Anda di halaman 1dari 6

BAB IV PEMBAHASAN Pasien datang dengan keluhan muntah. Muntah dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Namun memburuk sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien muntah sekitar 10x, muntah berupa makanan dan cairan. Setelah muntah pasien mengeluhkan mual, perutnya terasa perih, mulut dan lidah terasa kering, nafsu makan menurun dan badan terasa lemas. Sebelumnya, pasien sudah pernah dirawat di RS Papua dan RSAL Surabaya dengan keluhan yang sama. Pasien mengaku selalu makan namun tidak teratur, makan biasanya 1-2x perhari. Berat badan pasien 2 minggu yang lalu 63 kg, pasien mengaku berat badannya naik 6 kg sejak hamil ini. Hari pertama mens terakhir 25-12-2012. Pasien sedang hamil dan usia kehamilan pasien saat ini 20 minggu 4 hari. Tidak pernah merasa badan panas, tremor, keringat dingin, gelisah, badan terlihat kuning. Namun pasien mengaku khawatir dengan kehamilan pertamanya ini, karena belum pernah merasakan seperti ini sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak lemah, kesadaran kompos mentis. Tanda-tanda vital dalam batas normal, yaitu tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 90 x/menit, Respirasi 20 x/menit, suhu 37,00C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan mulut dan lidah terasa kering dan badan lemas. Pasien didiagnosis dengan GIP0000A000 UK 20-22 minggu + ATH + Hiperemesis Gravidarum. Ada beberapa variasi dalam literatur mengenai definisi yang tepat dari hiperemesis gravidarum. Menurut Sarwono, hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan sampai umur kehamilan 20 minggu. Keluhan muntah kadangkadang begitu hebat dimana segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum dan mengganggu pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi, dan terdapat aseton dalam urin bahkan seperti gejala penyakit apendisitis, pielititis, dan sebagainya sedangkan menurut American Family Physician adalah bentuk mual dan muntah yang parah dengan penurunan berat badan lebih dari 5% dari berat badan sebelum hamil, dehidrasi, asidosis karena kelaparan, alkalosis karena kehilangan asam klorida, hipokalemia, ketosis, asetonuria, dan ptyalism (air liur berlebihan). Secara klinis, praktisi biasanya mengobati mual dan muntah pada awal kehamilan, terlepas dari apakah pasien cocok untuk semua kriteria diagnosis hiperemesis gravidarum (Shehaan, 2007). Banyak terjadi pada wanita yang baru pertama kali hamil karena kehamilan pertama merupakan pengalaman baru yang menjadi faktor yang menimbulkan stres. Mekanisme hCG menyebabkan HG belum diketahui dengan jelas, namun diyakini kadar hCG yang tinggi

menstimulasi pengeluaran enzim saluran pencernaan atas dan penderita belum mampu beradaptasi terhadap peningkatan hormon estrogen dan hCG. Peningkatan kadar hormon progesteron menyebabkan otot polos pada sistem gastrointestinal mengalami relaksasi sehingga motilitas menurun dan lambung menjadi kosong. Ada beberapa teori mengenai terjadinya hiperemesis gravidarum namun belum ada yang mampu menjelaskan secara tepat mekanisme terjadinya hiperemesis gravidarum itu sendiri. Salah satunya adalah teori endokrin, dimana Teori endokrin menyatakan bahwa peningkatan kadar progesteron, estrogen, dan Human Chorionic Gonadotropin (HCG) dapat menjadi faktor pencetus mual muntah. Peningkatan hormon progesteron menyebabkan otot polos pada sistem gastrointestinal mengalami relaksasi, hal itu mengakibatkan penurunan motilitas lambung sehingga pengosongan lambung melambat. Hormon ini juga dapat berfungsi untuk mencegah gerakan kontraksi atau pengerutan otot-otot rahim. Hormon ini dapat "mengembangkan" pembuluh darah sehingga menurunkan tekanan darah, itu penyebab mengapa sering pusing saat hamil. Hormon ini juga membuat sistem pencernaan jadi lambat, perut menjadi kembung atau sembelit. Hormon ini juga mempengaruhi perasaan dan suasana hati ibu, meningkatkan suhu tubuh, meningkatkan pernafasan, mual, dan menurunnya gairah berhubungan intim selama hamil. (Ogunyemi, 2013). Berdasarkan anamnesis, pasien menjelaskan sedang tidak ada permasalahan dalam keluarga, namun pasien takut jika riwayat gastritis yang pasien miliki menyebabkan mual dan muntah pada kehamilan menjadi lebih buruk, sehingga pasien tidak berani makan terlalu banyak karena takut akan muntah. Jika diklasifikasikan, maka pasien ini menderita Hiperemesis Gravidarum derajat 1. Hiperemesis gravidarum sendiri terbagi atas beberapa derajat sesuai dengan tanda dan gejala yang dialaminya, yaitu : a) Tingkat 1 Muntah terus menerus (muntah> 3-4 kali/hari, dan mencegah dari masuknya makanan atau minuman selama 24 jam) yang menyebabkan ibu menjadi lemah, tidak ada nafsu makan, berat badan turun (2-3kg dalam 1-2 minggu), nyeri ulu hati, nadi meningkat sampai 100x permenit, tekanan darah sistolik menurun, tekanan kulit menurun, lidah mengering dan mata cekung (Sarwono, 2010). b) Tingkat 2 Penderita tampak lebih lemah dan tidak peduli pada sekitarnya, turgor kulit lebih mengurang, lidang mengering dan nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadangkadang naik dan mata sedikit kuning. Berat badan turun dan mata menjadi cekung, tekanan darah turun,pengentalan darah, urin berkurang, dan sulit BAB. Aseton dapat

tercium dalam hawa pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam kencing (Sarwono, 2010). c) Tingkat 3 Keadan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun sampai koma, nadi kecil dan cepat,suhu meningkat, dan tekanan darah turun. Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai Ensefalopati Wernicke, dengana gejala: nistagmus, diplopia, dan perubahan mental. Keadaan ini akibat kekurangan zat makanan termasuk vitamin B kompleks.Jika sampai ditemukan kuning berarti sudah ada gangguan hati (Sarwono, 2010). Berdasarkan pemeriksaan darah didapatkan pasien mengalami hipokalemi. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah turun, demikian pula klorida air kemih. Selain itu dapat menyebabkan gangguan keseimbangan asam basa, berupa alkalosis metabolik akibat hilangnya asam karena muntahmuntah berlebihan ataupun asidosis metabolik akibat peningkatan asam (ketosis). (Ogunyemi, 2013). Indikasi pasien dapat dirawat inap adalah mual muntah berlebih disertai gangguan elektrolit dan cairan. Pada pasien ini didapatkan muntah lebih dari 10x dan pasien tidak mau makan serta minum. Selama menjalani rawat inap, terapi yang diberikan yaitu cairan berupa cairan parenteral; medikamentosa berupa roborantia dan antiemetic. Cairan parenteral yaitu cairan infus kristaloid asering berseling D5% dengan perbandingan 2:1 kecepatan 20 tetes per menit kemudian dilanjutkan maintenance 1500cc/24 jam. Roborrantia yang diberikan yaitu Neurobion, suplemen berisi vitamin B kompleks yang terdiri dari vitamin B1 100 mg, B6 100mg dan B12 5000mcg. Tujuan pemberian adalah mengoreksi defisit vitamin B agar mencegah komplikasi lebih lanjut. Antiemetik yang diberikan yaitu injeksi trovensis 2x8 mg yang mengandung Ondansentron. Pasien pun diberikan antasida syrup 3x1. Jenis cairan yang diberikan hingga kini masih diperdebatkan apakah menggunakan kristaloid atau koloid. Umumnya kehilangan cairan diganti dengan cairan isotonik (RL, normal saline). Pada pasien ini diberikan infus Ringer Asering 1500 cc/24 jam. Jenis cairan Ringer Asering merupakan salah satu cairan kristaloid yang cukup banyak diteliti. Larutan RA berbeda dari RL, dimana laktat terutama dimetabolisme di hati sementara asetat dimetabolisme terutama di otot. Untuk kasus obstetrik, penelitian Onizuka mencoba membandingkan efek pemberian infus cepat RL dengan RA terhadap metabolisme maternal dan fetal, serta keseimbangan asam basa pada 20 pasien yang menjalani kombinasi anestesi

spinal dan epidural sebelum seksio sesarea. Studi ini memperlihatkan pemberian RA lebih baik dibanding RL untuk ke-3 parameter diatas, karena dapat memperbaiki asidosis laktat neonatus (kondisi yang umum terjadi pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang mengalami eklampsia atau pre-eklampsia). Hasil studi juga memperlihatkan RA dapat mempertahankan suhu tubuh lebih baik dibanding RL secara signifikan pada menit ke 5, 50, 55, dan 65, tanpa menimbulkan perbedaan yang signifikan pada parameter-parameter hemodinamik (antara lain denyut jantung dan tekanan darah sistolik/diastolik) diantara 2 kelompok. Kebutuhan cairan ibu perhari adalah 30mL/kgBB/hari sehingga pasien dengan BB 56 kg, maka kebutuhan cairan perhari adalah 1680 cc. Vitamin : 1. Pyridoxine (Vitamin B6) Dosis efektif Pyridoxine yaitu 30 75 mg/hari, dengan efek samping yang dapat ditoleransi tubuh. Pyridoxine diberikan 3 kali sehari 10 25mg dimulai dengan dosis rendah. Pyridoxine dapat mengurangi mual muntah dan terbukti lebih efektif daripada placebo. Dosis dapat dinaikkan hingga 200 mg tanpa efek samping (Jueckstock, 2010). 2. Thiamine (vitamin B1) Thiamine, dikenal juga dengan B1 atau aneurin, sangat penting dalam metabolisme karbohidrat. Peran utama tiamin adalah sebagai bagian dari koenzim dalam dekarboksilasi oksidatif asam alfa-keto. Gejala defisiensi akan muncul secara spontan berupa beri-beri pada manusia. Penyakit tersebut ditandai dengan penimbunan asam piruvat dan asam laktat, terutama dalam darah dan otak serta kerusakan dari sistem kardiovaskuler, syaraf dan alat pencernaan. Defisiensi thiamine ini menimbulkan rangkaian proses dan gejala yang disebut Encephalopathy Wernick. Defisiensi tiamin ini akan menyebabkan gangguan saraf pusat, antara lain memori berkurang atau hilang, nistagmus, optalmoplegia, dan ataksia. Gangguan juga terjadi pada saraf tepi, berupa neuropati perifer. Gangguan yang lain berupa kelemahan simetrik (badan sangat lemah), kehilangan fungsi sensorik, motorik dan reflek kaki. Timbul beri-beri jantung, dengan gejala jantung membesar, aritma, hipertensi, odema, dan kegagalan jantung. Normal asupan tiamin untuk orang dewasa adalah antara 1,0 1,5 mg/hari. (Ogunyemi, 2013) 3. Cyanokobalamin ( vitamin B12)

Pada gastritis kronik, gastric atrophy dapat menyebabkan malabsorbsi vitamin B12 yang berujung pada defisiensi vitamin B12. Gejala klasik defisiensi B12 berupa anemia megaloblastik hanya terjadi pada defisiensi vitamin B12 yang berat, tetapi manifestasi neuropsikiatrik dan abnormalitas metabolisme dapat terjadi sebelum konsentrasi B12 dalam serum mencapai kadar defisiensi vitamin B12. Patogen H. pylori pada lambung dapat menginisiasi destruksi autoimun pada mukosa lambung sehingga menyebabkan malabsorbsi vitamin B12. Pada penderita hiperemesis gravidarum vitamin B12 dapat diberikan dengan dosis 12,5 mg 3-4 kali sehari. (Ogunyemi, 2013) a. Antiemetik untuk mengatasi mual dan muntah menggunakan : 1. Serotonin agonis Jika terdapat bebeapa pemicu emesis, medikasi harus dipusatkan pada pusat muntah di otak (serotonin antagonists merupakan terapi yang paling efektif). Serotonin agonis merupakan antagonis 5-HT3 receptors yang sangat selektif bekerja di vagus, CTZ (chemotrigger zone) and gut. Seorotnin agonist merupakan obat kelas B. Serotonin antagnists (ondansetron, dolasetron, granisetron) merupakan dosedependent drugs. Semakin tinggi dosis, semakin tinggi pula manfaat dan efek sampingnya. Penurunan dosis bertingkat serta frekuensi, penting dilakukan untuk mencegah relaps. Ondansetron 4-8mg peroral atau intravena setiap 8 jam , diberikan pada HG yang sulit disembuhkan Respon individual dapat bervariasi. Penatalaksanaan harus dipusatkan pada pemicu mual dan muntah. Jika penderita muntah terus menerus, dosis oral tidak akan efektif. Maka terapi diberikan dengan beberapa dosis intravena diikuti dosis oral . Efek samping yang mungkin terjadi adalah nyeri kepala, abnormalitas fungsi hati, konstipasi, diare (Ogunyemi, 2013) 2. Dopamine (D2) receptor antagonist metoklopramid bekerja dengan memblok reseptor dopamin pada chemoreseptor trigger zone (CTZ), meningkatkan peristaltik dan mempercepat pengosongan lambung. Metoklopramida dapat meningkatkan motilitas dan tonus pada kontraksi lambung (terutama pada bagian antrum), merelaksasi sfingter pilorus dan bulbus duodenum, serta meningkatkan paristaltik dari duodenum dan jejunum sehingga dapat mempercepat pengosongan lambung dan usus. Metoklopramid merupakan first-line pharmacologic treatment untuk hiperemesis gravidarum dan telah terbukti efektif. Terdapat dalam bentuk injeksi, oral, dan suppositoria. Efek sampingnya berupa sindrom ekstrapiramidal dan tardive dyskinesia Sediaan injeksi yaitu 5mg/ml.

Sediaan oral yaitu 10 mg 3 4 kali sehari. Merupakan obat dengan kategori A pada kehamilan. (Sheehan, 2007).
b. Obat yang bekerja pada saluran pencernaan.

Obat obatan ini bertujuan untuk mengurangi produksi asam lambung dan mengatasi refluks (isi lambung yang kembali menuju esophagus) : Ranitidine, Famotidine, Lansoprazole. Infeksi H pylori terjadi pada 90% penderita hiperemesis gravidarum dan dapat memperburuk mual dan muntah pada kehamilan dengan pembentukan ulkus peptikum. Terapi yang dapat diberikan yaitu sesuai dengan guideline pada penderita tidak hamil yaitu triple therapy. triple therapy yaitu PPI(proton pump inhibitor) dan dua dari tiga antibiotic berikut clarithromycin, amoksisilin atau metronidazol selama 7-10 hari. Triple therapy sebagai terapi standar lini pertama karena memiliki tolerabilitas tinggi dan mudah dalam pemberiannya. Kesukesan eradikasi H.pylori dengan terapi ini bervariasi antara 70%-95% (Ogunyemi,2013) Terapi nutrisi pasien sebaiknya meminta advis ahli gizi. Pada pasien dengan hiperemesis ringan digolongkan dalam diet hiperemesis III. Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali kalsium. Aturan makan yang dianjurkan yaitu hindari makanan berlemak dan berminyak, serta konsumsi makanan dengan pola sedikit tapi sering. (Sarwono, 2010)