PENYERAHAN KELENGKAPAN PENDAFTARAN No. 1. 2. 3. 4.

5 Keterangan Lembar kwitansi pembayaran FC Ijazah SLTA di legalisir FC Daftar NEM atau UAN Surat keterangan kelakukan baik dari sekolah atau Polri Pas foto ukuran 2 x 3 Pas foto ukuran 3 x 4 Pas foto ukuran 4 x 6 FC akte kelahiran Surat keterangan “Bebas Narkoba” dari sekolah atau dokter Materai tempel @ 6000 Stopmap folio plastic berwarna (sesuai jurusan) Ukuran Jasket Almamater S/M/L/XL/XXL/Dll Ukuran Sepatu No : 36/37/38/39/40/41/42/43/44 Jumlah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 Re-Cek

6. 7. 8. 9. 10 11

Bandung, ……………….2013 Petugas penerima

(……………………………)

Stopmap folio plastic berwarna (sesuai jurusan) :
1. 2. 3. 4. 5. 6. Logistik Bisnis (DIII / DIV) Teknik Informatika (DIII / DIV) Manajemen Informatika (DIII / DIV) Akuntansi (AK) keuangan dan perbankan (DIII / DIV) Manajemen Pemasaran (DIII ) Manajemen Bisnis (DIV) : : : : : : Warna Orange Warna Merah Warna Biru Warna Kuning Warna Hijau Warna Hijau 1

Telp. ………………………………………………….ac. (022)2009562.poltekpos.poltekpos. 2011089 Website http://www.FORMULIR PENDAFTARAN ULANG / HER-REGISTRASI POLITEKNIK POS INDONESIA TAHUN AKADEMIK 2013/2014 NAMA LENGKAP TEMPAT/TANGGAL LAHIR ASAL SLTA TAHUN LULUS ALAMAT SURAT : …………………………………………………. 93250092. Fax (022)2009568. : …………………………………………………. : …………………………………………………. : …………………………………………………. 61693672.ac.…………………………………TLP………… KODE POS…………………………………….id 2 . : …………………………………………………. .id & pmb. POLITEKNIK POS INDONESIA KAMPUS: Jalan Sari Asih No 54 Bandung 40151.

POLITEKNIK POS INDONESIA IDENTITAS DAN CURICULUM VITAE CALON MAHASISWA I. Warna kulit f. Kabupaten/ Kodya 7. Ciri-ciri khas g. Rambut (tipe warna) d. Cacat tubuh 8. RT/RW/Kelurahan c. Tinggi (cm) b. : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… 6. Jenis Kelamin 4. Bentuk muka e. Kecamatan d. Jalan b. Hobby (kegemaran) II. Berat badan c. Tempat / Tngl lahir 3. Status Perkawinan : ……………………………………………………. PENDIDIKAN Tingkat No : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… Nama Pendidikan Jurusan/ Program Studi STTB/ Tahun Tempat : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… 1 2 3 SD SLTP SLTA (SMU/ SMK/ MA)*) *) Coret yang tidak perlu 3 . Keterangan badan a. Agama 5. Nama lengkap 2. DATA CALON MAHASISWA 1. Alamat Tempat Tinggal ( di Bandung) a.

Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… 4 . Alamat Rumah a. Agama 4. Tempat/ Tanggal lahir 3. Nama Lengkap Ayah 2. Kecamatan d. Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b.d No Nama Organisasi Tempat Dalam Organisasi Tahun 1 2 3 4 5 VI DATA ORANG TUA/ WALI CALON MAHASISWA 1. Kabupaten/ Kodya e. PRESTASI BIDANG AKADEMIK / PENDIDIKAN (DIISI JIKA ADA) JENIS PRESTASI PERINGKAT PRESTASI BIDANG OLAHRAGA DAN SENI (DIISI JIKA ADA) JENIS KEJUARAAN DAN SENI PERINGKAT ORGANISASI ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI (DIISI JIKA ADA) : Kedudukan Dari Tahun s. NO 1 2 3 4 5 IV. RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. NO 1 2 3 4 5 V. Data Ayah 1. Pekerjaan 5.III.

Alamat Rumah a. RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. Kabupaten/ Kodya e. Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b. Kecamatan d. Agama 4. Alamat Rumah a. Nama Lengkap Wali 2. Kabupaten/ Kodya e. maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Politeknik Pos Indonesia.2013 Calon Mahasiswa 5 .2. Agama 4. Data Wali (diisi jika tinggal dan hidup bersama wali) 1. Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… Demikian identitas dan curiculum vitae ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar. Nama Lengkap 2. Kecamatan d. RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. Bandung. Pekerjaan 5. Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… 3. …………………………. Pekerjaan 5. Data Ibu Kandung 1. Tempat/ Tanggal lahir 3. Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b. Tempat/ Tanggal lahir 3.

: ……………………………………………. maka saya dengan sendirinya melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai mahasiswa Politeknik Pos Indonesia. Bandung. untuk itu saya menyatakan sanggup. bertingkah-laku sopan-santun baik kepada sesama mahasiswa. sehat jasmani dan rohani. ………………………2013 Yang membuat pernyataan Mengetahui Orang tua/ wali calon mahasiswa Calon Mahasiswa Baru Politeknik Pos Indonesia …………………………………. USM GEL1. 3. Apabila setelah her-registrasi. D4 : …………………………………. Sanggup membayar SPP dan Biaya Pendidikan lainnya selama terdaftar sebagai Mahasiswa POLITEKNIK POS INDONESIA. USM GEL III.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Nomor USM/ Pendaftaran PMDK Alamat Calon Mahasiswa di Bandung Alamat orang tua : ……………………………………………. ………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah saya dinyatakan Lulus (PMDK. rajin dan tepat waktu mengikuti perkuliahan. : ……………………………………………. Mentaati segala peraturan / ketentuan yang berlaku di Politeknik Pos Indonesia.. 2.. : …………………………………………….. ……………………Telp. antara lain mentaati ketentuan Pakaian Seragam. Maka dengan ini saya mendaftarkan diri / her-registrasi sebagai Mahasiswa Baru POLITEKNIK POS INDONESIA tahun Akademik 2012/2012. serta diketahui dan disetujui/ ditandatangani oleh Orang Tua/ Wali saya. Tidak merokok di tempat yang tidak diperbolehkan merokok.. ……………………………………………. . dosen dan seluruh civitas akademika Poltekpos. MATERAI TEMPEL 6000 … 6 .) *)jurusan : D3 : …………………………………. tanpa tekanan atau paksaan dari siapa pun juga. 1. atau saya dikeluarkan oleh Poltekpos. saya mengundurkan diri dengan alasan apapun. Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sadar.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful