PENYERAHAN KELENGKAPAN PENDAFTARAN No. 1. 2. 3. 4.

5 Keterangan Lembar kwitansi pembayaran FC Ijazah SLTA di legalisir FC Daftar NEM atau UAN Surat keterangan kelakukan baik dari sekolah atau Polri Pas foto ukuran 2 x 3 Pas foto ukuran 3 x 4 Pas foto ukuran 4 x 6 FC akte kelahiran Surat keterangan “Bebas Narkoba” dari sekolah atau dokter Materai tempel @ 6000 Stopmap folio plastic berwarna (sesuai jurusan) Ukuran Jasket Almamater S/M/L/XL/XXL/Dll Ukuran Sepatu No : 36/37/38/39/40/41/42/43/44 Jumlah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 Re-Cek

6. 7. 8. 9. 10 11

Bandung, ……………….2013 Petugas penerima

(……………………………)

Stopmap folio plastic berwarna (sesuai jurusan) :
1. 2. 3. 4. 5. 6. Logistik Bisnis (DIII / DIV) Teknik Informatika (DIII / DIV) Manajemen Informatika (DIII / DIV) Akuntansi (AK) keuangan dan perbankan (DIII / DIV) Manajemen Pemasaran (DIII ) Manajemen Bisnis (DIV) : : : : : : Warna Orange Warna Merah Warna Biru Warna Kuning Warna Hijau Warna Hijau 1

(022)2009562.ac.ac. ………………………………………………….id 2 . .poltekpos. : …………………………………………………. : ………………………………………………….FORMULIR PENDAFTARAN ULANG / HER-REGISTRASI POLITEKNIK POS INDONESIA TAHUN AKADEMIK 2013/2014 NAMA LENGKAP TEMPAT/TANGGAL LAHIR ASAL SLTA TAHUN LULUS ALAMAT SURAT : ………………………………………………….poltekpos. : …………………………………………………. : …………………………………………………. 2011089 Website http://www. Telp. Fax (022)2009568. 61693672.…………………………………TLP………… KODE POS……………………………………. 93250092.id & pmb. POLITEKNIK POS INDONESIA KAMPUS: Jalan Sari Asih No 54 Bandung 40151.

DATA CALON MAHASISWA 1. Kecamatan d. Jenis Kelamin 4. Nama lengkap 2. Status Perkawinan : ……………………………………………………. : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… 6. Ciri-ciri khas g. Hobby (kegemaran) II.POLITEKNIK POS INDONESIA IDENTITAS DAN CURICULUM VITAE CALON MAHASISWA I. PENDIDIKAN Tingkat No : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… Nama Pendidikan Jurusan/ Program Studi STTB/ Tahun Tempat : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… 1 2 3 SD SLTP SLTA (SMU/ SMK/ MA)*) *) Coret yang tidak perlu 3 . Bentuk muka e. Tinggi (cm) b. Alamat Tempat Tinggal ( di Bandung) a. Cacat tubuh 8. Warna kulit f. Keterangan badan a. Jalan b. RT/RW/Kelurahan c. Kabupaten/ Kodya 7. Berat badan c. Agama 5. Rambut (tipe warna) d. Tempat / Tngl lahir 3.

RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. NO 1 2 3 4 5 V. Pekerjaan 5.d No Nama Organisasi Tempat Dalam Organisasi Tahun 1 2 3 4 5 VI DATA ORANG TUA/ WALI CALON MAHASISWA 1. Kecamatan d. Tempat/ Tanggal lahir 3. Alamat Rumah a. Kabupaten/ Kodya e. Agama 4. Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… 4 . NO 1 2 3 4 5 IV. PRESTASI BIDANG AKADEMIK / PENDIDIKAN (DIISI JIKA ADA) JENIS PRESTASI PERINGKAT PRESTASI BIDANG OLAHRAGA DAN SENI (DIISI JIKA ADA) JENIS KEJUARAAN DAN SENI PERINGKAT ORGANISASI ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI (DIISI JIKA ADA) : Kedudukan Dari Tahun s.III. Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b. Nama Lengkap Ayah 2. Data Ayah 1.

Pekerjaan 5. Kabupaten/ Kodya e. Kecamatan d. Pekerjaan 5. Nama Lengkap Wali 2. Data Ibu Kandung 1. RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… Demikian identitas dan curiculum vitae ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar. Tempat/ Tanggal lahir 3. Agama 4. Kecamatan d. Alamat Rumah a. Kabupaten/ Kodya e. Alamat Rumah a. RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Politeknik Pos Indonesia. …………………………. Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… 3.2.2013 Calon Mahasiswa 5 . Bandung. Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b. Agama 4. Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b. Nama Lengkap 2. Tempat/ Tanggal lahir 3. Data Wali (diisi jika tinggal dan hidup bersama wali) 1.

saya mengundurkan diri dengan alasan apapun. ……………………Telp.. bertingkah-laku sopan-santun baik kepada sesama mahasiswa. ……………………………………………. MATERAI TEMPEL 6000 … 6 . sehat jasmani dan rohani.. antara lain mentaati ketentuan Pakaian Seragam. 1.. ………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah saya dinyatakan Lulus (PMDK..SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Nomor USM/ Pendaftaran PMDK Alamat Calon Mahasiswa di Bandung Alamat orang tua : ……………………………………………. untuk itu saya menyatakan sanggup. ………………………2013 Yang membuat pernyataan Mengetahui Orang tua/ wali calon mahasiswa Calon Mahasiswa Baru Politeknik Pos Indonesia …………………………………. Tidak merokok di tempat yang tidak diperbolehkan merokok. Bandung. tanpa tekanan atau paksaan dari siapa pun juga. . 3. : ……………………………………………. 2. Apabila setelah her-registrasi. serta diketahui dan disetujui/ ditandatangani oleh Orang Tua/ Wali saya. maka saya dengan sendirinya melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai mahasiswa Politeknik Pos Indonesia. Maka dengan ini saya mendaftarkan diri / her-registrasi sebagai Mahasiswa Baru POLITEKNIK POS INDONESIA tahun Akademik 2012/2012. : …………………………………………….) *)jurusan : D3 : …………………………………. Mentaati segala peraturan / ketentuan yang berlaku di Politeknik Pos Indonesia. USM GEL1. Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sadar. dosen dan seluruh civitas akademika Poltekpos. atau saya dikeluarkan oleh Poltekpos. D4 : …………………………………. : ……………………………………………. rajin dan tepat waktu mengikuti perkuliahan. Sanggup membayar SPP dan Biaya Pendidikan lainnya selama terdaftar sebagai Mahasiswa POLITEKNIK POS INDONESIA. USM GEL III.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful