Laporan Pendahuluan Profesi KGD

Nama Mahasiswa Agung Subianto

Kasus : Post Kraniotomi Jenis Kasus : Trauma (ICU) Kasus ke : 1

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I

KOREKSI II

()

(......)

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG PROGRAM STUDI PROFESI NERS Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729 PROGRAM STUDI PROFESI NERS LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKes FALETEHAN 1. Definisi Penyakit Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala ini bisa dikatakan sebagai salah satu penyakit neurologis yang paling serius diantara penyakit neurologi yang lain. (Brunner & Suddarth, 2002: 2210).

Cedera kepala adalah suatu keadaan traumatik yang mengenai otak dan menyebabkan perubahan-perubahan fisik, intelektual, emosional, sosial, dan vokasional. (Joyce, M Black, 1997)

2. Etiologi a. Kecelakaan lalu lintas dan industri Kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab utama dari cedera kepala, sebagian besar penderita cedera kepala adalah laki-laki berumur kurang dari 30 tahun dan 50% kasus disebabkan karena penggunaan alkohol ataupun penyalahgunaan obat-obatan terlarang. b. Jatuh c. Perkelahian d. Cidera saat olah raga. e. Trombosis f. Emboli

g. Spasme pembuluh darah

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

h. Pecah pembuluh darah karena aneurisma, hipertensi berat i. j. Trauma atau luka akibat persalinan Oleh benda/ serpihan tulang yang menembus jaringan otak.

k. Efek dari kekuatan atau energi yang di teruskan ke otak. l. Efek percepatan dan perlambatan (akselerasi-deselerasi) pada otak.

m. Cidera kepala terbuka sering oleh peluru atau piasu.

3. Manifestasi Klinis a. Nyeri yang menetap atau setempat. b. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial. c. Fraktur dasar tengkorak: hemoragik dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva, memar diatas mastoid (battles sign), otorea serebro spiral (cairan cerebrospinal keluar dari telinga), minorea serebrospiral (cairan serebrospinal keluar dari hidung). d. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah. e. Penurunan kesadaran. f. Pusing/berkunang-kunang.

g. Peningkatan TIK h. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralisis ekstremitas i. j. Peningkatan TD, penurunan frekuensi nadi, dan peningkatan pernafasan Hal yang penting ingat akan trias TIK yaitu : Muntah proyektil, papiledema, dan nyeri kepala hebat. Selain itu perlu dipahami akan terjadinya tanda-tanda tersebut sesuai dengan patofisiologinya.

4. Deskripsi patofisiologi ( Berdasarkan Kasus kegawatdaruratan ) a. Cedera tembus/langsung cedera tembus merupakan jenis cedera kepala langsung yang mengakibatkan cedera pada area kepala, contoh tertusuk pisau, tertembak. Cedera ini dapat menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak. Fragemen tulang dari fraktur tengkorak dapat menyebabkan cedera lokal pada otak karena laserasi pada jaringan otak dan kerusakan struktur otak. b. Cedera kepala difus cedera kepala difus disebabkan karena benturan pada kepala yang menyebabkan otak bergerak dan dapat merobek pembuluh darah vena dari korteks otak ke tulang tengkorak.

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

c. Coup and contrecoup coup berarti benturan. Cedera ini dapat menyebabkan cedera pada area yang terkena benturan dan pada area sebaliknya dari tempat terjadinya benturan. a. Tahapan / Grade/ Tingkatan Penyakit Kriteria Cedera Kepala 1) Cedera kepala ringan Nilai GCS antara 13-15; kehilangan kesadaran terjadi < 30 menit akan tetapi ada yang menyebut < 2 jam; tidak ada penyerta seperti fraktur tengkorak; tidak kontusio (memar otak) atau hematoma. Frekuensi 55%. 2) Cedera kepala sedang Nilai GCS antara 9-12; hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit- 24 jam ada juga yang menyebut antara 2-5 jam; dapat mengalami fraktur tengkorak, disorentasi ringan (bingung). Frekuensinya 24%. 3) Cedera kepala berat Nilai GCS 3-8; hilang kesadaran/amnesia > 24 jam; juga meliputi kontusio cerebral, laserasi, atau hematoma intrakranial. Frekuensi 21%. b. Jenis Cedera Kepala 1) Cedera kulit kepala cedera ini dapat menyebabkan laserasi, hematoma, abrasi, ataupun kontusio pada kulit kepala. Laserasi pada kulit kepala dapat menjadi port de entry masuknya infeksi. 2) Fraktur tulang tengkorak fraktur tulang tengkorak dibagi menjadi tiga tipe, yaitu: a) Fraktur tulang tengkorak linear : tidak membutuhkan penanganan khusus, kecuali terjadi kerusakan otak. Tampak seperti garis tipis pada tampilan X-ray. b) Depressed skull fractures : teraba dan terlihat melalui tampilan X-ray. c) Fraktur basal kranii : hanya cedera kepala berat yang dapat menyebabkan fraktur pada dasar tulang tengkorak. Fraktur basal kranii dibagi menjadi tiga area menurut tempat terjadinya, yaitu: (1) Fraktur fossa anterior : darah keluar beserta likuor serebrospinal dari hidung atau kedua mata dikelilingi lingkaran biru (Brill Hematoma atau Racoons Eyes), rusaknya Nervus Olfactorius sehingga terjadi hyposmia sampai anosmia. (2) Fraktur fossa media : darah keluar beserta likuor serebrospinal dari telinga. Fraktur memecahkan arteri carotis interna yang berjalan di

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

dalam sinus cavernous sehingga terjadi hubungan antara darah arteri dan darah vena. (3) Fraktur fossa posterior : tampak warna kebiru-biruan di atas mastoid (battles sign). Getaran fraktur dapat melintas foramen magnum dan merusak medula oblongata sehingga penderita dapat mati seketika. 3) Cedera otak klasifikasi cedera otak dibagi menjadi dua jenis, yaitu: a) Komosio serebri (gegar otak) : merupakan cedera kepala yang dapat menyebabkan terjadinya kehilangan kesadaran selama 5 menit atau kurang dan dapat terjadi amnesia retrogade pada pasien. Tanda-tanda komosio serebri, yaitu : hilang kesadaran, sakit kepala berat, hilang ingatan (amnesia), mata berkunang-kunang, pening, lemah, dan pandangan ganda. b) Kontusio serebri (memar otak) : merupakan cedera kepala berat, dimana otak mengalami memar dengan adanya kemungkinan daerah hemoragik pada otak. Pasien akan berada pada periode tidak sadarkan diri yang lebih lama daripada komosio serebri. Tanda dan gejala dari kontusio serebri, yaitu gerakan mata abnormal, peningkatan TIK, perunanan tekanan darah dan suhu tubuh yang dapat berakibat syok, pernapasan cheyne-stokes, serta terjadi abnormalitas pada fungsi motorik. 4) Cedera fokal a) Hematoma Epidural (Hematoma Ekstradural) : Setelah cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak dan duramater, keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak (laserasi), dimana arteri ini benda diantara duramater dan tengkorak daerah infestor menuju bagian tipis tulang temporal. Hemoragik karena arteri ini dapat menyebabkan penekanan pada otak. b) Hematoma Subdural : pengumpulan darah diantara duramater dan dasar otak. Paling sering disebabkan oleh trauma tetapi dapat juga terjadi kecenderungan pendarahan dengan serius dan aneusrisma. Hematoma subdural lebih sering terjadi pada vena dan terjadi akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Dapat terjadi akut, subakut atau kronik. (1) Hematoma subdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kontusio atau laserasi.

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

(2) Hemotoma subdural subakut adalah sekuela kontusio sedikit berat dan dicurigai pada pasien yang gagal untuk meningkatkan kesadaran setelah trauma kepala. (3) Hematoma subdural kronik biasanya terjadi pada lansia dan pengguna alkohol. Klien akan mengalami atrofi pada otak dan akan memperlebar pembuluh darah, dan meningkatkan ukuran dari ruang subdural. c) Hematoma Subarachnoid : pendarahan yang terjadi pada ruang arachnoid yakni antara lapisan amchnoid dengan piameter. Seringkali terjadi karena adanya vena yang ada di daerah tersebut terluka. d) Hematoma Intraserebral : terjadi karena perdarahan langsung pada jaringan otak dan dapat terjadi pada area otak yang cedera, lebih jauh dari area yang cedera, dan lebih dalam ke otak. Penyebabnya seringkali karena adanya fraktur, gerakan akselarasi dan deseterasi yang tiba-tiba.

5. Pemeriksaan Diagnostik a. CT SCAN (tanpa/dengan kontras) Mengidentifikasi adanya SOL, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak, adanya nyeri kepala, mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran. Pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada iskemia/infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24-72 jam pasca trauma. b. MRI Mengidentifikasi patologi otak atau perfusi jaringan otak, misalnya daerah yang mengalami infark, hemoragik. Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. c. Angiografi cerebral. Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran cairan otak akibat edema, perdarahan, dan trauma. d. EEG Memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis e. Sinar X-Ray Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak (fraktur), pergeseran srtuktur dari garis tengah (kerena perdarahan, edema), adanya fragmen tulang. f. BAER (Brain Auditori Evoked Respon) Menentukan cortek dan batang otak/otak kecil

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

g. PET (Positron Emission Tomografi) Menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak h. Punksi lumbal Dapat menduga kemungkin adanya perdarahan sub araknoid, dan menganalisa cairan otak.

6. Pemeriksaan Penunjang a. AGD Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenisasi yang akan dapat meningkatkan TIK. b. Kimia/elektrolit darah Mengetahui ketidakseimbangan cairan/ elektrolit yang berperan dalam

meningkatkan TIK / perubahan mental. c. Perubahan/Screen toksikologi Untuk mendeteksi obat yang memungkinkan menimbulkan terhadap penurunan kesadaran. d. Kadar anti konfulsan darah Mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.

7. Penatalaksanaan a. Pengertian Kraniotomi Kraniotomi adalah setiap operasi terhadap cranium. (Dorland,1998 ) Kraniotomi adalah operasi membuka tulang tengkorak untuk mengangkat tumor, mengurangi TIK, mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan perdarahan. (Hinchliff, Sue. 1999).

Kraniotomi mencakup pembukaan tengkorak melalui pembedahan untuk meningkatkan akses pada struktur intrakranial. (Brunner & Suddarth. 2002). Jadi post kraniotomi adalah setelah dilakukannya operasi pembukaan tulang tengkorak untuk, untuk mengangkat tumor, mengurangi TIK, mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan perdarahan. b. Indikasi Indikasi tindakan kraniotomi atau pembedahan intrakranial adalah sebagai berikut 1) Pengangkatan jaringan abnormal baik tumor maupun kanker. 2) Mengurangi tekanan intrakranial.

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

3) Mengevakuasi bekuan darah . 4) Mengontrol bekuan darah, dan 5) Pembenahan organ-organ intrakranial. 6) Tumor otakPerdarahan (hemorrage) 7) Kelemahan dalam pembuluh darah (cerebral aneurysm) 8) Peradangan dalam otak Trauma pada tengkorak. c. Patoflow
Risiko infeksi

{4}

Kraniotomi

Pintu masuk kuman

Laserasi kuit kepala

Cidera jaringan otak

Diskontinuitas jaringan
Pecahnya pembuluh darah

Hiperemia (peningkatan volume darah)

Vasodilatasi arterial Penurunan kesadaran Hipoksia Hipotensi Hematoma Edema otak

Permeabilitas kapiler

TIK

Perubahan perfusi jaringan serebral

Penurunan kemampuan kognitif, motorik, afektif

Mual, muntah

Nyeri kepala

{2}
Kelemahan fisik Perubahan persepsi sensori Intake oral

{1}

{3}
Defisit perawatan diri Gangguan mobilitas fisik Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

{7} d. Komplikasi Pascabedah

{5}

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pasien pascabedah intrakranial atau kraniotomi adalah sebagai berikut : 1. 2. Peningkatan tekanan intrakranial Perdarahan dan syok hipovolemik

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

3. 4. 5.

Ketidakseimbangan cairan dan elekrolit Infeksi Kejang

8. Terapi Farmakologis Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi: a. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. b. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. c. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. 9. Pemeriksaan fisik ( Berdasarkan ABCD) a. Primery survey (ABCDE) meliputi : 1) Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya menurun. Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, dan penurunan kesadaran memberi kesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku-kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang apabila ada, merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway. Airway (jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan memperhatikan kontrol servikal, pasang servikal kollar untuk immobilisasi servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal, bersihkan jalan napas dari segala sumbatan, benda asing, darah dari fraktur maksilofasial, gigi yang patah dan lain-lain. Lakukan intubasi (orotrakeal tube) jika apnea, GCS (Glasgow Coma Scale) < 8, pertimbangan juga untuk GCS 9 dan 10 jika saturasi oksigen tidak mencapai 90%.

Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi (suara napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat. Feel (raba) 2) Breathing. Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuat Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan dinding dada yang adekuat. Asimetris menunjukkan pembelatan (splinting) atau flail

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

chest dan tiap pernapasan yang dilakukan dengan susah (labored breathing) sebaiknya harus dianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita dan harus segera di evaluasi. Evaluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap bentuk dan pergerakan dada, palpasi terhadap kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi, perkusi untuk menentukan adanya darah atau udara ke dalam paru. Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada. Penurunan atau tidak terdengarnya suara napas pada satu atau hemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera dada. Hati-hati terhadap adanya laju pernapasan yang cepat-takipneu mungkin menunjukkan kekurangan oksigen Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan informasi tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita, tetapi tidak memastikan adanya ventilasi yang adekuat. 3) Circulation dengan kontrol perdarahan a) Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi untuk mempertahankan cardiac output walaupun stroke volum menurun b) Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan sistoliktekanan diastolik) c) Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi, maka timbullah hipotensi\ d) Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan balut tekan pada daerah tersebut e) Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan sumpal MAE (Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau kain kasa, biarkan cairan atau darah mengalir keluar, karena hal ini membantu mengurangi TTIK (Tekanan Tinggi Intra Kranial) f) Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari terjadinya koagulopati dan gangguan irama jantung. 4) Disability. a) GCS setelah resusitasi b) Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil c) Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak 5) Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian yang menutupi tubuh penderita harus dilepas agar tidak ada cedera terlewatkan selama pemeriksaan. Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan secara log-

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

rolling dengan harus menghindari terjadinya hipotermi (America College of Surgeons ; ATLS) b. Secondary survey 1) Tanda-tanda Vital Klien dengan injury pada daerah cervical menunjukkan trias perobahan tanda tanda vital : hipotensi, bradycardi dan hypotermi yang dihubungkan dengan hilangnya fungsi system saraf simpatis. Peningkatan tekanan intra cranial akan mengakibatkan tubuh mengusahakan suplay oksigen dan glukosa yang adekuat ke otak dengan cara meningkatkan aliran darah. Cushings respon akan meningkatkan tekanan darah sistolik, tekanan nadi yang melebar dan bradycardi, perobahan frekwensi dan irama nafas. 2) Mental Status Pengkajian status mental adalah : a) Language (1) Sensory/receptive aphasia Hilangnya kemampuan klien untuk memahami tulisan dan perkataan. Aphasia ini terdiri atas auditoric ( acoustic ) dan visual. (2) Motor/expressive aphasia Hilangnya kemampuan mengexpresikan :kata kata, kata/kalimat dalam tulisan, symbol symbol b) Orientasi Orientasi ini meliputi kemampuan klien untuk mengetahui : waktu, tempat dan orang dengan membrikan pertanyan pertanyaan yang bijaksana. Hal hal yang dapat ditanyakan oleh perawat kepada klien adalah : kota atau tempat tinggal , jam , tanggal, nama-nama hari dalam 1 minggu, lamanya sakit, nama, nama anggota keluarga. Contoh pertanyaan : Where are you now ? , What day is it today ? c) Memory Ada 3 memory yang dapat dikaji : (1) Immediate recall Minta klien untuk mengulangi menyebutkan 3 seri angka ( mis : 7-4-3 ) dengan perlahan

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

Minta klien untuk mengulangi menyebutkan seri angka yang lebih banyak lagi sampai klien tidak mampu mengulangi seri yang benar ( mis : 7-4-3-5, 7-4-3-5-6, 7-4-3-5-6-2 , dst )

Mulai lagi dengan 3 angka tapi pada saat klien akan mengulangi lagi minta klien untuk membelakangi perawat. Rata rata seseorang dapat mengulangi kembali 3 8 digit seri angka dan 4 6 digit seri angka secara tebalik.

(2) Recent memory Minta klien untuk meyebutkan kejadian-kejadian yang dialami pada hari itu Minta klien untuk mengulangi informasi yang baru disampaikan, misalnya: nama Perawat. Berikan klien 3 benda yang dapat disebutkan lagi, mis : warna, benda, alamat ) atau 3 seri angka dan kemudia minta klien untuk mengulanginya, dan pada saat interview selanjutnya minta lagi klien untuk menyebutkan ke 3 hal tadi. (3) Remote memory Perawat dapat menayakan pengalamannya sekitar 5 tahun yang lalu, misalnya : ulang tahun pribadi atau ulang tahun pernikahan. d) Penampilan intelektual (1) Perawat harus menguji kemampuan klien untuk berkonsentrasi dengan cara meminta pasien untuk meyebutkan huruf atau angka yang dimulai dari akhir ke awal atau menghitung mundur ( mis : 10-9-8-76-dst). (2) Perawat harus menguji kempuan kalkulasi klien dengan cara minta klien untuk menyebutkan seri angka yang selalu dikurang 7 atau 3 (mis : 100 93-86 -81 -74-dst). Rata rata orang dewasa dapat menyebutkannya dalam 90 detik secara lengkap dengan 3 atau sedikit kesalahan.

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

e) Level Of Consciousness ( LOC) Pengkajian ini disebut dengan Glasgow Coma Scale ( GCS ) yang terdiri dari 3 komponen, yaitu : (1) Respon membuka mata Spontaneous To verbal command To pain No response (2) Respon motorik To verbal command To painful stimuli : Localizes pain Flexes and withdraw Decorticate posture Decerebrate posture No response (3) Respon verbal Orientasi Confused conversation Inapproriate words Incomprehensible sounds None 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 Score 4 3 2 1

Penjumlahan total GCS = 15 menunjukkan klien sadar penuh atau orientasi, total 7 atau kurang menunjukkan klien comatose. f) Mood dan Affect Kaji apakah klien mengalami euphoric atau depresi, apakah sikap klien sesuai dengan situasi yang ada. g) Judgment dan insight Kaji alasan alasan dari klien, berfikir abstrak dan pemecahan masalah. Apakah pertanyaan masuk akal dan berhubungan dengan pertanyaan. Contoh pertanyaan : apa yang akan anda lakukan bila kunci rumah anda hilang? 3) Pengkajian Kepala , leher dan back Inspeksi : Ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala.Ecchymosis di sekitar mata atau di belakang telinga. Fraktur pada tulang tengkorak sering mengakibatkan

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

raccoon eyes dengan adanya ecchymosis pada periorbital dan kadang kadang CSF akan mengalir keluar melalui hidung. Fraktur pada Middle fossa basiler sering mengakibatkan ecchymosis di atas processus mastoideus di belakang telinga disebut dengan Battle s sign dan mengalirnya darah atau CSF dari kedua telinga. Palpasi : Apakah ada benjolan atau massa pada tulang tengkorak.Daerah leher apakah ada massa atau area tenderness. Minta klien menundukka kepalanya sampai menyentuh dagunya kemudian amati apakah terdapat nuchal rigidity yang merupakan salah satu tanda Meningitis. Perkusi : Perkusi yang gentle pada prosessus spinous dan dapat menemukan nyeri dan tenderness. Auskultasi : Auskultasi pada pembuluh darah besar di leher atau pembuluh darah yang lain untuk mengetahui adanya bunyi bruit atau suara bunyi suara abnormal lain. 4) Saraf Kranial a) N. I ( Nervus Olfactory ) berfungsi sebagai saraf sensory untuk penghirupan. Perawat dapat mengkaji dengan cara : minta klien untuk menghirup sesuatu yang aromatic dan tidak bersifat iritatif ( Kopi, alcohol, pasta gigi ) dengan menutup mata. Bila klien tidak mampu menyebutkan aroma yang dihidu disebut dengan Anosmia. b) N. II ( Nervus Optik/vision ) berfungsi sebagai saraf sensory. Perawat mengkaji dengan cara : (1) inspeksi : katarak, inflamasi atau keabnormalitasan yang lain (2) test ketajaman penglihatan dengan Snellen,s chart (3) test lapang pandang (4) memeriksa fundus mata dengan alat Opthalmoscope c) N. III ( Nervus Oculomotor ) Hal yang dikaji ukuran kedua pupil dan pergerakan pupil. Konstriksi pupil dapat dikaji perawat dengan penlight. Normalnya bila diberi rangsangan maka akan terjadi kontriksi. d) N. IV ( Nervus Trochlear ) Untuk pergerakan mata ke arah inferior dan medial. Pengkajian saraf ini dilakukan bersamaan dengan pengkajian saraf VI e) N. V ( Nervus Trigeminal )

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

Memiliki divisi motorik dan sensorik. Untuk pemeriksaan fungsi motorik denganmenggerakkan kedua dagu ke sisi atau tersenyum, normal semua gerakan dapat dilakukan . Sedangkan untuk pemeriksaan fungsi sensorik dilakukan dengan cara menyentuhkan kapas lembut yang steril ke kornea atau sentuhan agak keras ke kelopak mata, normal reaksi mata akan berkedip f) N. VI ( Nervus Abducens ) Mengontrol pergerakan bola mata ke arah lateral . Bersama N. III, dan N. IV dapat dikaji 6 posisi cardinal dari penglihatan. g) N. VII ( Nervus Facial ) Memiliki divisi sensorik dan motorik, divisi motorik untuk mengontrol ekspresi wajah. Perawat dapat mengkaji dengan cara minta klien untuk mengerutkan dahi, tersenyum , mengembungkan pipi, menaikkan alis mata, memejamkan mata dengan rapat dan rasakan adanya tahanan pada saat membuka mata . h) N. VIII ( Nervus Vestibulocochlear/Acoustic ). Merupakan saraf sensory yang terdiri dari 2 divisi yaitu : cochlear dan vestibular. Cochlear untuk pendengaran. Test pendengaran dapat dilakukan dengan cara minta pasien untuk mendengar bisikan lalu minta untuk melaporkan apa yang didengarkan atau dengarkan bunyi garpu tala. Tes bone dan air conduction dilakukan dengan garpu tala. Audiometry dapat digunakan untuk pengkajian yang tepat. Vestibular untuk membantu mempertahankan keseimbangan melalui koordinasi otot-otot mata , leher dan extremitas. Tes keseimbangan dapat dilakukan dengan cara Romberg test , calori test ( oculovestibular reflex ) dan electronystagmography.

Kemungkinan keabnormalan yang ditemukan dapat disebabkan oleh Meniere,s syndrome dan neuroma acoustic. i) N. IX ( Nervus Glossopharyngeal ) dan N. X ( Nervus Vagus ). Merupakan saraf sensorik dan motorik. Karena kedua saraf ini masuk ke pharynx maka pengkajian kedua saraf ini bersamaan. Perawat dapat mengkaji N. IX dengan cara : Minta klien untuk membuka mulut lebar-lebar sambil menyebutkan ah, observasi posisi dan pergerakan dari uvula dan palatum, apakah berada di garis tengah ? Kaji reflex gag dengan cara sentuh bagian pharynx dengan spatel lidah , maka akan didapatkan respon gag ( respon muntah ).

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

Kaji respon menelan dengan memberikan klien sedikit minum. Kaji 1/3 bagian belakang lidah terhadap rasa. Disgungsi dari N. IX akan mengakibatkan hilangnya rasa pengecapan dan sensasi nyeri pada Glossopharyngeal. Perawat dapat mengkaji N. X dengan cara : Minta klien untuk batuk dan berbicara. Kerusakan pada saraf ini akan mengakibatkan ketidakefektifan dan kelemahan batuk serta suara parau. Untuk membedakan area yang lemah minta klien untuk mengeluarkan suara : kuh-kuh ( Soft palate ), mi-mi ( bibir ), la la ( lidah ). Kemungkinan penyebab dari keabnormalan yang ditemukan disebabkan : trauma batang otak, trauma leher, tumor batang otak dan stroke. j) N. XI ( Nervus spinal accessory ) Merupakan saraf motorik yang mempersarafi otot sternocleidomastoideus dan bagian atas dari otot trapezius. Perawat dapat mengkaji dengan cara : (1) Minta klien menaikkan bahu dengan dan tanpa tahanan (2) Minta klien untuk memutarkan kepala ke kedua sisi secara bergantian. (3) Dorong dagu ke belakang ke arah garis lurus (4) Dorong kepala ke depan dan lawan dengan tahanan k) N. XII ( Nervus Hypoglossal ). Merupakan saraf motorik yang mempersarafi lidah. Perawat dapat mengkaji dengan cara : Minta klien untuk membuka mulut lebar-lebar dan lidah dikeluarkan dan dengan cepat lidah digerakkan ke kiri kanan, keluar ke dalam, amati adanya deviasi. Minta klien untuk mendorong lidahnya ke daerah pipi dan apakah ada tekanan di daerah luar. Kemungkinan keabnormalan yang ditemukan dapat disebabkan kerusakan pembuluh darah besar di daerah leher. 5) Sistem Motorik a) Ukuran otot Inspeksi kesimetrisan otot bilateral, intercostals dan abdominal. b) Kekuatan otot Pengkajian kekuatan otot pada semua extremitas, hasil yang didapatkan: -5/5 : kekuatan penuh

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

-4/5 : dapat bergerak secara bebas dan maksimal serta dapat melawan grafitasi dan lemah bila diberi tahan - 3/5 : otot dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi -. 2/5 : Otot dapat begerak dengan bebas dengan bantuan dalam melawan efek gravitasi. - 1/5 : Otot tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi - 0/5 : Tidak ada kontreaksi dan pergerakan otot

c) Tonus otot Tonus otot dikaji ketika extremitas bergerak pada ROM pasif. Pada hipotonik atau penurunan tonus otot, tonus otot lemah dan lembek. Peningkatan tonus otot terjadi jika resisten untuk bergerak dan spasme. Kaji juga flexi abnormal dan extensi abnormal. d) Koordinasi otot. Test perubahan pergerakan yang cepat, gerakan dari satu titik ke titik lain secara berulang-ulang ( point to point maneuver ), keseimbangan posisi tubuh dan kepala. Untuk menguji perubahan pergerakan yang cepat , minta klien untuk menyentuh setiap jari-jari ke ibu jari dengan cepat. In point to point testing dengan cara test menunjuk hidung jari. Keseimbangan posisi tubuh ditest dengan cara minta klien merobah posisi dengan cepat dari duduk ke berdiri. Posisi kepala ditest dengan meminta klien menggerakkan kepala mengikuti gerakan pemeriksa e) Postur tubuh dan kestabilan. Kaji dengan cara minta klien untuk berdiri tegak , berjalan, dan berjalan lurus dalam satu garis. f) Perpindahan Kaji apakah terjadi fasciculation ( gerakan involunter yang terjadi secara berulang-ulang pada saat relaksasi ) untuk mengetahui adanya ganguan pada lower motor neuron ( LMN ) Test Apraxia dilakukan dengan cara meminta klien untuk melakukan gerakan sederhana seperti mengikat tali sepatu atau menyisir rambut. g) Uji motorik pada klien yang tidak sadar Uji ini dilakukan dengan cara memberikan rangsang nyeri yang terintergrasi pada pengukuran GCS.

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

6) Fungsi Sensorik Pengkajian sensorik ini dengan memberikan rangsang nyeri, sentuhan, getaran, posisi dan kemampuan membedakan sensasi. Kaji juga pendengaran, penglihatan, penghiduan dan pengecapan. Test ini terdiri dari a) Sensasi Superficial Dengan cara merangsang kulit pada daerah yang simetris kedua sisi tubuh dengan rasa nyeri benda tajam dan tumpu b) Sentuhan dan nyeri Minta klien untuk menutup mata dan minta menyebutkan rangsangan yang diberikan.dan menyebutkan rangsangan itu dilakukan didaerah tubuh yang mana. Apabila rangsang tajam tumpul tidak sensitive maka dilakukan test padaubuh bagian belakang dengan cara memberi rangsangan suhu yang berbeda. c) Pengujian yang lain Dengan cara sentuhan kapas dan sinar penghangat. 7) Sensasi Mekanik Terdiri dari : a) Vibrasi Test ini dilakukan dengan cara getarkan ujung garpu tala pada tulang yang paling distal ( jari kaki ), tanyakan pada klien daerah mana yang tidak merasakan vibrasi. Jika vibrasi tidak dirasakan pindahkan getaran pada pergelangan tangan atau siku atau pada tumit. b) Propioception Test ini dilakukan dengan cara minta klien untuk mempertahankan posisi tubuh dengan jinjit dan menggunakan salah satu kaki dan menggunakan ibu jari kaki dan jari telunjuk kaki maka secara normal jari jari lain akan mengalami flexi dan minta klien untuk menahan tubuhnya 8) Fungsi Motorik. Pengkajian ini mempunyai tujuan untuk menilai Proprioceptors dan fungsi Cerebellum. Proprioceptor adalah ujung saraf sensorik yang berada di otot, tendon, jaringan penghubung, telinga bagian dalam yang memberikan tentang informasi pergerakan dan posisi tubuh. Stimulus dari Proprioceptor berjalan melalui posterior columna spinal cord. Klien yang mengalami kerusakan harus memperhatikan/melihat pergerakan tangan dan kaki untuk memastikan posisinya. Kerusakan/gangguan pada Cerebellum mengakibatkan munculnya gejala Ataxia

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

yaitu : ketidakmampuan mempertahankan posisi, kurangnya koordinasi otot, tremor, gangguan keseimbangan. Pengkajian ini meliputi : a) Test pergerakan dan keseimbangan, yaitu : (1) Gaya berjalan Minta klien untuk berjalan dalam ruangan. Secara normal pada saat berjalan posisi tangan ke depan akan berlawanan, berjalan tanpa bantuan dan mampu mempertahankan keseimbangan. (2) Romberg test Minta klien untuk berdiri tegak dengan kedua tangan di sisi tubuh, anjurkan pasien membuka mata dan kemudian menutup mata. Rombergs sign : klien tidak mampu mempertahankan cara berdiri karena pasien membuat jarak pada kaki untuk mempertahankan posisi tubuh. Klien yang tidak dapat mempertahankan posisi pada saat menutup mata berarti mengalami ataxia sensory. Klien yang tidak mampu mempertahankan posisi pada saat membuka dan menutup mata berarti mengalami ataxia cerebellum. (3) Berdiri dengan salah satu kaki dengan mata tertutup. Secara normal seseorang dapat mempertahankan posisi ini selama 5 detik (4) Heel toe walking Minta klien untuk berjalan pada garis lurus. Secara normal seseorang dapat berjalan dengan heel to walking pada garis lurus tersebut. (5) Toe or heal walking Minta klien untuk berjalan beberapa langkah dengan jinjit atau dengan tumpuan kaki. Secara normal seseorang dapat melakukan beberapa langkah dengan jinjit atau tumpuan kaki. b) Test pada extremitas atas, yaitu : (1) Finger to nose test Minta klien untuk menaikkan tangan lurus setinggi bahu, tangan kiri diluruskan dengan posisi telapak tangan menghadap kea arah wajah kemudian dengan cepat tangan kanan menunjuk hidung dengan salah satu jari kanan kemudian menyentuh jari kiri secara bergantian. Secara normal dapat mengulangi sentuhan dengan rhythmical.

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

(2) Perubahan posisi tangan supinasi dan pronasi pada lutut. Minta klien untuk menepuk kedua lututnya dengan telapak tangan dan kemudian dengan punggung tangannya. Secara normal seseorang dapat menepuk dengan cepat dengan posisi supinasi dan pronasi (3) Finger to nose and to the nurse finger. Minta klien untuk menyentuh hidungnya dan kemudian menyentuh jari perawat, jarak antara klien dan perawat 45 cm ( 18 inc ). Secara normal dapat dilakukan dengan cepat. (4) Fingers to fingers Minta klien untuk membuat jarak kedua tangan setinggi bahu kemudian dekatkan kedua tangan sehingga posisi tangan berada di tengah dan posisi lurus, perlahan lahan anjurkan membuka lalu menutup mata, kemudian anjurkan membuka dan menutup mata dengan cepat. (5) Finger to thumb (pada tangan yang sama ) Minta klien untuk menyentuhkan dengan cepat setiap jarinya ke ibu jari Secara normal dapat dilakukan dengan cepat. c) Test pergerakan pada extremitas bawah. Pada saat pengkajian ini posisi klien berbaring ( posisi supine ). Pengkajian yang dilakukan yaitu : (1) Heel down opposite shin Minta klien untuk meletakkan salah satu telapak kaki di lutut kaki yang berlawanan dan turunkan telapak kaki tersebut , ulangi pada kaki sebelah. Untuk test ini klien juga dapat dalam posisi duduk. (2) Toe or Ball of foot to the nurse finger Minta klien untuk menyentuh jari perawat dengan jari jari

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

10. Analisa data Data DO - Gangguan status mental - Perubahan perilaku - Perubahan respon motorik - Perubahan reaksi pupil - Kesulitan menelan - Kelemahan atau paralisis ekstrermitas Abnormalitas bicara Etiologi Kraniotomi Laserasi kulit kepala, tulang krania Diskontinuitas jaringan Hipoksia,hipotensi Perubahan perfusi jaringan serebral DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) cedera jaringan otak hiperemia peningkatan permeabilitas kapiler vasodilatasi kapiler edema otak peningkatan TIK nyeri kepala Nyeri kepala Problem Perubahan perfusi jaringan serebral

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

DS: - Nyeri abdomen - Muntah - Kejang perut - Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: - Diare - Rontok rambut yang berlebih - Kurang nafsu makan - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat - Denyut nadi lemah

cedera jaringan otak hiperemia peningkatan permeabilitas kapiler vasodilatasi kapiler edema otak peningkatan TIK mual muntah intake oral Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Do - Adanya tanda infeksi - Terdapat pus - Leukosit meningkat

kraniotomi laserasi kulit kepala pintu masuk kuman resiko infeksi Cedera jaringan otak Peningkatan volume darah Peningkatan vermeabilitas darah Vasodilatasi arterial Edema otak Penurunan kemampuan kognitif, motorik, afektif

Resiko infeksi

Perubahan perfusi sensori

Diagnosa keperawatan 1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan 3. Risiko infeksi bd prosedur infasif 4. Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan

Laporan Pendahuluan Profesi KGD RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DO - Gangguan status mental - Perubahan perilaku - Perubahan respon motorik - Perubahan reaksi pupil - Kesulitan menelan - Kelemahan atau paralisis ekstrermitas - Abnormalitas bicara NOC : Circulation status Neurologic status Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Komunikasi jelas Menunjukkan konsentrasi dan orientasi Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala NIC :

2012-2013

Rencana keperawatan Intervensi

Monitor TTV Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala Monitor level kebingungan dan orientasi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameter hemodinamik Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Penyakit kronik - Imunosupresi - Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS: - Nyeri abdomen - Muntah - Kejang perut - Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: - Diare - Rontok rambut yang berlebih - Kurang nafsu makan - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat - Denyut nadi lemah NOC: a. Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator: Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron binding capacity Jumlah limfosit

2012-2013

Rencana keperawatan Intervensi Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval Rencana keperawatan Intervensi NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalanjalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) NOC : Pain Level, pain control, comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama . Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

Laporan Pendahuluan Profesi KGD DAFTAR KEPUSTAKAAN

2012-2013

Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala. Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta. Black and Matasarin Jacobs. (1997). Medical surgical nursing : Clinical management for continuity of care. (Edisi V). hiladelphia: Wb Sounders Company. Brunner dan Suddarth. (2002). Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta: EGC Hudak &Gallo. (1996). Keperawatan kritis. (Ed.6, vol 2). EGC: Jakarta Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press