Anda di halaman 1dari 86

AMENORHAE

Oleh : Dr. dr. H.M.A. Ashari SpOG(K)

Amenorhe : tdk adanya haid pd wnt slm 3 bln / siklus ber turut2, dibedakan :

Amenorhe Primer :

Amenorhe Fisiologis : Pra pubertas, Pregnancy, Lactasi & Pasca Menopause Amenorhe Pathologis : Amenorhe Primer & Amenorhe Sekunder Bila wnt usia 14 th blm haid, tnd kel sekender blm tumbuh (mammae, rambut axilla & pubis) atau wnt usia 16 th tnda kel sekender sdh tumbuh tp haid blm muncul Dx : Ax yg cermat, mungkin terdapat rwyat penyakit ( TBC, ASMA), Obat2 penenang yg lama, Obat penurun / penaik BB, Khemotarpi, Glukokorticoid & Stress berat Px phisik adakah tnda2 tsb diatas

CNS-Hypothalamus-Pituitary Ovary-uterus Interaction


Neural control Chemical control
Endorphines (-)

DodopapamineNorepiniphrine (-) (+) Hypothalamus

Estrogen

Gn-RH Ant. pituitary FSH, LH Ovaries Uterus

?
Progesterone

Menses

a. Amenorea Primer - Dx : Ax, rpd ? : tbc, astma, tx penenang jangka panjang, tx pe / pe BB, tx khemoterapi, glukokortikoid & psn sdg stress berat - Px : TB, BB, Td2 kel 2ry, - Px Gynekologis : gen. Interna & Externa - Px Laboratorik : kromosom (karyotip), Endokrinologi k/p, jrng o k hormonal

Kelainan Anatomik 1). Mayer-V.Rokitansky-Kustner (Aplasia Uterus & Vagina) sindrom 2). Feminisasi Testikuler (Androgen Insensitivity) sindrome 3). Andro Genital Sindrom (AGS / Hermaproditisme feminismus) 4). Agenesis Gonad / Hipogenesis : Ulrich-Turner sind. (3) 5). Kalman sindrome (Hipogonadisme & ggn olfaktorii / anosmia, jg sumbing, agenesis renal, kel jantung, platelet <,

Kelainan anatomi : 1. Sindrome : Mayer-V Rokitansky Kustner (sM- vR- K ) (Aplasia Uterus & Vagina) - Kanalisasi alat genital tdk terjadi - Introitus vagina normal ( distal) , proximal (-) - RectalToucher, vag /uterus teraba spt garis - USG /Laparoscopy Dx. uterus rudimenter, Ovarium licin tanpa stigma ovulasi - Klinis, tdk ada keluhan tp stlh tdk dtg haid, nyeri saat HS, tanda2 kel sek dbn - Karyotip 46 XX, SuhuBasalBadan bifasik (fungsi ovarium baik) - Setiap 2 wnt dg sM- vR- K , terdpt kel lain pd ginjal & ureter shg perlu IVP (intravenouse pyelogram)

DD : Sindrome Feminisasi Testiculer / Androgen Insensitivity Pengobatan : Vaginoplasty menjelang menikah & wnt perlu tau tdk akan mendptkan anak

2. Sindrome Feminisasi Testiculer (Androgen Insensitivity ) - Dsbt jg Pseudo Hermaproditismus Masculinus ( genotip wnt, o k reseptor Androgen yg < didlm sitoplasma shg testosteron tdk dpt masuk kedlm sel shg tdk dpt diaktifkan mnjd Dihidrotestosteron (yg dpt bekerja pd organ target)

Genital interna testis dg sel2 sertoli & Leydig yg relatif normal ttpi tanpa spermatogenesis (Azoospermia), Testis jg mampu memproduksi Estrogen, shg wnt dg kel ini nampak normal, bahkan bila keturunanya baik nampak lbh cantik Gambaran klinis : wnt tdk pernah haid, penampilan normal, mammae normal, wnta rambut axilla & pubis (Hairless Women) tdk ada / sdkt, vagina tdk ada klo ada pendek, genital externa normal termasuk Introitus vaginanya, uterus kecil, kdg ddptkan testis di canalis inguinalis

Karyotip : XY dan Barr Body negatif, kadar Testosteron tinggi Terapi , krn Pria sdh merasa wnt, tdk perlu dilakukan tindakan apapun Laparoscopy perlu utk mencari testis yg mkn msh didlm cavum abd men & diangkat (stlh pertumbuhan prepubertas tlh selsei) o k 10% dpt berubah ganas, stlh diangkat perlu substitusi Estrogen / Oral Pil kombinasi

3. Syndrome Adrenogenital (AndroGenitalSyndrome)

Bentuk yg plg srng dr Hermaphroditismus Feminismus, disbb o k kerusakan sistem enzym gld Adrenal shg kekurangan produksi Cortisol yg mengakibatkan produksi h ACTH (adrenocorticotropin hormon) berlbhan & akan merangsang gld Adrenal kembali secara ber>>an gld Adrenal membesar terjd pembentukan bhn2 precursor dlm jmlah besar yg akan diubah mnjd Androgen, Pregnandiol, Pregnantiol (CAH/ congenital adrenal hyperplasia) Gambaran klinis : Dx pengaruh Androgen yg ber >>an : Virilisasi (suara besar laki2, clitoris membesar, rambut dada, jambang kaki tangan), Hirsutismus (rambut kumis), pengaruh h glucocorticoid / mineralocorticoid thd tubuh wnt tdk ada

Beratnya Virilisasi trgantung usia kel tsb muncul, akbat pengaruh Anabolik Androgen terjd penutupan tulang epifisis yg lbh awal shg wnt ini lbh kecil dr teman2nya, Pd bayi clitorisnya membesar, sdg bila pd dewasa amenore clitoris membesar, mamae atropi, prbhan suara

Jenis2 AGS : a. Uretra didlm vagina & keluar mell ujung clitoris, lab minora menyatu b. Pembesaran clitoris,muara vagina di sinus urogenitalis, muara uretra berada dipangkal clitoris yg membesar penyatuan lab tdk sempurna c. Pembesaran clitoris, genitalia interna / externa normal d. Pd Px kromosom, karyotip XX, Barr Body +, pd urine kadar 17 Ketosteroid meningkat

Pengobatan AGS Harus dimulai sedini mungkin, pemberian Corticosteroid jangka panjang, utk menghambat pengeluaran ACTH, shg terjd penekanan sistesa androgen di Adrenal, krn pesbb kerusakan pd sistem enzym yg tdk bisa diperbaiki maka corticosteroid diberikan terus menerus utk pertumbuhan & perkembangan yg normal, bila produksi Gndtropin suatu saat tlh normal, wnt akan mdpt siklus haid yg normal bahkan dpt mjd hamil (type c), bila tdk berhasil kmkn adanya tumor di Adrenal & di Ovarium yg menghslkan Androgen

4. Hipo / Agenesis gonad - Disini Gonade mengalami rudimenter, terdiri dr stroma ovarium & sel2 hilus saja shg tdk mampu memproduksi Estrogen - Organ genitalia interna & externa tdk terbentuk. Ada 3 bentuk : a. Ulrich-Turner Sindrome : Agenesis gonad dg tubuh kecil, anomali pd bag tubuh lain b. Agenesis gonad murni : pertumbuhan tubuh tdk terganggu & tdk ditemukan anomalia c. Atipical Turner Sindrome : sering ditemukan gambaran Virilisasi

a.

Ulrich-Turner Sindrome - plg banyak ditemukan, karyotip 45 XO, kdg 45/XO-46/XX, ada yg mozaic komplek 45/XO-46/XX-47/XXX, selain kel jmlah kromosom jg kel dr Xkromosom mrpkn psbb dr Agenesis Gonad. Perubahan morphologi spt ini dpt mesbbkan anomali yg sangat berat - Akibat h Estrogen tdk terbentuk, mk organ genitalia wnt tdk terbentuk / hipoplasia

Wnt tampak pendek, leher pendek dg batas bawah terdpt rambut pendek (Pterigium Colli) Thorax menonjol, kubitus valgus, kdg Osteoporosis, rambut axilla & pubis sangat sedikit, lidah tertarik kedlm, spina bifida, aortaismusstenosa, nevus pigmentosus, grs tangan lurus

b. Agenesis Gonad murni (Sweyer Sindrome) - Karyotip normal 46 XX, / 46 XY dg Barr Body+ tdk terbentuk foll blm diketahui, - Tdk ditemukan Anomali & ggn pertumbuhan, - Keluhan klinis kekurangan estrogen shg Uterus & mamae hipoplasia c. Atipical Turner Sindrome - Karyotip mozaic (XO/XY, XO/Xy), sel2 hilus memproduksi androgen virilisasi tampak

psbb

Gambaran klinis wnt dg Agenesis Gonad - wnt dewasa pendek, tdk pernah haid, tampak beberapa anomali pd tubuh - Kadar FSH & LH tinggi - Bayi wnt baru lahir tampak oedema pd kaki & lengan - Kromosom yg khas, anomali extra genital tdk khas, o k jg sering dijumpai pd Trisomi 17/18 - Pd karyotip 46 XY, kdg dpt terbentuk Seminoma & Gonadoblastoma yg berpotensi mjd ganas

Pengobatan : - Substitusi hormonal jangka panjang, minimal sp usia 45, bila terjd haid, perlu ditambahkan Progesteron

5. Sindroma Kalmann (wnt 1 : 50.000) - Pd th 1856, Maestra de San Juan menemukan keadaan patologis berupa : Hipogonadisme & ggn sistem Olfactoria - Th 1944 Kalmann mengemukakan bhw sindrome tsb sbg Sindroma genetic - Hipogonadisme & Anosmia, mrpk kel cong o k defisiensi GnRH akibat aplasia sel2 yg memproduksi GnRH & Aplasia Bulbus Olfactorius, fungsi : hipofise, adrenal, & tyroid tdk terganggu, kdg terdpt anomali lain y i sumbing, agenesis renal, kel jantung, fungsi platelet abnormal, khmlan <<

Dx : wnt dtg dg keluhan ggn pertumbuhan - Tdk pernah haid & ggn penciuman (anosmia) - Kadar h FSH, LH & Estradiol sngat rendah, prolaktin dibwh normal - Kadar h adrenal & tyroid dbn - Anomali kromosom 46 XX dg Barr Body + - Pd Lap.py hipoplasia genitalia interna, ke 2 tuba paten, mamae, rambut axilla & pubis N Tx : Estrogen Progesteron kombinasi / OP - Wnt yg ingin hamil dpt dicoba diberi GnRH secara pulsatif dg menggunakan pompa Zyklomat / pemberian FSH saja

Causes of amenorrhoea

William L. Ledger*, Jonathan Skull Current Obstetrics & Gynaecology (2004) 14, 254260

AMENORE SEKENDER

Bila wnt usia reproduksi pernah haid, tiba2 3 bulan / siklus ber turut2 tdk haid Psbb adalah organ2 yg berhub dg terjdnya siklus haid & pengeluaranya y i : . Hipotalamus Hipofise (Amenore Sentral) level I & II . Ovarium (Amenore Ovarium) level III . Uterus (Amenore Uteriner) - & vaginal, level IV

Aksis Hipothalamushipofisisovarium-uterus

Two cells two gonadotrophins theory

1.

Amenore Sentral (Hipotalamus Hipofise) - Hipotalamus : Tumor hipothalamus, infeksi, kelainan congenital Sindroma Olfacto genital Psbb fungsional ggn psikhis pengeluaran GnRH terganggu h Gonadotropin ber <, mis pd pengungsi, dipenjara , stress berat, ketakutan, gelisah, diet salah : pe(-)an / pe(+) yg ber>>an, anorexia nervosa & Bolimia shg terjd kerusakan organ (atropi) bila kena Hipothalamus & se, GnRH <, FSH & LH <, folikulogenesis (-) Ovulasi (-)

Obat2 psikofarmaka : - Penotiazin dpt me kadar prolaktin yg akan menekan GnRH di Hip.us, shg wnt dg ggn psikhis yg mdpt psikofarmaka akan mkin tdk haid kec bila obat2 tsb tdk me prolaktin - Hipofise : ggn terbanyak organik : . Sheehan Syndrome & Peny Simmond . SS o k adanya trombosis vena Hipofise, iskemik / nekrose adenohipofise mis pd PPH>, t u bila sp mengalami kerusakan & smua h yg dihslkan akan mengalami ggn . Peny. Simmond o k sumbatan vena hipofise yg disbbkan sepsis / emboli

Amenore Galaktorea - 20% wnt amenore sek terdpt hiperprolaktinemia shg msbb galaktorea (90%) - Prolaktin h polipeptida : 200 asam amino dg BM 19.000 22.000 Dalton. Diproduksi oleh sel2 laktotrop bag distal lob ant.or hip.se, pengluaran prl dihambat oleh PIF (Dopamine), bila PIF tdk berfungsi / ditekan, akan terjd prolaktinemia : -. Ggn di Hip.us -. Obat2 psikofarmaka, estrogen, domperidon, simetidin - . Kerusakan sistem vena portal di hip.se - . Tumor hip.se yg menghslkan prolaktin (prolaktinoma), hipertyroid & Akromegali

Hiperprolaktinemia U B ke hip.us terbentuk Dopamine >> meng GnRH shg FSH & LH me Hiperprolaktinemia jg me sensitivitas ovarium thd FSH & LH, Memicu produksi ASI Memicu sensitivitas Androgen di adrenal Hiperprolaktinemia & Hiperandrogenemia dpt msbb Osteoporosis

Gejala Hiperprolaktinemia : - Ggn haid oligomenorea amenore, ggn folikulogenesis, ovulasi (-), Estrogen ber<, sakit kepala disertai amenore & ggn penglihatan waspada adanya prolaktinoma dg kadar Prl yg perlu MRI

Kadar Prl normal (5 25 ng/l), utk px Prl darah diambil jam 8 10 pg Setiap kadar Prl yg tinggi ber?pun hrs dicurigai adanya prolaktinoma MRI / CT scan o k dpt diket wlo kecil (mikroadenoma), bila msh meragukan dpt dikerjakan uji provokasi : y i uji TSH, uji Simetidin, uji Domperidon

TX : Bromokriptine plg srg digunakan

Dosis tergantung kadar Prl :

Prl 25 40 ng/l dosis Brkrp 1 X 2,5 mg/hr Prl > 50 ng/l dosis 2 X 2,5 mg/hr E.S : mual, pusing, hipotensi, jgn diberikan perut yg kosong, pengobatan 1 bln cek kadar Prl jgn sp kadar Prl (< 2 ng/l) o k bila rendah mengganggu fungsi corpus luteum & folikulogenesis, dulu diduga Brkrp teratogenik, ternyata tdk boleh saat wnt hamil

P dg prolaktinoma perlu diputuskan diangkat /cukup dg Brkrp saja Bila prolaktinoma tanpa gejala (ggn penglihatan, nyeri kpl hebat) cukup dg Brkrp Kombinasi antara GnRH analog dg Brkrp, baik yg makro/mikroadenoma dpt mengecil secara bermagna Pd P dg keluhan yg hebat tindakan Op mrpk pilihan utama, menjd masalah bg P yg blm punya anak Kadar Estrogen yg tinggi saat kehamilan akan memicu prolaktinoma menjd besar, ok itu tetap perlu diberikan Brkrp

P dg prolaktinoma jgn diberi kontrasepsi yg mengandung E, wlo hanya memicu, bkn psbb terjdnya prolaktinoma Tdk smua wnt hiperprolaktinemia didptkan galaktorea, pemberian Brkrp pd galaktorea tanpa hiperprolaktinemia tdk bermanfaat

Jenis tumor Hipofise lain : - Tumor yg menghslkan hormon :

- Adenoma Eosinofil h Somatotropin - Adenoma Basofil h ACTH - Sdg cranioparyngioma mrpk tumor hip.se yg tdk memproduksi hormon, shg utk mengatasi amenorenya dg mengangkat tumor tsb

AMENORE o k kelainan tingkat OVARIUM 1. Tumor Ovarium - Disbb tumor Ov baik yg mproduksi hormon maupun yg tdk - Yg tdk menghslkan hormon, akan merusak seluruh jar Ov - Yg menghslkan hormon (androgen & estrogen) - Androgen yg menekan Gndtropin msbb amenore, hirsutisme, hipertropi clitoris, perubahan suara , akne & seborea - Tumor yg menghslkan E jrg mesbb amenore namun srg terjd perdarahan yg memanjang hiperplasia end.um

TUMOR 2 OVARIUM YG MEGNGHASILKAN HORMON


Jenis Tumor Jenis Hormon androgen Usia max (th) Keganas an Bilateral

Arhenoblastoma

20 40 100%

Jarang

Granulosa sel tumor


Lipoid sel tumor Tumor sel hilus Tumor sisa sel adrenal Disgerminoma Gonadoblastoma Granulosa sel tumor

androgen
androgen androgen androgen androgen androgen estrogen

30 70 100%
25 35 Jarang 40 Jarang 11 40 jarang 3 40 100% 10 30 100% 25 -

10 15%
Jarang jarang jarang 15% 35 40% -

2. PREMATURE OVARIUM FAILURE (POF) (Menopause Prekok) - Wnt disbt POF / Menopause Prekok, bila me.se sblm usia 40 th - Kelainan pd Fol primordial di ke2 ovarium bisa o k kel cong /didpt (acquisita) - Acquisita : - Infeksi; Sinar Rongent; Sitostatica; ggn sirculasi (pasca tubektomi); BSO; Kel immunologi - Obat2 penurun BB >>; tradisional ?; dpt merusak Ovarium maupun Hip.us & Hip.se

Khemoterapy / Sitostatica pd WUR dpt merusak Ov yg irreversible y i POF :


WUR 20 -30 th POF terjadi 50% WU > 30 th POF hampir 100% WU < 20 th POF terjadi 13%

Maka sebaiknya sblm Tx diberikan lbh dulu obat2 yg dpt menekan pertumbuhan folikel y i tetap berada pd stadium Preanthral Folikel pd stadium Preanthral lbh resisten thd khemoterapi spt Siklofospamid, Klorambusil

Paling effektif lg dg GnRH analog, dpt diberikan sblm /slm khemoterapi slm 6 bln, stlh Tx slsei, fol2 dpt tumbuh kembali & haid normal kembali Dx : Pd POF kadar Estrogen me shg hilang UB ke Hip.us terjd pe GnRH, FSH & LH Estrogen sngt rendah (< 30 pg/ml, LH naik 5-10 X, FSH naik 10-20 X, kadar prolaktin N) Wnt dg rwyat Obat2 penurun BB >>, psikofarmaka perlu Px kadar h prolaktin

Hsl analisa hormonal POF = SORG

(Sindroma Ovarium Resisten Gonadotropin) Utk membedakan ke2 tsb diatas dg mell biopsi ovarium Pd POF hsl PA jml fol primordial min/ nol, >> jar ikat Sdg SORG, hsl PA jar ov N, fol primordial jg N

Tx : E & P /OPk jangka panjang, bisa jg diberi GnRH analog (agonis/antagonis) slm 6 bln dg 7an utk menekan sekresi FSH & LH sp kadar FSH & LH N kembali siklus teratur kembali, wlo utk mdpt khmlan kecil

3. SORG = SOI = OHG

Psbb blm diket, diduga ok ggn pbtkan reseptor2 Gnd di Ov akbat autoimmun DX & gamb klinis :
Oligomenore amenore, pean FSH, LH sdg E rendah FSH (> 30 mIu/ml, E < 30 pg/ml) Biopsi Ov, utk membedakan dg POF

Sindroma Ovarium Insensitif Ovarium Hiposensitif Gonadotropin

Tx: - Simtomatis E & P (OP), GnRH analog, jg kortikosteroid, prognosis = POF

4. SINDROMA OVARIUM POLI KISTIK (PCOS) PCOS cukup tinggi pd WUR , psbb pasti ? - PCOS bilateral berhub dg : -Amenore, Infertilitas, Hirsutisme, Obesitas -Ditemukan oleh Stein & Leventhal th 1935 -Bkn penyakit, berkaitan dg Anovulasi -Stiap Anovulasi yg kronik akan msbb terjdnya PCOS
-

Etiologi & Patofisiologi

- Diduga psbb ggn proses ovulasi & ketidak mampuan enzym sistesa Estrogen di Ovarium - Pd PCOS terjd pe LH >> pean sintesa Androgen di Ov (LH: FSH > 3) - Androgen yg msbb dd ovarium fibrotik, hirsutisme, akne, seborhoea, clitoris membesar, mamae atropi - Ada hub PCOS dg Resistensi Insulin - Pean Insulin akbat R I di jar perifer akan memicu produksi androgen di Ov & menghambat sekresi SHBG di hati, shg kadar androgen bebas di serum me, didlm fol msbb atresia fol lbh cepat

Facial hirsutism in a 17year-old woman with PCOS

Gross & cut appearance of typical polycystic ovaries. Multiple small follicular cysts are apparent in the cut section

Ingat PCOS bkn disbb kadar Insulin yg tinggi

Wnt gemuk dg siklus haid anovulatorik, kadar insulin tinggi, berisiko peny jantung koroner Kadar insulin yg msbb ggn mtblisme lipid & pean T Kegemukan, siklus haid anovulasi, berisiko hiperplasia end.um ca end.um

Modified FerrimanGallwey (FG) hirsutism scoring system for nine body areas

Dx : dibedakan - Wnt dg gejala PCOS & wnt yg tdk memp gejala - 25% wnt N ditemukan PCOS dg USG ok Ov yg membesar dg fol2 kecil 7 10 mm berjumlah 7 8 fol spt gamb Roda Pedati - Gold Standard (baku emas) Dx PCOS laparoscopy

Lab : wnt dg amenore perlu px : FSH, LH, prolaktine ok FSH yg , Ov yg gagal LH yg , terjadi aromatase A E Prolaktine yg , kmkn adanya prolaktinoma FSH & Prolaktine N , USG & uji P, pd PCOS nampak Ov polikisti & Uji P + Wnt dg amenore Hipotalamik uji P (-)

PCOS + Hirsutisme perlu px h testosteron & DHEAS, utk mengetahui kmkn adanya tumor di Ovarium / adrenal Kadar DHEAS yg (> 5 7 ng/ml) tumor adrenal Kadar DHEAS yg N & kadar Testosteron yg (>2,0 ng/ml) tumor di ovarium Kdg perlu px h 17- HidroxiProgesteron, bila kadar , Hiperplasi Adrenal Congenital (CAH) ok deffisiensi enzym 21- Hidroxilase

Uji coba ada tdknya Resistensi Insulin 1. Uji Toleransi Glukosa Oral (UTGO) 2. Uji Toleransi Insulin (UTI) 3. Infus glukose secara berkesinambungan 4. Tehnik klem euglukemik (GOLD STANDAR) utk mengukur sensitivitas jar thd insulin 5. Nisbah GDN : IDN (Insulin) Dikatakan Resistensi Insulin bila kadar IDN > 10 U/ml & kadar akumulasi Insulin (area dibawah kurva UTGO) > 8000 U menit/ml (17,20 much) dg kadar gula UTGO > 140 mg/dl & < 200 mg/dl

Menurut National Institut of Child Health and Human Devolopment pd th 1977 Dx PCOS : ada 2 kriteria

1 kriteria mayor 2 kriteria minor

Kriteria Mayor :
Kriteria minor :

Anovulasi Hiperandrogenemia Resistensi Insulin Hirsutisme Obesitas LH : FSH > 2,5 Secara USG didptkan PCOS Kriteria minimal utk menDx PCOS , 1 mayor Anovulasi & 2 minor LH : FSH > 2,5 + USG PCOS

Wnt dg PCOS blm IA diberikan OP komb. Ber7an utk menekan fungsi Ov (spy sintesis testosteron ber<), jg menekan sekresi LH Estrogen sintetis ddlm OP memicu produksi SHBG di hati utk mengikat testoteron dlm sirculasi darah Progesteron ddlm OP dpt mencegah terjdnya hiperplasi end.um Wnt dg hirsutisme diberikan OP yg mengandung h antiandrogen yi Siproteron Asetat (SPA) jenis hormon progesteron alamiah (Diane 35, Androkur)

Spironolakton (antagonis Aldosteron) jg memeliki antiandrogen yg dpt menghambat : (2 X 50 mg/hr) mngh. produksi androgen di Ovarium, mngh. kerja androgen di reseptor mngh. Pengaktivan testosteron Dihidrotestosteron (DHT) Spironolakton msbb ggn embryo wnt jngn hamil dulu Penggunaan Diane 35 dpt mekan BB OPk progesteron generasi baru Drospirenon (Yasmin) jg antiandrogen dpt mencegah retensi cairan tdk me + BB

Bila dg OPk tdk berhasil, diberikan GnRH analog (agonis/antagonis) yg dpt menekan sekresi LH & fungsi Ovarium sdg sekresi FSH & Prolaktine tdk terganggu Wnt obes Tx terbaik dg mekan BB, ovulasi dpt terjd secara spontan, tdk perlu obat penurun BB ok dpt mggu fungsi ovarium & memicu produksi prolaktine ber>>an Bila BB blm turun & blm ovulasi, wnt IA dpt diberikan Induksi Ovulasi (CC, Epimestrol, pure FSH) CC + pure FSH dpt mengembalikan keseimbangan FSH/LH , sdg Epimestrol mengaktivkan sistem opiat di Otak sekresi LH me Ingat Induksi Ovulasi pd wnt obes kurang berhsl perlu dosis tinggi pdhl akan muncul E.S. Yg banyak

Wnt dg Resistensi Insulin menurunkan insulin & memperbaiki sensitivitas jar thd insulin shg saat Induksi Ovulasi berhsl baik Cara menurunkan Insulin : Diet, OR & Obat utk memperbaiki sensitivitas jar thd Insulin yi Metformin & Troglitazone Metformine pd jar perifer & hati pe kadar glukose & IDN , jg me absorsi glukose oleh usus & menekan Oxidasi asam lemak CC + Metformine pd wnt obes didptkan angka ovulasi yg tinggi Blm ada laporan Tx serupa pd wnt non obes dg resistensi Insulin jg berhsl

Namun Tx Metformine saja dpt terjd Ovulasi yg significan Wnt hamil dg PCOS & RI, kmkn anaknya DM > besar maka metformine ttap diberikan slm kehamilan Jg keguguran srg terjd pd wnt dg RI, dpt dicegah dg pemberian metformine Resectie Baji sdh ditinggalkan, bila dg Tx tdk berhsl, dpt dicoba dg tindakan DRILLING pd OVARIUM jmlh tusukan tdk boleh > dr 10 lobang (ovulasi 48%), bila kombinasi Drll + CC dpt mnjd 91 %

Lama Tx : dg Antiandrogen : - 1 2 th, stlh 6 12 bln tdk ada perbaikan, evaluasi px Testosteron & DHEAS, jika DHEAS msh kmkn ada kerusakan enzym di Adrenal - Prognosis :

- Slm psbb hirsutisme bkn tumor, kberhslan 65 80% - Wnt dg androgen yg , dg Siproteron Assetat / SPA (Diane 35) memp prognose baik - Sdg hirsutisme yg sdh lama prognosenya jelek, tdk smua pertumbuhan rambut memp hsl yg sama - Rambut didaerah dada prognosenya baik, kmdn diikuti di linea alba , muka & extermitas, kdg2 memerlukan tindakan cosmetik yi Elektroepilasi

5. Hiper Tekosis Ovarium - Mirip dg PCOS, klinis : oligomenore, amenore, hirsutisme, virilisasi & alopesia androgeni
-

Ke 2 Ovarium membesar, namun tdk ditemukan kiste folikel, gamb PA stroma ovarium penuh dg fol atretik yg mengalami Luteinisasi, serta sarang2 sel2 besar yg sdh terluteinisasi

berdsrkan PA terbagi 2 :

Dx & Tx : dg PA, spt tsb diatas, hormonal kadar Testosteron & P serum yg , sdg LH normal - Psn diberikan antiandrogen /Induksi ovulasi - R. Baji / Drilling tdk memberikan hsl yg baik, kdg bila terpaksa dilakukan oovorektomi
-

- 1. Tipe I, stroma Hipertekosis pd Ovarium Polikistik - 2. Tipe II, pd bkn Ov . Polikistik

Ggn pd Ovarium Akbt psbb Extragonad 1. Ggn pd Thyroid 2. Diabetes Melitus 3. Kakexia (Underweihgt) 4. Obesitas (Overweight) 5. Trauma psikhis @. Ggn Thyroid msbb ggn F. Ovarium : - Hyperthyroid > srg dp hypothyroid - 5 15% wnt dg hypothyroid oligo / amenore - Adanya PMS, Galaktore, Hiperprolaktinemia kmkn ok hypothyroid

@. Diabetes Melitus msbb ggn F. Ovarium - Normal, Insulin memicu produksi Gnd & sintesis steroid sex di Ovarium - Pd DM, insulin rendah terjd ggn F. Ovarium shg msbb Infertilitas - Dg mengatur gula darah F. Ovarium kembali normal - Tdk bermanfaat dg pemberian Induksi Ovulasi pd kadar GD yg blm normal

@. Kakexia msbb ggn F. Ovarium - Diet yg terlalu ketat BB me, shg msbb perubahan mtbolik perubahan hormonal - Kadar FSH & Estrogen rendah, nisbah FSH/LH brbah , kdg Prolaktine , amenore - Tx : memperbaiki ggn metblisme, dr SpJ, GnRH, CC

@. Obesitas msbb ggn Ovarium - BB yg ber>>an aktivitas gld adrenal ber>>an shg pe produksi Testosteron, androstenedion, & perubahan nisbah Estron / Estradiol (E1 : E2 = > 2,5) - Pe kadar SHBG serum androgen dlm darah me, msbb atresia folikel E2 me - Androgen (dg enzym aromatase) mrpk bhn utama tubuh utk pmbtkan Estrogen, Enzym ini bnyak terdpt pd ovarium, adrenal, mamae, tulang, kolon, otak, & jar lemak,

BB yg , jar lemak banyak terjadi proses aromatase androgen estrogen shg E2 wnt obes sangat , - E memicu Hipofise mengeluarkan LH memicu sintesis androgen di ovarium, shg selain E2 , jg androgen didlm darah , - E2 yg berisiko ca mamae & end.um
-

- Spt pd PCOS, pd wnt obes jg dijumpai RI - Tx: Penurunan BB, Induksi Ovulasi tdk bermanfaat slm BB msh RI = pd PCOS yi dpt diberikan Metformin

@. Ggn Psikhis msbb ggn Ovarium - Environment : dlm tahanan, pengungsi, berada di t4 yg tinggi, tegang ujian (phobi), stress berat, kdg perubahan kecil pndah TT /t4 kerja - Disini ok munculnya ggn pengeluaran GnRH Amenore ok ggn pd Uterus & tractus genitalis 1. Atresia hymen, Septum transversum vaginalis 2. Aplasia Vaginae (agenesis) 3. Amenore Uteriner 4. Amenore pasca Kontrasepsi Hormonal

Atresia Hymen / Hymen Imperforata, jg termasuk Septum Transversum Vagina - Cryptomenore : darah haid tdk dpt kluar ok - A H / H I (ggn pmbtkan ductus Mulleri), sdg STV akbat kurang / tdk me1nya vag distal & vag proximal, shg darah terkumpul dibelakang sumbatan tsb - Dx stlh usia pubertas, nyeri perut siklik (Molimina Menstrualia) disertai mual muntah akbat kumpulan darah di vag (hematokolpus), di uterus (hematometra), di tuba (hematosalping) - Pd Px nampak himen yg menonjol kecoklatan (AH/ H I), sdg STV krn lbh tebal & lbh didlm shg krg nampak menonjol - Tx : dg insisi, tampon kassa betadine & antibiotik

Cryptomenorrhea
Outflow obstruction to menstrual blood Imperforate hymen Transverse vaginal septum with functioning uterus Isolated vaginal agenesis with functioning uterus Isolated cervical agenesis with functioning uterus

Intermittent abdominal pain Possible difficulty with micturition Possible lower abdominal swelling Bulging bluish membrane at the introitus or absent vagina (only dimple)

Imperforate hymen

Amenore ggn Uterus (Amenore Uteriner) - Amenore Uteriner Primer bila uterus & End.um tdk terbtk - A U Sekunder bila terbentuk terjd kerusakan / perlengketan (Asherman Sindrome) pd curetage yg terlalu dlm atau infeksi yg berat (TBC), bisa jg end.um normal namun tdk respon thd hormon sex steroid

Uterovaginal anomalies

Embryology of the female urogenital tract

Noncommunicating vertical fusion defect of the transverse vaginal septum

Amenore Pasca Kontrasepsi Hormonal - Dibedakan Pasca OP & (DMPA, Noristerat & Norplant) - Amenore Pasca suntik /Inplant, bkn krn hambatan gestagen (progesteron/progestin) thd sistem UB ke Hip.us, ttp ok msh terdptnya kadar gestagen didlm serum berasal dr simpanan /depo didlm lemak yg relatif sulit diresorbsi /lama, bila tlh habis baru siklus kembali normal (6 12 bln) pd suntik 12 X, aplg bla lbh makin lama, sdg pasca implant stlh diangkat akan segera dtng haid

Pengobatan tdk bermanfaat selama msh terdpt depo didlm lemak / norplant Sdg amenore pasca OP kecil (0,8%) ok penekanan /UB E & P thd Hip.us- Hip.se, sdg yg tdk menggunakan OP (0,7%)

Apakah amenore akibat OP atau mmg sblm OP sdh ada ggn haid shg OP sbg kelanjutan / Triger Factor, amenore disini tdk tergantung lamanya, ttpi berhub dg dosis & jenis OP

Tx : dicari psbbnya spt pd amenore sekender

Bila terjd Amenore Pasca OP (tu OPk), perlu dicurigai adanya Prolaktinoma) 25% Amenore Pasca OPk didptkan : Galaktore, Hiperprolaktinemia ( Prolaktinoma), maka OPk harus dihentikan tdk blh lg hormonal yg mengandung E, ok akan memicu pertumbuhan prolaktinoma membesar

Pemeriksaan & Penanganan Amenore - Ax : Usia menarche, ? Aktivitas fisik yg ber>>an, stress berat (ujian, pekerjaan, masalah keluarga dll) - Obat2 psikofarmaka, pe/ pe BB yg menyolok, DM, HATI, - Px : BB, TB, tanda2 kel sekender, kehamilan, akne, seborea, deformitas thorax & pembesaran clitoris - Px Gyn, utk mencari psbb kmdn dilanjutkan bbrp tes / uji :

Uji Progestogen /Uji P Amenore Sekender - Uji P yakin bila tdk hamil, dg MPA, noretisteron, didrogesteron, normegestrol asetat (Norm AC) 5 10 mg/hr slm 7 hr, akan terjd haid 3 4 hr stlh ob.habis (Uji P +) - Bila 2 3 hr slm minum progestogen terjd haid, maka sisanya tdk perlu dilanjutkan - Bila stlh 10 hr ob. hbs tdk terjd haid Uji P (-) - Uji P (+) : berarti memp uterus /uterus dg end.um yg msh N, tractus genitalis yg N

Haid : ok end.um terpengaruh E (dr oavrium / folikulogenesis yg N akbat dr FSH /LH ok GnRH) shg proliferasi, maka dpt dikatakan : Ovarium, hip.se & hip.us normal

Pemberian progestogen msbb end.um mjd fase sekresi , bgt P turun terjd perdarahan berarti wnt ini kekurangan P dr corpus luteum, yg akan terbentuk bila pd wnt terjd ovulasi

Bila tdk terjd Ovulasi kmdn diikuti insuffisiensi corpus luteum, FSH, LH & Prolaktine dbn, tdk ada tumor di hip.se, maka Dx disini ok adanya Disregulasi (ketidak teraturan pd Hip.us Hip.se) Kmkn Psbb adalah ggn sistem UB , kdg FSH & Prolaktine N, ttpi LH , kmkn PCOS

Penanganan wnt dg Uji P (+) - Stlh uji P (+) / perdrhan terjd (hr per 1) diberi Progesteron hr ke 16 25 siklus ini pd umumnya akan haid & diulang sampai 3 siklus
-

Kmdn dilihat apakah siklus bisa kembali normal lg, bila berhenti lg, pengobatan diulang 3 siklus lg smpai terjd siklus yg normal

Bila ttap tdk normal berarti wnt dlm keadaan pengaruh E & waspada dg adanya hiperplasia end.um / ca end.um Bila dpt haid yg teratur & blm IA IUD /OPk, jngn hormonal gestagen saja ok justru amenore

Penanganan wnt dg UJI P (-)


-

Bila uji P (-), perlu dilanjutkan Uji E+P yi :

- EE 50 g / E valerat 2 mg / EEC 0,625 mg slm 21 hr & - Pd hr ke 12 sp 21 diberikan P 10 mg/hr - Plg mudah Opk (wlo tdk murni ok sejak awal sdh E+P - Disebut (+) bila 2 3 hr obat hbs terjd haid (7 10 hr), bila tdk terjd haid disebut Uji E+P negatif

Arti Uji E+P (+) : - Pd wnt ini terjd haid stlh diberi E, berarti terjd ggn folikulogenesis (tdk terjd ovulasi) bila tdk ada ggn akan mendpt pengaruh FSH/LH akbat dr GnRH, shg tdk menghslkan E Penanganan Uji E+P (+) - Psbb ggn folikulogenesis harus dicari dg px kadar FSH, LH & Prolaktine - Bila FSH & LH / N & Prl N, Dx : Amenore - Hipogonadotrop dsbb Insufisiensi Hip.us & Hip.se (mis tumor Hip.se)

Bila FSH & LH & Prl N, psbb di ggn Ov.um (mis pd POF) Dx: Amenore Hipergonadotrop biopsi ovarium, bila FSH & LH rendah tdk terjadi folikulogenesis & bisa dilakukan Uji stimulasi dg hMG (uji hMG) - hMG mengandung h FSH & LH, pd Ovarium yg N akan terjd folikulogenesis & memproduksi E, yg bisa diPx melalui urine /darah, bila didptkan kadar E yg N Uji hMG (+), skrg tdk ada lg h yg mengandung FSH & LH ttpi hanya FSH saja
-

Uji hMG (+) amenore disbb rendahnya FSH & LH di Hip.se bisa disbb ok rendah GnRH dr Hip.us Uji hMG (-) Ovarium tdk memp folikel /msh ada ttpi tdk sensitif thd Gnd SORG /SOI/OHG Utk mengatahui ggn di Hip.us /.se dpt dilkkan uji stimuli dg CC & uji dg GnRH

CC 100 mg/hr slm 5 10 hr

Uji CC disbt (+) bila slm minum CC terjd pe FSH & LH serum 2 X & 7 hr stlh minum CC didptkan pe serum E2 plg sdkt 200 pg/ml Darah utk Px FSH, LH, & E2 diambil pd hr ke 7 Pe FSH & LH yg terjd Hip.se N (FSH & LH msh cukup) Uji CC (-) ggn di Hip.us (GnRH <) uji GnRH Dosis 25 100 g iv, 30 kmdn px FSH & LH serum Disbt (+) bila kadar FSH & LH N / , ggn di Hip.us & bila tdk terjd pe FSH & LH ggn di Hip.se

Bila didptkan FSH & LH N, namun Prl , maka perlu diTX spt pd Hiperprolaktinemia
Pd psien yg Uji P (-) & Uji E+P (+) yg blm IA, cukup diberi E+P siklik/OPk, wlo tdk Tx psbb dr amenore

Bila diduga ggn di Hip.se, mk utk folikulogenesis diberikan hMG /FSH sdg utk Induksi Ovulasi hCG, Bila diduga ggn di Hip.us, diberi GnRH secara pulsatif y i FSH dr luar t u psien yg IA. FSH rekombinant mahal

Penanganan Amenore dg Uji P & Uji E+P (-) - Px kadar FSH, LH & Prl serum, bila smua N, Dx: Amenore Normogonadotrop

- Amenore yg terjd disbb adanya defec di End.um (aplasia uterus, Sindrome Asherman, TBC) dg prognosis yg jelek

Once Pregnancy and cryptomenorrhea are excluded:

The patient is a bioassay for endocrine abnormalities

Four categories of patients are identified


1. Amenorrhea with absent or poor secondary sex Characters 2. Amenorrhea with normal 2ry sex characters 3. Amenorrhea with signs of androgen excess 4. Amenorrhea with absent uterus and vagina