PENYERAHAN KELENGKAPAN PENDAFTARAN No. 1. 2. 3. 4.

5 Keterangan Lembar kwitansi pembayaran FC Ijazah SLTA di legalisir FC Daftar NEM atau UAN Surat keterangan kelakukan baik dari sekolah atau Polri Pas foto ukuran 2 x 3 Pas foto ukuran 3 x 4 Pas foto ukuran 4 x 6 FC akte kelahiran Surat keterangan “Bebas Narkoba” dari sekolah atau dokter Materai tempel @ 6000 Stopmap folio plastic berwarna (sesuai jurusan) Ukuran Jasket Almamater S/M/L/XL/XXL/Dll Ukuran Sepatu No : 36/37/38/39/40/41/42/43/44 Jumlah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 Re-Cek

6. 7. 8. 9. 10 11

Bandung, ……………….2013 Petugas penerima

(……………………………)

Stopmap folio plastic berwarna (sesuai jurusan) :
1. 2. 3. 4. 5. 6. Logistik Bisnis (DIII / DIV) Teknik Informatika (DIII / DIV) Manajemen Informatika (DIII / DIV) Akuntansi (AK) keuangan dan perbankan (DIII / DIV) Manajemen Pemasaran (DIII ) Manajemen Bisnis (DIV) : : : : : : Warna Orange Warna Merah Warna Biru Warna Kuning Warna Hijau Warna Hijau 1

…………………………………TLP………… KODE POS……………………………………. (022)2009562. Fax (022)2009568. Telp.id 2 .poltekpos.id & pmb. 2011089 Website http://www. 93250092.poltekpos.FORMULIR PENDAFTARAN ULANG / HER-REGISTRASI POLITEKNIK POS INDONESIA TAHUN AKADEMIK 2013/2014 NAMA LENGKAP TEMPAT/TANGGAL LAHIR ASAL SLTA TAHUN LULUS ALAMAT SURAT : ………………………………………………….ac. : …………………………………………………. …………………………………………………. .ac. : …………………………………………………. : …………………………………………………. 61693672. : …………………………………………………. POLITEKNIK POS INDONESIA KAMPUS: Jalan Sari Asih No 54 Bandung 40151.

Agama 5. Alamat Tempat Tinggal ( di Bandung) a. Tinggi (cm) b. Keterangan badan a. : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… 6. Warna kulit f. Cacat tubuh 8. PENDIDIKAN Tingkat No : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… Nama Pendidikan Jurusan/ Program Studi STTB/ Tahun Tempat : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… 1 2 3 SD SLTP SLTA (SMU/ SMK/ MA)*) *) Coret yang tidak perlu 3 . Status Perkawinan : ……………………………………………………. Kecamatan d. Kabupaten/ Kodya 7. Berat badan c.POLITEKNIK POS INDONESIA IDENTITAS DAN CURICULUM VITAE CALON MAHASISWA I. RT/RW/Kelurahan c. Ciri-ciri khas g. Bentuk muka e. DATA CALON MAHASISWA 1. Hobby (kegemaran) II. Jenis Kelamin 4. Rambut (tipe warna) d. Nama lengkap 2. Tempat / Tngl lahir 3. Jalan b.

III. Nama Lengkap Ayah 2. NO 1 2 3 4 5 IV. PRESTASI BIDANG AKADEMIK / PENDIDIKAN (DIISI JIKA ADA) JENIS PRESTASI PERINGKAT PRESTASI BIDANG OLAHRAGA DAN SENI (DIISI JIKA ADA) JENIS KEJUARAAN DAN SENI PERINGKAT ORGANISASI ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI (DIISI JIKA ADA) : Kedudukan Dari Tahun s. Pekerjaan 5. Agama 4. NO 1 2 3 4 5 V. Alamat Rumah a. Tempat/ Tanggal lahir 3. Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… 4 . Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b.d No Nama Organisasi Tempat Dalam Organisasi Tahun 1 2 3 4 5 VI DATA ORANG TUA/ WALI CALON MAHASISWA 1. Kecamatan d. RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. Kabupaten/ Kodya e. Data Ayah 1.

Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b. Alamat Rumah a. Agama 4. Kecamatan d. Nama Lengkap 2. …………………………. Alamat Rumah a.2. Pekerjaan 5. Kecamatan d. Nama Lengkap Wali 2. RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… Demikian identitas dan curiculum vitae ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar. Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b.2013 Calon Mahasiswa 5 . Kabupaten/ Kodya e. Bandung. Tempat/ Tanggal lahir 3. RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. Data Ibu Kandung 1. Tempat/ Tanggal lahir 3. Pekerjaan 5. Agama 4. Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… 3. Kabupaten/ Kodya e. maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Politeknik Pos Indonesia. Data Wali (diisi jika tinggal dan hidup bersama wali) 1.

. 2. : ……………………………………………. ………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah saya dinyatakan Lulus (PMDK. Mentaati segala peraturan / ketentuan yang berlaku di Politeknik Pos Indonesia. dosen dan seluruh civitas akademika Poltekpos. Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sadar. ……………………………………………. Tidak merokok di tempat yang tidak diperbolehkan merokok. Apabila setelah her-registrasi. serta diketahui dan disetujui/ ditandatangani oleh Orang Tua/ Wali saya. Sanggup membayar SPP dan Biaya Pendidikan lainnya selama terdaftar sebagai Mahasiswa POLITEKNIK POS INDONESIA. D4 : …………………………………. untuk itu saya menyatakan sanggup. antara lain mentaati ketentuan Pakaian Seragam.. USM GEL1. ………………………2013 Yang membuat pernyataan Mengetahui Orang tua/ wali calon mahasiswa Calon Mahasiswa Baru Politeknik Pos Indonesia …………………………………. tanpa tekanan atau paksaan dari siapa pun juga. atau saya dikeluarkan oleh Poltekpos. Maka dengan ini saya mendaftarkan diri / her-registrasi sebagai Mahasiswa Baru POLITEKNIK POS INDONESIA tahun Akademik 2012/2012. 1. MATERAI TEMPEL 6000 … 6 . Bandung... : …………………………………………….SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Nomor USM/ Pendaftaran PMDK Alamat Calon Mahasiswa di Bandung Alamat orang tua : ……………………………………………. maka saya dengan sendirinya melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai mahasiswa Politeknik Pos Indonesia. USM GEL III. : ……………………………………………. saya mengundurkan diri dengan alasan apapun. ……………………Telp. 3. bertingkah-laku sopan-santun baik kepada sesama mahasiswa. sehat jasmani dan rohani. .) *)jurusan : D3 : …………………………………. rajin dan tepat waktu mengikuti perkuliahan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful