PENYERAHAN KELENGKAPAN PENDAFTARAN No. 1. 2. 3. 4.

5 Keterangan Lembar kwitansi pembayaran FC Ijazah SLTA di legalisir FC Daftar NEM atau UAN Surat keterangan kelakukan baik dari sekolah atau Polri Pas foto ukuran 2 x 3 Pas foto ukuran 3 x 4 Pas foto ukuran 4 x 6 FC akte kelahiran Surat keterangan “Bebas Narkoba” dari sekolah atau dokter Materai tempel @ 6000 Stopmap folio plastic berwarna (sesuai jurusan) Ukuran Jasket Almamater S/M/L/XL/XXL/Dll Ukuran Sepatu No : 36/37/38/39/40/41/42/43/44 Jumlah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 Re-Cek

6. 7. 8. 9. 10 11

Bandung, ……………….2013 Petugas penerima

(……………………………)

Stopmap folio plastic berwarna (sesuai jurusan) :
1. 2. 3. 4. 5. 6. Logistik Bisnis (DIII / DIV) Teknik Informatika (DIII / DIV) Manajemen Informatika (DIII / DIV) Akuntansi (AK) keuangan dan perbankan (DIII / DIV) Manajemen Pemasaran (DIII ) Manajemen Bisnis (DIV) : : : : : : Warna Orange Warna Merah Warna Biru Warna Kuning Warna Hijau Warna Hijau 1

POLITEKNIK POS INDONESIA KAMPUS: Jalan Sari Asih No 54 Bandung 40151. : ………………………………………………….…………………………………TLP………… KODE POS…………………………………….ac.ac.poltekpos. (022)2009562. : …………………………………………………. : ………………………………………………….FORMULIR PENDAFTARAN ULANG / HER-REGISTRASI POLITEKNIK POS INDONESIA TAHUN AKADEMIK 2013/2014 NAMA LENGKAP TEMPAT/TANGGAL LAHIR ASAL SLTA TAHUN LULUS ALAMAT SURAT : …………………………………………………. …………………………………………………. Fax (022)2009568.id 2 . Telp. . 61693672. 93250092.poltekpos. : ………………………………………………….id & pmb. 2011089 Website http://www.

PENDIDIKAN Tingkat No : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… Nama Pendidikan Jurusan/ Program Studi STTB/ Tahun Tempat : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… 1 2 3 SD SLTP SLTA (SMU/ SMK/ MA)*) *) Coret yang tidak perlu 3 . Keterangan badan a. : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… 6. Warna kulit f. Jalan b. Tinggi (cm) b. Tempat / Tngl lahir 3. Agama 5. RT/RW/Kelurahan c. Nama lengkap 2. Berat badan c. Ciri-ciri khas g. Rambut (tipe warna) d. Status Perkawinan : ……………………………………………………. Hobby (kegemaran) II. Kabupaten/ Kodya 7. Cacat tubuh 8.POLITEKNIK POS INDONESIA IDENTITAS DAN CURICULUM VITAE CALON MAHASISWA I. Kecamatan d. Bentuk muka e. Alamat Tempat Tinggal ( di Bandung) a. Jenis Kelamin 4. DATA CALON MAHASISWA 1.

Kecamatan d. Nama Lengkap Ayah 2. Agama 4. Alamat Rumah a. Kabupaten/ Kodya e.III. Tempat/ Tanggal lahir 3. Data Ayah 1. NO 1 2 3 4 5 IV.d No Nama Organisasi Tempat Dalam Organisasi Tahun 1 2 3 4 5 VI DATA ORANG TUA/ WALI CALON MAHASISWA 1. PRESTASI BIDANG AKADEMIK / PENDIDIKAN (DIISI JIKA ADA) JENIS PRESTASI PERINGKAT PRESTASI BIDANG OLAHRAGA DAN SENI (DIISI JIKA ADA) JENIS KEJUARAAN DAN SENI PERINGKAT ORGANISASI ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI (DIISI JIKA ADA) : Kedudukan Dari Tahun s. Pekerjaan 5. Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… 4 . RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. NO 1 2 3 4 5 V. Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b.

Alamat Rumah a. Kabupaten/ Kodya e. maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Politeknik Pos Indonesia. Data Ibu Kandung 1. Agama 4. Alamat Rumah a.2. Nama Lengkap 2. Kabupaten/ Kodya e.2013 Calon Mahasiswa 5 . Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… Demikian identitas dan curiculum vitae ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar. Pekerjaan 5. Tempat/ Tanggal lahir 3. Kecamatan d. Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… 3. Pekerjaan 5. Bandung. Agama 4. Data Wali (diisi jika tinggal dan hidup bersama wali) 1. Nama Lengkap Wali 2. RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b. Kecamatan d. RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. …………………………. Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b. Tempat/ Tanggal lahir 3.

1. Tidak merokok di tempat yang tidak diperbolehkan merokok. 3.. Maka dengan ini saya mendaftarkan diri / her-registrasi sebagai Mahasiswa Baru POLITEKNIK POS INDONESIA tahun Akademik 2012/2012. sehat jasmani dan rohani. saya mengundurkan diri dengan alasan apapun. ……………………Telp. ………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah saya dinyatakan Lulus (PMDK. USM GEL III. . USM GEL1. Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sadar.. dosen dan seluruh civitas akademika Poltekpos. bertingkah-laku sopan-santun baik kepada sesama mahasiswa. ……………………………………………. Bandung.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Nomor USM/ Pendaftaran PMDK Alamat Calon Mahasiswa di Bandung Alamat orang tua : ……………………………………………. : ……………………………………………..) *)jurusan : D3 : …………………………………. rajin dan tepat waktu mengikuti perkuliahan. maka saya dengan sendirinya melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai mahasiswa Politeknik Pos Indonesia. untuk itu saya menyatakan sanggup. D4 : …………………………………. serta diketahui dan disetujui/ ditandatangani oleh Orang Tua/ Wali saya. ………………………2013 Yang membuat pernyataan Mengetahui Orang tua/ wali calon mahasiswa Calon Mahasiswa Baru Politeknik Pos Indonesia …………………………………. tanpa tekanan atau paksaan dari siapa pun juga. MATERAI TEMPEL 6000 … 6 . : ……………………………………………. antara lain mentaati ketentuan Pakaian Seragam. 2. : ……………………………………………. Apabila setelah her-registrasi. atau saya dikeluarkan oleh Poltekpos. Mentaati segala peraturan / ketentuan yang berlaku di Politeknik Pos Indonesia.. Sanggup membayar SPP dan Biaya Pendidikan lainnya selama terdaftar sebagai Mahasiswa POLITEKNIK POS INDONESIA.