Anda di halaman 1dari 10

IDENTITAS PASIEN

Nama Usia Jenis Kelamin Agama Suku Alamat

: An. N : 7 tahun : Perempuan : Islam : Jawa : Jl. Bukit Anyelir Raya B 124 RT 05/2, Sendangmulyo, Tembalang

Nama Ayah Usia Pekerjaan Pendidikan

: Tn. T : 38 tahun : Pegawai Negeri Sipil : SMA

Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. I : 35 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMA

Bangsal No. CM Masuk RS

: Parikesit :150844 : 22 Maret 2013

DATA DASAR I. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien. Dilakukan pada tanggal 23 Maret 2013. Pukul 12.00 di ruang Parikesit. Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Mual, muntah, batuk, pilek, napsu makan menurun belum BAB sejak 3 hari yll

Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum Masuk Rumah Sakit 8 hari SMRS, pasien mengalami demam, demam naik turun dengan suhu naik perlahan, sore lebih panas daripada pagi hari. Saat demam pasien mengigau. menggigil dan kejang disangkal Pasien diberi obat penurun panas oleh ibu pasien, demam turun namun kemudian naik lagi. Pasien juga mengeluh batuk, batuk berdahak, dahak berwarna putih, tidak ada darah dan pilek. Tidak ada mencret, BAB 2x sehari, konsistensi lunak, warna kekuningan. 5 hari SMRS pasien muntah sebanyak 2 kali,setiap kali muntah sebanyak gelas belimbing, muntah berisi makanan, tidak ada darah. Pasien mengeluh perutnya sakit dan tidak mau makan. BAB dan BAK normal. 3 hari SMRS pasien masih demam, batuk, pilek, muntah sudah tidak ada, pasien tidak BAB 1 hari SMRS demam belum turun, batuk dan pilek masih ada, muntah tidak ada, pasien mengeluh sakit perut dan lemas, belum BAB. Pasien tidak mau makan dan minum, kemudian ibu pasien membawa pasien ke IGD RSUD Kota Semarang.

Setelah masuk Rumah Sakit Saat masuk RS demam masih ada, muntah tidak ada, batuk dan pilek. Pasien masih merasa lemas dan sakit perut. Pasien belum BAB. 1 hari perawatan di rumah sakit pasien masih demam, tetapi suhu tidak setinggi hari sebelumnya. Pasien mengeluh mual tetapi tidak sampai muntah, batuk dan pilek masih ada, pasien belum BAB.

Riwayat demam tinggi disertai menggigil disangkal Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria disangkal Riwayat nyeri saat buang air kecil disangkal Riwayat sering jajan sembarangan diakui Riwayat sering tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah makan diakui Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit demam seperti pasien.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak pertama dari ibu G1P1A0 hamil 39 minggu, antenatal care teratur di bidan. Penyakit kehamilan disangkal, lahir ditolong bidan, secara spontan. Anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan saat lahir ibu lupa, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu lupa. Kesan : Neonatus aterm, vigorous baby. Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan. Dilakukan sejak usia kehamilan 7 bulan, 1x setiap bulan. Saat usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan dilakukan 2x setiap bulan hingga lahir. Selama hamil, ibu mendapat suntikan TT sebanyak 2x. Tidak ada riwayat perdarahan saat kehamilan, tidak ada riwayat penyakit selama kehamilan. Tidak ada riwayat trauma saat hamil. Selama kehamilan mengkonsumsi multivitamin dan penambah darah. Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu. Kesan : Riwayat pemeliharaan postnatal baik. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak. Pertumbuhan Berat badan lahir 3000 gram. Berat badan sekarang 19 kg. Panjang badan lahir ibu lupa.Tinggi badan sekarang 122 cm. Perkembangan
Senyum : ibu lupa Miring : 3 bulan Tengkurap : 4 bulan Gigi keluar : 6 bulan Berdiri : 11 bulan Berjalan : 12 bulan Berlari : ibu lupa Bicara : 16 bulan

Duduk : 9 bulan Merangkak : 10 bulan

Saat ini anak berusia 7 tahun dan duduk di kelas 1 SD. Tidak ada gangguan perkembangan anak dalam mental dan emosi anak. Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak ASI ekslusif diberikan sejak lahir hingga 6 bulan. Mulai usia 6 bulan diberikan ASI ditambah makanan tambahan berupa bubur susu. Mulai usia 8 bulan, diberikan ASI ditambah buah dan tim saring. Mulai usia 1 tahun diberikan ASI dan nasi tim. Setelah usia 2 tahun, anak tidak diberikan ASI lagi, hanya minum susu dari susu formula saja 2 kali sehari, kadang-kadang 1 kali. Sekarang makanan yang diberikan adalah makanan keluarga seperti nasi, sayur, lauk pauk dan buah sebanyak 3 kali sehari. Anak suka jajan di sekitar sekolah dan tempat tinggal. Kesan : Kualitas dan Kuantitas makanan anak baik. Riwayat Imunisasi BCG : pernah, satu kali, diberikan umur 2 bulan, scar (+) pada lengan kanan atas Hepatitis B Polio DPT Campak : pernah, 4 kali usia 0,2, 4, 6 bulan : pernah, 4 kali usia 0, 2, 4, 6 bulan : pernah,3 kali usia 2, 4, 6 bulan. : pernah, 1 kali dan diberikan pada usia 9 bulan.

Kesan : Imunisasi dasar lengkap lengkap. Tidak ada riwayat imunisasi tambahan (imunisasi tifoid). Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien mengikuti program KB suntik 3 bulan. Riwayat Sosial Ekonomi 4

Ayah pasien bekerja sebagai pegawai negeri dengan menanggung 1 istri dan 2 orang anak. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan menggunakan jaminan Askes. Kesan : Kehidupan sosial ekonomi cukup. Data Perumahan Kepemilikan rumah Keadaan rumah : Rumah orang tua : Dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi di dalam

rumah, dekat dengan kamar dan dapur. Jendela, pencahayaan dan sirkulasi udara cukup. Limbah buangan ke septic tank dan selokan yang ada. Aliran air selokan lancar. Sumber air : Sumber air minum PAM.

Keadaan lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan dan cukup padat. Kesan : Lingkungan tempat tinggal cukup baik.

II. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan tanggal 23 Maret 2013 pukul 12.00. (sakit hari ke-9, perawatan hari ke-2) Anak perempuan usia 7 tahun, BB 19 kg, TB 122 cm. Kesan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi baik, tampak lemas Tanda vital : TD HR Laju napas Suhu Nadi : 110/70mmHg : 80 x/menit : 24 x/menit : 37,4oC : Isi dan tekanan cukup

Status internus : Kepala Rambut : Mesocephale. : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut. : conjungtiva anemis (-/-). : sekret (+/+) serous. : Normotia, discharge (-/-). : bibir kering (+),coated tongue (+). : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1 tenang, : Simetris, pembesaran KGB (-). 5

Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorok Leher

Thorax Cor :

: Inspeksi Palpasi Perkusi

: Pulsasi ictus cordis di ICS V linea misclavicularis kiri : Ictus cordis teraba di ICS V 2cm medial linea

misclavicularis kiri : Batas kiri: ICS V 2 cm linea midclavicularis sinistra Batas kanan: ICS IV linea arasternal dextra Batas atas: ICS II linea parasternal sinistra Auskultasi Paru : Inspeksi Palpasi paru Perkusi Auskultasi : Sonor pada seluruh lapang paru : Vesikuler pada kedua hemithoraks,wheezing (-/-), : Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis. : Stem fremitus teraba sama kuat pada kedua lapang : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-).

ronkhi (-/-), hantaran (-/-). Abdomen : Inspeksi Auskultasi Palpasi : Datar dan simetris. : Bising usus (+) normal. : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan

epigastrium (+). Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen. : Dalam batas normal. : Dalam batas normal.

Genitalia Anorektal Ekstremitas

Superior Akral dingin Akral sianosis Oedem Capillary Refill Time -/-/-/< 2

Inferior -/-/-/< 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG 6

DARAH RUTIN Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit S. Typhi O S. Typhi H

22/03/2013 23/03/2013 Pk 08.49 12,9 37,3 4000 170.000 (+) 1/160 (+) 1/80 Pk 08.49 12,1 36,4 5800 147.000

Kesan : Pemeriksaan darah menunjukan, leukopenia, trombositopenia (pemeriksaan kedua) dan widal (+). PEMERIKSAAN KHUSUS Data antropometri : anak perempuan usia 7 tahun, Berat badan 19 kg, tinggi badan 120 cm Pemeriksaan Status Gizi ( Z Score ) WAZ = BB median SD HAZ = TB median SD WHZ = BB median SD Kesan : Status gizi baik. RESUME Telah diperiksa seorang anak perempuan berusia 7 tahun, BB 19 kg, TB 122 cm, dengan keluhan utama demam. 8 hari SMRS, pasien mengalami demam, demam naik turun dengan suhu naik perlahan, sore lebih panas daripada pagi hari. Saat demam pasien mengigau. menggigil dan kejang disangkal Pasien diberi obat penurun panas oleh ibu pasien, demam turun namun kemudian naik lagi. Pasien juga mengeluh batuk, batuk berdahak, dahak berwarna putih, tidak ada darah dan pilek. Tidak ada mencret, BAB 2x sehari, konsistensi lunak, warna kekuningan. 5 hari SMRS pasien muntah sebanyak 2 kali,setiap kali muntah sebanyak gelas belimbing, muntah berisi makanan, tidak ada darah. Pasien mengeluh perutnya sakit dan tidak mau makan. BAB dan BAK normal. 3 hari SMRS pasien masih demam, batuk, pilek, muntah sudah tidak ada, pasien tidak BAB 7 = = 19 21,8 2.7 = 122 120,6 5,5 19 22,7 2 = -1,85 (Normal) = 0,25 (Normal) = -1.03 (Normal)

1 hari SMRS demam belum turun, batuk dan pilek masih ada, muntah tidak ada, pasien mengeluh sakit perut dan lemas, belum BAB. Pasien tidak mau makan dan minum, kemudian ibu pasien membawa pasien ke IGD RSUD Kota Semarang.

Dari pemeriksaan fisik tanggal 23 Maret 2013 ditemukan : Kesan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi baik, tampak lemas Tanda vital : TD HR Laju napas Suhu Nadi : 110/70mmHg : 80 x/menit : 24 x/menit : 37,4oC : Isi dan tekanan cukup

Status internus ditemukan: Hidung Mulut Abdomen : sekret (+/+) serous : bibir kering (+),coated tongue (+). : hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (+).

Pemeriksaan penunjang : 1. Laboratorium : leukopenia, trombositopenia (pemeriksaan kedua) dan widal (+). 2. Pemeriksaan antropometri didapatkan status gizi baik. DIAGNOSIS BANDING Observasi febris 8 hari : Tifoid Malaria Tuberculosis ISK

ISPA Atas: Rhinitis Tonsilitis Tonsilofaringitis

DIAGNOSA SEMENTARA 8

I. II. III.

Demam Tifoid ISPA ( Rhinitis) Status gizi baik

TERAPI DIET Diet : 3x1 lunak Ekstra minum BBI 22 kg Total kalori : 1540 kkal/hari. Infus KAEN 3B 15 tpm Injeksi ceftriakson 2 x 500 mg Injeksi ranitidine 2 x 20 mg PCT syr 3 x 1,5 cth bila demam Ambroxol 10 mg CTM tab 3x I pulv Pseudoephedrin 7,5 mg Curvit Syr 1 x I cth Dulcolax supp I

Total protein : 44 gram / hari USULAN Gall Kultur Mantoux test Foto Thoraks Urin rutin

PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad bonam : ad bonam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

NASEHAT Jelaskan pada orangtua pasien tentang penyakit dan pengobatan 9

Pasien banyak istirahat Minum obat teratur dan sesuai dosis Makan makanan lunak terlebih dahulu sampai kondisi stabil Mengedukasikan agar anak tidak jajan sembarangan, dan agar orang tua mengawasi jajan anak kalau perlu dibawakan bekal makanan dari rumah agar anak tidak perlu jajan di luar.

Cuci tangan sebelum dan seseudah makan, juga sebelum dan sesudah BAB dan BAK

10