Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus (Resiko Bunuh Diri)

Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahandalam jumlah dan pola dari stimulus yang mendekat (yang diprakarsai secara internalatau eksternal) disertai dengan suatu pengurangan, berlebih-lebihan, distorsi ataukelainan berespon terhadap semua stimulus (Towsend, 1998). Halusinasi merupakangangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi, suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar (Maramis, 1998). Halusinasi dapat dibagi berdasarkan indera yang bereaksi saat persepsi ini terbentuk, yaitu : 1. Halusinasi dengar (akustik, auditorik), pasien itu mendengar suara yang membicarakan, mengejek, menertawakan, atau mengancam padahal tidak ada suara di sekitarnya. 2. Halusinasi lihat (visual), pasien itu melihat pemandangan orang, binatang atau sesuatu yang tidak ada. 3. Halusinasi bau / hirup (olfaktori). Halusinasi ini jarang di dapatkan. Pasien yang mengalami mengatakan mencium bau-bauan seperti bau bunga, bau kemenyan, bau mayat, yang tidak ada sumbernya. 4. Halusinasi kecap (gustatorik). Biasanya terjadi bersamaan dengan halusinasi bau / hirup. Pasien itu merasa (mengecap) suatu rasa di mulutnya. 5. Halusinasi singgungan (taktil, kinaestatik). Individu yang bersangkutan merasa ada seseorang yang meraba atau memukul. Bila rabaab ini merupakan rangsangan seksual halusinasi ini disebut halusinasi heptik.

II. Proses Terjadinya Masalah

Rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang dicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri. Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti menikmati sesuatu. Juga keterangan dari klien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan).

a. Faktor predisposisi Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah: 1) Biologis Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitianpenelitian yang berikut : a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik. b) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia. c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).

2) Psikologis Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien. 3) Sosial Budaya Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

b. Factor presipitasi Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006). Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah: 1) Biologis Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan. 2) Stress lingkungan Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku. 3) Sumber koping Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

c. Mekanisme koping Mechanisme koping merupakan tiap upaya yang diserahkan pada pengendalian stress, termasuk upaya penyelesaian masalah secara langsung dan mekanisme pertahanan lain yang digunakan untuk melindungi diri

d. Rentang respon

Respon adaptif

respon mal adaptif

1. Pikiran logis 2. Persepsi akurat 3. Emosi koasiaten Pengalaman 4. Perilaku sesuai 5. Hubungan sosial baik

pikiran kadang menyimpang ilussi reaksi emosi berlebihan atau kurang perilaku ganjil (tidak lazim) menarik diri

gangguan pikiran/waham halusinasi kesulitan memproses emosi ketidakteraturan isolasi sosial

e.

Tahapan Halusinasi

1) Tahap I (non psikotik) Pada tahap ini halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien , tingkat orientasi sedang. Secara umum pada tahap ini halusinasi merupakan hal yang menyenangkan pada klien. Karakteristik ; a) Mengalami kecemasan, kesepian, rasa bersalah, dan ketakutan. b) Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan kecemasan c) Pikiran dan pengalaman sensorik masih ada dalam control kesadaran Perilaku yang muncul : a) Tersenyum atau tersenyum sendiri b) Menggerakkan bibir tanpa suara c) Pergerakan mata yang cepat d) Respons verbal lambat, diam, dan berkonsentrasi

2) Tahap II (non psikotik) Pada tahap ini biasanya klien bersikap menyalahkan dan mengalami tingkat kecemasan berat. Secara umum halusinasi yang ada dapat menyebabkan antipasti : Karakteristik : a) Pengalaman sensori menakutkan atau merasa dilecehkan oleh pengalaman tersebut b) Mulai merasa kehilangan kontrol c) Menarik diri dari orang lain Perilaku yang muncul : a) Terjadi peningkatan denyut jantung , pernapasan , dan tekanan darah b) Perhatian terhadap lingkunga menurun c) Konsentrasi terhadap pengalaman sensori pun menurun d) Kehilangan kemampuan dalam membedakan antara halusinasi dan realita

3) Tahap III (psikotik) Klien biasanya tidak dapat mengontrol dirinya sendiri, tingkat kecemasan berat, dan halusinasi tidak dapat ditolak lagi Karakteristik : a) Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya b) Isi halusinasi menjadi atraktif c) Klien menjadi kesepian bila pengalaman sensori berakhir Perilaku yang muncul : a) Klien menuruti perintah halusinasi b) Sulit berhubungan dengan orang lain c) Perhatian terhadap lingkungan sedikit atau sesaat d) Tidak mampu mengikuti perintah yang nyata e) Klien tampak tremor dan berkeringat

4) tahap IV (psikotik) klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat panic

perilaku yang muncul : a) risiko tidak mencederai b) agitasi / kataton c) tidak mampu merespons rangsangan yang ada Timbulnya perubahan persepsi sensori halusinasi biasanya diawali dengan seseorang yang menarik diri dari lingkungannya karena orang tersebut menilai dirinya rendah. Bila klien mengalami halusinasi dengar dan lihat atau salah satunya yang menyuruh pada kejelekan , maka akan berisiko terhadap perilaku kekerasan

III.

A. Pohon Masalah

Effect

Risiko Tinggi Perilaku Kekerasan

Care Problem

Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

Causa

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah Kronis

B. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Data yang perlu dikaji a. Data Subjektif 1) Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata 2) Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata 3) Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus 4) Klien merasa makan sesuatu 5) Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

6) Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar 7) Klien ingin memukul/melempar barang-barang b. Data Objektif 1) Klien berbicara dan tertawa sendiri 2) Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu 3) Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu 4) Disorientasi IV. Diagnosa Keperawatan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

V.

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa keperawatan : perubahan persepsi sensori : Halusinasi Tujuan umum : klien dapat mengontrol halusinasi Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya Criteria hasil : klien menunjukkan tanda percaya kepada perawat a. Ekspresi wajah bersahabat b. Menunjukkan rasa senyum c. Ada kontak mata d. Mau berjabat tangan e. Mau menyebutkan nama f. Mau menjawab salam g. Mau duduk berdampingan dengan perawat h. Bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi Intervensi : a. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi teraupetik diantaranya : 1) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal 2) Perkenalkan nama , nama panggilan, dan tujuan perawat berkenalan

3) Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien 4) Buat kontrak yang jelas 5) Tunjukkan sikap jujur dan menempati janji setiap kali interaksi 6) Tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya 7) Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien 8) Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien 9) Dengarkan denga penuh perhatian ekpresi perasaan klien
2.

Klien dapat mengenal halusinasinya Criteria hasil : a. klien dapat menyebutkan : isi, waktu, frekuensi, situasi, dan kondisi yang menimbulkan halusinasi b. klien dapat menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi : marah, takut, sedih, senang, cemas, jengkel Tindakan keperawatan : a. Adakan kontrak sering dan singkat secara bertahap b. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya : 1) Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu 2) Jika klien mengatakan ya, tanyakan apa yang sedang dialaminya 3) Katakana bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya 4) Katakana bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama\ 5) Katakana bahwa perawat akan membantu klien c. Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi , diskusikan dengan klien : 1) Isi, waktu, dan frekuensi terjadinya halusinasi 2) Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi d. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya e. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut f. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya

3.

Klien dapat mengontrol halusinasinya Criteria hasil : a. Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya b. Klien dapat menyebutkan cara baru mengontrol halusinasinya c. Klien dapat memilih dan memperagkan cara mengatasi halusinasinya Tindakan keperawatan : a. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi b. Diskusikan cara yang digunakan klien : 1) Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian 2) Jika cara yang digunakan maladaptive diskusikan kerugian cara tersebut c. Diskusikan cara baru untuk mengontrol / memutus halusinasi ; 1) Katakana pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata (saya tidak mau dengar/liat/penghidu/raba/kecap pada saat halusiansi terjadi) 2) Menemui orang lain (perawat/ teman/anggota keluarga) untuk menceritakan tentang halusinasinya 3) Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang telah disusun 4) Meminta keluarga /teman/ perawat menyapa jika sedang berhalusinasi d. Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih atau dilatih f. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih , jika berhasil beri pujian g. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi

4.

Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya Criteria hasil : a. Klien menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat b. Keluarga menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi

Tindakan keperawatan : a. Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan (waktu, tempat, topik) b. Diskusikan dengan keluarga /kunjungan rumah : 1) Pengertian halusinasi 2) Tanda dan gejala halusinasi 3) Proses terjadinya halusinasi 4) Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi 5) Obat-obatan halusinasi 6) Cara merawat anggota keluarga halusinasi di rumahh 7) Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi di rumah
5.

Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik Criteria hasil : a. Klien dapat menyebutkan : manfaat minum obat, kerugian minum obat, nama warna dosis efek terapi dan efek samping obat b. Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar c. Klien dapat menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter Intervensi : a. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama , warna, dosis, cara, efek terapi, dan efek samping penggunaan obat b. Pantau klien saat penggunaan obat c. Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar d. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter e. Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter / perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

VI.

Refrensi Fitria Nita 2010. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Jiwa. Jakarta : Salemba Medika Keliat A. Budi, Akemat. 2009. Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. Jakarta: EGC. http://perawatpskiatri.blogspot.com/2008/11/asuhan-keperawatan-klien-denganrisiko.html http://dc347.4shared.com/doc/6Vdyw408/preview.html