Anda di halaman 1dari 20

FAKTOR-FAKTOR PROGNOSTIK YANG MEMPENGARUHI LUARAN JANIN PADA EKSTRAKSI VAKUM

Tesis/Karya Ilmiah Akhir Program Pendidikan Dokter Spesialis I Bidang Studi Obstetri dan Ginekologi

Diajukan oleh:

RATNA TRISIYANI
00/1435/V-SP/0238

Kepada BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA RS SARJITO JOGJAKARTA 2003

PRAKATA

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah s.w.t yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah akhir sebagai salah satu syarat menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis I (PPDS I) di Universitas Gadjah Mada RS Sarjito Jogjakarta. Karya tulis ilmiah akhir ini tidak akan pernah menjadi kenyataan tanpa bantuan, bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh sebab itu penulis hendak menyampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan tulisan ini. Pertama ucapan terima kasih penulis tujukan kepada dr. Zain Alkaff, SpOG, KFER selaku Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi dan dr. H. Risanto Siswosudarmo, SpOG selaku Ketua Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi yang telah memberi kesempatan, dorongan dan bimbingan selama menempuh pendidikan ini. Secara khusus ucapan terima kasih penulis tujukan kepada Prof. dr. Sulchan Sofoewan, SpOG selaku pembimbing materi dan Dr. H. Risanto Siswosudarmo, SpOG selaku pembimbing metodologi yang telah dengan sabar dan tulus memberikan bimbingan, kritikan dan saran-saran dalam penulisan ini. Kepada seluruh staf pengajar di Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada RS Sarjito, Jogjakarta juga dokter dan staf di Bagian Obstetri dan Ginekologi rumah sakit afiliasi yang meliputi RSUD

iv

Sleman, RSUD Bantul, RSUD Wonosari, RSUD Wates, RSUD Tegalyoso Klaten, RSUD Purwodadi, RSUD Banyumas, RSUDWonosobo, RSUD Ambarawa, RSUD Muntilan, penulis juga ucapkan terima kasih dan tidak akan pernah melupakan segala yang telah diberikan baik ilmu, kesempatan, ketrampilan, nasehat, kritikan selama menjalani pendidikan. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada Direktur RS Sarjito, Jogjakarta dan jajarannya khususnya bagian Rekam Medik, teman sejawat residen, karyawan paramedis dan nonmedis dan semua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan semua atas kerjasama dan bantuannya selama penulis menempuh pendidikan maupun penulisan karya ilmiah akhir ini. Akhirnya rasa bangga, syukur, terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Ayahanda Soeprapto (Alm) dan ibunda Toetijani, suami tersayang Widodo Joko Mulyono, anak-anakku yang manis: Aak, Lia, Zaki, juga om Yanto, atas segala pengorbanan baik moril maupun materiil, kesabaran dan ketabahan selama penulis menjalani pendidikan dan menyelesaikan penulisan ini. Semoga semua yang telah dilakukan mendapatkan balasan dari Allah s.w.t.

Penulis

Ratna Trisiyani

DAFTAR ISI

JUDUL .................................................................................................... LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................... PRAKATA .............................................................................................. DAFTAR ISI ........................................................................................... DAFTAR TABEL .................................................................................... INTISARI ................................................................................................ ABSTRAK .............................................................................................. BAB I. PENDAHULUAN ................................................................... A. Latar Belakang ................................................................... B. Permasalahan ...................................................................... C. Keaslian Penelitian .............................................................. D. Manfaat Penelitian .............................................................. BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ........................................................... A. Ekstraktor Vakum .............................................................. B. Aplikasi Ekstraktor Vakum.................................................. C. Trauma Lahir ....................................................................... BAB III. RUANG LINGKUP PENELITIAN .......................................... A. Tujuan Penelitian ................................................................ B. Hipotesis ............................................................................. BAB IV. METODE PENELITIAN ......................................................... A. Jenis dan Rancangan Penelitian ...........................................

i ii iii v vii viii ix 1 1 2 2 3 4 4 6 12 16 16 16 17 17

vi

B. Populasi dan Subyek Penelitian ........................................... C. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ............................................... D. Variabel Penelitian .............................................................. E. Kerangka Konsep ................................................................ F. Definisi Operasional ............................................................ G. Jalannya Penelitian ............................................................... H. Analisis Data ....................................................................... BAB V. HASIL DAN PEMBAHASAN .................................................. A. Hasil ................................................................................... A.1. Analisis univariat ......................................................... A.2. Analisis bivariat ........................................................... A.3. Analisis multivariat ...................................................... B. Pembahasan ........................................................................ BAB VI. SIMPULAN DAN SARAN ...................................................... DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................

17 18 18 19 19 20 20 23 23 23 25 27 27 30 31

vii

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Distribusi karakteristik subyek penelitian ...................................... 23 Tabel 2. Kejadian luaran janin jelek pada ekstraksi vakum di RS Sarjito ..... 25 Tabel 3. Hubungan faktor prognostik dengan luaran janin........................... 26 Tabel 4. Hubungan faktor-faktor prognostik yang berpengaruh dengan luaran janin ...................................................................... 27

viii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Daya tarikan berbagai jenis mangkuk........................................ Gambar 2. Daya tarikan maksimum pada mangkuk Bird ............................

9 10

ix

INTISARI

Latar belakang: Pemakaian ekstraktor vakum terus meningkat, sementara terjadi penurunan persalinan dengan ekstraksi forseps. Ekstraksi vakum lebih disukai daripada ekstraksi forseps karena tekniknya lebih mudah dan lebih aman baik bagi ibu maupun bayi. Depresi neonatal pasca ekstraksi vakum berhubungan dengan derajat kesulitan tindakan. Mencari faktor-faktor prognostik dapat sebagai upaya untuk mencegah terjadinya luaran janin jelek pada ekstraksi vakum sehingga dapat sebagai pertimbangan pemilihan ekstraksi vakum sebagai pertolongan persalinan tindakan yang aman. Tujuan: Mengetahui faktor-faktor prognostik dan pengaruhnya terhadap luaran janin pada ekstraksi vakum di RS Sarjito. Metode Penelitian: Studi Kasus Kontrol. Bahan dan cara: Semua persalinan secara ekstraksi vakum di RS Sarjito yang memenuhi kriteria inklusi maupun eksklusi dalam kurun waktu empat tahun (19992002) dipakai sebagai subyek penelitian. Luaran janin jelek dimasukkan sebagai kelompok kasus, sedangkan kelompok kontrol adalah ekstraksi vakum dengan luaran janin baik. Luaran janin dianggap jelek bila terdapat asfiksia berat, hiperbilirubinemia, kejang, lama perawatan lebih dari 3 hari, perawatan di NICU atau adanya kematian neonatal. Faktor-faktor prognostik yang dipelajari meliputi: lama tindakan, jumlah tarikan, lepas tidaknya mangkuk, ada tidaknya malpresentasi/malposisi, turunnya kepala dan berat badan lahir. Data dianalisis dengan program komputer dan uji statistik yang digunakan chi square dengan odds ratio, 95% Confidence Interval (CI) serta regresi logistik untuk uji multivariatnya. Hasil: Selama kurun waktu empat tahun (19992002) terdapat 114 luaran janin jelek dari 299 persalinan ekstraksi vakum yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Insidensi luaran janin jelek berfluktuasi setiap tahun dan mempunyai kecenderungan mengalami penurunan yaitu 54%, 38% dan 28% pada tahun 2000, 2001 dan 2002. Faktor-faktor prognostik yang bermakna secara klinis maupun statistik adalah: lepasnya mangkuk (OR 11,17 CI 95% 4,1630,01), lama tindakan menit (OR 11,06 CI 95% 4,9324,83), jumlah tarikan (OR 4,43 CI 95% 1,8710,49), adanya malpresentasi/malposisi (OR 2,13 CI 95% 1,034,41) dan turunnya kepala (OR 1,84 CI 95% 1,03 3,27). Berat badan lahir secara klinis bermakna tetapi secara statistik tidak bermakna (OR 1,92 CI 95% 0,685,44). Dalam analisis regresi logistik yang tetap bermakna sebagai faktor prognostik adalah: lama tindakan (OR 7,97 CI 95% 1,9532,64) dan lepasnya mangkuk (OR 3,46 CI 95% 1,0811,03 ). Simpulan: Penelitian ini menunjukkan bahwa faktor prognostik yang berpengaruh terhadap luaran janin adalah lama tindakan dan lepasnya mangkuk. Kata kunci: ekstraksi vakum, luaran janin, faktor prognostik.

ABSTRACT
Background: There was a progressive increase in delivery by vacuum extraction and a decrease in forceps delivery. Recent reports have provided evidence that assisted vaginal delivery by vacuum extraction in preference to obstetric forceps, with greater simplicity and safety to both mother and fetus compared to forceps. The prudent use of sequential instruments at operative vaginal delivery did not engender higher rates of maternal or neonatal morbidity. Neonatzal depression after clinically indicated vacuum extraction has been found to be related to the degree of difficulty of the procedure. Investigate prognostic factors can be as effort to avoided the poor fetal outcome of vacuum extraction and considering to choice the vacuum extraction as a safe operative vaginal delivery. Objectives: To investigate the prognostic factors influencing the poor fetal outcome delivered by vacuum extraction at Sarjito hospital. Study design : Case control study. Material and method: All cases of vacuum extraction at Sarjito hospital that fitted the inclusion and exclusion criteria during four years period (19992002) were used in the study. The poor fetal outcome as the case group of the study, and the control group was vacuum extraction with good fetal outcome. The poor fetal outcome included severe asphyxia, hyperbilirubinemia, seizure, infant length of stay >3 days, NICU nursery admission or neonatal mortality. The prognostic factors being studied included the duration of the procedure, the number of tractions, the cup popoffs, station of the head, malpresentation/malposition and infant body weight. Data were obtained from the medical record department and recorded in their respective forms. They were analyzed using computer program, and tested with chi square test (odds ratio, 95% confidence interval) and logistic regression for the multivariate analysis. Result: There were 114 cases of poor fetal outcome of 299 operative vaginal delivery by vacuum extraction. The incidence of poor fetal out come fluctuated, but it had been decreasing in the last three years i.e. 54%, 38% and 28% in 2000, 2001 and 2002 respectively. The prognostic factors that influenced significantly were duration of the procedure (OR 11,06 CI 95% 4,1324,83), the number of tractions (OR 4,43 CI 95% 1,8710,49), the cup pop-offs (OR 11,17 CI 95% 4,16 30,01), malpresentation/malposition (OR 2,13 CI 95% 1,034,41) and station of the head (OR 1,84 CI 95% 1,033,27). The infant body weight clinically increased risk 1,9 times but it was not statistically significant (OR 1,92 CI 95% 0,685,44). The logistic regression analysis showed that the duration of the procedure and the cup pop-offs were the prognostic factors affecting the fetal outcome. Conclusion: This study showed that the prognostic factors influencing fetal outcome in vacuum extraction were the duration of the procedure and the cup pop-offs. Keywords: vacuum extraction, fetal outcome, prognostic factors.

xi

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Sejak diperkenalkannya alat ekstraktor vakum yang dirancang oleh Malmstrom pada tahun 1957, penggunaannya dalam bidang obstetri semakin populer, meskipun tidak semua ahli di Amerika Serikat menerimanya. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemakaian ekstraktor vakum terus meningkat.1,2,3 Dibandingkan ekstraksi forseps, ekstraksi vakum lebih disukai karena tekniknya lebih mudah dan lebih aman bagi ibu maupun bayi. Penggunaan yang bijaksana tidak menimbulkan morbiditas neonatal yang serius. Pada beberapa rumah sakit bersalin, ekstraktor vakum hampir menggantikan pemakaian ekstraktor forseps.1,2,4,5,6 Komplikasi neonatal yang dapat terjadi adalah trauma kepala yang berupa lesi ringan kulit kepala sampai perdarahan intrakranial, ikterik, perdarahan subkonjungtiva dan kematian bayi. Dilaporkan adanya komplikasi perdarahan subgaleal masif yang berakibat fatal bagi bayi. Hal ini terjadi pada proses persalinan yang sulit dengan tarikan ekstraktor vakum sebanyak 3 sampai 4 kali.7,8,9 Kematian perinatal diperkirakan sebesar 15.5 per 1000 persalinan dengan ekstraksi vakum. Angka ini diperoleh di tahun-tahun awal penggunaan ekstraktor vakum. Pada tahun 1998, FDA (The Food and Drug Administration) mendapatkan

kenaikan yang bermakna terhadap angka kejadian kematian perinatal pada ekstraksi vakum dibanding penemuan-penemuan 11 tahun sebelumnya.3,7 Depresi neonatal pasca ekstraksi vakum berhubungan erat dengan derajat kesulitan tindakan. Kesulitan tindakan ekstraksi vakum disebabkan oleh teknik yang salah dan adanya DKP (Disproporsi Kepala Panggul) relatif yang berhubungan dengan adanya malposisi, defleksi dan asinklitismus persisten. Hipoksia tidak berkaitan dengan tindakan ekstraksi vakum yang mudah, kepala sudah di dasar panggul dan kala II yang tidak lama.8 B. Perumusan Masalah

Faktor-faktor prognostik yang mempengaruhi luaran janin pada ekstraksi vakum adalah keadaan-keadaan pada tindakan ekstraksi vakum yang dihubungkan dengan akibat tindakan tersebut terhadap neonatus. Faktor-faktor prognostik pada tindakan ekstraksi vakum apakah yang memberikan luaran janin jelek?

C. Keaslian Penelitian Ada beberapa penelitian yang telah dilakukan untuk menilai luaran janin pada ekstraksi vakum. Beberapa penelitian tersebut menunjukkan hasil yang berbeda. Beberapa penelitian tentang luaran janin pada ekstraksi vakum yang pernah dilakukan di RS Sarjito adalah: 1) Siswosudarmo menyatakan bahwa rendahnya nilai Apgar pada ekstraksi vakum ternyata dipengaruhi oleh lama persalinan terutama lama kala II10, 2) Widhanarto melaporkan angka kejadian

trauma lahir berat adalah 7,7 per 1000 kelahiran dan separuhnya terjadi pada bayi yang lahir dengan ekstraksi vakum11, 3) Batubara menyatakan tidak terdapat perbedaan prestasi hasil belajar mata pelajaran sosial dan prestasi hasil belajar keseluruhan, tetapi tindakan ekstraksi vakum sangat mungkin menyebabkan prestasi hasil belajar mata pelajaran ilmu pasti yang lebih rendah.12 D. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi masukan tentang faktor-faktor prognostik pada tindakan ekstraksi vakum yang memberikan luaran janin jelek, sehingga dapat sebagai pertimbangan bahwa ekstraksi vakum merupakan pilihan tindakan pertolongan persalinan yang aman.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Ekstraktor Vakum 1. Definisi Ekstraksi vakum adalah suatu cara melahirkan janin dengan ekstraksi tekanan negatif pada kepalanya menggunakan ekstraktor vakum. 1,13 2. Sejarah Sejak abad 17 telah diusahakan adanya suatu alat yang dapat membantu melahirkan kepala janin tanpa mempunyai akibat pada kepala dan tidak memerlukan banyak tempat dalam rongga panggul. Gagasan untuk melahirkan kepala janin dengan tenaga vakum, mula-mula dipikirkan oleh James Yonge pada tahun 1706 di Inggris, dan kemudian dikembangkan oleh para spesialis obstetri di negara-negara Eropa dalam berbagai bentuk, tetapi pada saat itu pemakaiannya masih kurang populer. Baru pada tahun 1954 Malmstrom dari Swedia berhasil membuat ekstraktor vakum yang pada pemakaiannya memberikan hasil yang lebih baik. Pada perkembangan

selanjutnya, modifikasi ekstraktor vakum Malmstrom terus dilakukan, untuk mendapatkan kesempurnaan pemakaiannya dan mengurangi komplikasi yang dapat terjadi pada kepala janin.1,5,7 Ekstraksi vakum dipakai secara luas menggantikan ekstraksi forseps sejak tahun 1960-an di negara-negara Eropa dan negara-negara dunia ketiga. Di Inggris penggunaan ekstraksi vakum terus meningkat dari 1,37% pada tahun 1989 menjadi 3,5% pada tahun 1993. Meskipun angka ini relatif kecil 4

tetapi terdapat kecenderungan peningkatan penggunaan ekstraksi vakum daripada ekstraksi forseps yang oleh para ahli obstetri di sana lebih banyak disukai sebelumnya. Demikian pula halnya di Italia, penggunaan ekstraksi vakum lambat laun meningkat sementara pemakaian ekstraksi forseps

menurun.2,3,4,14 3. Bagian-bagian Ekstraktor Vakum Bagian-bagian ekstraktor vakum adalah mangkuk, rantai penghubung, pipa penghubung, botol, pompa penghisap dan pemegang.5,8,15,16 Mangkuk (cup) digunakan untuk membuat kaput suksedaneum buatan sehingga mangkuk dapat mencekam kepala janin. Terdapat dua macam mangkuk yaitu mangkuk logam dan mangkuk plastik. Mangkuk umumnya berdiameter 3,4,5 dan 6 cm. Pada bagian belakang mangkuk terdapat 2 tonjolan berlubang tempat insersi rantai penarik dan penghubung rongga mangkuk dengan pipa penghubung. Juga terdapat tonjolan landai sebagai tanda titik penunjuk kepala janin (point of direction). Pada mangkuk bagian depan terdapat logam atau plastik yang berlubang untuk menghisap cairan atau udara.5,8,15,16 Filter/penyaring berguna untuk mencegah tersedotnya kulit kepala janin ke dalam alat vakum. Rantai penghubung dari logam dan berfungsi menghubungkan mangkuk dengan pemegang. Pipa penghubung terbuat dari karet atau plastik yang lentur yang tidak berkerut oleh tekanan negatif. Pipa penghubung berfungsi sebagai penghubung tekanan negatif mangkuk dengan botol. 5,8,15,16

Botol merupakan tempat tekanan negatif dan tempat penampungan cairan yang mungkin ikut tersedot (air ketuban, lendir serviks, verniks kaseosa, darah). Pada botol ini terdapat tutup yang mempunyai tiga saluran, yaitu saluran manometer, saluran menuju ke mangkuk dan saluran yang menuju ke pompa penghisap. Pompa penghisap dapat berupa pompa manual maupun listrik.5,8,15,16 Seperti yang telah disebut di atas, terdapat 2 macam mangkuk yaitu mangkuk logam/rigid dan mangkuk plastik/soft. Termasuk mangkuk logam adalah mangkuk Malmstrom dan modifikasinya, yaitu mangkuk Bird

(anterior, posterior) dan mangkuk O Neil (anterior dan posterior). Termasuk mangkuk plastik yaitu mangkuk Silastik, Silk, Mityvac dan CMI.5,8,15,16 B. Aplikasi Ekstraktor Vakum 1. Aspek Klinik Ekstraktor Vakum Pemakaian ekstraktor vakum pada janin preterm masih belum

sepenuhnya diterima, karena terdapat pendapat yang berbeda tentang hal ini. Berkus dan kawan-kawan menyatakan agar menghindari penggunaan ekstraksi vakum pada usia kehamilan kurang dari 36 minggu. Pendapat lain

menyebutkan supaya tidak menggunakannya pada umur kehamilan kurang dari 34 minggu.4,5,14 Ekstraktor vakum dapat dipakai sebagai pengganti forseps, kecuali pada kasus persalinan dengan janin presentasi muka dan distokia after coming head pada presentasi bokong. Tidak seperti pada ekstraksi forseps, ekstraktor

vakum dapat digunakan pada kasus dengan pembukaan serviks belum lengkap.5,14 Ekstraksi vakum lebih disukai daripada ekstraksi forseps karena tekniknya lebih mudah dan relatif lebih aman bagi ibu maupun bayi. Komplikasi maternal ekstraksi forseps lebih tinggi daripada ekstraksi vakum. Boffil, dan kawan-kawan pada tahun 1996 mendapatkan ruptur perineum totalis 29% pada ekstraksi forsipal dan 12% pada ekstraksi vakum. 7 Kabiru dan kawan-kawan di AS melaporkan angka kejadian infeksi postpartum, laserasi jalan lahir dan lama perawatan lebih tinggi pada ekstraksi forseps.17 Komplikasi neonatal berupa trauma fasial pada ekstraksi forseps lebih tinggi. Honig dan kawan-kawan di AS menyatakan dari 12 kasus trauma kornea pasca partus tindakan, 11 kasus (91,7%) terjadi pada ekstraksi forseps dan hanya 1 kasus (8,3%) pada ekstraksi vakum. 18 2. Indikasi, Kontraindikasi dan Syarat Ekstraksi Vakum Indikasi ekstraksi vakum adalah kala II lama atau kala II tak maju, gawat janin, usaha memperingan kala II (pada ibu dengan penyakit, misalnya penyakit jantung, penyakit paru, hipertensi), janin kedua pada gemelli (retensi, gawat janin, tali pusat terkemuka), floating head pada persalinan

perabdominal dan DKP ringan (ekstraksi vakum percobaan).1,8,13 Kontraindikasi ekstraksi vakum adalah malpresentasi (presentasi muka, bokong dan letak lintang), DKP berat, pembukaan serviks tidak adequat.1,8,16 Syarat penggunaan ekstraksi vakum adalah indikasi harus jelas, janin hidup, menentukan posisi ubun-ubun kecil (uuk), selaput ketuban sudah

pecah, kepala masuk panggul, pembukaan serviks adequat/lengkap, tidak ada DKP, kontraksi uterus baik.1,8,13 3. Kekuatan Ekstraksi Vakum Ekstraksi vakum memberikan kekuatan daya vakum (negative suction) maupun daya tarikan (positive traction) pada kulit kepala janin. Tekanan negative menyebabkan kulit kepala terhisap ke dalam mangkuk dan

terbentuklah kaput suksedaneum buatan. Tarikan dilakukan terhadap mangkuk yang telah mencekam kepala janin dengan terbentuknya kaput tersebut. Kekuatan daya vakum yang bekerja bervariasi, antara 0,50,8 kg/cm2 (400 600 mmHg). Tenaga vakum tersebut terdistribusi pada sebagian kecil area kulit kepala. Pada mangkuk logam, kekuatan ini terutama terpusat pada pinggiran mangkuk, sedangkan pada mangkuk plastik distribusinya meliputi area yang lebih luas lagi karena adanya internal ribbing pada permukaan dalamnya. Trauma yang ditimbulkan pada kulit kepala sebanding dengan lamanya tarikan dan berbanding terbalik dengan ukuran mangkuk

vakum.1,14,19,20 Kekuatan daya vakum pada pemakaian 3 jenis mangkuk ekstraktor vakum pada tekanan normal (400600 mmHg) adalah berturut-turut sebagai berikut. Malmstrom 0,79 kg/cm2, Mity Vac 0,68 kg/cm2 dan Soft cup 0,63 kg/cm2.Gambar tersebut.20 1 menunjukkan daya vakum berbagai jenis mangkuk

Gambar 1. Daya tarikan dari berbagai jenis mangkuk vakum: Malmstrom (segiempat), Mity-Vac (segitiga) dan Soft Cup (lingkaran)

Mangkuk rigid lebih tepat penggunaannya pada malposisi, sedangkan mangkuk plastik lebih tepat penggunaanya pada kepala yang sudah di dasar panggul dan tidak terjadi malposisi. Mangkuk plastik lebih mudah lepas tetapi lebih kurang menimbulkan trauma kulit kepala janin. Namun demikian pernah dilaporkan 2 kasus perdarahan intrakranial pada penggunaan mangkuk plastik.1,21,22,23,24 Menurut Malmstrom, daya tarikan ekstraktor vakum didistribusikan secara merata sepanjang lingkaran perlekatan kulit kepala dengan dasar tulang tengkorak. Diperkirakan prosedur ini menggunakan kekuatan daya tarikan kira-kira 18 pon.1 Ukuran vakum menentukan besarnya kekuatan daya tarikan. Seperti tampak pada gambar 2, bahwa untuk mangkuk logam ukuran 4, 5 dan 6 cm berturut-turut memberikan kekuatan maksimal kira-kira 10, 13 dan 19 kg sebelum terjadi pelepasan mangkuk.20