Anda di halaman 1dari 20

NYERI

I. DEFINISI NYERI Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya. Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan (Anderson, 1994). Nyeri sebagai suatu dasar sensasi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan tubuh dimanifestasikan sebagai penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata, ancaman atau fantasi luka. Nyeri adalah apa yang dikatakan oleh orang yang mengalami nyeri dan bila yang mengalaminya mengatakan bahwa rasa itu ada. Definisi ini tidak berarti bahwa anak harus mengatakan bila sakit. Nyeri dapat diekspresikan melalui menangis, pengutaraan, atau isyarat perilaku (Anderson, 1994).

II. KLASIFIKASI NYERI Klasifikasi nyeri menurut serangan adalah sebagai berikut : 1. Nyeri akut Nyeri akut merupakan nyeri yang bersifat sementara, terjadi kurang dari enam bulan, biasanya nyeri dirasakan mendadak dan area nyeri dapat diidentifikasi. Mempunyai karakteristik gejala nyeri berkeringat, pucat, peningkatan tekanan darah nadi dan pernafasan, dilatasi pupil, kekejangan otot dan kecemasan (Priharjo, 1993). 2. Nyeri kronis Nyeri kronis merupakan nyeri yang bertahan lebih dari enam bulan , sumber nyeri tidak dapat diketahui dan nyeri sulit dihilangkan. Sensasi nyeri dapat berupa nyeri difus sehingga sulit diidentifikasi secara spesifik sumber nyeri tersebut (Priharjo, 1993). Klasifikasi nyeri menurut lokasi serangan adalah sebagai berikut : 1. Nyeri Somatik Terbagi menjadi dua jenis yaitu nyeri superficial, yang merupakan nyeri akibat kerusakan jaringan kulit dan nyeri deep somatic merupakan nyeri yang ditimbulkan karena

kerusakan di dalam ligamen dan tulang. Nyeri somatik digambarkan dengan nyeri yang tajam, menusuk, mudah dilokalisasi dan rasa terbakar yang biasanya berasal dari kulit, jaringan subkutan, membran mukosa, otot skeletal, tendon, tulang dan peritoneum. Nyeri insisi bedah, tahap kedua persalinan, atau iritasi peritoneal adalah nyeri somatik. Penyakit yang menyebar pada dinding parietal, yang menyebabkan rasa nyeri menusuk disampaikan oleh nervus spinalis. Pada bagian ini dinding parietal menyerupai kulit dimana dipersarafi secara luas oleh nervus spinalis. Adapun, insisi pada peritoneum parietal sangatlah nyeri, dimana insisi pada peritoneum viseralis tidak nyeri sama sekali. Berbeda dengan nyeri viseral, nyeri parietal biasanya terlokalisasi langsung pada daerah yang rusak (Priharjo, 1993). Munculnya jalur nyeri viseral dan parietal menghasilkan lokalisasi dari nyeri dari viseral pada daerah permukaan tubuh pada waktu yang sama. Sebagai contoh, rangsang nyeri berasal dari apendiks yang inflamasi melalui serat serat nyeri pada sistem saraf simpatis ke rantai simpatis lalu ke spinal cord pada T10 ke T11. Nyeri ini menjalar ke daerah umbilikus dan nyeri menusuk dan kram sebagai karakternya. Sebagai tambahan, rangsangan nyeri berasal dari peritoneum parietal dimana inflamasi apendiks menyentuh dinding abdomen, rangsangan ini melewati nervus spinalis masuk ke spinal cord pada L1 sampai L2. Nyeri menusuk berlokasi langsung pada permukaan peritoneal yang teriritasi di kuadran kanan bawah (Priharjo, 1993). 2. Nyeri Viceral Nyeri viceral merupakan nyeri yang timbl akibat adanya gangguan pada organ bagian dalam, misalnya pada abdomen, cranium dan thoraks. Nyeri viseral biasanya menjalar dan mengarah ke daerah permukaan tubuh jauh dari tempat nyeri namun berasal dari dermatom yang sama dengan asal nyeri. Sering kali, nyeri viseral terjadi seperti kontraksi ritmis otot polos. Nyeri viseral seperti keram sering bersamaan dengan gastroenteritis, penyakit kantung empedu, obstruksi ureteral, menstruasi, dan distensi uterus pada tahap pertama persalinan (Sulaiman, 1983). Nyeri viseral, seperti nyeri somatik dalam, mencetuskan refleks kontraksi otot-otot lurik sekitar, yang membuat dinding perut tegang ketika proses inflamasi terjadi pada peritoneum. Nyeri viseral karena invasi malignan dari organ lunak dan keras sering digambarkan dengan nyeri difus, menggrogoti, atau keram jika organ lunak terkena dan nyeri tajam bila organ padat terkena (Sulaiman, 1983). Penyebab nyeri viseral termasuk iskemia, peregangan ligamen, spasme otot polos, distensi struktur lunak seperti kantung empedu, saluran empedu, atau ureter. Distensi pada

organ lunak terjadi nyeri karena peregangan jaringan dan mungkin iskemia karena kompresi pembuluh darah sehingga menyebabkan distensi berlebih dari jaringan (Sulaiman, 1983). Rangsang nyeri yang berasal dari sebagian besar abdomen dan toraks menjalar melalui serat aferen yang berjalan bersamaan dengan sistem saraf simpatis, dimana rangsang dari esofagus, trakea dan faring melalui aferen vagus dan glossopharyngeal, impuls dari struktur yang lebih dalam pada pelvis dihantar melalui nervus parasimpatis di sakral. Impuls nyeri dari jantung menjalar dari sistem saraf simpatis ke bagian tengah ganglia cervical, ganglion stellate, dan bagian pertama dari empat dan lima ganglion thorasik dari sistem simpatis. Impuls ini masuk ke spinal cord melalui nervus torak ke 2, 3, 4 dan 5. Penyebab impuls nyeri yang berasal dari jantung hampir semua berasal dari iskemia miokard. Parenkim otak, hati, dan alveoli paru adalah tanpa reseptor. Adapun, bronkus dan pleura parietal sangat sensitif pada nyeri (Sulaiman, 1983). 3. Nosiseptif dan Nyeri Neuropatik Nyeri organik bisa dibagi menjadi nosiseptif dan nyeri neuropatik. Nyeri nosiseptif adalah nyeri inflamasi yang dihasilkan oleh rangsangan kimia, mekanik dan suhu yang menyebabkan aktifasi maupun sensitisasi pada nosiseptor perifer (saraf yang bertanggung jawab terhadap rangsang nyeri). Nyeri nosiseptif biasanya memberikan respon terhadap analgesik opioid atau non opioid. Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang ditimbulkan akibat kerusakan neural pada saraf perifer maupun pada sistem saraf pusat yang meliputi jalur saraf aferen sentral dan perifer, biasanya digambarkan dengan rasa terbakar dan menusuk. Pasien yang mengalami nyeri neuropatik sering memberi respon yang kurang baik terhadap analgesik opioid (Solomon, 1990). 4. Nyeri Alih Merupakan nyeri yang menjalar dan terasa pada lokasi lain dari lokasi yang sebenarnya terkena serangan (Solomon, 1990). 5. Nyeri Psikogenik Nyeri psikogenik merupakan nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiologisnya (Solomon, 1990). 6. Nyeri Phantom Nyeri phantom merupakan nyeri yang dirasakan oleh individu pada salah satu ekstremitas yang telah diamputasi (Solomon, 1990). 7. Nyeri Neurologis Merupakan nyeri dalam sistem neurologis yang timbul dalam berbagai bentuk, seperti neuralgia (Solomon, 1990).

III. MEKANISME NYERI Reseptor nyeri Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri.Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer. Perjalanan Penyakit 1. Proses Transduksi Proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung saraf . Suatu stimuli kuat ( noxion stimuli) seperti tekanan fisik kimia, suhu dirubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung - ujung saraf perifer (nerve ending ) atau organ - organ tubuh (reseptor meisneri, merkel, corpusculum paccini, golgi mazoni). Kerusakan jaringan karena trauma baik trauma pembedahan atau trauma lainnya meny ebabkan sintesa prostaglandin, dimana prostaglandin inilah yang akan menyebabkan sensitisasi dari reseptor- reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya zat-zat mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan menimbulkan sensasi nyeri. Keadaan ini dikenal sebagai sensitisasi perifer (Corwin, 2007). 2. Proses Transmisi Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses transduksi melalui serabut A - delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis, dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus spino thalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ- organ yang lebih dalam dan viseral serta berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkan emosi. Selain itu juga serabut- serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron dengan saraf- saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan ke thalamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri (Corwin, 2007). 3. Proses Modulasi

Proses perubahan transmisi nyeri

yang terjadi disusunan saraf pusat (medulla spinalis dan

otak). Proses terjadinya interaksi antara si stem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik endogen (enkefalin, endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Dimana kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada setiap orang (Corwin, 2007). 4. Persepsi Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi, transmisi dan modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada thalamus dengan korteks sebagai diskriminasi dari sensorik (Corwin, 2007).

IV.

PATOFISIOLOGI NYERI

Patofisiologi nyeri antara lain: 1. Nyeri fisiologis Terjadinya nyeri oleh karena stimulasi singkat yang tidak merusak jaringan, misalnya pukulan ringan akan menimbulkan nyeri yang ringan. Ciri khas nyeri sederhana adalah terdapatnya korelasi positif antara kuatnya stimuli dan persepsi nyeri, seperti semakin kuat stimuli maka semakin berat nyeri yang dialami (USU, 2012). 2. Nyeri inflamasi Terjadinya nyeri oleh karena stimuli yang sangat kuat sehingga merusak jaringan. Jaringan yang dirusak mengalami inflamasi dan menyebabkan fungsi berbagai komponen nosiseptif berubah. Jaringan yang mengalami inflamasi mengeluarkan berbagai mediator inflamasi, seperti: bradikinin, leukotrin, prostaglandin, purin dan sitokin yang dapat mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor secara langsung maupun tidak langsung. Aktivasi nosiseptor menyebabkan nyeri, sedangkan sensitisasi nosiseptor menyebabkan hiperalgesia. Meskipun nyeri merupakan salah satu gejala utama dari proses inflamasi, tetapi sebagian besar pasien

tidak mengeluhkan nyeri terus menerus. Kebanyakan pasien mengeluhkan nyeri bila jaringan atau organ yang berlesi mendapat stimuli, misalnya: sakit gigi semakin berat bila terkena air es atau saat makan, sendi yang sakit semakin hebat bila digerakkan (USU, 2012). 3. Nyeri neuropatik Nyeri yang didahului dan disebabkan adanya disfungsi primer ataupun lesi pada sistem saraf yang diakibatkan: trauma, kompresi, keracunan toksin atau gangguan metabolik. Akibat lesi, maka terjadi perubahan khususnya pada serabut Saraf Aferen (SSA) atau fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan normal dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara neuron deng an lingkungannya, sehingga menimbulkan gangguan keseimbangan. Gangguan keseimbangan tersebut dapat melalui perubahan molekuler sehingga aktivasi SSA (mekanisme perifer) menjadi abnormal yang selanjutnya menyebabkan gangguan fungsi sentral (mekanisme sentral) (USU, 2012).

V. MANIFESTASI KLINIK Nyeri akut Nyeri akut, nyeri yang biasanya berhubungan dengan kejadian atau kondisi yang dapat dideteksi dengan mudah. Nyeri akut merupakan suatu gejala biologis yang merespon stimuli nosiseptor (reseptor rasa nyeri) karena terjadinya kerusakan jaringan tubuh akibat penyakit atau trauma. Nyeri ini biasanya berlangsung sementara, kemudian akan mereda bila terjadi penurunan intensitas stimulus pada nosiseptor dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Contoh nyeri akut ialah nyeri akibat kecelakaan atau nyeri pasca bedah. (Corwin, 2007). Nyeri akut ditandai dengan peningkatan frekunsi jantung, peningkatan frekuensi pernafasan, wajah meringis, menarik diri dan menangis. Terjadi dilatasi pupil dan keluarnya keringat. Individu yang biasanya terfokus atau nyerinya (USU, 2012). Nyeri kronik Nyeri kronik adalah nyeri yang dapat berhubungan ataupun tidak dengan fenomena patofisiologik yang dapat diidentifikasi dengan mudah, berlangsung dalam periode yang lama dan merupakan proses dari suatu penyakit. Nyeri kronik berhubungan dengan kelainan patologis yang telah berlangsung terus menerus atau menetap setelah terjadi

penyembuhan penyakit atau trauma dan biasanya tidak terlokalisir dengan jelas (Corwin, 2007). Nyeri kronis berkaitan dengan kembalinya frekuensi jantung dan frekuensi pernafasan ke normal. Individu yang mengalami nyeri kronis mungkin tampak tenang dan lemah. Depresi dan keputusasaan dapat timbul (USU, 2012).

VI.

DIAGNOSIS

Skala penilaian dari 1 sampai 5 memungkinkan individu untuk mengevaluasi nyeri dan dapat membantu klinisi mengenali intensitas nyeri individu. Untuk anak anak, diagram yang memperlihatkan rentang wajah, dari bahagia sampai sedih dan menangis, dapat digunakan untuk membantu mengidentifikasi tingkat nyeri Mengenali tanda tanda samat yang memperlihatkan oleh individu yang merasakan nyeri penting untuk merespons nyeri apabila terdapat hambatan komunikasi karena budaya, bahasa, atau usia (Swierzewski, 2006) Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi nyeri paska pembedahan yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien digunakan untuk menilai derajat nyeri. Intensitas nyeri harus dinilai sedini mungkin selama pasien dapat berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi nyeri yang dirasakan. Ada beberapa skala penilaian nyeri pada pasien sekarang ini : 1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale : Skala dengan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda, dimulai dari senyuman sampai menangis karena kesakitan. Skala ini berguna pada pasien dengan gangguan komunikasi, seperti anak-anak, orang tua, pasien yang kebingungan atau pada pasien yang tidak mengerti dengan bahasa lokal setempat.

Gambar 2.7-1. Wong Baker Faces Pain Rating Scale (Sylvia & Lorraine, 1995).

Pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan berdasarkan skala lima poin ; tidak nyeri, ringan, sedang, berat dan sangat berat. 2. Verbal Rating Scale (VRS) Pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan berdasarkan skala lima poin ; tidak nyeri, ringan, sedang, berat dan sangat berat.

Gambar 2.7-2. Verbal Rating Scale (Sylvia & Lorraine, 1995). 3. Numerical Rating Scale (NRS) Pertama sekali dikemukakan oleh Downie dkk pada tahun 1978, dimana pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan dengan menunjukkan angka 0 5 atau 0 10, dimana angka 0 menunjukkan tidak ada nyeri dan angka 5 atau 10 menunjukkan nyeri yang hebat.

Gambar 2.7-3. Numerical Rating Scale (Sylvia & Lorraine, 1995). 4. Visual Analogue Scale (VAS) Skala yang pertama sekali dikemukakan oleh Keele pada tahun 1948 yang merupakan skala dengan garis lurus 10 cm, dimana awal garis (0) penanda tidak ada nyeri dan akhir garis (10) menandakan nyeri hebat. Pasien diminta untuk membuat tanda digaris tersebut untuk mengekspresikan nyeri yang dirasakan. Penggunaan skala VAS lebih gampang, efisien dan lebih mudah dipahami oleh penderita dibandingkan dengan skala lainnya. Penggunaan VAS telah direkomendasikan oleh Coll dkk karena selain telah digunakan secara luas, VAS juga secara metodologis kualitasnya lebih baik, dimana juga penggunaannya realtif mudah, hanya

dengan menggunakan beberapa kata sehingga kosa kata tidak menjadi permasalahan. Willianson dkk juga melakukan kajian pustaka atas tiga skala ukur nyeri dan menarik kesimpulan bahwa VAS secara statistik paling kuat rasionya karena dapat menyajikan data dalam bentuk rasio. Nilai VAS antara 0 4 cm dianggap sebagai tingkat nyeri yang rendah dan digunakan sebagai target untuk tatalaksana analgesia. Nilai VAS > 4 dianggap nyeri sedang menuju berat sehingga pasien merasa tidak 4. Visual Analogue Scale (VAS) nyaman sehingga perlu diberikan obat analgesic penyelamat (rescue analgetic).

Gambar 2.7-4. Visual Analogue Scale (Sylvia & Lorraine, 1995).

VII. TERAPI Dalam penatalaksanaan nyeri, WHO menganjurkan tiga langkah bertahap dalam penggunaan analgesik. - Langkah 1 digunakan untuk nyeri ringan dan sedang seperti obat golongan nonopioid seperti aspirin, asetaminofen, atau AINS, obat ini diberikan tanpa obat tambahan lain. Jika nyeri masih menetap atau meningkat - Langkah 2 ditambah opioid, untuk non opioid diberikan dengan atau tanpa obat tambahan lain. Jika nyeri terus menerus atau intensif

- Langkah 3 meningkatkan dosis potensi opioid atau dosisnya sementara dilanjutkan non opioid dan obat tambahan lain. Dosis tambahan yang onsetnya cepat dan durasinya pendek digunakan untuk nyeri yang menyerang tiba-tiba. VAS nyeri 1-3 disebut nyeri ringan, 4-7 disebut nyeri sedang, dan di atas 7 dianggap nyeri hebat. Farmakologi

Klasifikasi obat analgesik menurut intensitas nyeri yang menjadi sasarannya, terbagi dalam 2 kelompok: 1) Analgetika non-narkotik (non-opioid) dengan kerja perifer 2) Analgetika narkotik dengan kerja sentral Obat-obatan untuk Nyeri Ringan Sampai Sedang Banyak orang yang mengelola sakit dan nyeri dengan analgesik, termasuk aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen atau naprokes pada dosis 200 mg dosis formulasi. Untuk nyeri sedang, salisilat, AINS, atau asetaminofen dosis yang lebih tinggi sering sudah memadai, jika tidak, dokter dapat meresepkan obat-obatan seperti kodein atau oksidon. Analgetika non-narkotik Obat-obat ini dinamakan juga sebagai analgetika perifer, karena tidak mempengaruhi Sistem Saraf Pusat, tidak menurunkan kesadaran atau ketagihan. 1. Aspirin3,4 Aspirin merupakan obat analgesik-antipiretik, antiinflamasi sekaligus antirombotik. Indikasi penggunaannya selain untuk nyeri ringan sampai sedang, aspirin dapat dikombinasikan dengan analgesik opioid untuk nyeri kanker. Farmakokinetiknya, aspirin cepat di absorpsi dalam lambung dan usus kecil bagian atas. Kadar puncak dalam plasma dalam 1-2 jam kemudian mengalami hidrolisis menjadi asam asetat dan salisilat. Dalam metabolismenya sebagian dihidrolisa rnenjadi asarn salisilat selarna absorbsi dan didistribusikan ke seluruh jaringan dan cairan tubuh dengan kadar tertinggi pada plasma, hati, korteks ginjal, jantung dan paru-paru. Dalam darah aspirin akan terikat pada albumin. Mekanisme kerja aspirin dalam antiinflamasi adalah sebagai penghambat non selektif COX-1 dan COX-2. Aspirin menghambat COX secara irreversibel, menstabilkan lisosom dan menghambat kemotaksis leukosit PMN dan makrofag. Efek analgesiknya dicapai dengan menghambat rangsang nyeri pada tingkat subkorteks. Efek analgesiknya dapat dicapai pada dosis yang lebih rendah daripada dosis antiinflamasinya. Efek antipiretik dari aspirin adalah dengan menghambat IL-

1 yang dilepas makrofag selama inflamasi. Selain efek analgesik, antipiretik dan antiinflamasi. Aspirin juga memiliki efek antitrombotik pada dosis 80 mg/hari. Pada dosis tepat, obat ini akan menurukan pembentukan prostaglandin maupun tromboksan A2 dengan cara menghambat sintesa tromboksan A-2 (TXA-2) di dalam trombosit, sehingga akhirnya menghambat agregasi trombosit. Aspirin tidak efektis untuk nyeri viseral yang hebat. Untuk artritis reumatoid, demam rematik, dan inflamasi sendi lain aspirin akan memberikan hasil pada dosis tinggi. Aspirin tersedia dalam bentuk sediaan oral yaitu 81; 325; dan 500 mg. Biasanya penggunaan 1 atau 2 tablet (325-650 mg) setiap 4 jam diperlukan, diminum dengan air minum. Iritasi gastrointestinal dapat dikurangi dengan makanan dan antasida. Efek utama aspirin terutama pada dosis tinggi atau pemberian jangka panjang adalah iritasi lambung dan pada pemeriksaan mikroskopik, dapat terjadi pendarahan pada usus. Alergi terhadap aspirin jarang terjadi, dan mungkin bermanisfetasi sebagai rinorhea, polip nasal, asma, dan sangat jarang terjadi anafilaksis. Aspirin pada dosis tinggi dapat menghasilkan zat yang mempengaruhi vitamin K sehingga memperpanjang waktu penggumpalan. Karena efek sampingnya yang cukup tinggi, aspirin jarang digunakan sebagai antiinflamasi. 2. Asetaminofen Asetaminofen pada dosis yang sama (650 mg oral per 4 jam) mempunyai efek analgetik dan antipiretik yang sebanding tetapi efek antiinflamasinya lebih rendah dibanding aspirin. Obat ini sangat berguna untuk penderita yang tidak mampu mentoleransi aspirin atau pada gangguan pendarahan dan pada pasien yang mempunyai resiko reyes syndrome. Asetaminofen mempunyai waktu paruh yang pendek, sehingga harus diberikan setidaktidaknya tiap 4 jam supaya dapat memperbaiki nyeri yang adekuat. Efek sampingnya lebih ringan, khususnya tidak menimbulkan nefrotoksis dan tidak menimbulkan euforia dan ketergantungan fisik.3,4 Farmakokinetik dari asetamifen oral adalah mencapai kadar puncak pada waktu 30-60 menit. Asetaminofen ini di metabolisme di hati, sebagian kecil metabolitnya merupakan metabolit aktif dan toksik. Dosis tinggi pada pemakaian asetaminofen ini bersifat toksik pada hati dan ginjal. Masa paruhnya sekitar 2-3 jam. Gangguan saluran cerna akibat asetaminofen jarang terjadi. Dosis lebih dari 15 g dapat berakibat fatal, kematian karena hepatotoksisitas berat dengan nekrosis sentrioblaris dan kadang disertai nekrosis akut tubuli ginjal. 3. Anti Inflamasi Non Steroid1,2 Semua obat AINS adalah analgesik, antipiretik, dan antiinflamasi yang kerjanya tergantung dosis. Prinsipnya, obat-obatan tersebut digunakan untuk mengontrol nyeri tingkat sedang

pada beberapa gangguan muskuloskeletal, seperti artritis, osteoartritis, terkilir, nyeri menstruasi dan lainnya teutama keadaan yang bisa sembuh sendiri atau ketidaknyamanan pascaoperasi. AINS mempunyai keefektifan analgesik yang sesuai atau lebih kuat dari aspirin. Aktivitas AINS menghambat biosintesis prostaglandin. AINS juga bekerja dengan menghambat kemotaksis, menurunkan produksi IL-1 serta mengurangi pembentukan radikal bebas. Berdasarkan mekanisme kerjanya, AINS ada yang bersifat non selektif yang berarti menghambat COX-1 dan COX-2 seperti diklofenak, ketoprofen, piroxicam, dan ketorolak. AINS secara umum tidak diberikan pada pasien yang menerima antikoagulan oral. Keuntungan AINS dibanding aspirin adalah durasi kerjanya yang lebih lama sehingga frekuensi pemberian lebih rendah dan kepatuhan pasien lebih baik. Selain itu, efek samping pada gastrointestinal lebih rendah. Penghambat selektif COX-2 dpat meningkatkan insidens edema dan hipertensi. Obat-Obatan untuk nyeri sedang sampai berat 1. Analgesik opioid 1,3 Jika dosis analgesik non opioid cukup adekuat dan telah diberikan secara reguler, namun perbaikan nyerinya minimal; atau pasien yang mengalami efek samping berlebihan, maka pendekatan pengobatan yang terpilih adalah kombinasi obat opioid lemah dengan obat non opioid. Opioid analgesik diindikasikan untuk nyeri sedang sampai berat. Zat-zat ini memiliki daya menghalang nyeri yang kuat sekali dengan titik kerja yang terletak di sistem saraf pusat. Umumnya bersifat mengurangi kesadaran dan menimbulkan perasaan nyaman. Analgesik narkotik atau opioid merupakan tulang punggung pengobatan nyeri kanker, perbaikan nyeri dicapai pada lebih dari 95% pasien, namun penggunaannya harus dipertimbangkan dengan efek sampingnya. Pemberian opioid dalam dosis terapi secara berulang terus menerus dapat mengakibatkan toleransi dan ketergantungan fisik. Toleransi yang dimaksud adalah peningkatan dosis opioid yang dibutuhkan untuk dapat menghasilkan sifat analgesik yang sama. Obat opioid menurut interaksinya dengan reseptor opioid di sistim saraf pusat yang multipel, digolongkan sebagai : Obat opioid agonis, yang morphine like Obat opioid antagonis Obat campuran opioid agonis - antagonis.

Opioid agonis yang morphine like, membentuk ikatan dengan reseptor opiat yang diskret, sehingga menghasilkan analgesia. Opioid antagonis juga membentuk ikatan dengan reseptor opioid, tapi memblok efek agonis morphine-like, sehingga tidak mempunyai sifat analgesik dari dirinya sendiri. Opioid campuran agonis-antagonis, tergantung lingkungannya dapat bersifat agonis atau antagonis. Analgesik opioid sanggup menghasilkan analgesia dalam rentangan dosis yang lebar. Pada opioid bila dosis ditingkatkan dalam skala logaritmik, akan terjadi peningkatan analgesia yang linear, sampai titik hilangnya kesadaran. Empat pereparat analgesik narkotik yang terpenting di Asia Tenggara yaitu kodein, morfin, bruprenorfin dan methadon. 2. Opioid lemah2,4,5 Pasien kanker dengan nyeri ringan sampai sedang, yang tidak memberi respons terhadap analgesik non opioid, atau tidak dapat mentolerir analgesik non opioid, maka pilihan pertama adalah analgesik opioid lemah per oral, misalnya kodein atau oksikodon, dengan dosis yang adekuat dalam pemberian yang reguler. Agonis ringan sampai sedang: 1. Fenantren: Kodein, oksaikodon, dihidrokodein, hidrokodon 2. Fenilheptilamin: Propoksifen 3. Fenilperidin: Difenoksilat, difenoksin, untuk diare bukan analgesik, loperamid untuk diare Kodein paling baik untuk nyeri ringan sampai sedang. Ia dikonversi menjadi morfin sehingga mempunyai efek terapetik. Kodein sering digunakan bersama dengan aspirin atau asetaminofen untuk memperkuat efek analgesiknya. Dosis 30 mg kodein sebanding kekuatan analgesiknya dengan 650 mg aspirin. Kodein harus diberikan tiap 46 jam untuk mencapai perbaikan nyeri yang terus menerus. Komplikasi utamanya adalah konstipasi. Oksidoson dan Hidrokodon, obat ini diberikan secara oral dan diresepkan bersama analgesik lain. Dosisnya 5-7,5 mg setiap 4-6 jam pada tablet yang mengandung aspirin 325 mg atau 500 mg. Jika opioid lemah tidak berhasil, dapat diberikan kombinasi dengan obat non opioid, misalnya parasetamol, atau dikombinasi dengan ajuvan misalnya antidepresan dan fenothiazin. Keuntungan pokok kombinasi obat opioid lemah dengan analgesik non opioid adalah meningkatkan dan menambah analgesia. Obat opioid bekerja pada reseptor opiat di sistim saraf pusat, sedangkan analgesik non opioid menginhibisi biosintesis prostaglandin pada reseptor perifer. Aspirin atau parasetamol yang digunakan dalam kombinasi hendaknya diberikan dalam dosis penuh : 650 mg. 3. Opioid kuat4,5,8

Jika opioid lemah tidak efektif, langkah berikutnya adalah morfin oral. Morfin oral merupakan obat pilihan garis pertama pada pengelolaan pasien dengan nyeri kanker stadium lanjut karena beberapa alasan; waktu paruh morfin singkat, farmakokinetiknya tetap linear pada pemberian yang berulang. Pada sebagian besar pasien nyeri kanker stadium lanjut, morfin dapat diberikan per oral. Morfin oral diberikan tiap 4 jam, namun sesuai kebutuhan kadang-kadang diberikan tiap 3 jam. Efek samping pada awal pemberian adalah drowsiness, akan menghilang dalam beberapa hari. Dosis morfin dapat dinaikkan pelan-pelan sesuai kebutuhan pasien.Dosis permulaan morfin biasanya 10 mg tiap 4 jam setelah menggantikan narkotik lemah. Dosis ini dinaikkan jika nyeri tidak terkontrol setelah pemberian dosis pertama, atau perbaikan nyeri tidak 90% setelah 24 jam. Pada malam hari dapat diberikan dosis ganda, untuk mencapai durasi 68 jam, sehingga dapat memberi kesempatan tidur malam yang baik. Methadon merupakan altematif yang berguna untuk morfin, namun untuk penggunaan klinis memerlukan kecanggihan yang lebih besar. Methadon paling berguna untuk pasien yang telah mengembangkan toleransi terhadap morfin, atau yang telah mempunyai pengalaman opioid sebelumnya. Methadon merupakan analgesik opioid garis kedua pada pengelolaan nyeri kanker. Walaupun waktu paruhnya panjang tapi durasi analgesianya hanya 4--8 jam. Dosis repetitif dapat menimbulkan akumulasi obat, khususnya pada gagal hati atau ginjal. Methadon tidak direkomendasikan pada usia lanjut dan keadaan lemah. Pada orang yang tak terlalu lemah, penggunaan methadon diawasi atau diubah ke morfin. Selain morfin dan methadon, alternatif lain adalah hidromorfon dan levorfanol. 4. Obat ajuvan dan kombinasi3,5 Termasuk dalam obat analgesik ajuvan adalah obat-obat yang digunakan sebagai koanalgesik pada jenis nyeri yang spesifik atau obat yang digunakan untuk melawan efek samping analgesik opioid. Obat koanalgesik tidak mempunyai aktivitas anti nosiseptif spesifik, namun dalam kombinasi dengan analgesik akan meningkatkan sifat menyembuhkan nyeri dari analgesiknya. Kombinasi obat analgesik dan obat ajuvan dapat memberikan tambahan analgesia, mengurangi efek samping dan mengurangi kecepatan eskalasi dosis opioid. Kombinasi dapat dilakukan juga antara opioid dengan non opioid (aspirin, asetaminofen, ibuprofen). Kortikosteroid digunakan untuk nyeri kanker akut dan khronik, dapat menghasilkan keuntungan spesifik dan non spesifik. Kortikosteroid menimbulkan euphoria, nafsu makan meningkat dan dapat menambah berat badan, sehingga dengan demikian akan menambah

sense of well being pada pasien kanker. Kortikosteroid juga mengurangi nyeri tulang yang berasal dari metastasis, dan bekerja sebagai agen onkolitik untuk tumor-tumor jenis tertentu. Pada pasien kanker stadium lanjut penggunaan kortikosteroid akan memperpanjang waktu survival dan kebutuhan dosis opioid dapat dikurangi. Kortikosteroid berperanan memberikan analgesia yang sementara pada pasien dengan metastasis tulang yang tersebar luas atau pada pasien dengan infiltrasi tumor ke saraf perifer atau pleksus. Namun maintenance kortikosteroid tidak memberikan perbaikan nyeri dalam derajat yang kontinu. Dosis kortikosteroid yang diberikan tergantung situasi klinisnya. Pada pasien yang menerima kortikosteroid, AINS hendaknya dihindarkan, karena bersama AINS risiko efek samping gastrointestinal menjadi lebih besar, khususnya ulserasi dan perdarahan gastrointestinal. Non Farmakologi Blok saraf sederhana dengan anestetik lokal jangka panjang ditambah suntikan steroid dapat meringankan nyeri bahu, nyeri dada, dan nyeri paha. Blok pada saraf simpatik dpat membantu untuk mengurangi nyeri abdomen kronik, nyeri pelvis kronik, dan angina kronik. Injeksi pada sendi. Injeksi pada sendi menggunakan steroid dan anestesi lokal dapat mengurangi nyeri dan radang sendi spinal. Prosedur ini kalau perlu dilakukan dnegan bimbingan sinar X. Prosedur ini juga dapat meredakan nyeri kronik pada sendi panggul dan sendi bahu. 1. Terapi Stimulasi ENS (Trans Cutaneus Electrical Stimulation) menggunakan bantal khusus yang dihubungkan dengan mesin kecil yang menghantarkan aliran listrik lemah ke permukaan kulit dari area nyeri. 2. Akupuntur Pembedahan. Pada beberapa kasus, terapi bedah diperlukan untuk mengurangi nyeri kronik. Terapi ini merupakan lini terakhir yang dilakukan bila semua usaha untuk mengurangi nyeri gagal.

VIII. KASUS DAN SOLUSI Ibu Jonah, 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri saat BAK. Ibu Jonah mengeluhkan bila BAK hanya sedikit-sedikit dan itupun terasa panas di perkemihan. Keluhan BAK di malam hari meningkat (lebih dari 5 kali) serta sering kali celana dalamnya basah tanpa sadar

bahwa beliau telah BAK. Hal ini sangat menggangu aktifitas beliau dan membuat tidak nyaman.

Dari kasus diatas, ada beberapa tindakan yang harus kita lakukan. 1. Ibu Jonah mengeluhkan nyeri saat BAK, tindakan yang harus kita lakukan aldalah mengkaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala nyeri 1 10. Untuk pembagiannya sebagai berikut. Tingkat nyeri 1 3 berarti nyeri dalam keadaan ringan, Tingkat 4 6 berarti nyeri dalam keadaan sedang, Tingkat 7 10 berarti nyeri dalam keadaan berat, Tingkat 10 berarti nyeri dalam keadaan sangat berat sekali.

2.

Ibu Jonah mengeluhkan bila BAK hanya sedikit-sedikit dan terasa panas di perkemihan, tindakan yang harus kita lakukan adalah :

Dengan BAK yang sedikit-sedikit maka kita harus memasangi kateter, tetapi sebelumnya kita harus melakukan inform concent untuk advocacy kepada pihak keluargank klien dan tenaga kesehatan itu sendiri.

antara

Bila BAK, terasa panas di perkemihan, berarti itu adanya tanda-tanda infeksi, maka kita harus memberi terapi antibiotika kepada pasien. Adapun tanda-tanda infeksi itu lain rubor (kemerahan), kalor(panas), dolor (rasa sakit), dan tumor (pembengkakan).

3.

Keluhan BAK di malam hari meningkat (lebih dari 5 kali) serta sering kali celana dalamnya basah tanpa sadar bahwa beliau telah BAK, tindakan yang harus kita lakukan adalah : Dengan BAK di malam hari meningkat (lebih dari 5 kali), maka itu bisa terjadi gejala Diabetes Millitus, dimana tanda-tanda diabetes secara umum adalah : Jumlah urine yang dikeluarkan lebih banyak (Polyuria) Sering atau cepat merasa haus/dahaga (Polydipsia) Lapar yang berlebihan atau makan banyak (Polyphagia) Frekwensi urine meningkat/kencing terus (Glycosuria) Kehilangan berat badan yang tidak jelas sebabnya Kesemutan/mati rasa pada ujung syaraf ditelapak tangan & kaki Cepat lelah dan lemah setiap waktu Mengalami rabun penglihatan secara tiba-tiba Apabila luka/tergores (korengan) lambat penyembuhannya Mudah terkena infeksi terutama pada kulit. Diagnosa Diabetes dapat ditegakkan jika hasil pemeriksaan gula darah puasa mencapai level 126 mg/dl atau bahkan lebih, dan pemeriksaan gula darah 2 jam setelah puasa (minimal 8 jam) mencapai level 180 mg/dl. Sedangkan pemeriksaan gula darah yang dilakukan secara random (sewaktu) dapat membantu diagnosa diabetes jika nilai kadar gula darah mencapai level antara 140 mg/dL dan 200 mg/dL, terlebih lagi bila dia atas 200 mg/dl.

Pengontrolan nilai kadar gula dalam darah adalah menjadi kunci program pengobatan, yaitu dengan mengurangi berat badan, diet, dan berolahraga. Jika hal ini tidak mencapai hasil yang diharapkan, maka pemberian obat tablet akan diperlukan. Bahkan pemberian suntikan insulin turut diperlukan bila tablet tidak mengatasi pengontrolan kadar gula darah. Ibu Jonah sering kali celana dalamnya basah tanpa sadar bahwa beliau telah BAK, berarti ibu Jonah terkena Inkontinensia Urin yaitu pengeluaran urin tanpa disadari dalam jumlah dan frekuensi yang cukup sehingga mengakibatkan masalah gangguan kesehatan dan sosial. Variasi dari inkontinensia urin meliputi keluar urin hanya beberapa tetes urin saja, sampai benar-benar banyak, bahkan terkadang juga disertai inkontinensia alvi (disertai pengeluaran feses). Ini merupakan salah satu keluhan utama terutama pada penderita lanjut usia.

Penyebab Inkontinensia Urine (IU) antara lain terkait dengan gangguan di saluran kemih bagian bawah, efek obat-obatan, produksi urin meningkat atau adanya gangguan kemampuan/keinginan ke toilet. Gangguan saluran kemih bagian bawah bisa karena infeksi. Jika terjadi infeksi saluran kemih, maka tatalaksananya adalah terapi antibiotika. Apabila vaginitis atau uretritis atrofi penyebabnya, maka dilakukan tertapi estrogen topical. Terapi perilaku harus dilakukan jika pasien baru menjalani prostatektomi. Dan, bila terjadi impaksi feses, maka harus dihilangkan misalnya dengan makanan kaya serat, mobilitas, asupan cairan yang adekuat, atau jika perlu penggunaan laksatif. Inkontinensia Urine juga bisa terjadi karena produksi urin berlebih karena berbagai sebab. Misalnya gangguan metabolik, seperti diabetes melitus, yang harus terus dipantau. Sebab lain adalah asupan cairan yang berlebihan yang bisa diatasi dengan mengurangi asupan cairan yang bersifat diuretika seperti kafein. Gagal jantung kongestif juga bisa menjadi faktor penyebab produksi urin meningkat dan harus dilakukan terapi medis yang sesuai. Gangguan kemampuan ke toilet bisa disebabkan oleh penyakit kronik, trauma, atau gangguan mobilitas. Untuk mengatasinya penderita harus diupayakan ke toilet secara teratur atau menggunakan substitusi toilet. Apabila penyebabnya adalah masalah psikologis, maka hal itu harus disingkirkan dengan

terapi non farmakologik atau farmakologik yang tepat. Pasien lansia, kerap mengonsumsi obat-obatan tertentu karena penyakit yang dideritanya. Nah, obat-obatan ini bisa sebagai biang keladi mengompol pada orang-orang tua. Jika kondisi ini yang terjadi, maka penghentian atau penggantian obat jika memungkinkan, penurunan dosis atau modifikasi jadwal pemberian obat. Golongan obat yang berkontribusi pada IU, yaitu diuretika, antikolinergik, analgesik, narkotik, antagonis adrenergic alfa, agonic adrenergic alfa, ACE inhibitor, dan kalsium antagonik.

DAFTAR PUSTAKA Anderson, Kennet. 1994. Mosbys Dictionary ; Medical Nursing and Allied Health Fourth Edition. Mosbys Year Bookship. ST Louise USA. Neil, Niven. 2002. Psikologi Kesehatan Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Priharjo, R. 1993. Perawatan Nyeri : Pemenuhan Aktivitas Istirahat Pasien . Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Solomon, et al. 1990. Human Anatomy & Physiology Second Edition. Saunders College Publishing. Florida. Sulaiman, S. 1983. Obstetri Fisiologi. Penerbit Eleman. Bandung. Sylvia, Anderson and Lorraine. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Universitas Sumatra utara. Available online at http://repository.usu.ac.id/ bitstream/ 123456789/ 24986/3/ Chapter%20II.pdf (diakses pada tanggal 3 april 2013) Corwin, Elizabeth. 2007. Buku Saku Patofisiologi. Penerbitan buku Jakarta ECG. Pain Rating Scale. available from :http://pain.healthcommunities.com/pain-scales/index.shtml (diakses pada tanggal 3 april 2013)

Anda mungkin juga menyukai