PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PALEMBANG BARI
Jalan Panca Usaha Nomor 1, Kelurahan 5 Ulu, Kecamatan Seberang Ulu I, Kota Palembang, Provinsl Sumatera Selatan
Telepon: (0711) 514165, 519211, FaksimIle: (0711) 519212, Kode Pos: 30254
E-mail: tu@rsudpbaripalembang.go.id, Website: www,rsudpbari.palembang.go.id

Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI

VISUM ET REPERTUM

Pro : Justicia
Rahasia
No

Lampiran

:-

Perihal

: Pemeriksaan Jenazah a.n JOHANUDA

Pada hari ini, Rabu tanggal tiga puluh bulan januari tahun dua ribu tiga belas pukul tiga belas
empat puluh lima menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Muhammad Hosein
Palembang,

melalui

permintaan

Visum

Indonesia....................................................

et

Repertum

Kepolisian

Negara

Republik

dengan No. Polisi :.....................................................

telah dilakukan pemeriksaan luar oleh: ................

dr. Binsar Silalahi, Sp.F, DFM, SH, selaku

dokter forensik pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit
Umum Daerah Palembang BARI .....................................................................................................
dibantu oleh dokter muda sebagai berikut :.......................................................................................
1.

Rizki Amelia Susanty, S.Ked ...............................................................................................

2.

Rudi Anandra, S.Ked ...........................................................................................................

3.

Apresia Kharisma Lady Fadilah, S.Ked................................................................................

4.

Fery Mayasari, S.Ked ...........................................................................................................

Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, tidak berlabel dan tidak bersegel, dengan
keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut : ..................................................................
Nama

: JOHANUDA ..............................................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki ......................................................................................................

Umur

: 48 tahun ......................................................................................................

Kewarganegaraan

: Indonesia .....................................................................................................

Agama

: Islam ............................................................................................................

Pekerjaan

: .....................................................................................................................

Alamat

: Jl. Tanah Keras, Kambang Iwak Palembang ..............................................

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut: .....................................................................................

A. Pemeriksaan Luar : ......................................................................................................................
1. Mayat tidak berlabel dan tidak bersegel .......................................................................................
2. Benda disamping mayat tidak ada ................................................................................................

3. Penutup Mayat: kain panjang berwarna putih polos ukuran 2 x 1 m ............................................

4. Pakaian mayat : .............................................................................................................................
a. Pada saat pemeriksaan tidak didapatkan lagi pakaian mayat...................................................
b. Celana dalam berwarna putih polos tidak terdapat tulisan.......................................................
5. Perhiasan: tidak ada.......................................................................................................................
6. Posisi dan sikap mayat : terlentang................................................................................................
7. Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ditemukan tatoage ............................................................
8. Rambut...........................................................................................................................................
a. Kepala: rambut berwarna hitam, lurus, panjang lima sentimeter, tidak mudah dicabut..........
b. Alis mata : warna hitam, tumbuh lebat, susunan teratur, kedua alis tidak bersambung,
panjang satu sentimeter, tidak mudah dicabut.........................................................................
c. Bulu mata: warna hitam, tumbuh lebat, panjang nol koma tujuh sentimeter...........................
d. tidak mudah dicabut.................................................................................................................
e. Kumis: warna hitam, pertumbuhan rapat, tidak dicukur, panjang tujuh millimeter.................
f. Janggut: tidak terdapat janggut.................................................................................................
g. Bulu dada: tidak ada.................................................................................................................
h. Rambut kemaluan: warna hitam, tumbuh lebat, panjang tiga sentimeter, tidak mudah
dicabut......................................................................................................................................
9. Lubang-lubang :.............................................................................................................................
a. Mata........................................................................................................................................

kiri dan kanan tetutup.......................................................................................................

Kelopak mata : tidak ada kelainan, selaput kelopak mata berwarna putih dan pucat
tidak terlihat pelebaran pembuluh darah dan bintik perdarahan.......................................

Bola mata : tidak ada kelainan, selaput bola mata bening................................................

Iris : tidak ada kelainan, warna cokelat.............................................................................

Pupil/tedeng : isokor, midriasis terlihat diameter empat millimeter.................................

Lensa mata : tidak ada kelainan.......................................................................................

Selaput bola mata : tidak ada kelainan..............................................................................

b. Mulut.......................................................................................................................................

Bibir : tidak ada cacat bawaan...........................................................................................

Lidah : tidak tergigit, tidak terjulur keluar........................................................................

Gigi geligi : lengkap.........................................................................................................

Bagian dalam mulut mengeluarkan darah yang becampur air liur....................................

c. Hidung : bentuk biasa, tidak ada deviasi, terdapat darah keluar dari kedua lubang hidung..
d. Telinga : bentuk biasa, tidak ditemukan lubang tindik, tidak keluar cairan maupun darah
dari kedua lubang telinga.......................................................................................................
e. Alat Kelamin : laki-laki, dikhitan, tidak ada kelainan, tidak keluar apa-apa.........................
f. dari lubang kemaluan.............................................................................................................
g. Liang dubur : tidak keluar apapun dari lubang dubur ............................................................

10. Tanda-tanda kematian..................................................................................................................

a

Lebam mayat: terdapat pada punggung kiri kanan, pinggang, bewarna warna keungunan ,
mudah hilang pada penekanan...............................................................................................

b Kaku mayat: tidak ada pada mulut, leher kedua lengan dan kedua kaki...............................
c

Pembusukan: tidak ditemukan warna kulit berwarna kehijauan di perut bagian bawah.......

11. Luka-luka:..................................................................................................................................
a. Pada lengan atas kiri sisi luar, lima sentimeter diatas siku terdapat luka lecet tekan
berukuran panjang tujuh sentimeter, lebar tiga setengah sentimeter dengan luka memar
disekitarnya............................................................................................................................
b. Pada lengan bawah kiri sisi luar, satu sentimeter dibawah siku terdapat luka lecet tekan
berukuran panjang dua setengah sentimeter, lebar satu sentimeter.......................................
c. Pada pinggang kiri depan, delapan sentimeter dari umbilical terdapat luka lecet berukuran
panjang empat sentimeter, lebar tiga sentimeter....................................................................
d. Pada lutut kanan sisi dalam terdapat luka lecet berukuran panjang dua sentimeter, lebar
satu setengah sentimeter........................................................................................................
e. Pada lutut kiri sisi dalam terdapat luka lecet dua buah berukuran panjang setengah
sentimeter, lebar satu sentimeter dan panjang satu sentimeter, lebar satu setengah
sentimeter...............................................................................................................................
12. Patah tulang: Terdapat patah tulang dipinggang kiri .................................................................

B. pemeriksaan Dalam: Tidak dilakukan...........................................................................................

Kesimpulan:
Pada pemeriksaan mayat seorang lai-laki berusia empat puluh delapan tahun ditemukan
luka lecet pada lengan atas kiri, lengan bawah kiri, pinggang kiri, lutut kanan dan lutut kiri dan
patah tulang di pinggang kiri serta ditemukan perdarahan pada hidung dan mulut..........................
Sebab kematian kemungkinan adalah benturan pada kepala yang menyebabkan terjadinya
perdarahan dibawah selaput otak.......................................................................................................
Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah jabatan sesuai
dengan lembar negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima puluh
untuk digunakan bila perlu.................................................................................................................

Dokter yang memeriksa,

dr. Binsar Silalahi, Sp.F, DFM,SH