Anda di halaman 1dari 13

PROSES PENATALAKSANAAN KEBIDANAN

Penatalaksanaan kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metoa untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, ketrampilan dalam rangkaian/ tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 1997). Penatalaksanaan kebidanan terdiri dari beberapa langkah yang berurutan, yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Proses Penatalaksanaan Kebidanan terdiri dari 7 langkah yaitu : I. II. III. Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan. Menginterprestasikan data untuk mengidentifikasi diagnosa/ masalah Mengidentifikasi pananganannya. IV. Menetapkan kebutuhan tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain serta rujukan berdasarkan kondisi klien. V. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya VI. Penatalaksanaan langsung asuhan secara efesien dan aman VII. Mengevaluasi kefektifan asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali penatalaksanaan proses untuk aspek-aspek asuhan yang tidak efektif. Meskipun proses tersebut bisa dipecah-pecah menjadi 7 langkah, namun sebenarnya semuanya adalah saling berkesinambungan, berulang kembali. Untuk bisa mengevaluasi efektifitas dari rencana asuhan, diperlukan mengumpulkan data, mengevaluasinya, lalu membuat rencana asuhan kembali. Proses tersebut berlanjut terus dan berulang-ulang, dengan setiap kali melakukan pemeriksaan klien. Oleh karena itu, terdapat suatu hubungan yng dinamis berulang antara masing-masing langkah, dan setiap langkah akan bergantung pada keurutan hasil dari langkah sebelumnya. diagnosa/ masalah potensial dan mengantisipasi

Proses Penatalaksanaan Kebidanan Mengumpulkan data

Mengevaluasi keefektifan asuhan yang diberikan Menginterprestasikan diagnosa/ masalah data/

Penatalaksanaan langsung asuhan

Mengidentifikasi diagnosa/ masalah potensial

Penatalaksanaan langsung asuhan

Menetapkan hubungan, konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan yang lain

Menyusun rencana asuhan

Langkah I (pertama) Tahap Pengumpulan Data dasar Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara : 1. Anamnesa 2. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital 3. Pemeriksaan khusus 4. Pemeriksaan penunjang Bila klien mengalami komplokasi yang perlu dikonsultasikan kepada dokter dalam penatalaksanaan maka bidan perlu melakukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter. Tahap ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang dihadapi akan menentukan proses interprestasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjutnya, sehingga dalam pendekatan ini harus yang komprehensif meliputi data subyektif, objektif dan hasil pemeriksaan sehingga dapat menggambarkan kondisi/ masukkan klien yang sebenarnya dan valid. Kaji ulang data yang sudah dikumpulkan apakah sudah tepat, lengkap dan akurat. Langkah II (Kedua) Interprestasi data untuk mengidentifikasi diagnosa/ masalah Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap diagnosa/ masalah berdasarkan interprestasi yang akurat atas data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang telah dikumpulkan diinterprestasikan sehingga dapat merumuskan diagnosa dan data masalah yang spesifik. Rumusan diagnosa dan masalah keduanya digunakan karena masalah tidak dapat didefinisikan seperti diagnosa tetapi tetap membutuhkan penanganan. Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita yang diadentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian. Masalah juga sering menyertai diagnosa. Sebagai contoh : Diperoleh diagnosa kemungkinan wanita hamil Masalah : wanita tersebut tidak menginginkan kehamilan.

Contoh lain : Wanita hamil trimester ke III Merasa takut terhadap proses persalinan dan melahirkan yang sudah tidak dapat ditunda lagi. Perasaan takut tidak termasuk dalam kategori nomenklatur standar diagnosa tetapi tentu akan menciptakan suatu masalah yang membutuhkan pengkajian lebih lanjut dan memerlukan suatu perecanaan untuk mengurangi rasa takut. Diagnosa kebidanan adalah diagnosis yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan. Standar Nomenklatur Diagnosa Kebidanan : 1. Diakui dan disyahkan oleh profesi 2. Berhubungan langsung dengan praktek kebidanan 3. Memiliki ciri khas kebidanan 4. Didukung oleh clinical judgement dalam praktek kebidanan 5. Dapat diselesaikan dengan pendekatan penatalaksanaan kebidanan Langkah III (Ketiga) Mengidentifikasikan Diagnosa atau Masalah Potensial dan Mengantisipasi Penanganannya Pada langkah ini kita mengidentifikasikan masalah potensial berdasarkan dioagnosa/ masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosa/ masalah potensial ini menjadi benar-benar terjadi. Langkah ini penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman. Contoh : Seorang wanita dengan pembesaran uterus berlebihan. Bidan harus mempertimbangkan kemungkinan penyebab pembesan uterus yang berlebihan tersebut (misalnya polihidramnion, besar dari masa kehamilan, ibu dengan diabetes kehamilan, atau kehamilan kembar).

Kemudian bidan harus melakukan perencanaan untuk mengantisipasinya dan bersiap-siap terhadap kemungkinan tiba-tiba terjadi perdarahan postpartum yang disebabkan oleh atonia uteri karena pembesaran uterus berlebiahan. Pada persalinan dengan bayi besar bidan bidan sebaiknya juga mengantisipasi dan bersiap-siap terhadap kemungkinan terjadinya distosia bahu dan juga kebutuhan untuk resusitasi. Bidan juga sebaiknya waspada terhadap kemungkinan wanita menderita infeksi saluran kencing yang menyebabkan tingginya kemungkinan terjadinya peningkatan partus prematurus atau bayi kecil. Persiapan yang sederhana adalah anamnesa dan mengkaji riwayat kehamilan pada setiap kunjungan ulang, pemeriksaan laboratorium terhadap bakteri dan segera memberi pengobatan jika infeksi saluran kencimg terjadi. Pada langkah ketiga ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosa potensial tidak terjadi. Ehingga langkah ini benar, merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional/ logis. Kaji ulang apakah diagnosa atau masalah potensial yang diidentifikasi sudah tepat. Langka IV (Keempat) Menetapkan Kebutuhan terhadap Tindakan Segera, untuk Melakukan Konssultasi, Kolaborasi Dengan Tenaga Kesehatan Lain Berdasarkan Kondisi Klien. Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/ untuk dikonsultasikan atau ditandatangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain dengan kondisi klien. Langkah keempat menverminkan kesinambungan dari proses penatalaksanakan kebidanan. Jadi penatalaksanaan bukan hanya salama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja, tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan terus menerus, misalnya pada waktu wanita tersebut dalam persalinan. Data baru mungkin saja dikumpulkan dan dievaluasi. Beberapa data mungkin mengidentifikasikan situasi yang gawat dimana bidan harus bertindak segera untuk kepentingan keselamatan jiwa ibu atau anak (misalnya perdarahan kala III atau perdarahan segera setelah lahir, distosia bahu atau nilai APGAR yang rendah).

Dari data yang dikumpulkan dapat menunjukkan satu situasi yang memerlukan tindakan segera, sementara yang lain harus menunggu intervensi dari seorang dokter, misalnya prolaps tali pusat. Situasi lainnya bisa saja tidak merupakan kegawatan tetapi memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter. Dalam kondisi tertentu seorang wanita mungkin juga akan memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter atau tim kesehatan lain seperti pekerja sosial, ahli gizi, atau seorang ahli perawatan klinis bayi baru lahir. Dalam hal ini bidan harus mampu mengevaluasi kondisi setiap klien untuk menentukan kepada siapa konsultasi dan kolaborasi yang paling tepat dalam penatalaksanaan asuhan klien. Pada penjelasan di atas menunjukan bahwa bidan dalam melakukan tindakan harus sesuai dengan prioritas masalah/ kebutuhan yang dihadapi kliennya. Setelah bidan merumuskan tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasikan diagnosa/ masalah potensial pada step sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan emergency/ segera yang harus dirumuskan untuk menyelamatkan ibu dan bayi. Dalam rumusan ini termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan secara mandiri, secara kolaborasi atau bersifat rujukan. Kaji ulang apakah tindakan segera ini benar-benar dibutuhkan. Langkah V (Kelima) Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkahlangkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantitsipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa-apa yang sudah teridentifikasidari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling, dan apakah perlu merujuk klien bila ada masalah-masalah yng berkaitan dengan sosial ekonomi-kultural atau masalah psikologis. Dengan peerkataan lain asuhan terhadap wanita tersebut sudah mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu oleh bidan dan klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien juga akan melaksanakan rencana tersebut.

Oleh karena itu pada lankah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan bersama klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya. Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan dilakukan klien. Kaji ulang apakah rencana asuhan sudah meliputi semua aspek asuhan kesehatan terhadap klien. Langkah VI (Keenam) Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke lima dilaksanakan secara efesien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien, atau anggota tim kesehatan yang lainnya. Walau bidan tidak melakukan sendiri ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya tersebut benar-benar terlaksana). Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Penatalaksanaan yang efesien akan menyangkut waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dan asuhan klien. Kaji ulang apakah semua rencana asuhan telah dilaksanakan. Langkah VII (Ketujuh) Mengevaluasi Pada langkah ke VII ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam diagnosa dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya. Langkah-langkah proses penatalaksanaan umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses pemikiran yang mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada proses klinis, karena proses penatalaksanaan tersebut berlangsung didalam situasi klinik (misalnya memastikan langkah-langkah

dan dua langkah terakhir tergantung pada klien dan situasi klinik, maka tidak mungkin proses penatalaksanaan ini dievaluasi dalam tulisan saja. Contoh kasus : Ny. Yani datang ke klinik untuk kunjungan prenaalnya yang pertama. Anda menyambutnya dan mulai melaksanakan proses penatalaksanaan kebidanan. Langkah I Ny. Yani, umur 20 tahun, Gravida I, hamil 30 dari perhitungan kalender HPHT 22-32001. Perkiraan persalinan 29-12-2001. Riwayat kesehatan sekarang : Merasakan gerakkan anak pada awal juli, suami istri mengharapkan kehamilan ini. Perubahan bentuk sesuai dengan tanda-tanda kehamilan. Hubungan seksual berlangsung normal. Mengeluh keluar cairan banyak dari vagina, sering lelah dan merasa letih sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Lain-lain tidak ada yang istimewa, tidak merokok dan minum alkohol. Riwayat kesehatan : Operasi usus bunu pada dumur 17 tahun, lain-lain tidak ada masalah. Riwayat obstetri : Primigravida Riwayat sosial : Klien lulus SMU dan bekerja sebagai sekretariat pada sebuah perusahaan asuransi. Suami kuliah tingkat akhir. Mereka tinggal bersama orang tua dan 3 orang adik. Mereka sekeluarga menyanyangi binatang peliharaan. 3 hari yang lalu orang tuanya dirawat di RS. Inilah yang menyebabkan klien agak lelah dan pusing sehingga ia datang memeriksakan kehamilannya. Pemeriksaan fisik : Tekanan darah 140/ 90 (sebelum hamil tekanan darah 120/70 mmHg), suhu 37 C, nadi 84 X/ menit, RR 16 X/ menit. Tinggi badan 160 cm, Berat badan sebelum hamil 64 kg, sekarang 65,4 kg. Status gizi baik, keadaan fisik baik, keadaan emosional baik Rambut dan kulit : tidak ada masalah

Leher : dalam batas normal Dada : putting susu menonjol, kotor, klien merencanakan untuk menyusui Daerah sisi kanan, bawah perut sakit.

Leopold I TFU 28 cm Teraba bagian keras

Leopold II Pemeriksaan DJJ 141 X/ menit teratur kuat pada kanan bawah Ektermitas kedua kaki oedema

Laboratorium : Protein urine (+) reduksi Hb 11,5 g%

Langkah II :Diagnosa kebidanan GI P0 A0 hamil 36 minggu janin 1 hidup, intra uteri dengan pre eklamsia ringan Langkah III Pre eklampsia Berat Antisipasi pemantauan TD, oedema, gejala pusing berat dan menetap, nyeri epigastrium (observasi tanda PEB) pada setiapkunjungan. Langkah IV Kolaborasi dengan dokter Langkah V Menjelaskan tentang keadaan kehamilan dan akibat/ bahaya pre eklampsia ringan terhadap ibu dan bayi Menjelaskan cara mengontrol gerakan janin Menjelaskan kebutuhan nutrisi ibu (TKTP)

Menjelaskan tanda-tanda bahaya persalinan dan persiapan persalinan Menjelaskan tentang kebersihan lingkungan dan bahaya terhadap binatang peliharaan Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikutnya.

Langkah VI Tanggal 2 Oktober 2001 Memantau tanda PEB pada setiap kunjungan Kolaborasi dengan Obgyn Menjelaskan tentang keadaan kehamilan kepada ibu dan keluarganya Menjelaskan bahaya PEB terhadap ibu dan janin Menerangkan kepada ibu cara menghitung gerakan janin untuk mengetahui keadaan janinnya Menjelaskan kebutuhan nutrisi pada ibu hamil dengan memperhatikan sosok dan lingkungan dimana ibu tinggal Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang mengancam ibu dan janin, serta menjelaskan alternatif tindakan yang harus segera dilakukan Merencanakan kunjungan ulang pada minggu yang akan datang Menjelaskan tanda-tanda persalinan dan persiapan yang harus dilakukan, pakaian bayi, pakaian ibu, tempat persalinan, transportasi, orang bissa dimintakan pertolongan segera Langkah VII : Evaluasi Tanggal 2 Oktober 2001 Ibu mendapatkan pengobatan dari dokter Ibu dan keluarga mengerti dan menerima penjelasan tentang kondisi kehamilannya Ibu dan keluarga mengetahui bahaya PEB terhadap ibu dan janin, besedia untuk memperhatikannya

Ibu memahami makanan yang baik untuk dirinya dan memanfaatkannya sayuran hasil tanaman dipekarangannya dan hasil ternaknya.

SOAP METODE PENDOKUMENTASIAN


Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk pendokumentasian asuham pasien dalam rekam medis pasien sebagai catatan kemajuan. S = SUBJEKTIF O = OBJEKTIF A = ANALISA P = PLAN Apa yang dikatakan klien. Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan sewaktu melakukan pemeriksaan : pemeriksaaan laboratorium. Kesimpulan apa yang dibuat dari data-data subyektif dan objektif tersebut. Apa yang dilakukan berdasarkan hasil pengevaluasian tersebut diatas. Pendokumentasian SOAP penting karena : 1. Mencipakan catatan permanen tentang asuhan yang diberikan kepada pasien 2. Memungkinkan berbagai informasi diantara pemberi asuhan 3. Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan 4. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan 5. Memberikan data untuk catatan nasional, riset dan statistik mortalitas/ morbiditas 6. Meningkatkan pemberian asuhann yang lebih aman, dan bermutu tinggi kepada klien. Pendokumentasian metoda SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan anda menjadi suatu rencana asuhan. Metode ini merupakan penyaringan inti sari dari Proses Penatalaksanaan Kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.

SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu anda dalam mengorganisir pikiran anda dalam memberikan asuhan yang menyeluruh. SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Untuk menggambarkan keterkaitan antara manajemen kebidanan sebagai pola pikir dengan pendokumentasian sebagai catatan dari asuhan dengan pendekatan manajemen kebidanan, dijelaskan dalam bagan berikut : Alur pikir bidan Pencatatan dari asuhan kebidanan

Proses Manajemen Kebidanan

Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

7 langkah (Varney)

5 langkah (Kompetensi bidan) SOAPNOTES Subjektif Objektif

Data Masalah/ Diagnosa Antisipasi masalah potensial/ diagnosa lain Menetapkan kebutuhan segera untuk konsultasi, kolaborasi

Data

Assesment/ Diagnosis

Assesment/ Diagnosis

Plan : - Konsul - Tes diagnosis/ lab - Rujukan - Pendidikan/ konseling - Follow up

Implementasi

Implementasi

Evaluasi

Evaluasi

Contoh catatan SOAP untuk kasus ibu Ita Kunjungan kedua S : Ibu Ita mengeluhkan rasa sakit menyentak dipinggangnya, berlangsung sebentar. Juga mengelluhkan rasa sakit dipunggung bagian bawah beserta konstipasi. Pergerakan janin + sejak sebulan ini. Menyangkal adanya perdarahan, sakit kepala dan gangguan penglihatan. O : TD 110/ 70 mmHg, BB 58 kg, TFU 24 cm, DJJ 144 X/ menit, tidak ada oedema, Hb 11,8 g %, protein urin negatif A : Usia kehamilan 24 minggu, ukuran = masa haid terakhir dan pergerakan janin, rasa nyeri pada ligamen bundar, ketidaknyamanan normal dalam masa kehamilan, hasil pemeeriksaan laboratorium normal P : - Menajarkan bahwa rasa sakit ligamen adalah normal : mengajarkan agar tidak melakukan pergerakan badan secara tiba-tiba - Mengajarkan bahwa rasa sakit pada punggung bawah adalah normal : agar memakai sepatu dengan hak rendah - Mengajarkan bahwa pil-pil zat besi dapat menyebabkan konstipasi : banyak makan-makanan berserat, lebih banyak minum air - Protein urine diperiksa hari ini - Mulai membuat perencanaan persalinan - Mengkaji tanda-tanda bahaya - Kunjungan berikutnya dalam 6-8 minggu