Melina Situmorang (206210179) Selvi Arta Ayunanda (7108080074) Pembimbing : dr. Robert Silitonga, Sp.

S, Msi, Med Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Neurologi RSUD Deli Serdang - Lubuk Pakam

STATUS ORANG SAKIT

IDENTITAS
Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan Masuk RS : : : : : : Abdullah Pasaribu 59 Tahun Islam Jl.bakaran batu no.91A PNS 23 APRIL 2012 (Pukul 07.00 WIB) : 130388 : Anggrek B4

No CM Ruangan

DATA DASAR
A. Data subjektif Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang - Keluhan Utama : Kaki kanan dan tangan kanan terasa lemah - Telaah : Os datang ke IGD jam 07.00 WIB dengan keluhan kaki dan tangan kanan terasa lemah, hal ini sudah dialami os 2 jam sebelum masuk rumah sakit saat os bangun tidur dan hendak shalat subuh. 1 hari sebelum masuk rumah sakit os merasa pusing saat bangun tidur sore hari dan hendak shalat maghrib, os juga merasa suaranya kurang jelas saat bicara dengan istrinya. Os juga mempunyai riwayat hipertensi dan os perokok berat. Saat diperjalanan ke RS os mengalami muntah sebanyak 2x. Lalu os dirawat lebih lanjut di RSUD Deli serdang Lubuk Pakam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (+) Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Abang os mengalami stroke namun meninggal 17 tahun yang lalu sudah

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sebagai PNS, dan istri os juga bekerja sebagai PNS, mempunyai 4 orang anak, biaya pengobatan ditanggung ASKES, kesan

3. Status Psikis
Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Status Neurologik
Kesadaran Kepala Mata (+/+) Leher : GCS E4 M6V5 : Mesosefal, Simetris : Pupil bulat, Isokor 3mm/3mm, Rf. Cahaya : Kaku kuduk (-) , rangsang meningeal lain (-)

Motorik
Gerakan Kekuatan Tonus RF RP Klonus

Sup
/+ 4/5 +N /+N +N/+N +/-

Inf
/+ 4/5 +N/+N +N/+N +/-/-

Sensibilitas Gerakan abnormal

: Dalam batas normal : (-)

Skor Stroke Siriraj (SSS) = (2,5x0) + (2x1) + (2x1) + (0,1x90) (3x0) 12 = 1

SSS = 1 Meragukan

CT Scan dan

: Tidak tampak perdarahan

infark

Head CT Scan

1. Tidak terlihat tulang yang retak 2. Tidak ada oedem 3. Sulcus, Gyrus dan Ventrikel terlihat jelas (normal) 4. Tidak tampak perdarahan, dan infark

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

23-04-2012 FAAL GINJAL - Ureum/ BUN - Creatinin - Uric acid METABOLISME KARBOHIDRAT - Adrandum/ sewaktu 24-04-2012 LIPID PROFIL - Kolesterol total - Trygliserida - HDL cholesterol - LDL

27 0,9 5,3

L P L P

20-40 mg % : 0,7 1,1 mg % : 0,6 0,9 mg % : 2,5 7,0 mg % : 1,5 6,0 mg %

124

100-140 mg %

213 135 33 153

150-200 mg % 0-150 mg % L > 65 mg % P > 55 mg % 50-150 mg %

IV. RINGKASAN
Os datang ke IGD pada tanggal 23 April 2012 pukul 07.00 WIB dengan keluhan kaki kanan dan tangan kanan terasa lemah, hal ini sudah dialami os 2 jam sebelum masuk rumah sakit saat os bangun tidur dan hendak shalat subuh. 1 hari sebelum masuk rumah sakit os merasa pusing saat bangun tidur sore hari dan hendak shalat maghrib, os juga merasa suaranya kurang jelas saat bicara dengan istrinya. Os juga mempunyai riwayat hipertensi dan os perokok berat. Saat diperjalanan ke RS os mengalami muntah sebanyak 2x. Lalu os dirawat lebih lanjut di RSUD Deli serdang Lubuk Pakam.

Pada pemeriksaan didapatkan : Kesadaran : GCS = E4 M6 V5

Mata : 3mm/3mm,
Leher Motorik :

Pupil bulat, Isokor Rf.Cahaya (+/+)

Kaku kuduk (-) , rangsang meningeal lain (-)

: Dalam batas normal

V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiparesis dextra Diagnosis topis : Hemisfer sinistra Diagnosis etiologis : Stroke non haemoragik

VII. THERAPI
Terapi : IVFD RL Piracetam Neurodex Aspilet Paracetamol 300mg + diazepam 20 tetes/menit 3 gr /8jam 1X1 1X1 2X1