FORM COORPORATE

PII Engineering Award 2009

Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

FORMULIR NOMINASI
PII ENGINEERING AWARD 2009

*)
KATEGORI
ADHIDHARMA PROFESI
ADHIKARA REKAYASA
ADHICIPTA REKAYASA

Dikirim selambat-lambatnya tanggal 15 Mei 2009

(lewat fax atau email dan yang asli dikirim lewat pos)
Ditujukan kepada :

PANITIA PII ENGINEERING AWARD 2009

PERSATUAN INSINYUR INDONESIA (PII)
Jl. Halimun No. 39, Jakarta 12980
Telp : 021-8352180/81, Fax : 021-83700663
Http : www.pii.or.id, E-mail : info@pii.or.id

*) Pilih/ Contreng Sesuai Pilihan

 FORM COORPORATE
PII Engineering Award 2009
Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

I. Data Perusahaan / Corporate

1. Nama Perusahaan : __________________________________________________

2. Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________
Telp : __________________, Fax : _____________________
Website:__________________, Email: __________________
3. Tgl didirikan : __________________________________________________
4. Bergerak dibidang : __________________________________________________
5. Daftar Direksi

No. Direktur Nama lengkap & gelar

1. Direktur Utama
2.
3.
4.
5.
6.
7.

6. Jumlah karyawan / tenaga kerja :

7. Jumlah karyawan insinyur :

8. Anggota asosiasi :

No. Nama asosiasi

1.
2.
3.
4.
 FORM COORPORATE
PII Engineering Award 2009
Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

II. Judul/tema nominasi (untuk diunggulkan) :

 FORM COORPORATE
PII Engineering Award 2009
Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

Penjelasan atas prestasi/unggulan tersebut

 FORM COORPORATE
PII Engineering Award 2009
Persatuan Insinyur Indonesia (PII)
 FORM COORPORATE
PII Engineering Award 2009
Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

III. Pengalaman Perusahaan

A. Pengalaman di bidang Engineering *)
1.
2.
3.
4.

B. Daftar proyek 2 (dua) tahun terakhir *)

1.
2.
3.
4.

C. Penemuan / Inovasi / Karya Teknologi **)

1.
2.
3.
4.

D. Pengalaman di Bidang Riset / Penelitian **)

1.
2.
3.
4.

E. Pengalaman Kemasyarakatan/pendidikan **)

1.
2
 FORM COORPORATE
PII Engineering Award 2009
Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

3.

F. Pengalaman Internasional **)

1.
2
3.

G. Penghargaan yang pernah diterima **)

1.
2
3.

H. Pengalaman lain-lain yang bermanfaat bagi peningkatan keselamatan, lingkungan,

kesejahteraan, dll. **)
1.
2
3.

I. Ringkasan Eksekutif (Executive summary) Perusahaan dan lain-lain yang dianggap

perlu *)
1.
2
3.
Pertimbangan Mengapa Layak Dinominasikan
Untuk Mendapatkan PII Engineering Award 2009

Keterangan :
1. Diisi oleh perusahaan calon nominator
2. Sebanyak-banyaknya 2 halaman
3. Keterangan pendamping dapat dilampirkan

Jelaskan deskripsi/profil untuk dinominasikan dan bagaimana peran dalam kaitannya dengan
penemuan, pengembangan, dan penyebarluasan berbagai kegiatan IPTEK yang baru
(innovative) serta bermanfaat secara berarti (significant) bagi peningkatan keselamatan,
kesejahteraan, ekonomi, dll.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 FORM COORPORATE
PII Engineering Award 2009
Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

____________________ 2009
Pimpinan Perusahaan

( )
Nama Lengkap :
Jabatan :

*) Jika diperlukan dapat dilengkapi dalam lembar tersendiri

**) Agar dilengkapi dengan dokumen-dokumen pendukung