Anda di halaman 1dari 1

Formulir B

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama
Alamat
Tempat/Tgl Lahir
Pendidikan
Tahun Lulus

: ........................................................................
: .........................................................................
: ........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada:


Nama
Alamat

: Klinik ........................
: ...................................

Dimulai sejak Klinik ....................... tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan
menyelenggarakan pelayanan RAWAT INAP di Klinik tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

.....................................................................
Yang membuat pernyataan,
Meterai

(...........................................)
Pemilik Klinik

( ........................................................)
Pemohon