LDL cholestrol

131
170 36 77

<150
<200 40 60 < 130

mg/dl
mg/dl mg/dl mg/dl

Protein total
Albumin Globulin Bilirubin Total

5,9
3.8 2.1 10,6

6,6 - 8,8
3,5 5,0 2,5 3,5

g/dl
g/dl g/dl mg/dl

Bilirubin Direct
Bilirubin indirect

5,6
5,0

mg/dl
mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG

i. Foto R: CTR>50% ke kanan dan kiri Kesan : Cardiomegaly (suspek effusi Pericardial), Bendungan paru dengan tendensi edema paru, Effusi pleura minimal kanan ii. pemeriksaan EKG EKG (Tanggal 12 Desember 2012) 1) Heart Rate: 108x/menit (normal) 2) Regularitas: Reguler 3) Normal Sinus Ritme 4) Aksis Jantung Normal 5) Q patologis di lead III Kesan: old infark di lateral wall EKG Kesan: AV block derajat 1 Old infark di anterior wall Iskemik di lateral wall

DIAGNOSIS

CHF + Hepatorenal syndrome Prehipertensi

PENATALAKSANAAN

Istirahat dengan posisi duduk Istirahat dengan posisi duduk O2 3-5 liter/menit Diet rendah garam RL 8 tpm Lasix 2x1amp Biocurliv 3x1 Curcuma 3x1 Liver care 3x1 Letonal 1x 25 Enercore 3x1 Digoxin 1x1 Bicnat 3x1 balance cairan

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad malam Ad fungsionam: dubia ad malam

Follow up S
11/12/2012 (hari pertama) sesak nafas, wajah dan kaki bengkak, sklera ikterik

hari 1
P
Biocurliv 3x1 Curcuma 3x1 Liver care 3x1 Lasix 2x1 Letonal 1x 25 Enercore 3x1 Digoxin 1x1 Bicnat 3x1 CaCo3 3x1

O
TSB/Somnolen TD:130/80mmHg N:108x/m RR:28x/m S:36,8oC kepala: CA-/- SI+/+,udem palpebra leher: JVP 5+3 cmH2O Thorax: C/ BJ I-II regular, murmur(-) gallop(-) P/ Sn vesikuler +/+ rh -/w-/Abdomen: lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 2jari bawah arkus costae, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba, bising usus (+)normal Ekstrimitas: odem pretibial +

A
CHF + Hepatorenal syndrome

Follow up -

hari 2

TSB/Somnolen 12/12/2012 TD:100/60mmHg N:122x/m RR:28x/m (hari kedua) S:36,8oC sesak nafas, wajah kepala: CA-/- SI+/+,udem palpebra dan kaki bengkak, leher: JVP 5+3 cmH2O sklera ikterik, Thorax: C/ BJ I-II regular, murmur(-) kesadaran gallop(-) menurun P/ Sn vesikuler +/+ rh -/w-/Abdomen: lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 2jari bawah arkus costae, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba, bising usus (+)normal Ekstrimitas: odem pretibial +

CHF + Hepatorenal syndrome

Biocurliv 3x1 Curcuma 3x1 Liver care 3x1 Lasix 2x1 Letonal 1x 25 Enercore 3x1 Digoxin 1x1 Bicnat 3x1 CaCo3 3x1

Follow up S

hari 3

A CHF + Hepatorenal syndrome

TSB/Somnolen 13/12/2012 TD:70/40mmHg N:110x/m RR:30x/m (hari ketiga) S:36,2oC sesak nafas, wajah kepala: CA-/- SI+/+,udem palpebra dan kaki bengkak, leher: JVP 5+3 cmH2O sklera ikterik, Thorax: C/ BJ I-II regular, murmur(-) kesadaran gallop(-) menurun P/ Sn vesikuler +/+ rh -/w-/Abdomen: lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 2jari bawah arkus costae, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba, bising usus (+)normal Ekstrimitas: odem pretibial +

P Biocurliv 3x1 Curcuma 3x1 Liver care 3x1 Lasix 2x1 Letonal 1x 25 Enercore 3x1 Digoxin 1x1 Bicnat 3x1 CaCo3 3x1

Follow up S O TSB/Somnolen 14/12/2012 TD:100/60mmHg N:112x/m RR:28x/m (hari keempat) S:36,4oC sesak nafas, sklera kepala: CA-/- SI+/+ ikterik, kesadaran leher: JVP 5+3 cmH2O menurun Thorax: C/ BJ I-II regular, murmur(-) gallop(-) P/ Sn vesikuler +/+ rh -/w-/Abdomen: lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 2jari bawah arkus costae, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba, bising usus (+)normal Ekstrimitas: odem pretibial -

hari 4

A CHF + obs, fungsi hati

P Biocurliv 3x1 Curcuma 3x1 Liver care 3x1 Lasix 2x1 Letonal 1x 25 Enercore 3x1 Digoxin 1x1 Bicnat 3x1 CaCo3 3x1

Follow up -

hari 5
A CHF + obs. Fungsi hati P Biocurliv 3x1 Curcuma 3x1 Liver care 3x1 Lasix 2x1 Letonal 1x 25 Enercore 3x1 Digoxin 1x1 Bicnat 3x1 CaCo3 3x1

S O 15/12/2012 TSB/soporcoma (hari kelima) TD:80/40mmHg N:122x/m RR:32x/m Sesak +, kesadaran S:36,2oC Sat:78% menurun kepala: CA-/- SI+/+ leher: JVP 5+3 cmH2O Thorax: C/ BJ I-II regular, murmur(-) gallop(-) P/ Sn vesikuler +/+ rh -/w-/Abdomen: lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 2jari bawah arkus costae, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba, bising usus (+)normal Ekstrimitas: odem pretibial Pukul 23.15 Pasien dinyatakan meninggal

resume

Pasien Laki-laki berusia 70 tahun, datang ke RSAL dengan keluhan sesak nafas sangat mengganggu sejak 3 hari yang lalu . Sesak nafas terus-menerus tanpa disertai batuk, dahak dan darah. Intensitas sesak nafasnya tidak menghilang saat beristirahat. Bengkak pada wajah dan pada kedua kakinya. Sesak dirasakan sejak lebih kurang 3 bulan lalu yang hilang timbul, terutama bila ia berjalan kaki agak jauh serta bila ia naik tangga sesaknya lebih terasa serta dadanya berdebar debar. Saat tidur menggunakan bantal 2 4 buah dan ia juga sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas. Pasien merokok sejak 30 tahun yang lalu dan dalam sehari ia menghabiskan kurang lebih setengah bungkus rokok, tetapi ia sudah berhenti total sejak 3 bulan terakhir ini kerena terdapat keluhan batuk dan sesak nafas. Disamping itu ia juga minum kopi sebanyak lebih kurang dua gelas dalam sehari.

Pasien tidak mengeluh adanya demam, mual dan muntah. Pasien mengaku buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Ia juga mengaku tidak mempunyai riwayat kencing manis. Pada pemeriksaan fisik palpebra edema, sklera ikterik, JVP meningkat yaitu 5+3cmH2O, pada palpasi thorax didapatka ictus cordis pada ics VI 1cm lateral linnea misclavicularis sinistra, hepar teraba 2 cm di bawah arcus kosta kanan. pada ekstrimitas adanya edema pada kedua tungkai bawah. Pada pemeriksaan penunjang foto R didapatkan kesan kardiomegali (suspek effusi Pericardial), Bendungan paru dengan tendensi edema paru, Effusi pleura minimal kanan dengan CTR>50% dan pada Ekg terdapat kesan old infark di lateral wall.

ANALISA KASUS
Laki-laki, berumur 70 tahun dengan keluhan utama sesak nafas 3 hari SMRS. Wajah, Kaki kanan dan kaki kiri bengkak. Sesak timbul saat berjalan berkurang bila duduk. Sesak saat berbaring,bisa tidur dengan menggunakan 2 bantal. sering terbangun tengah malam karena sesak.

kelainan pada organ jantung, paru, ginjal dan hati.

kelainan pada organ jantung.

riwayat penyakit darah tinggi 10 tahun lalu + riwayat keluarga dengan hipertensi yaitu pada ayah.

penyakit jantung akibat dari riwayat hipertensi yang sudah lama, yang sangat berperan dalam proses terjadinya penyakit jantung kongestif yang dialami os

Hipertensi yang tidak terkendali/berkepanjangan perubahan

struktur miokard pembuluh darah koroner sistem konduksi jantung

pemeriksaan fisik
tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 108x/menit, pernafasan 28x/menit,dan tekanan vena jugularis 5+3cmH2O.
dekompensasi jantung kanan

edema paru

Ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba dan batas kiri linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VI. hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae tepi tumpul permukaan rata konsistensi kenyal.

pembesaran jantung

Hepatomegali dekompensasi jantung kanan yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan vena porta

Kriteria Framingham
paroxysmal

nocturnal dyspnea Kardiomegali peningkatan tekanan vena jugularis


kaki

bengkak hepatomegali

Kriteria Framingham

Kriteria mayor a.PND b.Distensi vena leher c.Ronki basah d.Kardiomegali e.Edema paru akut f.Gallop S3 g.Peningkatan tekanan vena jugularis h.Refluks hepatojugular positif.

Kriteria minor a.Edema ekstremitas bBatuk malam hari c.Dispnea on effort d.Hepatomegali e.Efusi pleura f.Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal g.Takikardia (>120 kali per menit)

kesimpulan

Gagal jantung kongestif merupakan tahap akhir penyakit jantung yang dapat menyebabkan meningkatnya mortalitas dan morbiditas penderita penyakit jantung. Pengobatan efektif terhadap menyebab utama CHF- seperti hipertensi, ischaemic heart disease dan diabetes- mungkin merupakan kunci pencegahan terhadap perburukan penyakit tersebut.