LAPORAN PAGI

25 APRIL 2013 MUHAMMAD ICHWAN NOORRAFIQI DOSEN PEMBIMBING: dr. W. AGUNG SNC, Sp.PD

DATA PASIEN
Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Umur Agama Suku Bangsa Status perkawinan Alamat Pekerjaan

: : : : : : : : :

ANAMNESIS
KU RPS : :

ANAMNESIS

RPD : RPK :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Kesan sakit GCS Gizi TD Nadi RR Temp SpO2

: : : : : : : :

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Turgor cepat kembali, kelembapan cukup Mata : konjungtiva anemis (+/+),edem palp(-/-) Bibir : mukosa bibir lembab Leher : JVP (sde), P> KGB (-/-) Thorax :
c/ ictus invisible, palpable at ICS 5 MCL S S1>S2 single, murmur (-) p/ Ins : Simetris, Pa : FV Simetris Per : S S D D D D Aus: V V, rh - Wh - ++ - ++ - Ekspirasi = Inspirasi

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen : I : Flat, venektasi (-) Aus: BU (+) menurun Pa : H/L/M tidak teraba Nyeri tekan - - ----Per : Timpani, undulasi (-), shifting dullness (-) Ekstremitas : edema - - akral hangat + + -Balance Cairan : input 200 cc output 100 cc

++

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax AP
Cor : CTR > 50%, gambaran apeks cor tertanam ke diafragma. Pulmo : Peningkatan corakan bronkovaskular terutama pada perihiler lapang paru atas bilateral. Cavitas tidak tampak. Garis fibrotik (+) lapang paru bawah. Kesan : Kardiomegali dengan bendungan paru.
TB paru

PROBLEM LIST

Sesak

Hipertensi

PGK on HD

TB paru

Kardiomegali

Cue & Clue

Anamnesis: Pukul 03.00 dini hari pasien mengeluh sesak nafas, mendadak, terus menerus,berkurang dengan duduk. Nafas cepat (+), pendek (+). Batuk berdahak (+), batuk darah (-). Fisik: RR 35 kali/ menit SpO2 96% dg O2 5 lpm Thorax: Aus: V V < < < < Rh - + + + + T ekspirasi =T inspirasi Foto Thorax: Peningkatan corakan bronkovaskular terutama pada perihiler lapang paru atas bilateral. cardiomegali dengan
bendungan paru

Probl List
1. Ortopneu

Idx
a. Edem pulmonal

PDx
Analisis Gas Darah

PTx
O2 nasal 2-4 lpm Inj Lasix 3 x 1 amp

Pmo
Keluhan sesal Sp O2 Auskultasi thorax

Cue & Clue

Anamnesis: Sakit kepala (+) leher kaku (+). Riwayat HT (+), riw. PGK (+) Fisik: TD: 190/100 mmHg N : 110 x / menit RR : 35 x / menit T : 36,8 oC MAP = 130

Probl List
2. HT grade 3

Idx
Hipertensi sekunder e.c PGK grade V

PDx
Tensimeter USG doplerr

PTx
P.O Nifedipin 10 mg sublingual. Monitoring tiap 15-30, ulang, max 60 mg.

Pmo
Tanda Vital ; MAP turunkan 25% dalam 2448 jam Keluhan

Anamnesis Sejak 3 bulan yang lalu, pasien telah melakukan cuci darah rutin 2 kali seminggu. Selama ini pasien tidak pernah putus cuci darah Fisik: Edem palp (-/-) Undulasi (-) Lab: Ur 176 mg/dL Cr 12.5 mg/dL Hb 8.9 g/dl Balance Cairan : input 200 cc cc

3. PGK grade V on HD

GFR Ur, Cr USG abdomen Renogram

HD 2 kali seminggu P.O Asam folat 3x1 tab P.O CaaCO3 3x1 tab

Balance cairan Ur, Cr

output 100

Cue & Clue

Anamnesis: Beberapa bulan SMRS pasien datang ke praktik dr.Sp.PD dengan keluhan batuk lama > 3 minggu. Batuk berdahak warna putih kuning, batuk darah disangkal. Pasien sering berkeringat malam. Tidak ada demam. Berat badan menurun disangkal. Nafsu makan seperti biasa. Pasien diperiksa dahak, darah dan rontgent dada. Hasil pemeriksaan dahak negatif TB. Pada tanggal 02/03/2013, pasien minum obat Rifastar 3x1 sehari. Fisik: BB 60 kg BTA negatif Thorax sugestif TB paru

Probl List
4. TB paru aktif

Idx
TB paru aktif

PDx
BTA sputum LED Thorax PA

PTx
Rifastar 3 x1

Pmo
Thorax PA LED BTA pada bulan ke 4 dan 6

Anamnesis Riwayat HT Fisik: TD 190/100 Cor murmur (-) Thorax PA cardiomegali

5. Kardiomegali

LVH

EKG

Konsul kardiologi

EKG

TERIMA KASIH