PENYERAHAN KELENGKAPAN PENDAFTARAN No. 1. 2. 3. 4.

5 Keterangan Lembar kwitansi pembayaran FC Ijazah SLTA di legalisir FC Daftar NEM atau UAN Surat keterangan kelakukan baik dari sekolah atau Polri Pas foto ukuran 2 x 3 Pas foto ukuran 3 x 4 Pas foto ukuran 4 x 6 FC akte kelahiran Surat keterangan “Bebas Narkoba” dari sekolah atau dokter Materai tempel @ 6000 Stopmap folio plastic berwarna (sesuai jurusan) Ukuran Jasket Almamater S/M/L/XL/XXL/Dll Ukuran Sepatu No : 36/37/38/39/40/41/42/43/44 Jumlah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 Re-Cek

6. 7. 8. 9. 10 11

Bandung, ……………….2013 Petugas penerima

(……………………………)

Stopmap folio plastic berwarna (sesuai jurusan) :
1. 2. 3. 4. 5. 6. Logistik Bisnis (DIII / DIV) Teknik Informatika (DIII / DIV) Manajemen Informatika (DIII / DIV) Akuntansi (AK) keuangan dan perbankan (DIII / DIV) Manajemen Pemasaran (DIII ) Manajemen Bisnis (DIV) : : : : : : Warna Orange Warna Merah Warna Biru Warna Kuning Warna Hijau Warna Hijau 1

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG / HER-REGISTRASI POLITEKNIK POS INDONESIA TAHUN AKADEMIK 2013/2014 NAMA LENGKAP TEMPAT/TANGGAL LAHIR ASAL SLTA TAHUN LULUS ALAMAT SURAT : …………………………………………………. : …………………………………………………. : …………………………………………………. . 61693672.id & pmb. Fax (022)2009568. : ………………………………………………….ac. POLITEKNIK POS INDONESIA KAMPUS: Jalan Sari Asih No 54 Bandung 40151.poltekpos.ac. 2011089 Website http://www. (022)2009562. : ………………………………………………….id 2 . 93250092.…………………………………TLP………… KODE POS…………………………………….poltekpos. …………………………………………………. Telp.

Alamat Tempat Tinggal ( di Bandung) a. Hobby (kegemaran) II. Rambut (tipe warna) d. Keterangan badan a. Cacat tubuh 8. Tempat / Tngl lahir 3. PENDIDIKAN Tingkat No : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… Nama Pendidikan Jurusan/ Program Studi STTB/ Tahun Tempat : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… 1 2 3 SD SLTP SLTA (SMU/ SMK/ MA)*) *) Coret yang tidak perlu 3 . Tinggi (cm) b. : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… 6. Warna kulit f. Nama lengkap 2. Ciri-ciri khas g. Jalan b. RT/RW/Kelurahan c. DATA CALON MAHASISWA 1. Bentuk muka e.POLITEKNIK POS INDONESIA IDENTITAS DAN CURICULUM VITAE CALON MAHASISWA I. Agama 5. Berat badan c. Kabupaten/ Kodya 7. Kecamatan d. Status Perkawinan : ……………………………………………………. Jenis Kelamin 4.

Pekerjaan 5. Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b. Kabupaten/ Kodya e.III. Tempat/ Tanggal lahir 3. Nama Lengkap Ayah 2. PRESTASI BIDANG AKADEMIK / PENDIDIKAN (DIISI JIKA ADA) JENIS PRESTASI PERINGKAT PRESTASI BIDANG OLAHRAGA DAN SENI (DIISI JIKA ADA) JENIS KEJUARAAN DAN SENI PERINGKAT ORGANISASI ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI (DIISI JIKA ADA) : Kedudukan Dari Tahun s. Data Ayah 1.d No Nama Organisasi Tempat Dalam Organisasi Tahun 1 2 3 4 5 VI DATA ORANG TUA/ WALI CALON MAHASISWA 1. Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… 4 . NO 1 2 3 4 5 V. Alamat Rumah a. RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. Agama 4. Kecamatan d. NO 1 2 3 4 5 IV.

Kecamatan d. …………………………. Data Ibu Kandung 1. Kabupaten/ Kodya e. Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b. Nama Lengkap 2. Alamat Rumah a. RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. Data Wali (diisi jika tinggal dan hidup bersama wali) 1. Kecamatan d. Jalan : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… b. Pekerjaan 5. Agama 4. Bandung. maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Politeknik Pos Indonesia. Pekerjaan 5. Kabupaten/ Kodya e. Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… 3. Agama 4.2. Propinsi : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… Demikian identitas dan curiculum vitae ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar. Nama Lengkap Wali 2. RT/RW Keluarhan/ Desa : …………………………………………… c. Alamat Rumah a. Tempat/ Tanggal lahir 3.2013 Calon Mahasiswa 5 . Tempat/ Tanggal lahir 3.

tanpa tekanan atau paksaan dari siapa pun juga. Mentaati segala peraturan / ketentuan yang berlaku di Politeknik Pos Indonesia. rajin dan tepat waktu mengikuti perkuliahan. antara lain mentaati ketentuan Pakaian Seragam.. USM GEL III.. MATERAI TEMPEL 6000 … 6 . USM GEL1. bertingkah-laku sopan-santun baik kepada sesama mahasiswa.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Nomor USM/ Pendaftaran PMDK Alamat Calon Mahasiswa di Bandung Alamat orang tua : ……………………………………………. ………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah saya dinyatakan Lulus (PMDK..) *)jurusan : D3 : …………………………………. Bandung. ……………………………………………. D4 : …………………………………. maka saya dengan sendirinya melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai mahasiswa Politeknik Pos Indonesia. Apabila setelah her-registrasi. saya mengundurkan diri dengan alasan apapun. Maka dengan ini saya mendaftarkan diri / her-registrasi sebagai Mahasiswa Baru POLITEKNIK POS INDONESIA tahun Akademik 2012/2012. ………………………2013 Yang membuat pernyataan Mengetahui Orang tua/ wali calon mahasiswa Calon Mahasiswa Baru Politeknik Pos Indonesia …………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. 1. dosen dan seluruh civitas akademika Poltekpos. Tidak merokok di tempat yang tidak diperbolehkan merokok. atau saya dikeluarkan oleh Poltekpos. Sanggup membayar SPP dan Biaya Pendidikan lainnya selama terdaftar sebagai Mahasiswa POLITEKNIK POS INDONESIA. : ……………………………………………. 3. serta diketahui dan disetujui/ ditandatangani oleh Orang Tua/ Wali saya. . Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sadar. ……………………Telp.. untuk itu saya menyatakan sanggup. sehat jasmani dan rohani. 2.