P. 1
Download Formulir Her-registrasi 2013

Download Formulir Her-registrasi 2013

|Views: 115|Likes:
Dipublikasikan oleh Alain Raymond Elroy Sihombing

More info:

Published by: Alain Raymond Elroy Sihombing on May 24, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/13/2014

pdf

text

original

PENYERAHAN KELENGKAPAN PENDAFTARAN No. 1. 2. 3. 4.

5 Keterangan Lembar kwitansi pembayaran FC Ijazah SLTA di legalisir FC Daftar NEM atau UAN Surat keterangan kelakukan baik dari sekolah atau Polri Pas foto ukuran 2 x 3 Pas foto ukuran 3 x 4 Pas foto ukuran 4 x 6 FC akte kelahiran Surat keterangan “Bebas Narkoba” dari sekolah atau dokter Materai tempel @ 6000 Stopmap folio plastic berwarna (sesuai jurusan) Ukuran Jasket Almamater S/M/L/XL/XXL/Dll Ukuran Sepatu No : 36/37/38/39/40/41/42/43/44 Jumlah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 Re-Cek

6. 7. 8. 9. 10 11

Bandung, ……………….2013 Petugas penerima

(……………………………)

Stopmap folio plastic berwarna (sesuai jurusan) :
1. 2. 3. 4. 5. 6. Logistik Bisnis (DIII / DIV) Teknik Informatika (DIII / DIV) Manajemen Informatika (DIII / DIV) Akuntansi (AK) keuangan dan perbankan (DIII / DIV) Manajemen Pemasaran (DIII ) Manajemen Bisnis (DIV) : : : : : : Warna Orange Warna Merah Warna Biru Warna Kuning Warna Hijau Warna Hijau 1

93250092. : …………………………………………………. : ………………………………………………….FORMULIR PENDAFTARAN ULANG / HER-REGISTRASI POLITEKNIK POS INDONESIA TAHUN AKADEMIK 2013/2014 NAMA LENGKAP TEMPAT/TANGGAL LAHIR ASAL SLTA TAHUN LULUS ALAMAT SURAT : …………………………………………………. ………………………………………………….ac. Fax (022)2009568. : …………………………………………………. POLITEKNIK POS INDONESIA KAMPUS: Jalan Sari Asih No 54 Bandung 40151. 61693672. (022)2009562.poltekpos. 2011089 Website http://www. .ac.…………………………………TLP………… KODE POS…………………………………….id & pmb.id 2 . Telp. : ………………………………………………….poltekpos.

Status Perkawinan : ……………………………………………………. DATA CALON MAHASISWA 1.POLITEKNIK POS INDONESIA IDENTITAS DAN CURICULUM VITAE CALON MAHASISWA I. PENDIDIKAN Tingkat No : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… Nama Pendidikan Jurusan/ Program Studi STTB/ Tahun Tempat : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… 1 2 3 SD SLTP SLTA (SMU/ SMK/ MA)*) *) Coret yang tidak perlu 3 . Rambut (tipe warna) d. Jenis Kelamin 4. Berat badan c. Warna kulit f. Kecamatan d. Bentuk muka e. Kabupaten/ Kodya 7. Nama lengkap 2. Jalan b. Keterangan badan a. RT/RW/Kelurahan c. Tempat / Tngl lahir 3. Tinggi (cm) b. Hobby (kegemaran) II. Cacat tubuh 8. Ciri-ciri khas g. : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… 6. Alamat Tempat Tinggal ( di Bandung) a. Agama 5.

Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b. PRESTASI BIDANG AKADEMIK / PENDIDIKAN (DIISI JIKA ADA) JENIS PRESTASI PERINGKAT PRESTASI BIDANG OLAHRAGA DAN SENI (DIISI JIKA ADA) JENIS KEJUARAAN DAN SENI PERINGKAT ORGANISASI ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI (DIISI JIKA ADA) : Kedudukan Dari Tahun s. Tempat/ Tanggal lahir 3. NO 1 2 3 4 5 IV. Agama 4. Nama Lengkap Ayah 2. Alamat Rumah a. Kabupaten/ Kodya e. NO 1 2 3 4 5 V. Pekerjaan 5.d No Nama Organisasi Tempat Dalam Organisasi Tahun 1 2 3 4 5 VI DATA ORANG TUA/ WALI CALON MAHASISWA 1. RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… 4 . Kecamatan d. Data Ayah 1.III.

Alamat Rumah a. Kabupaten/ Kodya e. RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. Data Wali (diisi jika tinggal dan hidup bersama wali) 1.2013 Calon Mahasiswa 5 . Tempat/ Tanggal lahir 3. Kecamatan d. Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… Demikian identitas dan curiculum vitae ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar. Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… 3. Pekerjaan 5. Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b. Pekerjaan 5. Nama Lengkap 2. Bandung. Kabupaten/ Kodya e. Data Ibu Kandung 1. …………………………. Tempat/ Tanggal lahir 3. maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Politeknik Pos Indonesia. Nama Lengkap Wali 2. Kecamatan d. Alamat Rumah a. Agama 4. Agama 4. Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b.2. RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c.

tanpa tekanan atau paksaan dari siapa pun juga. Maka dengan ini saya mendaftarkan diri / her-registrasi sebagai Mahasiswa Baru POLITEKNIK POS INDONESIA tahun Akademik 2012/2012.. ………………………2013 Yang membuat pernyataan Mengetahui Orang tua/ wali calon mahasiswa Calon Mahasiswa Baru Politeknik Pos Indonesia …………………………………. maka saya dengan sendirinya melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai mahasiswa Politeknik Pos Indonesia. ………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah saya dinyatakan Lulus (PMDK. Mentaati segala peraturan / ketentuan yang berlaku di Politeknik Pos Indonesia. saya mengundurkan diri dengan alasan apapun. dosen dan seluruh civitas akademika Poltekpos.) *)jurusan : D3 : …………………………………. : ……………………………………………. atau saya dikeluarkan oleh Poltekpos.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Nomor USM/ Pendaftaran PMDK Alamat Calon Mahasiswa di Bandung Alamat orang tua : ……………………………………………. Apabila setelah her-registrasi. antara lain mentaati ketentuan Pakaian Seragam. bertingkah-laku sopan-santun baik kepada sesama mahasiswa. Sanggup membayar SPP dan Biaya Pendidikan lainnya selama terdaftar sebagai Mahasiswa POLITEKNIK POS INDONESIA.. D4 : …………………………………. USM GEL1. Bandung. : ……………………………………………. ……………………Telp. 3. MATERAI TEMPEL 6000 … 6 .. 2. ……………………………………………. Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sadar.. serta diketahui dan disetujui/ ditandatangani oleh Orang Tua/ Wali saya. sehat jasmani dan rohani. 1. USM GEL III. Tidak merokok di tempat yang tidak diperbolehkan merokok. . untuk itu saya menyatakan sanggup. rajin dan tepat waktu mengikuti perkuliahan. : …………………………………………….

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->