I.

Anamnesis 1. Keluhan Utama Seorang pasien , Ny. 43 tahun, P4A0, mengeluh perdarahan haid sejak 9 bulan yang lalu.3 hari ini perdarahan berhenti. Perdarahan banyak 3-4 x ganti pembalut. setiap kali perdarahan berlangsung selama 3 minggu. perdarahan disertai prongkol2. Tidak nyeri saat berhubungan. Haid pertama umur 14 tahun. Riwayat pemeriksaan USG terdapat penebalan dinding endometrium.

juli

agustus

septemb

2. Riwayat Perkawinan Kawin sudah 1x lamanya 20 tahun 3. Riwayat Kehamilan Persalinan normal 4. Riwayat Penyakit a. Penyakit dahulu : (-) b. Penyakit dalam keluarga : (-) 5. Riwayat operasi 6. Riwayat KB : tidak ada : sterilisasi

II.

Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan Umum KU : lemas Kesadaran : komposmentis Suhu : 36,8o C kg RR : 24 x/m Muka : pucat Mata : konjungtiva anemis, tidak ikterik, tidak edema (palpebra) Pergerakan dada : simetris TD TB : 147 cm cm N : 64 x/m : 130/80 mmHg BB : 49

Payudara : simetris Ekstrimitas : hangat, simetris dan pergerakan aktif, Paru : suara vesikuler 2. Pemeriksaan gynekologis a. Pemeriksaan luar 1) Inspeksi : tidak terdapat tanda peradangan, tidak terlihat masa 2) Auskultasi : peristaltic (+) 3) Perkusi : tyhmpani 4) Palpasi : nyeri tekan (-), tidak teraba masa b. Pemeriksaan inspekulo permukaan vagina halus, tidak terdapat benjolan, discharge (-) portio permukaan halus, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat perdarahan dari jalan lahir c. Pemeriksaan dalam Vulva tenang, vagina licin, portio mecucu, permukaan licin. Corpus uteri besar setelur ayam, posisi retrofleksi, parametrium kanan kiri lemas. III. Pemeriksaan Lab leukosit 7,3; eritrosit 2,9; Hb 5,1; Hmt 17; MCV 58,7; MCH 58,7L MCHC 30; trombosit 568; glukosa 80; ureum 15; kreatinin 0,9; SGOT 15; SGPT 5 Proteinuria IV. Uraian Masalah Ny.43 tahun P4A0, mengeluh perdarahan haid 9 bulan yang lalu. Perdarahan banyak 3 - 4x ganti pembalut dalam 1 hari. Lama perdarahan haid 3 minggu, riwayat menarche 14 tahun siklus teratur, perdarahan berhenti 3 hari ini. pemeriksaan. USG terdapat penebalan endometrium. Tidak nyeri ketika berhubungan. KB sterilisasi. Pada pemeriksaan ginekologis, palpasi abdomen nyeri tekan (-), masa tumor (-), pemeriksaan inspekulo permukaan portio halus, tidak terdapat benjolan, perdarahan dari jalan lahir (-), pada pemeriksaan dalam portio mecucu permukaan licin, tidak teraba benjolan. Pada pemeriksaan bimanual besar uterus setelur ayam, posisi retrofleksi. Parametrium kanan kiri lemas. Pada pemeriksaan lab fungsi hati dan ginjal normal, hemoglobin 5,1; hematrokrit

17;leukosit 7,3; jumlah trombosit 568 V. VI. Diagnosis Perdarahan uterine dysfungsi dengan anemia oleh sebab menometrorhagia. Terapi infus RL transfusi darah (PRC) 4 kolf bila terjadi perdarahan pervaginam akut dapat diberikan asam tranexamat 3 x 1, asam mefenamat 3x1, obat hormonal yang dapat diberikan adalah oral progrestinnorethindrone 5 mg (3x1) atau medroxyprogesterone acetate 10 mg (1x1). Untuk terapi jangka panjang dapat diberikan oral progrestin dengan dosis sama diberikan pada hari ke 16 sampai hari ke 25. Terapi operatif : curetase

Tugas 1. Transfusi PRC diberikan pada anemia yang tidak disertai penurunan volume darah. ( perdarahan kronis, anemia hemolisis, talasemia, gagal ginjal, leukemia ). Saturasi oksigen 2 kali dari whole blood. Keuntungan transfusi PRC dibanding darah lengkap : 1. Kemungkinan overload sirkulasi menjadi minimal 2. Reaksi transfusi akibat komponen plasma menjadi minimal 3. Reaksi transfusi akibat antibodi donor menjadi minimal. Whole blood diberikan pada perdarahan akut, syok hypovolemic. Terdiri dari 3 jenis, yaitu Darah segar yaitu darah yang baru diambil dari donor sampai <48 jam sesudah pengambilan. Keuntungan pemakaian darah segar ialah faktor pembekuannya masih lengkap termasuk faktor labil (V dan VIII) dan fungsi eritrosit masih relatif baik. Kerugiannya sulit diperoleh dalam waktu yang tepat karena untuk pemeriksaan golongan, reaksi silang dan transportasi diperlukan waktu lebih dari 4 jam dan resiko penularan penyakit relatif banyak. Darah baru yaitu darah yang disimpan < 6 hari sesudah diambil dari donor. Faktor pembekuan disini sudah hampir habis, dan juga dapat terjadi peningkatan kadar kalium, amonia,dan asam laktat. Darah simpan adalah darah yang disimpan antara 6-35 hari. Keuntungannya mudah tersedia setiap saat,bahaya penularan lues dan citomegalovirus hilang. Sedang kerugiaannya ialah factor pembekuan terutama faktor V dan VIII sudah habis. Kemampuan transportasi oksigen oleh eritrosit menurun yang disebabkan karena afinitas Hb terhadap oksigen yang tinggi, sehingga oksigen sukar dilepas ke jaringan. Hal ini disebabkan oleh penurunan kadar 2,3 DPG. Kadar kalium, amonia, dan asam laktat tinggi 2. Lasik ( furosemit ) di berikan pada pasien yang menderita anemia kronis. untuk mengantisipasi meningkatnya Pulmonary capillary 'wedge' pressures (PCWP).

3. Penyebab anemia melalui pendekatan morfologis. Anemia makrositik, anemia dengan karakteristik MCV > 100 fl. etiologi Metabolism abnormal asam nukleat pada precursor sel darah merah ( defisiensi asam folat atau cobalamin) Gangguan maturasi sel darah merah (leukemia akut ) Penyakit hati hypotiroidisme

Anemia mikorsitik hyokromik, anemia dengan karakteristik sel darah merah yang kecil ( MCV < 80 fl ), biasanya disertai penurunan hemoglobin dalam eritrosit ( MCH ) Etiologi Defisiensi besi : kebutuhan meningkat ( anak masa pertumbuhan, wanita hamil ). Intake besi kurang ( diet rendah besi, absorbs terganggu, akhlorida, post gastrektomi, malabsorbsi ), kehilangan bei ( perdarahan haid banyak dan lama, hemoroid dll. Berkurangnya sintesis heme : keracunan logam, anemia sideroblastik kongenita. Berkurangnya sintesis globin : thalassemia.

Anemia normositik, adalah anemia dengan karakteristik MCV normal ( 80 -100 fl ). Etiologi Anemia pada penyakit ginjal kronik Anemia hemolysis karena factor intrinsic sel darah merah ( penyakit sickle cell, defisiensi G6PD ) Anemia hemolysis karena factor ekstrinsik sel darah merah ( autoimun karena virus, obat, serta reaksi transfusi ). 4. Pemberian asam mefenamat pada pasien ini dikarenakan pada kasus PUD terjadi peningkatan respon endometrium terhadap prostaglandin. Sehingga terjadi perdarahan berlebih.

5. Obat hormonal diberikan 10 hari dalam 1 bulan pada hari ke 16 25, selama tiga bulan. Apabila masih terjadi perdarahan diberikan oral estrogen, 1,25 mg premarin 1 kali sehari, 1 mg estradiol 1 kali sehari

A. Analisis kasus Menstruasi adalah suatu siklus alami wanita yaitu proses deskuamasi atau meluruhnya dinding rahim bagian dalam ( endometrium ) yang keluar melalui vagina. Siklus menstruasi normal adalah 28 hari dan berawal dari hari pertama dimulai nya perdarahan menstruasi. Siklus menstruasi terutama dipengaruhi oleh endometrium dan hormone pengatur ( FSH, LH, progesterone, dan estrogen ). Apabila terdapat kelainan terhadap hal tersebut menyebabkan perdarahan yang abnormal yang disebut perdarahan uterin dysfungsional. Selain itu juga jika terdapat factor lain yaitu penyebab organic dan systemic (hormone) disebut abnormal uterine bleeding. Istilah yang sering digunakan untuk menggambarkan perdarahan uterus abnormal: Menorrhagia : perdarahan haid yang lebih banyak dari normal (>80 mL daily) atau lebih lama dari normal ( > lebih dari 7 hari ) dengan siklus yang reguler. Metrorrhagia : perdarahan haid dengan siklus yang irregular (di antara siklus menstruasi ) Hypomenorrhoea: perdarahan haid yang lebih sedikit dari normal (< 30 ml). Oligomenorrhea: siklus menstruasi yang tidak normal (>35 hari) Polimenorhea : siklus menstruai kurang dari 21 hari dengan interval yang regular. Penyebab abnormal uterine bleeding 1. Perdarahan uterin dysfungsional Anovulatory Perimenarcheal :immature hypothalamic-pituitary-ovarian axis Perimenopausalinsensitive ovarian follicles Endocrinopathies

Drugshypothalamic depressants, steroids Ovulatory 2. Lesi organik Kelainan dalam kehamilan : implantation spotting, abortion, ectopic pregnancy, gestational trophoblastic disease, postabortal or postpartum infection Anatomic uterine lesions Neoplasm :leiomyoma, polyp, endometrial hyperplasia, cancer Atrophic endometrium Infection :sexually transmitted disease, tuberculosis Mechanical causes :intrauterine device, perforation Arteriovenous malformation Partial outflow obstruction :congenital mllerian defect, Asherman syndrome Anatomic nonuterine lesions Ovarian lesions :hormonally functional neoplasm Fallopian tube lesions :salpingitis, cancer Cervical and vaginal lesions :cancer, polyp, infection, atrophic vaginitis, foreign body, trauma 3. Systemic abnormalities Exogenous hormone administrationsex steroids, corticosteroids Coagulopathies Hepatic failure Chronic renal failure Endocrinopathieshypothyroidism, polycystic ovarian syndrome, obesity. Faktor resiko berdasarkan kelompok umur a. Anak Pada usia ini, perdarahan biasanya yang disebabkan oleh awal menarche, tapi kita harus teliti terhadap factor lain yang dapat hyperthyroidism, adrenal

disorders, diabetes mellitus, hypothalamic-pituitary disorders,

menyebabkan perdarahan. b. Remaja Perdarahan haid yang tidak normal pada usia ini disebabkan karena anovulasi (hypothalamic-pituitary-ovarian axis). Factor lain yang dapat menyababkan perdarahan adalah factor koagulasi (pembekuan darah). Selain itu, factor perdarahan karena kehamilan dan infeksi tidak boleh terabaikan. Kelainan berupa neoplasma seperti polyp, leiomyoma, dan tumor ovary memiliki frekuensi yang lebih rendah pada usia ini. c. Usia reproduktif Menorraghia adalah masalah yang sering terjadi pada umur kelompok ini.Inisidensi nya 1 dari 20 wanita. Berbeda dengan usia remaja,kelainan yang disebabkan oleh hypothalamic-pituitary-ovarian axis mempunyai frekuensi yang lebih rendah. Perdarahan sering disebabkan oleh adanya kehamilan, atau infeksi (STD).insidensi leiomyoma dan endometrial polyp menignkat pada umur ini. d. Perimenopouse. Seperti pada usia remaja, perdarahan haid anovulatory yang disebabkan hypothalamic-pituitary-ovarian axis sering menjadi kausa utama. Dengan bertambahnya usia, peningkatan resiko terjadinya kejadian neoplasma juga meningkat. Sebuah penelitian memberikan kesimpulan bahwa, dari 500 wanita perimenopousal, 18 % mengalami menoraghia dan metroraghia, dan 1/5 disebabkan karena tumor jinak ataupun ganas. e. Menopause Pada kelompok usia ini, perdarahan sering disebabkan karena atrophy dari endometrium. Factor yang lain adalah tumor ganas seperti endometrial dan cervical casrcinoma. Serta tumor jinak seperti endometrial polyp juga meningkat inseidensi nya seiring dengan bertambhanya usia. Selain itu perdarahan dapat juga disebabakan oleh ulcus pada vulva ataupun vagina. Dysfungsional uterine bleeding Dysfungsional uterine bleeding atau perdarahan uterus dysfungsi (PUD) adalah perdarahan haid yang abnormal yang bukan disebabkan oleh factor organik..PUD sendiri dibagi menjadi 2 yaitu perdarahan anovulasi

dan perdarahan ovulasi.80 90 % pada kasus ini disebabkan tidak berfungsi optimalnya hypothalamic-pituitary-ovarian axis yang menyebabkan salah satu type PUD yaitu perdarahan anovulasi. Perdarahan anovulatoar adalah penyebab 80 90 % terjadinya PUD. PUD dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi kelainan ini sering di jumpai sewaktu permulaan dan masa akhir dari fungsi ovarium Pada masa pubertas sesudah menarche, perdarahan haid tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya proses maturasi pada hypothalamus. Sedangkan pada wanita pramenopouse (>40 thn) dikarenakan jumlah dan kualitas folickel di

ovarium menurun, hal ini menyebabkan felikel tetap berkembang atas pengaruh FSH, akan tetapi produksi estrogen tidak cukup untuk terjadinya ovulasi. Pada tingkat jaringan, proliferasi endometrium yang presistent sering dikaitkan dengan kerusakan stroma, penurunan kepadatan arteriolespiral, dan peningkatan lebar dan tidak stabilnya pembuluh darah vena, sehingga meningkatkan resiko perdarahan.Pada pemeriksaan biopsy endometrium biasanya dijumpai endometrium tipe proliferative sampai ke tipe hyperplasia Pada perdarahan ovulatoar diperkirakan disebabkan oleh dilatasi pembuluh terjadi darah. Diperkirakan kehilangan bahwa darah. pembuluh Pada darah yang biopsy menvaskularisasi endometrium mengalami penurunan tonus sehingga peningkatan pemriksaan endometrium biasanya ditemukan tipe sekresi. Cara menegakkan diagnosis abnormal uterine bleeding yang pertama adalah anamnesis identitas pasien. Data pasien yang dapat kita tanyakan adalah umur, karena umur dapat menggambarkan insidensi penyakit serta proses patologis apa yang sering terjadi pada saat itu. Berikutnya adalah pola menstruasi, riwayat obtetrik, dan riwayat sekarang seperti perdarahan, durasi, warna, bau, nyeri pada waktu berhubungan. Selanjutnya adalah pemeriksaan fisik umum meliputi inspeksi palpasi perkusi dan auskultasi.yang kita nilai adalah apakah terdapat tanda kelainan endokrin ( thyroid,kelenjar adrenal), kelainan hati serta limfa. Selain itu perlu dilakukan pemeriksaan gynecology meliputi inspeksi,palpasi, perkusi dan auskultasi.yang kita nilai adalah apakah

terdapat

kelainan

pada

payudara

prolaktenemia,

serta

tanda

neoplasma),pada abdomen apakah terdapat masa pada daerah suprapubik dan adnexa, apakah terdapat tanda kehamilan dengan auskultasi untuk memastikan adanya tanda kehamilan (DJJ). Selain itu dilakukan pemeriksaan dalam serta pemeriksaan ins spekulum. Pada pemeriksaan speculum dapat sekaligus dilakukan pup smear serta biopsy pada endometrium. Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan kadar B Hcg, prolaktin, TSH, Prothrombin time, partial thrmoplastin time, bleeding time, platelets, Von Willebrand factor. Pada pemeriksaan tambahan ini tidak semua harus dilakukan, hal tersebut tergantung pada pemeriksaan fisik yang telah dilakukan apakah perlu dilakukan pemeriksaan tambahan. Secara skematis dapat dijelaskan sebagai berikut

Medical Treatment Asam mefenamat : 3 x 1 (500 mg), diberikan ketika awal menstruasi Asam tranexamit : 3 x 1 ( 500 mg) untuk 5 hari, diberikan ketika awal menstruasi Oral progrestin : norethindrone 5 mg (3x1), medroxyprogesterone acetate 10 mg (1x1) ketika perdarahan akut. Untuk terapi jangka

panjang dengan dosis sama diberikan pada hari ke 16 sampai hari ke 25. Kombinasi oral kontrasepsi levonorgestrel IUD

Surgery treatment Dilatation and Curettage (D&C) Endometrial Destructive Procedures hysterectomy

Kesimpulan Ny.43 tahun ( perimenopouse ) P4A0, mengeluh perdarahan haid. Siklus haid teratur tetapi lama perdarahan haid 3 minggu, riwayat pemeriksaan USG terdapat penebalan endometrium. Pada pemeriksaan ginekologis, palpasi abdomen nyeri tekan (-), masa tumor (-), satu hari setelah mondok dilakukan pemeriksaan inspekulo portio permukaan licin, perdarahan (-), pada pemeriksaan dalam portio mecucu permukaan licin, retrofleksi, besar uterus setelur ayam. Pada pemeriksaan lab fungsi hati dan ginjal normal, hemoglobin 5,1; hematrokrit 17;leukosit 7,3; jumlah trombosit 568. Diagnosis kerja perdarahan uterine dysfungsi. Pada kasus ini perlu di berikan treatment awal berupa asam tranexamat 3 x 1, asam mefenamat 3x1, serta oral progrestin. Hb pada pasien ini 5,1 sehingga perlu dipondokkan dan dilakukan trsnsfusi darah ( PRC ), dapat diberikan sejumlah 4 kolf.

Dafatar pustaka F.Garry, 2008, Obstetri Williams Edisi 23, Cunningham.egf, Jakarta. H.maret et al. 2010. Clinical practice guidelines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. Pages 133-137 Prawirohardjo, 1999, Ilmu kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.