DAFTAR TILIK KUNJUNGAN RUMAH (Untuk Kunjungan Pertama Kali) Nama Pasien : Ny. Holilah No. RM : 52 Alamat : Jalan.

Kol. H. Burlian Lr. SDN 149 Nama KK : Tn. Muslimin RT. 023 RW. 011 Kel. Sukarame, Kec. Sukarame, Palembang Buruh harian IRT I. KONDISI PASIEN 3. Pekerjaan anggota keluarga yang lain 1. Keluhan medis pertama kunjungan klinik sebutkan (nama dan pekerjaannya) ada, bila ada : 1. Muslimin / Penjaga sekolah 2. Holilah / Penjahit berkurang 3. Edwin / Karyawan swasta tetap 4. Edi / Karyawan swasta bertambah. 5. Julianti / IRT tidak. 6. Endang / Karyawan swasta 7. Mili / Pelajar 2. Keluhan medis lainnya 8. Latifah / ada, bila ada sebutkan : _____________________________ tidak 3. Anamnesa penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan ada, bila ada sebutkan : _____________________________ tidak ada 4. Hasil pemeriksaan fisik perburukan, sebutkan kelainan : ______________________________ ______________________________ perbaikan, sebutkan kelainan : Bercak merah sudah sedikit demi sedikit menghilang II. PEKERJAAN 1. Pekerjaan pasien (bukan anak/bayi/balita) PNS Karyawan Swasta PNS Pejabat Industri jasa TNI/Polisi Tidak bekerja Wiraswasta Pramuwisma Buruh harian IRT 2. Pekerjaan KK atau istri KK PNS Karyawan Swasta PNS Pejabat Industri jasa TNI/Polisi Tidak bekerja Wiraswasta Pramuwisma 4. Riwayat pekerjaan Sebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja, lama kerja). Penderita bekerja sebagai penjahit di rumah, selama 12 tahun. III. KEADAAN RUMAH 1. Letak rumah : di daerah kumuh perumahan biasa perumahan real estate. 2. Bentuk bangunan rumah : bertingkat tidak bertingkat Kepemilikan rumah : orang tua kontrakan sendiri lainnya pinjaman pihak sekolah 3. Luas rumah : 6 x 4 m2 Jumlah orang dalam satu rumah : 8 org Rata-rata : 3 m2 per orang Luas halaman rumah : 1 x 4 m2 4. Lantai rumah dari : tanah semen

 keramik marmer. 5. Dinding rumah dari : papan / anyaman bambu setengah papan, setengah tembok tembok 6. Atap rumah dari : rumbai / daun kelapa seng genteng 7. Pembagian ruangan rumah : ruang tamu : ada, ukuran : 3 x 3 m2 tidak ruang makan : ada, ukuran : 3 x 4 m2 tidak ruang keluarga : ada, ukuran : 3 x 7 m2 tidak ruang tidur : ada, jumlah 3 buah Ukuran 3 x 3 m2 tidak 8. Jendela rumah : ruang tamu : ada, ukuran 1 x 2 m2 tidak ada Ruang makan : ada, ukuran .......... x .......... m2 tidak ada Ruang keluarga : ada, ukuran .......... x .......... m2 tidak Ruang tidur : ada, ukuran tidak

a. di ruang tamu b. ruang makan c. ruang keluarga d. ruang tidur

< 25% <25% <25% <25%

>25% >25% >25% >25%

Apakah anda dapat membaca tulis/huruf dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu listrik pada siang hari? ya tidak Kesan penerangan di dalam rumah : kurang cukup (Dinilai setelah membandingkan luas jendela dengan luas lantai dan kesan subyektif saat membaca tulisan di dalam rumah) 9. Listrik di rumah : ada, bila ada : 450 watt tidak, bila tidak ada bagaimana mendapatkan penerangan rumah di malam hari? .................................................... ......... 10. Lubang ventilasi : a. ruang tamu : ada, ukuran 0,5 x 1 m2 letak satu sisi 2 sisi tak berlawanan 2 sisi berlawanan tidak b. ruang makan : ada, ukuran letak satu sisi 2 sisi tak berlawanan 2 sisi berlawanan tidak c. ruang keluarga : ada, ukuran ........... x .......... m2 letak satu sisi 2 sisi tak berlawanan 2 sisi berlawanan tidak d. ruang tidur : ada, ukuran letak satu sisi 2 sisi tak berlawanan 2 sisi berlawanan

Perbandingan luas lantai dan jendela

 tidak Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah : ada, bila ada : kipas angin (diameter 45 cm) exhaust van (diameter .......... cm) AC (diameter .......... cm) tidak Kelembaban dalam rumah : tidak terasa lembab terasa lembab Kesan ventilasi di dalam rumah : kurang cukup 11. Kebersihan dalam rumah : kurang cukup baik 12. Tata letak barang-barang dalam rumah : tidak rapi cukup rapi rapi sekali 13. Sumber air minum dari : sumur pompa tangan sumur pompa listrik PAM beli dari tukang air 14. Kamar mandi : ada, bila ada : ukuran 2 x 3 m2 Jumlah 1 buah tidak Jamban : ada tidak Bentuk jamban: Model leher angsa Jarak septic tank dengan sumber air minum 5 m IV. KEPEMILIKAN BARANG

sepeda mobil mini bus

sepeda motor mobil sedan

2. Perlengkapan rumah tangga : kursi tamu ada tidak kursi makan ada tidak meja tamu ada tidak meja makan ada tidak lemari/rak ada tidak lemari pakaian ada tidak Alat-alat perlengkapan dapur : kompor ada tidak dandang ada tidak panci ada tidak wajan ada tidak 3. Peralatan elektronik : lemari es ada tidak radio transisitor ada tidak radio combo ada tidak video/video cd ada tidak rice cooker ada tidak mesin cuci ada tidak televisi ada tidak bila ada 21 inch berwarna ya tidak V. KEADAAN LINGKUNGAN 1. Limbah rumah tangga dialirkan ke : tidak ada got (saluran sampah) kali (sungai kecil) Saluran limbah di sekitar rumah : tergenang mengalir kering 2. Tempat sampah di luar rumah : ada, bila ada, ukurannya 0,5 x 1 m2 tidak 3. Jalan di depan rumah lebarnya : 2 m terbuat dari : tanah semen aspal

1. Kendaraan :

Kesan kebersihan permukiman : kurang cukup baik VI. IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA

anak dengan anak dengan keluarga lainnya yang tinggal serumah b. Pembentukan kepribadian anak Pemenuhan kebutuhan psikologis anggota keluarga c. Penguasaan masalah Manajemen keluarga dalam menghadapi masalah eksternal dan internal - siapa pembuat keputusan akhir Tn. Muslimin selaku kepala keluarga - proses pengambilan keputusan musyawarah d. Penyediaan waktu dalam keluarga: 1) waktu berkumpul bersama : ada, frekuensi 1 per minggu Kegiatan yang dilakukan : makan bersama berkumpul bersama sholat berjamaah berdoa bersama lain-lain berbenah rumah tidak 2) Komunikasi dalam keluarga : ada tidak 3. Fungsi Ekonomi a. Pemenuhan finansial: - sumber penghasilan dalam keluarga a. Tn. Muslimin selaku penjaga sekolah b. Ny. Holilah selaku penjahit - penghasilan rata-rata per bulan dalam keluarga Rp 1.500.000,00 b. Partisipasi dalam aktivitas pertanian - siapa yang membayar listrik? Pihak Sekolah - siapa yang membayar telepon? Pihak Sekolah - siapa yang membayar PAM? Pihak Sekolah

1. Fungsi Biologik dan Reproduksi a. Penyakit herediter / degeneratif (ditanyakan untuk 4 generasi) Diabetes Melitus Penyakit jantung Penyakit sendi Stroke Hipertensi Penyakit keturunan lain : Riwayat Atopi b. Penyakit menular dan penyakit kronis dalam keluarga selama 2 bulan terakhir Cacar air Herpes Zoster TBC Paru Campak Diare Bronkitis Influenza Malaria Demam berdarah c. Fungsi reproduksi untuk wanita : - Riwayat Haid : Siklus 28 hari, selama 5 hari - Riwayat Obstetri : G0P6A0 - Riwayat KB : ikut KB ya tidak Bila ikut : metode KB ____________________________ Sejak tahun __________________ - Perencanaan kelahiran anak dilakukan oleh: sendiri suami suami-istri orang lain 2. Fungsi Psikologik a. Fungsi afektif Hubungan antara: kedua orang tua orang tua dengan anak

- siapa yang membayar belanja harian? Tn. Muslimin dan Ny. Holilah selaku Orang tua c. Efisiensi dan efektifitas penggunaan dana di keluarga : pengaturan penghasilan keluarga Dikelola oleh Ny. Holilah selaku istri Tn. Muslimin d. Pemenuhan kebutuhan - keluarga kebutuhan primer (makan, minum, sandang, papan) cukup - kebutuhan sekunder (rekreasi, olah raga, ibadah, alat elektrolit) kurang - kebutuhan tersier (sumbangan sosial, system need) kurang 4. Fungsi Pendidikan Semua anak bersekolah : ada tidak Perencanaan khusus untuk pendidikan anak : ada tidak Pendidikan yang paling tinggi : Diploma III 5. Fungsi Religius Kegiatan melakukan ibadah di rumah: ada tidak Ruangan khusus untuk ibadah : ada tidak Bila ada, sebutkan kegiatannya : _________________________________ 6. Fungsi Sosial dan Budaya a. Persiapan orang tua dalam rangka menerjunkan anak ke masyarakat : Diikutkan dalam kegiatan masyarakat dan masjid. b. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosial : Penjaga Sekolah

c. Status pekerjaan kepala keluarga : atasan pekerja Status pekerjaan istri KK: atasan pekerja d. Pergaulan umum dari kalangan : atas menengah bawah e. Pandangan terhadap suatu masalah : Menganggap masalah sebagai cobaan dan ujian serta harus dihadapi f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal lain yang berhubungan dengan kesehatan: . VII. POLA KONSUMSI KELUARGA Frekuensi makan rata-rata tiap harinya untuk : - Nasi, gandum, sagu 3 kali - Lauk-pauk : protein hewani 2 kali protein nabati 3 kali - Sayuran 2 kali - Susu 1 gelas/hari Bila perlu, cantumkan DIET RECALL untuk 3 hari. VIII. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA 1. Pola pelayanan kesehatan keluarga a. Bila ada anggota keluarga yang sakit yang pertama dilakukan : diobati sendiri, apa yang dilakukan apabila yang sakit belum juga sembuh di bawa ke Puskesmas langsung ke mantra / bidan langsung ke Puskesmas langsung ke dokter langsung ke RS lain-lain ____________________________ b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan langganan? ada, bila ada :

 Bidan swasta Dokter praktek Puskesmas Klinik Dokter Keluarga (Balkesnas) Rumah sakit Klinik 24 jam tidak c. Pendanaan kesehatan : ada, bentuknya: asuransi kesehatan jaminan khusus kantor lain-lain Jamkesmas tidak 2. Kartu sehat (KMS) Kartu KMS Digunakan ada ya Balita tidak tidak Anak ada ya pra tidak sekolah tidak Anak ada ya sekolah tidak tidak Ibu ada ya hamil tidak tidak Usia ada ya lanjut tidak tidak Teratur ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

______________________________ Frekuensi per minggu ______________________________ tidak Melakukan hobi : ya, sebutkan ______________________________ Frekuensi per minggu ______________________________ tidak Aktivitas sosial di lingkungan pemukiman : - arisan : ya tidak - pertemuan RT ya tidak - organisasi ya tidak - lain-lain ______________________________ - Pekerjaan tambahan : ya, sebutkan : ____________________________ tidak - Pendidikan tambahan : ya, sebutkan : ____________________________ tidak

3. Keikutsertaan pada program kesehatan di lingkungan rumah Posyandu ada tidak Perkumpulan kesehatan lain ada, sebutkan : _____________________________ tidak 4. Pemanfaatan waktu luang (life syle) Olah raga : ya, sebutkan : ______________________________ Frekuensi per minggu : ______________________________ tidak Rekreasi : ya, sebutkan :